L’onicomicosi, un’infezione fungina persistente che colpisce le unghie, presenta sfide uniche nella cura medica—non perché minacci la vita, ma perché può influenzare profondamente il comfort quotidiano, la mobilità e la fiducia in se stessi, dimostrandosi notevolmente difficile da eliminare completamente.

Perché trattare la micosi delle unghie è più importante dell’aspetto estetico

Quando le persone scoprono unghie ispessite, ingiallite con una consistenza friabile, spesso lo considerano solo un problema estetico. Tuttavia, l’onicomicosi—il termine medico per l’infezione fungina delle unghie—merita attenzione per ragioni che vanno ben oltre l’aspetto. Questa condizione colpisce circa un adulto su dieci in generale, ma diventa drammaticamente più comune con l’età, interessando una persona su due oltre i 70 anni.^[1]

Gli obiettivi principali del trattamento dell’onicomicosi si concentrano sull’arrestare la diffusione dell’infezione, ridurre il disagio e ripristinare l’aspetto normale dell’unghia. Le scelte terapeutiche dipendono fortemente dalla gravità dell’infezione, da quali unghie sono colpite e se la persona ha altre condizioni di salute come il diabete o una cattiva circolazione. I professionisti medici oggi dispongono sia di trattamenti consolidati approvati dalle autorità sanitarie, sia di accesso a ricerche in corso che esplorano nuovi approcci terapeutici, inclusi farmaci attualmente in fase di sperimentazione clinica.

Sebbene l’infezione stessa di solito non causi gravi malattie sistemiche, lasciarla non trattata può portare a problemi reali. L’infezione può causare dolore che interferisce con lo stare in piedi, camminare o fare esercizio fisico. Per le persone con diabete o sistemi immunitari indeboliti, la micosi delle unghie non trattata può diventare una porta d’ingresso per infezioni più gravi, inclusa la cellulite della parte inferiore della gamba o persino infezioni ossee.^[3] Oltre ai sintomi fisici, molte persone provano imbarazzo per l’aspetto delle loro unghie, il che può influenzare la loro disponibilità a partecipare ad attività in cui i piedi sono visibili.

Comprendere quale fungo causa il problema

Non tutti i funghi delle unghie provengono dalla stessa fonte. Un tipo di muffa chiamato dermatofita (un fungo che si nutre di cheratina, la proteina che rende le unghie dure) causa circa il 90% delle infezioni fungine delle unghie dei piedi. Il colpevole più comune è il Trichophyton rubrum, sebbene altri dermatofiti come il Trichophyton mentagrophytes e l’Epidermophyton floccosum causino anche infezioni.^[3]

I casi rimanenti coinvolgono lieviti (in particolare la Candida albicans, che rappresenta circa il 2% dei casi e colpisce più comunemente le unghie delle mani) o muffe non dermatofite come Fusarium, Aspergillus, Acremonium e Scopulariopsis brevicaulis. Queste muffe saprofite rappresentano circa l’8% delle infezioni delle unghie e sono più diffuse nelle persone con sistemi immunitari compromessi.^[3] È interessante notare che alcune ricerche mostrano che il 39% delle infezioni può essere “mista”, il che significa che coinvolge dermatofiti più muffe non dermatofite o lieviti insieme, il che può complicare le decisioni terapeutiche.^[15]

Approcci terapeutici standard raccomandati dai medici

Trattare l’onicomicosi richiede pazienza, poiché l’infezione si trova sotto o all’interno dell’unghia stessa, e le unghie crescono molto lentamente. Le unghie delle mani impiegano da tre a sei mesi per crescere completamente, mentre le unghie dei piedi richiedono da 12 a 18 mesi.^[12] Per questo motivo, i trattamenti devono continuare per periodi prolungati per consentire a una nuova unghia sana di sostituire quella infettata.

Farmaci antifungini orali

I farmaci orali assunti per bocca rappresentano il trattamento standard più efficace per l’onicomicosi. I farmaci principali utilizzati sono la terbinafina (nome commerciale Lamisil) e l’itraconazolo (nome commerciale Sporanox). Questi farmaci funzionano penetrando nella lamina ungueale e nel letto ungueale, attaccando il fungo dall’interno mentre cresce una nuova unghia.

La terbinafina è generalmente considerata la scelta di prima linea perché mostra i tassi di guarigione più elevati. Le meta-analisi degli studi di ricerca hanno riscontrato tassi di guarigione micotica (cioè eliminazione del fungo) del 76% per la terbinafina, rispetto al 63% per l’itraconazolo con dosaggio a impulsi, 59% per l’itraconazolo con dosaggio continuo e 48% per il fluconazolo.^[4] I pazienti in genere assumono terbinafina quotidianamente per sei-dodici settimane, anche se il risultato finale non sarà visibile fino a quando l’unghia non sarà completamente ricresciuta—il che può richiedere quattro mesi o più.

L’itraconazolo offre un approccio alternativo con dosaggio a impulsi intermittente. Invece di assumere il farmaco ogni giorno per mesi, i pazienti lo assumono per una settimana al mese, ripetendo per diversi cicli. Questo dosaggio a impulsi è sicuro ed efficace quanto la terapia continua, ma si dimostra più economico e conveniente per molte persone.^[10]

Il fluconazolo, sebbene non sia ufficialmente approvato dalla FDA specificamente per l’onicomicosi, ha mostrato risultati iniziali promettenti nel trattamento dei funghi delle unghie. Tuttavia, dimostra tassi di guarigione inferiori rispetto alla terbinafina e all’itraconazolo.^[10]

Nonostante l’efficacia di questi trattamenti, i tassi di successo rimangono ben al di sotto del 100%, e l’infezione ritorna nel 10-50% dei casi. Questo accade o perché il fungo non è stato completamente eliminato o a causa di una reinfezione dall’ambiente.^[10] I tassi di successo del trattamento sembrano anche inferiori negli adulti oltre i 65 anni.^[11]

Trattamenti antifungini topici

I trattamenti topici—farmaci applicati direttamente sull’unghia—offrono un’alternativa per le persone con infezioni lievi o moderate, in particolare quando è coinvolta meno della metà dell’unghia. Questi trattamenti evitano gli effetti collaterali sistemici e le interazioni farmacologiche associate ai farmaci orali, ma sono generalmente meno efficaci perché faticano a penetrare abbastanza in profondità nell’unghia.

Tre principali agenti topici sono approvati per l’uso: lo smalto ungueale al ciclopirox all’8% (applicato come smalto per unghie), la soluzione di efinaconazolo al 10% e la soluzione di tavaborolo al 5%. Il ciclopirox richiede un’applicazione quotidiana fino a 48 settimane e ha un tasso di fallimento superiore al 60%, il che significa che non funziona per la maggioranza dei pazienti.^[4] L’efinaconazolo, applicato quotidianamente per la stessa durata, ha raggiunto una guarigione completa in circa il 15-18% dei pazienti negli studi clinici, con guarigione micologica (eliminazione del fungo senza necessariamente ripristinare l’aspetto perfetto dell’unghia) nel 53-55% dei pazienti.^[13] Il tavaborolo ha mostrato tassi di guarigione completa del 6,5-9,1% e guarigione micologica nel 31-36% dei pazienti.^[13]

La terapia topica funziona meglio per le infezioni superficiali o le infezioni distali precoci che non si sono diffuse ampiamente. Al di fuori degli Stati Uniti, l’amorolfina e le combinazioni bifonazolo/urea sono disponibili anche come trattamenti topici.^[13]

Approcci combinati e cure di supporto

Molti esperti ora raccomandano di combinare i trattamenti per migliorare i risultati. L’uso simultaneo di antifungini orali e topici aumenta i tassi di guarigione rispetto a ciascun approccio da solo.^[13] Inoltre, il taglio delle unghie e lo sbrigliamento (rimozione accurata del materiale ungueale ispessito e dei detriti) utilizzati insieme ai farmaci migliorano significativamente la risposta al trattamento riducendo la quantità di materiale infetto e consentendo una migliore penetrazione degli agenti topici.^[15]

Per i pazienti che non possono tollerare la terapia sistemica o preferiscono non utilizzare farmaci topici in modo coerente, lo sbrigliamento periodico da solo rappresenta un’opzione di gestione valida, sebbene non curi l’infezione—mantiene semplicemente l’infezione sotto controllo e migliora l’aspetto.^[3]

Trattamenti innovativi in fase di studio nella ricerca clinica

Sebbene i trattamenti standard aiutino molti pazienti, i tassi di guarigione relativamente modesti e gli alti tassi di recidiva hanno motivato i ricercatori a esplorare nuovi approcci terapeutici. Diversi trattamenti innovativi sono oggetto di indagine negli studi clinici in tutto il mondo.

Terapie laser e basate sulla luce

Il trattamento laser rappresenta uno degli approcci nuovi più attivamente studiati per l’onicomicosi. Sono stati testati diversi tipi di laser, inclusi laser Nd:YAG da 1064nm (sia versioni a impulsi brevi che Q-switched), laser a diossido di carbonio e laser a diodi che operano a lunghezze d’onda di 870 e 930nm.^[14] Questi laser funzionano mirando all’unghia e al tessuto sottostante con energia concentrata, con l’obiettivo di uccidere le cellule fungine attraverso il calore senza danneggiare i tessuti sani circostanti.

Gli studi clinici che esaminano la terapia laser hanno prodotto risultati contrastanti. Alcuni studi hanno mostrato risultati promettenti quando il trattamento laser è combinato con farmaci antifungini topici o orali, potenzialmente migliorando l’efficacia della terapia standard.^[13] Tuttavia, gli esperti notano che sono ancora necessari studi randomizzati più ampi e ben progettati per stabilire esattamente quanto sia efficace la terapia laser come trattamento autonomo o in approcci combinati.^[15]

La terapia fotodinamica, che combina l’esposizione alla luce con composti chimici attivati dalla luce, è un altro approccio basato sulla luce oggetto di studio. Questo metodo prevede l’applicazione di un agente fotosensibilizzante sull’unghia, quindi la sua esposizione a specifiche lunghezze d’onda di luce che attivano il composto per produrre sostanze tossiche per le cellule fungine. Come la terapia laser, la terapia fotodinamica mostra promesse basate su studi di laboratorio, ma richiede ricerche cliniche più ampie per determinare la sua efficacia nel mondo reale.^[15]

Terapia al plasma

La terapia al plasma è una modalità di trattamento emergente in fase di studio per l’onicomicosi. Questo approccio utilizza gas ionizzato (plasma) per trattare le unghie infette. Sebbene i meccanismi esatti siano ancora in fase di studio, il plasma può funzionare creando specie chimiche reattive che danneggiano le cellule fungine o migliorando la penetrazione di altri trattamenti. La ricerca sulla terapia al plasma per i funghi delle unghie è ancora in fasi relativamente precoci e sono necessari studi randomizzati più ampi per determinare se offre benefici significativi ai pazienti.^[14]

Nuove formulazioni e sistemi di somministrazione

I ricercatori stanno anche lavorando per migliorare il modo in cui i farmaci antifungini raggiungono il sito dell’infezione. Poiché la scarsa penetrazione dell’unghia è una limitazione importante dei trattamenti topici, gli scienziati stanno sviluppando nuove formulazioni e sistemi di somministrazione progettati per trasportare i farmaci attraverso la dura lamina ungueale in modo più efficace. Questi includono smalti ungueali specializzati, soluzioni con potenziatori della penetrazione e persino dispositivi che creano micropori temporanei nell’unghia per consentire una migliore somministrazione dei farmaci. Sebbene molti di questi approcci siano in fase di test, nella maggior parte dei casi non hanno ancora raggiunto la fase di studi clinici su larga scala.

Terapie alternative e complementari

Vari integratori e trattamenti senza prescrizione sono stati valutati per l’onicomicosi. L’olio di tea tree, i bagni di aceto e varie preparazioni erboristiche sono stati studiati, sebbene le prove cliniche rigorose a sostegno della loro efficacia rimangano limitate. Alcune preparazioni topiche da banco contenenti composti antifungini sono commercializzate per i funghi delle unghie, ma i loro tassi di guarigione sono generalmente bassi.^[14] I pazienti interessati a questi approcci dovrebbero discuterne con il proprio medico, in particolare se li utilizzano al posto o insieme ai farmaci con prescrizione.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antifungini orali
  • Terbinafina assunta quotidianamente per 6-12 settimane con tassi di guarigione del 76%
  • Itraconazolo con dosaggio a impulsi (una settimana al mese per diversi cicli) che mostra tassi di guarigione del 63%
  • Fluconazolo con efficacia inferiore ma che mostra promesse negli studi iniziali
  • Monitoraggio della funzionalità epatica richiesto durante il trattamento
• Soluzioni antifungine topiche
  • Smalto ungueale al ciclopirox all’8% applicato quotidianamente fino a 48 settimane
  • Soluzione di efinaconazolo al 10% con tassi di guarigione completa del 15-18%
  • Soluzione di tavaborolo al 5% con tassi di guarigione completa del 6,5-9,1%
  • Più adatto per infezioni lievi o moderate che interessano meno della metà dell’unghia
• Terapia combinata
  • Uso di antifungini orali e topici insieme per aumentare i tassi di guarigione
  • Combinazione di farmaci con sbrigliamento e taglio regolare delle unghie
  • Trattamento laser utilizzato insieme a farmaci topici o orali
• Terapia laser
  • Laser Nd:YAG da 1064nm che colpiscono il tessuto infetto con energia concentrata
  • Laser a diossido di carbonio e laser a diodi testati negli studi clinici
  • Funziona riscaldando e distruggendo le cellule fungine senza danneggiare i tessuti circostanti
  • Necessaria ulteriore ricerca clinica per stabilire l’efficacia
• Gestione fisica
  • Taglio e limatura regolare delle unghie per ridurre il materiale infetto
  • Sbrigliamento periodico rimuovendo l’unghia ispessita e i detriti
  • Utilizzato da solo per i pazienti che non possono assumere farmaci sistemici
  • Migliora l’aspetto e riduce il disagio anche senza guarigione

Gestire le aspettative e prevenire le recidive

Uno degli aspetti più impegnativi del trattamento dell’onicomicosi è gestire aspettative realistiche. Anche con le migliori terapie disponibili, i tassi di guarigione completa raramente superano il 75-80%, e molti pazienti vedono un miglioramento piuttosto che un’eliminazione completa dell’infezione. Inoltre, i tassi di recidiva variano dal 10% al 50% anche dopo un trattamento apparentemente riuscito.^[10] Questo accade perché le spore fungine persistono nell’ambiente—nelle scarpe, nei calzini e nelle aree comuni come spogliatoi e piscine—rendendo probabile la reinfezione a meno che non vengano adottate misure preventive.

Per ridurre il rischio di recidiva o infezione iniziale, gli operatori sanitari raccomandano diversi passaggi pratici. Mantenere i piedi puliti e completamente asciutti è fondamentale, poiché i funghi prosperano in ambienti caldi e umidi. Cambiare i calzini regolarmente e scegliere tessuti traspiranti che allontanano l’umidità dalla pelle aiuta a mantenere i piedi asciutti. Selezionare scarpe che consentono una ventilazione adeguata piuttosto che intrappolare l’umidità fa una differenza significativa.^[1]

Indossare calzature protettive come infradito nelle docce pubbliche, negli spogliatoi e intorno alle piscine riduce l’esposizione alle spore fungine. Disinfettare le scarpe con spray o polveri antifungine e non riutilizzare scarpe vecchie dopo un trattamento riuscito aiuta a prevenire la reinfezione. Alcuni esperti raccomandano di smaltire le scarpe indossate durante un’infezione attiva una volta completato il trattamento.^[17]

Considerazioni speciali per diversi gruppi di pazienti

Gli approcci terapeutici potrebbero richiedere aggiustamenti in base alle circostanze individuali del paziente. Le persone con diabete affrontano rischi più elevati di complicazioni da funghi delle unghie, inclusa la progressione verso infezioni del piede più gravi. Per questi pazienti, anche l’onicomicosi lieve merita considerazione di trattamento, ed è essenziale un attento monitoraggio del piede. Gli operatori sanitari potrebbero dover coordinare l’assistenza tra più specialisti.^[3]

Gli adulti più anziani, che sono più comunemente colpiti dall’onicomicosi, possono avere molteplici altre condizioni di salute e assumere vari farmaci. Questo rende le interazioni farmacologiche una preoccupazione significativa quando si considera la terapia antifungina orale. Inoltre, i tassi di successo del trattamento sembrano leggermente inferiori nelle persone oltre i 65 anni, probabilmente a causa della crescita più lenta delle unghie e della ridotta funzione immunitaria.^[11]

Le persone con sistemi immunitari indeboliti—sia per infezione da HIV, trattamento del cancro, trapianto di organi o malattie autoimmuni—affrontano non solo tassi di infezione più elevati, ma anche infezioni più gravi che sono più difficili da trattare. L’onicomicosi subungueale prossimale, che inizia alla base dell’unghia, è effettivamente considerata un marcatore di immunosoppressione.^[3] Questi pazienti richiedono tipicamente terapia sistemica e stretta supervisione medica.

Per le donne in gravidanza o che allattano, le opzioni di trattamento diventano più limitate, poiché i farmaci antifungini orali generalmente non sono raccomandati durante la gravidanza. In questi casi, gli operatori sanitari possono suggerire di attendere fino a dopo la gravidanza e l’allattamento per perseguire il trattamento, oppure utilizzare misure conservative come il taglio delle unghie se l’infezione causa disagio significativo.

La realtà finanziaria e pratica del trattamento

Le considerazioni sui costi influenzano significativamente le decisioni terapeutiche. I farmaci orali come terbinafina e itraconazolo possono essere costosi, anche se le versioni generiche li hanno resi più accessibili. I nuovi agenti topici come efinaconazolo e tavaborolo tendono a costare più dei trattamenti topici più vecchi. La terapia laser, tipicamente non coperta dall’assicurazione poiché è spesso considerata estetica, può essere proibitivamente costosa per molti pazienti.^[14]

La lunga durata del trattamento influisce anche sulle considerazioni pratiche. Assumere farmaci quotidiani o applicare trattamenti topici in modo coerente per molti mesi richiede un impegno significativo. L’aderenza del paziente—seguire effettivamente il trattamento come prescritto—è un fattore importante per il successo del trattamento. Il dosaggio a impulsi con itraconazolo offre un approccio per rendere il trattamento più gestibile riducendo il numero di giorni in cui i pazienti devono ricordare il farmaco.^[10]