Il melanoma del sistema nervoso centrale rappresenta una delle complicanze più gravi che si verificano quando il melanoma—una forma pericolosa di tumore della pelle—si diffonde al cervello o al midollo spinale. Questa condizione pone sfide significative sia per i pazienti che per i team medici, poiché può manifestarsi come malattia metastatica derivante da un melanoma cutaneo oppure, molto raramente, come tumore primario che si sviluppa direttamente all’interno del cervello o dei tessuti circostanti.

Comprendere il Melanoma del Sistema Nervoso Centrale

Il melanoma del sistema nervoso centrale si riferisce al melanoma che colpisce il cervello e il midollo spinale. Questo può verificarsi principalmente in due modi. Nella maggior parte dei casi, si verifica quando un melanoma che ha avuto origine sulla pelle si diffonde al sistema nervoso centrale. Questa forma viene chiamata melanoma metastatico, il che significa che il cancro si è spostato dalla sua posizione originaria ad un’altra parte del corpo. Molto più raramente, il melanoma può svilupparsi direttamente all’interno del sistema nervoso centrale stesso, originando da cellule specializzate chiamate melanociti che esistono naturalmente nelle membrane che circondano il cervello e il midollo spinale.^[1]

Il melanoma ha origine dai melanociti, che sono cellule produttrici di pigmento derivanti da strutture chiamate cellule della cresta neurale durante le prime fasi dello sviluppo embrionale. Queste cellule migrano verso varie parti del corpo, incluse la pelle, gli occhi, le mucose e le leptomeningi—le delicate membrane che ricoprono il cervello e il midollo spinale. Quando queste cellule diventano cancerose nelle leptomeningi, possono formare un melanoma primario del sistema nervoso centrale.^[1]

Il melanoma primario del sistema nervoso centrale è eccezionalmente raro, rappresentando soltanto circa l’uno percento di tutti i casi di melanoma e approssimativamente lo 0,07 percento di tutti i tumori cerebrali. Il tumore appare tipicamente come una massa solida di colore scuro e contiene spesso aree di sanguinamento o tessuto morto. Al microscopio, mostra strati di cellule anormali con strutture prominenti all’interno del nucleo, frequenti divisioni cellulari e invasione nel tessuto cerebrale.^[1]

Quanto È Comune Questa Condizione

Il melanoma nel suo complesso sta diventando sempre più comune in tutto il mondo e attualmente si colloca come la quinta causa principale di cancro sia negli uomini che nelle donne negli Stati Uniti. L’incidenza del melanoma continua ad aumentare di circa il tre-sette percento ogni anno, rendendolo uno dei venti tumori umani più comuni. Mentre il numero di nuovi casi sta aumentando, i tassi di mortalità dovuti al melanoma stanno iniziando a diminuire, probabilmente grazie al miglioramento dei programmi di screening e diagnosi precoce.^[1]

Il melanoma è raro nei bambini e negli adolescenti, con il rischio che aumenta costantemente con l’avanzare dell’età. La malattia è significativamente più comune nelle persone con pelle chiara rispetto a quelle con pelle nera o asiatica. Quando si considerano quali tumori si diffondono più comunemente al cervello, il melanoma si posiziona al terzo posto, superato solo dal cancro ai polmoni e dal cancro al seno. Tuttavia, tra tutti i tumori solidi, le cellule del melanoma hanno la maggiore tendenza a insediarsi nel cervello.^[1]

Le metastasi cerebrali rappresentano una complicanza comune e grave, soprattutto nelle persone con melanoma in stadio avanzato. Il melanoma è responsabile di quasi il dieci percento di tutti i casi di metastasi cerebrali. Gli studi dimostrano che in circa il 50-60 percento dei pazienti con melanoma avanzato, la malattia si diffonderà eventualmente al sistema nervoso centrale. Le metastasi del sistema nervoso centrale si riscontrano in circa il sette percento dei pazienti con melanoma al momento della diagnosi iniziale, ma i rapporti autoptici rivelano che approssimativamente il 75 percento dei pazienti con melanoma muore con metastasi cerebrali presenti.^[1]

Nei pazienti con melanoma in Stadio III—dove il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini ma non a organi distanti—l’incidenza di metastasi cerebrali è di circa il 15 percento. Queste metastasi cerebrali si verificano più comunemente entro i primi tre anni dopo l’intervento chirurgico. La maggior parte delle metastasi cerebrali si localizza nella parte superiore del cervello, chiamata regione sovratentoriale, con circa il 15 percento che si trova nella parte inferiore, chiamata regione sottotentoriale.^[1]

Cosa Causa il Melanoma e la Sua Diffusione al Sistema Nervoso Centrale

Molteplici fattori sono stati identificati come cause del melanoma. Il più significativo è l’esposizione alle radiazioni ultraviolette provenienti dalla luce solare, che danneggia il DNA nelle cellule della pelle e può portare nel tempo a cambiamenti cancerogeni. Anche l’abbronzatura artificiale, che espone la pelle a luce ultravioletta concentrata, aumenta il rischio. Un trattamento speciale per alcune condizioni della pelle chiamato terapia PUVA, che combina un farmaco fotosensibilizzante con l’esposizione alla luce ultravioletta A, è stato anch’esso associato a un aumento del rischio di melanoma.^[1]

Le persone con pigmentazione cutanea chiara e scarsa capacità di abbronzarsi affrontano un rischio maggiore perché hanno meno melanina protettiva nella loro pelle. Anche alcune condizioni genetiche aumentano la vulnerabilità, tra cui la sindrome FAMM (sindrome del melanoma multiplo atipico familiare) e la sindrome del nevo atipico, dove le persone sviluppano numerosi nei dall’aspetto insolito che possono trasformarsi in melanoma. Avere una storia personale di melanoma o una storia familiare della malattia aumenta significativamente la probabilità di sviluppare il melanoma.^[1]

L’immunosoppressione—quando il sistema immunitario del corpo è indebolito—crea un rischio aggiuntivo. Questo include le persone che vivono con l’HIV, quelle con linfoma e gli individui che hanno ricevuto trapianti di organi e devono assumere farmaci per prevenire il rigetto. Alcuni farmaci, tra cui gli inibitori del TNF (usati per trattare malattie autoimmuni) e gli inibitori BRAF (ironicamente, a volte usati per trattare il melanoma stesso), sono stati collegati a un aumento del rischio di melanoma.^[1]

Fattori di Rischio per la Diffusione al Sistema Nervoso Centrale

Mentre chiunque abbia un melanoma può potenzialmente sviluppare metastasi al sistema nervoso centrale, alcuni fattori aumentano sostanzialmente questo rischio. Essere maschi e avere più di 60 anni sono entrambi associati a una maggiore probabilità di coinvolgimento cerebrale. Anche le caratteristiche del tumore melanoma originale sono molto importanti—le lesioni profonde e invasive che penetrano in profondità negli strati della pelle comportano un rischio maggiore, così come i tumori con ulcerazione, dove la superficie cutanea si rompe sopra il cancro.^[1]

Anche il tipo di melanoma fa la differenza. Il melanoma acrale (che si verifica sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi o sotto le unghie), il melanoma lentiginoso e il melanoma nodulare (una forma rilevata, simile a un nodulo) sono associati a un aumento del rischio di diffusione al sistema nervoso centrale. L’entità del coinvolgimento dei linfonodi è significativa—quando più di tre linfonodi contengono cellule tumorali, il rischio di metastasi cerebrali aumenta considerevolmente.^[1]

Avere un melanoma che si è già diffuso ad altri organi al momento della diagnosi aumenta la probabilità di eventuale coinvolgimento cerebrale. Anche specifiche mutazioni genetiche all’interno delle cellule del melanoma giocano un ruolo. I tumori con mutazioni BRAF o mutazioni NRAS—cambiamenti nei geni che controllano la crescita cellulare—hanno maggiori probabilità di diffondersi al sistema nervoso centrale. Anche l’attivazione di una via di segnalazione cellulare chiamata PI3K/AKT, che promuove la sopravvivenza e la crescita cellulare, aumenta il rischio. Infine, livelli elevati di un enzima chiamato LDH (lattato deidrogenasi) nel sangue suggeriscono una malattia più aggressiva e un rischio maggiore di metastasi cerebrali.^[1]

Sintomi e Come Influenzano i Pazienti

Il melanoma del sistema nervoso centrale può causare un’ampia varietà di sintomi, e la sua presentazione clinica varia notevolmente da persona a persona. Gli operatori sanitari dovrebbero considerare la possibilità di coinvolgimento cerebrale in qualsiasi paziente con melanoma che sviluppi sintomi neurologici o cambiamenti comportamentali. Curiosamente, molti pazienti inizialmente non mostrano alcun sintomo e le metastasi cerebrali vengono scoperte solo durante scansioni di imaging di routine eseguite come parte del monitoraggio oncologico.^[1]

Quando i sintomi si verificano, di solito risultano dalle metastasi in crescita stesse e dal gonfiore infiammatorio, chiamato edema, nel tessuto cerebrale che circonda le lesioni. Il mal di testa è uno dei sintomi più comuni, spesso progressivo e che peggiora nel tempo. Il mal di testa si verifica perché il tumore in crescita e il gonfiore circostante aumentano la pressione all’interno del cranio, che le ossa rigide del cranio non possono accomodare.^[1]

Quando si verificano melanoma primario del sistema nervoso centrale o metastasi leptomeningee—diffusione del cancro alle membrane che ricoprono il cervello e il midollo spinale—i pazienti possono sperimentare sintomi specifici. Un caso clinico ha descritto una donna di 37 anni che si è presentata con visione doppia orizzontale e mal di testa progressivo nel corso di due settimane. L’esame neurologico ha rivelato problemi con il movimento degli occhi, in particolare difficoltà nel muovere un occhio verso l’esterno. Altri pazienti possono sperimentare convulsioni, che si verificano quando l’attività elettrica anormale nel cervello viene innescata dalla presenza del tumore.^[1]

I sintomi neurologici focali dipendono da quale parte del cervello è interessata dalle metastasi. Questi possono includere debolezza su un lato del corpo, intorpidimento, difficoltà nel parlare o comprendere il linguaggio, problemi di vista, difficoltà di coordinazione o problemi con l’equilibrio e la deambulazione. Anomalie comportamentali e cambiamenti di personalità possono verificarsi quando i tumori colpiscono aree del cervello che controllano le emozioni e il comportamento. Per il coinvolgimento del midollo spinale, i pazienti possono sperimentare dolore alla schiena, debolezza muscolare, intorpidimento, paralisi delle gambe o perdita del controllo intestinale e vescicale.^[1]

Strategie di Prevenzione

Poiché il melanoma del sistema nervoso centrale si verifica più comunemente quando il melanoma cutaneo si diffonde al cervello, prevenire il melanoma in primo luogo rappresenta la strategia di prevenzione più efficace. La protezione solare costituisce la base della prevenzione del melanoma. Questo include evitare l’esposizione diretta al sole durante le ore di intensità massima, tipicamente tra le 10 del mattino e le 4 del pomeriggio, quando le radiazioni ultraviolette sono più forti. Quando si è all’aperto, cercare l’ombra sotto alberi, ombrelloni o altre strutture riduce significativamente l’esposizione.^[1]

Indossare indumenti protettivi fa una differenza sostanziale nel ridurre le radiazioni ultraviolette che raggiungono la pelle. Camicie a maniche lunghe, pantaloni lunghi e cappelli a tesa larga che ombreggiano viso, orecchie e collo forniscono barriere fisiche. I tessuti con trame strette offrono una protezione migliore rispetto ai materiali tessuti in modo lasco, e alcuni indumenti sono appositamente progettati con protezione ultravioletta integrata. Gli occhiali da sole che bloccano sia i raggi ultravioletti A che B proteggono la pelle delicata intorno agli occhi e possono ridurre il rischio di melanoma che si sviluppa in quest’area.^[1]

L’uso regolare e appropriato della crema solare è essenziale. Le creme solari ad ampio spettro che proteggono sia dai raggi ultravioletti A che B con un fattore di protezione solare di almeno 30 dovrebbero essere applicate generosamente su tutta la pelle esposta 15-30 minuti prima di uscire all’aperto. La riapplicazione ogni due ore, o più frequentemente se si nuota o si suda abbondantemente, mantiene la protezione. Anche nelle giornate nuvolose, le radiazioni ultraviolette possono penetrare le nuvole e causare danni alla pelle, quindi la protezione solare rimane importante indipendentemente dal tempo.^[1]

Evitare l’abbronzatura artificiale è cruciale, poiché i lettini abbronzanti e le lampade solari espongono la pelle a radiazioni ultraviolette concentrate che aumentano significativamente il rischio di melanoma. Per le persone con melanoma esistente, lo screening regolare e il monitoraggio da parte degli operatori sanitari consentono il rilevamento precoce di eventuali nuovi melanomi o diffusione della malattia esistente. Tecniche di imaging avanzate, tra cui la risonanza magnetica di routine o le scansioni con tomografia computerizzata del cervello, sono sempre più utilizzate per rilevare le metastasi cerebrali allo stadio asintomatico, quando potrebbero essere più facili da trattare. I primi tre anni dopo l’intervento chirurgico iniziale per il melanoma sono particolarmente importanti per il monitoraggio, poiché è in questo periodo che le metastasi cerebrali si sviluppano più comunemente.^[1]

Come il Melanoma del Sistema Nervoso Centrale Influisce sul Corpo

Comprendere i cambiamenti che si verificano nel corpo quando il melanoma si diffonde o si sviluppa nel sistema nervoso centrale aiuta a spiegare perché si verificano i sintomi e perché questa condizione è così grave. Il cervello e il midollo spinale sono strutture delicate con capacità limitata di accomodare masse o gonfiori aggiuntivi. A differenza di altre parti del corpo dove i tessuti possono espandersi, il cervello è contenuto all’interno del cranio rigido, che non può allungarsi o crescere. Questo crea una quantità fissa di spazio, e qualsiasi tumore o gonfiore che si sviluppa deve competere per quello spazio con il tessuto cerebrale normale.^[1]

Quando le cellule del melanoma stabiliscono metastasi nel cervello, formano masse che spostano fisicamente e comprimono il tessuto cerebrale circostante. Man mano che queste metastasi crescono, innescano una risposta infiammatoria nel tessuto cerebrale circostante, portando all’accumulo di liquido chiamato edema vasogenico. Questo gonfiore aumenta ulteriormente la pressione all’interno del cranio, una condizione chiamata ipertensione endocranica. Il tessuto cerebrale viene compresso contro le ossa del cranio, e se abbastanza grave, parti del cervello possono essere spinte verso il basso attraverso aperture nella base del cranio, una situazione pericolosa per la vita chiamata erniazione.^[1]

La posizione delle metastasi cerebrali determina quali funzioni neurologiche vengono interrotte. Il cervello è organizzato in regioni specializzate, ciascuna che controlla funzioni diverse. Le metastasi nei lobi frontali possono influenzare la personalità, il processo decisionale e il controllo del movimento. Quelle nei lobi temporali possono influire sulla memoria e sulla comprensione del linguaggio. Il coinvolgimento del lobo occipitale influisce sulla vista, mentre le metastasi del lobo parietale possono interferire con la sensazione e la consapevolezza spaziale. Le lesioni nel cervelletto, situato nella parte posteriore inferiore del cervello, interrompono la coordinazione e l’equilibrio.^[1]

Il coinvolgimento leptomeningeo—quando le cellule del melanoma si diffondono nel liquido cerebrospinale e nelle membrane che circondano il cervello e il midollo spinale—crea problemi particolarmente diffusi. Il liquido cerebrospinale scorre in tutto il sistema nervoso centrale, quindi le cellule tumorali che galleggiano in questo liquido possono depositarsi ovunque lungo le superfici del cervello e del midollo spinale. Questo può causare molteplici problemi simultanei tra cui mal di testa, confusione, disfunzione dei nervi cranici che influenza il movimento degli occhi o la sensibilità facciale, e problemi dei nervi spinali che causano debolezza o intorpidimento negli arti.^[1]

La presenza di melanoma nel sistema nervoso centrale interrompe anche la barriera emato-encefalica, un sistema specializzato di cellule strettamente connesse che rivestono i vasi sanguigni cerebrali che normalmente impedisce alla maggior parte delle sostanze nel sangue di entrare nel tessuto cerebrale. Le metastasi del melanoma rendono questa barriera permeabile, permettendo al liquido di fuoriuscire dai vasi sanguigni nel tessuto cerebrale, contribuendo all’edema. I tumori possono anche stimolare la formazione di nuovi vasi sanguigni anormali che sono fragili e inclini al sanguinamento. L’emorragia all’interno delle metastasi cerebrali è relativamente comune con il melanoma rispetto ad altri tumori, e il sanguinamento può causare un deterioramento neurologico improvviso.^[1]