Il melanoma recidivante si verifica quando il melanoma ritorna dopo il trattamento iniziale, richiedendo un monitoraggio attento e nuovi approcci terapeutici per gestire la malattia e ridurre un’ulteriore diffusione.

Comprendere gli obiettivi del trattamento quando il melanoma ritorna

Quando il melanoma si ripresenta dopo il trattamento, pone sfide uniche che richiedono approcci medici ponderati. Nonostante i migliori sforzi dei medici durante il trattamento iniziale, alcune cellule tumorali microscopiche possono talvolta sopravvivere nel corpo, portando a una recidiva^[1]. Gli obiettivi principali del trattamento del melanoma recidivante si concentrano sulla rimozione dei tumori visibili, sulla prevenzione di un’ulteriore diffusione, sulla gestione dei sintomi e sul mantenimento della qualità di vita il più a lungo possibile^[4].

Le decisioni terapeutiche per il melanoma recidivante dipendono fortemente da dove il tumore è ritornato e dallo stato di salute generale del paziente. La sede della recidiva è molto importante: il melanoma può ricomparire vicino al sito originale (chiamata recidiva locale), nei vasi linfatici o nei linfonodi vicini (recidiva regionale), oppure in organi distanti (recidiva distante)^[4][7]. Ogni pattern di recidiva richiede strategie terapeutiche diverse. Anche lo stadio del melanoma originale influenza il modo in cui i medici affrontano il trattamento quando ritorna.

La medicina moderna offre sia trattamenti consolidati che si sono dimostrati efficaci nel corso degli anni, sia terapie più recenti attualmente in fase di sperimentazione in studi di ricerca. I trattamenti standard approvati dalle autorità mediche forniscono opzioni affidabili, mentre gli studi clinici esplorano approcci innovativi che potrebbero offrire ulteriori benefici. Comprendere entrambi i tipi di trattamento aiuta i pazienti e i loro team sanitari a prendere decisioni informate sul miglior percorso da seguire.

Approcci terapeutici standard per il melanoma recidivante

La chirurgia rimane l’opzione terapeutica principale per il melanoma localmente recidivante quando il tumore è ritornato nel sito originale o nelle sue vicinanze. Un’escissione locale ampia rimuove il tumore insieme a un margine di tessuto sano circostante per garantire l’eliminazione di tutte le cellule tumorali^[4]. La quantità di tessuto sano rimosso dipende dalle caratteristiche e dalla posizione del tumore. Quando il tumore si è diffuso ai linfonodi vicini, i chirurghi possono eseguire una dissezione linfonodale completa, che rimuove un intero gruppo di linfonodi per prevenire un’ulteriore diffusione^[4].

Se una biopsia del linfonodo sentinella non è stata eseguita durante il trattamento iniziale, i medici la raccomandano spesso per il melanoma localmente recidivante. Questa procedura identifica e rimuove il primo linfonodo o i primi linfonodi che drenano dal sito del tumore per verificare la presenza di cellule tumorali^[4]. I risultati aiutano i medici a determinare se è necessario un trattamento aggiuntivo e quali terapie sarebbero più appropriate. Talvolta la chirurgia richiede innesti cutanei per riparare ferite più grandi, dove la pelle proveniente da un’altra area del corpo copre il sito chirurgico.

L’immunoterapia ha rivoluzionato il trattamento del melanoma recidivante aiutando il sistema immunitario del corpo a riconoscere e combattere le cellule tumorali. Per la malattia localmente recidivante, i medici possono iniettare aldesleuchina (chiamata anche interleuchina-2 o IL-2) direttamente nei tumori^[4]. Questo approccio localizzato stimola l’attività immunitaria proprio dove è necessario. La crema imiquimod può essere applicata direttamente sui tumori sulla superficie cutanea, mentre il difenilciclopropenone topico (DPCP) offre un’altra opzione di immunoterapia diretta alla pelle.

Quando il melanoma si è diffuso a numerosi vasi linfatici (chiamate metastasi in transito) o non può essere rimosso chirurgicamente, l’immunoterapia sistemica diventa importante. Questi trattamenti circolano in tutto il corpo per trovare e attaccare le cellule tumorali ovunque si trovino. I farmaci immunoterapici utilizzati includono nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda), nivolumab combinato con relatlimab (Opdualag) e ipilimumab (Yervoy)^[4]. Questi medicinali funzionano bloccando le proteine che impediscono al sistema immunitario di attaccare le cellule tumorali, essenzialmente rilasciando i freni sulle risposte immunitarie.

La terapia mirata offre un trattamento per i pazienti il cui melanoma presenta specifiche alterazioni genetiche o mutazioni. La mutazione più comune nel melanoma si verifica in un gene chiamato BRAF, presente in circa la metà dei melanomi^[4]. Per i pazienti con mutazioni BRAF, i farmaci di terapia mirata possono bloccare le proteine anomale che guidano la crescita del tumore. Questi medicinali spesso funzionano rapidamente e possono ridurre efficacemente i tumori, anche se funzionano solo per i pazienti i cui tumori hanno le mutazioni specifiche che i farmaci prendono di mira.

La durata del trattamento varia a seconda del tipo e dell’estensione della recidiva. Alcuni trattamenti immunoterapici continuano per un anno o fino a quando la malattia progredisce o gli effetti collaterali diventano ingestibili. Le terapie mirate possono continuare finché rimangono efficaci. La chirurgia, ovviamente, è una procedura unica, anche se potrebbero essere necessari ulteriori interventi chirurgici se il tumore ritorna di nuovo.

Gli effetti collaterali differiscono per tipo di trattamento. La chirurgia comporta rischi di infezione, sanguinamento e linfedema (gonfiore causato dall’accumulo di liquido linfatico) quando i linfonodi vengono rimossi. L’immunoterapia può far sì che il sistema immunitario attacchi i tessuti sani, portando a infiammazione in organi come i polmoni, il fegato, l’intestino o le ghiandole che producono ormoni. Questi effetti collaterali possono variare da lievi a gravi e talvolta richiedono un trattamento con steroidi o altri farmaci per calmare la risposta immunitaria. Gli effetti collaterali della terapia mirata includono spesso febbre, affaticamento, problemi cutanei e dolore articolare. La maggior parte degli effetti collaterali può essere gestita con cure di supporto e aggiustamenti dei farmaci.

Trattamenti innovativi testati negli studi clinici

Gli studi clinici esplorano nuovi approcci terapeutici per il melanoma che recidiva dopo la terapia iniziale. Un’area importante di ricerca esamina se i pazienti che ricadono dopo aver ricevuto immunoterapia o terapia mirata come trattamento adiuvante (trattamento preventivo somministrato dopo l’intervento chirurgico) possano beneficiare della somministrazione degli stessi farmaci o di farmaci diversi nuovamente^[12]. Piccoli studi hanno esaminato i pattern di ricaduta della malattia e come si comportano i trattamenti successivi, ma è necessaria più ricerca per guidare queste decisioni difficili.

Il momento in cui il melanoma ritorna dopo la terapia adiuvante sembra essere importante. I pazienti la cui malattia ritorna più tardi — più di un anno dopo aver terminato il trattamento adiuvante — potrebbero rispondere meglio al ritrattamento rispetto a coloro il cui tumore ritorna prima^[12]. I ricercatori stanno indagando se i pazienti possano ricominciare in sicurezza gli stessi farmaci immunoterapici che hanno ricevuto in precedenza o se il passaggio a farmaci diversi produca risultati migliori. Queste domande hanno implicazioni reali per la pianificazione del trattamento ma attualmente mancano di risposte definitive da studi su larga scala.

La ricerca sulla terapia neoadiuvante offre un’altra direzione promettente. La terapia neoadiuvante significa somministrare immunoterapia o terapia mirata prima dell’intervento chirurgico piuttosto che dopo. Questo approccio consente ai medici di vedere come i tumori rispondono al trattamento in tempo reale, fornendo potenzialmente informazioni preziose su quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente di terapie specifiche^[12]. Gli studi in corso nel contesto neoadiuvante possono aiutare i medici a comprendere meglio la biologia della malattia e a sviluppare strategie di trattamento più personalizzate per il melanoma recidivante.

Gli studi clinici procedono attraverso fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche. Gli studi di Fase I testano la sicurezza di nuovi trattamenti e determinano dosi appropriate. Questi primi studi coinvolgono un piccolo numero di pazienti e si concentrano principalmente sull’identificazione degli effetti collaterali. Gli studi di Fase II valutano se un trattamento mostra promesse nel combattere il tumore, arruolando più pazienti per valutare l’efficacia. Gli studi di Fase III confrontano i nuovi trattamenti con le terapie standard attuali in grandi popolazioni di pazienti per determinare se l’approccio sperimentale offre vantaggi.

I pazienti che considerano gli studi clinici per il melanoma recidivante dovrebbero discutere i criteri di idoneità con i loro team sanitari. Gli studi possono richiedere caratteristiche specifiche come i trattamenti precedenti ricevuti, le mutazioni genetiche presenti nel tumore, lo stato di salute generale e la posizione della recidiva. Gli studi clinici si svolgono in molte località tra cui centri oncologici specializzati negli Stati Uniti, in Europa, in Australia e in altre regioni. Sebbene gli studi offrano accesso a trattamenti all’avanguardia, la partecipazione comporta anche un monitoraggio attento, appuntamenti frequenti e talvolta incertezza sui risultati.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • L’escissione locale ampia rimuove il tumore con margini di tessuto sano circostante^[4]
  • La biopsia del linfonodo sentinella identifica i primi linfonodi che drenano dal sito del tumore^[4]
  • La dissezione linfonodale completa rimuove interi gruppi di linfonodi quando il tumore si è diffuso ai linfonodi^[4]
  • Gli innesti cutanei possono essere necessari per riparare ferite chirurgiche più grandi
• Immunoterapia
  • Aldesleuchina (interleuchina-2, IL-2) iniettata direttamente nei tumori per un trattamento localizzato^[4]
  • Crema imiquimod applicata sui tumori sulla superficie cutanea^[4]
  • Crema di difenilciclopropenone topico (DPCP) per una risposta immunitaria diretta alla pelle^[4]
  • Nivolumab (Opdivo) per il trattamento sistemico della malattia diffusa^[4]
  • Pembrolizumab (Keytruda) blocca le proteine che impediscono gli attacchi del sistema immunitario sul tumore^[4]
  • Combinazione di nivolumab e relatlimab (Opdualag)^[4]
  • Ipilimumab (Yervoy) per la malattia avanzata^[4]
• Terapia mirata
  • Utilizzata per melanomi con mutazioni genetiche specifiche come BRAF^[4]
  • Blocca le proteine anomale che guidano la crescita del tumore nelle cellule con mutazioni specifiche
  • Funziona rapidamente quando i tumori hanno le alterazioni genetiche prese di mira

Vita dopo il trattamento e monitoraggio continuo

Gli appuntamenti di controllo regolari sono essenziali per rilevare precocemente eventuali nuove recidive. La frequenza dei controlli dipende dallo stadio del melanoma originale e dall’estensione della malattia recidivante. Per i pazienti che hanno avuto il melanoma in precedenza, i medici generalmente raccomandano di vedere un medico ogni tre-sei mesi^[6]. Coloro con melanoma di stadio più elevato in genere necessitano di un monitoraggio più frequente perché il loro rischio di ulteriore recidiva è maggiore.

Un programma di follow-up tipico potrebbe includere visite ogni tre mesi per il primo anno dopo il trattamento, poi ogni quattro-sei mesi per l’anno successivo, seguite da visite ogni sei mesi fino a cinque anni^[6]. Se non appare alcuna evidenza di malattia a cinque anni, i follow-up annuali possono continuare indefinitamente. Questi appuntamenti tipicamente comportano esami approfonditi della pelle e controlli dei linfonodi e delle cicatrici chirurgiche. I medici possono ordinare test di imaging o esami del sangue a seconda delle circostanze individuali.

L’autoesame svolge un ruolo cruciale nella rilevazione precoce di ulteriori recidive. I sopravvissuti al melanoma dovrebbero effettuare controlli cutanei regolari, idealmente con l’aiuto di un familiare per esaminare le aree difficili da vedere. La regola ABCDE aiuta a identificare macchie preoccupanti: Asimmetria (una metà non corrisponde all’altra), Bordi irregolari (margini irregolari o dentellati), Colore variabile (più colori o toni non uniformi), Diametro più grande di una gomma da matita ed Evoluzione (cambiamento di dimensioni, forma o colore)^[6]. Qualsiasi nuovo nodulo, cambiamento nel colore della pelle o sintomo che non si risolve dovrebbe essere segnalato prontamente a un medico.

La protezione solare diventa ancora più importante dopo il trattamento del melanoma. Le radiazioni ultraviolette del sole e dei lettini abbronzanti possono danneggiare la pelle e aumentare il rischio di nuovi melanomi. Le persone che hanno avuto il melanoma dovrebbero evitare completamente i bagni di sole e i lettini abbronzanti^[6]. Quando si è all’aperto, soprattutto tra le 10:00 e le 16:00 quando i raggi UV sono più forti, indossare indumenti protettivi dal sole, un cappello a tesa larga e una crema solare ad ampio spettro di almeno SPF 30 aiuta a proteggere la pelle^[6]. Anche gli occhiali da sole che bloccano i raggi UV proteggono gli occhi.

Mantenere una salute generale supporta la capacità del corpo di combattere il tumore e tollerare i trattamenti. Non fumare, mangiare cibo nutriente, fare esercizio fisico regolarmente e mantenere un peso sano può aiutare a ridurre il rischio di recidiva del tumore^[16]. Un sonno adeguato, la gestione dello stress e la prevenzione delle infezioni aiutano a mantenere forte il sistema immunitario. Questi fattori dello stile di vita, combinati con un monitoraggio vigile e cure mediche appropriate, forniscono la migliore base per la salute a lungo termine dopo il melanoma recidivante.

Gli aspetti emotivi della convivenza con il melanoma recidivante meritano attenzione accanto ai trattamenti fisici. Molte persone provano ansia, paura, senso di colpa, dubbi e incertezza dopo la recidiva, così come sollievo quando il trattamento va bene^[15]. Concentrarsi sui fattori sotto controllo personale — come la protezione solare, le abitudini sane, il rispetto degli appuntamenti e il mantenimento di una comunicazione aperta con i fornitori di assistenza sanitaria — può aiutare a gestire questi sentimenti. Le risorse di supporto tra cui consulenza, gruppi di sostegno e organizzazioni di difesa dei pazienti forniscono assistenza preziosa sia per i pazienti che per le loro famiglie.