Il melanoma uveale è un tumore raro dell’occhio che richiede attenzione accurata e approcci terapeutici specializzati. Sebbene colpisca solo circa 5 persone per milione ogni anno, questo tumore presenta sfide uniche perché può diffondersi ad altri organi anche dopo il trattamento efficace del tumore nell’occhio. Comprendere le opzioni terapeutiche—sia standard che sperimentali—è essenziale per i pazienti che affrontano questa diagnosi.

Quando il Tumore si Nasconde in Piena Vista: Trattare il Melanoma Uveale

Il trattamento del melanoma uveale inizia con un obiettivo primario: eliminare o controllare il tumore nell’occhio preservando la vista quando possibile. A differenza di molti altri tumori, il melanoma uveale può spesso essere diagnosticato senza prelevare tessuto dal corpo, attraverso un attento esame da parte di specialisti oculari che utilizzano attrezzature di imaging specializzate. Questo significa che le decisioni terapeutiche possono essere prese rapidamente una volta identificato il tumore.^[1]

L’approccio al trattamento dipende fortemente dalla posizione del tumore all’interno dell’occhio e dalle sue dimensioni. I tumori nell’iride, la parte colorata dell’occhio, tendono a crescere lentamente e raramente si diffondono ad altre parti del corpo. Questi possono richiedere un trattamento diverso rispetto ai tumori nella coroide o nel corpo ciliare, che hanno maggiori probabilità di diffondersi e richiedono una gestione più aggressiva. Lo stadio del tumore—determinato dalle sue dimensioni, dalla posizione e dall’eventuale diffusione—guida i medici nella selezione della strategia terapeutica più appropriata.^[2]

Il trattamento tiene conto anche di fattori individuali del paziente come l’età, la salute generale, la vista in entrambi gli occhi e le preferenze personali riguardo alla qualità della vita. Alcuni pazienti danno priorità al mantenimento dell’occhio e alla conservazione della vista residua, anche se ciò significa sottoporsi a trattamenti più complessi. Altri possono scegliere approcci più semplici se l’occhio colpito ha già perso la vista utile. I team medici lavorano a stretto contatto con i pazienti per bilanciare queste considerazioni con la necessità di controllare efficacemente il tumore.^[4]

Approcci Terapeutici Standard che Preservano Occhi e Vite

Il trattamento più utilizzato per il melanoma uveale è la radioterapia, che rilascia energia focalizzata per distruggere le cellule tumorali cercando di risparmiare i tessuti sani circostanti. Vengono impiegati due tipi principali di radiazioni, ciascuno con vantaggi specifici a seconda delle caratteristiche del tumore.^[6]

La brachiterapia con placca comporta il posizionamento chirurgico di un piccolo disco radioattivo, o placca, all’esterno dell’occhio direttamente sopra la posizione del tumore. Questa placca, che può contenere iodio-125, rutenio-106, palladio-103 o cobalto-60 radioattivo, rimane in posizione per diversi giorni mentre rilascia una dose concentrata di radiazioni al tumore. La placca viene quindi rimossa in una seconda breve procedura chirurgica. Questo approccio consente alle radiazioni di colpire il tumore con precisione riducendo al minimo l’esposizione ad altre parti del corpo. I pazienti di solito rimangono in ospedale durante i pochi giorni in cui la placca è in posizione e potrebbero dover limitare il contatto con gli altri a causa del materiale radioattivo.^[2][6]

La terapia con fascio di protoni rappresenta un’altra forma di trattamento radiante che utilizza protoni—particelle caricate positivamente—piuttosto che raggi X. I fasci di protoni possono essere diretti con estrema precisione, fermandosi nel sito del tumore e rilasciando la loro energia senza attraversare per danneggiare le strutture dietro l’occhio. Questo trattamento viene somministrato in più sedute, tipicamente quattro o cinque visite nell’arco di circa una settimana. I pazienti devono rimanere molto fermi durante il trattamento e piccole clip metalliche possono essere posizionate sull’occhio in anticipo per aiutare a guidare il fascio di radiazioni con precisione.^[2][6]

Entrambi gli approcci radioterapici mirano a preservare l’occhio e qualsiasi vista rimanga possibile. Tuttavia, le radiazioni possono causare effetti collaterali che si sviluppano mesi o addirittura anni dopo il trattamento. Questi possono includere retinopatia da radiazioni (danno ai vasi sanguigni nella retina), cataratta, secchezza oculare, glaucoma o perdita progressiva della vista. Il rischio e la gravità degli effetti collaterali dipendono dalle dimensioni e dalla posizione del tumore, con tumori vicini a strutture critiche come il nervo ottico o la macula che comportano un rischio maggiore di complicanze che minacciano la vista. Nonostante questi potenziali problemi, le radiazioni controllano con successo il tumore nella maggior parte dei pazienti, rendendole il trattamento di prima linea preferito per i melanomi di medie dimensioni.^[15]

Per melanomi molto piccoli o lesioni sospette che potrebbero essere nevi benigni (nei dell’occhio), i medici possono raccomandare un monitoraggio attivo piuttosto che un trattamento immediato. Questo comporta esami oculari regolari con fotografia ed ecografia ogni pochi mesi per rilevare qualsiasi crescita. Se la lesione inizia ad ingrandirsi o mostra altri cambiamenti preoccupanti, il trattamento può essere avviato a quel punto. Questo approccio di attesa vigile risparmia ai pazienti gli effetti collaterali del trattamento quando la diagnosi è incerta, ma richiede impegno per gli appuntamenti di controllo regolari.^[14][17]

Altre tecniche specializzate possono essere utilizzate per situazioni specifiche. La termoterapia transpupillare utilizza il calore laser per distruggere piccoli tumori, talvolta in combinazione con le radiazioni. La fotocoagulazione impiega luce laser intensa per sigillare i vasi sanguigni che alimentano il tumore. La resezione locale rimuove chirurgicamente il tumore insieme a un margine di tessuto sano, preservando l’occhio ma richiedendo tecniche microchirurgiche complesse. Questi approcci sono generalmente riservati a casi selezionati in cui le radiazioni standard potrebbero non essere ideali.^[6]

L’enucleazione—la rimozione chirurgica dell’intero occhio—rimane un’importante opzione terapeutica per tumori di grandi dimensioni in cui le radiazioni probabilmente fallirebbero o causerebbero gravi complicazioni, o quando l’occhio ha già perso la vista utile. Sebbene perdere un occhio sia emotivamente difficile, gli occhi protesici moderni forniscono eccellenti risultati estetici. L’enucleazione elimina anche qualsiasi possibilità di ricrescita locale del tumore, che può verificarsi raramente dopo le radiazioni. Dopo la guarigione, i pazienti vengono dotati di un occhio artificiale che corrisponde al loro occhio rimanente e si muove naturalmente con i muscoli oculari.^[2][4]

La durata del trattamento varia considerevolmente. La brachiterapia con placca richiede l’ospedalizzazione per diversi giorni, mentre la terapia con fascio di protoni prevede trattamenti quotidiani per circa una settimana. Dopo questi trattamenti iniziali, i pazienti entrano in una fase di monitoraggio a lungo termine con esami oculari ogni tre-sei mesi inizialmente, poi annualmente una volta che il tumore appare stabile. Queste visite di controllo verificano la ricorrenza del tumore e monitorano gli effetti collaterali del trattamento che potrebbero richiedere interventi aggiuntivi come la chirurgia della cataratta o il trattamento del glaucoma.^[15]

Esplorare Nuove Frontiere: Trattamento negli Studi Clinici

Nonostante il controllo efficace del tumore oculare nella maggior parte dei pazienti, il rischio persistente di malattia metastatica ha guidato una ricerca intensiva su nuovi approcci terapeutici. Gli studi clinici stanno testando terapie innovative volte a migliorare il controllo locale del tumore o, più importante, a prevenire o trattare la diffusione del tumore ad altri organi.^[6]

I recenti progressi nella comprensione della genetica del melanoma uveale hanno aperto le porte a trattamenti mirati. Gli scienziati hanno scoperto che quasi tutti i melanomi uveali hanno mutazioni in geni specifici chiamati GNAQ o GNA11, che forniscono istruzioni per le proteine coinvolte nella segnalazione cellulare. I tumori ora possono essere classificati in base al loro profilo genetico in Classe I (basso rischio di diffusione) e Classe II (alto rischio di diffusione). Questa classificazione, ottenuta attraverso la biopsia del tumore, aiuta a identificare quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente di un monitoraggio aggressivo o terapie sperimentali volte a prevenire la metastasi.^[2][11]

L’immunoterapia rappresenta una delle aree più promettenti della ricerca negli studi clinici per il melanoma uveale metastatico. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Tuttavia, il melanoma uveale si è dimostrato più resistente all’immunoterapia rispetto al melanoma cutaneo, che risponde bene a questi agenti. I ricercatori stanno testando vari farmaci immunoterapici e combinazioni per superare questa resistenza. Gli inibitori del checkpoint immunitario, che bloccano le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il tumore, vengono studiati in molteplici studi di Fase II e Fase III per pazienti il cui tumore si è diffuso al fegato o ad altri organi.^[2]

Gli studi stanno anche investigando farmaci che mirano alle vie molecolari specifiche interrotte dalle mutazioni GNAQ e GNA11. Un agente promettente che ha mostrato risultati incoraggianti nei primi studi è un farmaco che mira alla proteina chinasi C, un enzima attivato da queste mutazioni. Negli studi di Fase I e II, alcuni pazienti con melanoma uveale metastatico hanno sperimentato un rallentamento della crescita tumorale o una riduzione temporanea quando trattati con queste molecole mirate. Sebbene questi primi risultati siano incoraggianti, sono necessari studi di Fase III più ampi per determinare se questi farmaci prolunghino veramente la sopravvivenza.^[12]

Un altro focus di ricerca riguarda le terapie dirette al fegato per i pazienti che sviluppano metastasi, poiché il fegato è il sito più comune di diffusione. Gli studi clinici stanno testando tecniche come l’infusione nell’arteria epatica, dove i farmaci chemioterapici vengono somministrati direttamente nei vasi sanguigni che alimentano i tumori epatici, fornendo concentrazioni più elevate di farmaco al tumore limitando gli effetti collaterali sul resto del corpo. Altri approcci in studio includono la perfusione epatica percutanea, una procedura che isola temporaneamente l’apporto sanguigno del fegato per somministrare dosi molto elevate di chemioterapia alle metastasi epatiche.^[8]

Alcuni studi stanno esplorando se il trattamento dei pazienti con terapia mirata o immunoterapia immediatamente dopo la diagnosi del tumore oculare primario—prima di qualsiasi evidenza di metastasi—possa impedire alle cellule tumorali di stabilirsi negli organi distanti. Questi studi adiuvanti sono particolarmente importanti per i pazienti i cui tumori mostrano caratteristiche genetiche ad alto rischio, poiché sono più propensi a sviluppare malattia metastatica. La sfida è determinare quali trattamenti siano abbastanza efficaci da giustificare i loro effetti collaterali nei pazienti che potrebbero non sviluppare mai metastasi.^[11]

La biopsia tumorale è diventata sempre più importante nel melanoma uveale, non solo per la diagnosi ma anche per l’accesso agli studi clinici. Molti trattamenti sperimentali sono disponibili solo per pazienti i cui tumori hanno caratteristiche genetiche specifiche. Un piccolo campione di tessuto tumorale, ottenuto durante il posizionamento della placca radiante o attraverso un ago sottile inserito nell’occhio, può essere analizzato per mutazioni genetiche. Questa procedura comporta un rischio minimo quando eseguita da specialisti esperti e fornisce informazioni cruciali per la pianificazione del trattamento e l’idoneità agli studi.^[11]

Gli studi clinici per il melanoma uveale sono condotti in centri specializzati negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti interessati alla partecipazione agli studi tipicamente necessitano di un riferimento a uno di questi centri, che hanno esperienza in oncologia oculare. Molti studi hanno requisiti di idoneità specifici basati sulle dimensioni del tumore, sulla posizione, sulle caratteristiche genetiche e sull’eventuale presenza di metastasi. Le fasi degli studi indicano lo stadio del test: gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza e il dosaggio appropriato in piccoli numeri di pazienti, gli studi di Fase II valutano se il trattamento mostra evidenza di efficacia, e gli studi di Fase III confrontano i nuovi trattamenti con gli approcci standard attuali in gruppi di pazienti più ampi.^[16]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Radioterapia
  • Brachiterapia con placca utilizzando placche radioattive di iodio-125, rutenio-106, palladio-103 o cobalto-60 posizionate direttamente sull’occhio sopra la posizione del tumore
  • Terapia con fascio di protoni che fornisce radiazioni mirate con precisione utilizzando particelle caricate
  • Radiochirurgia stereotassica utilizzando gamma knife, cyber knife o acceleratori lineari per fornire radiazioni focalizzate
  • Terapia con ioni di elio, simile al fascio di protoni ma utilizzando particelle più pesanti
• Approcci Chirurgici
  • Enucleazione (rimozione dell’occhio colpito) per tumori di grandi dimensioni o quando la vista è già persa
  • Resezione locale che rimuove chirurgicamente il tumore preservando la struttura dell’occhio
  • Biopsia tumorale per ottenere campioni di tessuto per analisi genetica e pianificazione del trattamento
• Trattamenti Laser
  • Termoterapia transpupillare utilizzando calore laser per distruggere piccoli tumori
  • Fotocoagulazione impiegando luce laser intensa per interrompere l’apporto di sangue al tumore
  • Terapia fotodinamica combinando farmaci fotosensibili con attivazione laser
• Monitoraggio Attivo
  • Osservazione regolare con fotografia ed ecografia per lesioni piccole o sospette
  • Trattamento avviato solo se viene rilevata crescita o cambiamenti preoccupanti
• Trattamenti Sperimentali negli Studi Clinici
  • Farmaci immunoterapici inclusi inibitori del checkpoint per migliorare il riconoscimento delle cellule tumorali da parte del sistema immunitario
  • Terapie mirate che bloccano la proteina chinasi C e altri enzimi attivati dalle mutazioni tumorali
  • Trattamenti diretti al fegato inclusi infusione nell’arteria epatica e perfusione epatica percutanea per malattia metastatica
  • Terapie adiuvanti somministrate dopo il trattamento primario per prevenire metastasi nei pazienti ad alto rischio