La malattia della valvola tricuspide colpisce la porta d’accesso tra le camere superiore e inferiore del lato destro del cuore, interrompendo il normale flusso di sangue attraverso questo organo vitale. Quando questa valvola non funziona correttamente, il cuore deve lavorare di più per spingere il sangue in avanti, e nel tempo questo sforzo aggiuntivo può portare a complicazioni serie. Comprendere le opzioni di trattamento disponibili, dai farmaci alle procedure chirurgiche avanzate e alle terapie emergenti testate nella ricerca clinica, può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare questa condizione impegnativa con maggiore fiducia.

Obiettivi e Approcci Terapeutici

Il trattamento della malattia della valvola tricuspide si concentra su diversi obiettivi importanti che lavorano insieme per migliorare la salute e il benessere del paziente. Lo scopo principale è alleviare i sintomi fastidiosi come affaticamento, gonfiore alle gambe e all’addome, mancanza di respiro e la sensazione di pulsazione scomoda che alcune persone avvertono nel petto o nel collo. Oltre al sollievo dei sintomi, il trattamento cerca di prevenire danni permanenti al cuore, mantenere la capacità del cuore di pompare sangue in modo efficace e, in definitiva, migliorare sia la durata che la qualità della vita del paziente.^[1][2]

Il percorso terapeutico specifico dipende fortemente dalla gravità della malattia valvolare, da ciò che l’ha causata in primo luogo e dallo stato di salute generale del paziente. Ad esempio, una persona con solo una lieve perdita potrebbe aver bisogno di nient’altro che un monitoraggio regolare, mentre una persona con malattia grave e sintomi significativi potrebbe richiedere un intervento chirurgico. L’età del paziente, la presenza di altre condizioni mediche e il funzionamento del cuore giocano tutti ruoli cruciali nel determinare l’approccio migliore.^[6]

La medicina moderna offre una gamma di trattamenti standard che sono stati approvati dalle società mediche e utilizzati con successo per molti anni. Questi includono farmaci per gestire i sintomi e le condizioni sottostanti, oltre a procedure chirurgiche per riparare o sostituire la valvola danneggiata. Allo stesso tempo, i ricercatori stanno attivamente indagando nuove terapie attraverso studi clinici. Questi studi testano approcci innovativi che potrebbero offrire benefici a pazienti che non possono sottoporsi a chirurgia tradizionale o che necessitano di opzioni di trattamento più efficaci.^[2][9]

La scelta tra monitoraggio, farmaci e chirurgia non è sempre semplice. Gli operatori sanitari devono valutare attentamente molteplici fattori, tra cui se la malattia valvolare è primaria (cioè la valvola stessa è danneggiata) o secondaria (cioè la valvola è strutturalmente normale ma non funziona correttamente a causa di un’altra condizione cardiaca). Devono anche considerare se il ventricolo destro si è ingrandito, se è presente ipertensione polmonare e come i sintomi del paziente influenzano le attività quotidiane e la qualità complessiva della vita.^[2][8]

Trattamento Medico Standard

Quando viene diagnosticata la malattia della valvola tricuspide, specialmente nei casi lievi o moderati o quando la chirurgia non è immediatamente necessaria, i farmaci costituiscono la base del trattamento. Questi medicinali non riparano la valvola stessa, ma aiutano a gestire i sintomi e ad affrontare le condizioni sottostanti che potrebbero causare o peggiorare il problema valvolare.^[6][8]

I diuretici, comunemente conosciuti come pillole d’acqua, sono tra i farmaci più frequentemente prescritti per la malattia della valvola tricuspide. Questi medicinali aiutano il corpo a eliminare il liquido in eccesso che si accumula a causa del flusso retrogrado di sangue attraverso la valvola che perde. Quando il sangue ristagna nel lato destro del cuore, la pressione aumenta nelle vene di tutto il corpo, causando la fuoriuscita di liquido nei tessuti circostanti. Questo provoca gonfiore delle gambe, caviglie, piedi e addome. I diuretici funzionano aumentando la produzione di urina, che rimuove questo liquido in eccesso e riduce il gonfiore. Sebbene questi farmaci possano migliorare significativamente il comfort e ridurre i sintomi, richiedono una gestione attenta perché possono influenzare la funzione renale e l’equilibrio degli elettroliti nel corpo.^[6][15]

Per i pazienti la cui malattia della valvola tricuspide è secondaria allo scompenso cardiaco, diventano importanti farmaci aggiuntivi. Gli ACE inibitori e gli antagonisti dell’aldosterone sono medicinali che aiutano il cuore a pompare in modo più efficiente e possono rallentare la progressione dello scompenso cardiaco. Gli ACE inibitori funzionano rilassando i vasi sanguigni, rendendo più facile per il cuore pompare sangue in avanti. Gli antagonisti dell’aldosterone aiutano a prevenire ulteriori danni al muscolo cardiaco e riducono la ritenzione di liquidi. È stato dimostrato che questi farmaci migliorano la sopravvivenza e la qualità della vita nei pazienti con scompenso cardiaco, che è spesso una causa sottostante dell’insufficienza tricuspidale funzionale.^[10]

Quando la malattia della valvola tricuspide è causata da un’infezione, come l’endocardite infettiva, gli antibiotici diventano una parte critica del trattamento. Questi farmaci colpiscono i batteri che si sono insediati sulla valvola e stanno causando danni. Nei casi di cardiopatia reumatica, che deriva da infezioni da streptococco alla gola trattate in modo inadeguato, può essere necessaria una terapia antibiotica a lungo termine per prevenire ulteriori danni alla valvola.^[2][4]

Per i pazienti con ipertensione polmonare (pressione alta nella circolazione polmonare) che contribuisce ai problemi della valvola tricuspide, possono essere prescritti farmaci specifici per abbassare questa pressione. Riducendo lo sforzo sul lato destro del cuore, questi medicinali possono aiutare a rallentare la progressione della malattia valvolare e migliorare i sintomi.^[4]

I pazienti con ritmi cardiaci irregolari, come la fibrillazione atriale, potrebbero richiedere farmaci chiamati antiaritmici per aiutare a controllare la frequenza e il ritmo cardiaco. Inoltre, possono essere prescritti anticoagulanti per ridurre il rischio che si formino coaguli di sangue nell’atrio destro ingrandito, che potrebbero portare a ictus o altre complicazioni gravi.^[12]

La durata della terapia medica varia notevolmente da paziente a paziente. Alcune persone possono assumere questi farmaci per mesi o anni mentre vengono attentamente monitorate per la progressione della malattia. Altri potrebbero usare i farmaci come ponte verso la chirurgia, aiutando a stabilizzare la loro condizione prima di sottoporsi a riparazione o sostituzione della valvola. Gli appuntamenti di follow-up regolari sono essenziali per valutare quanto bene funzionano i farmaci e per regolare le dosi secondo necessità.^[6][21]

Gli effetti collaterali comuni di questi farmaci includono aumento della minzione e potenziale disidratazione dai diuretici, pressione bassa e capogiri dagli ACE inibitori, e cambiamenti nella funzione renale che richiedono esami del sangue regolari per il monitoraggio. I pazienti dovrebbero segnalare tempestivamente qualsiasi sintomo nuovo o in peggioramento al loro medico, poiché potrebbero essere necessari aggiustamenti dei farmaci per bilanciare i benefici contro gli effetti collaterali.^[21]

Opzioni di Trattamento Chirurgico

Quando la malattia della valvola tricuspide diventa grave e causa sintomi significativi o danni cardiaci, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. L’approccio tradizionale prevede la chirurgia a cuore aperto, durante la quale un chirurgo accede direttamente al cuore per riparare o sostituire la valvola danneggiata. Questo tipo di intervento richiede un’incisione nel torace, l’arresto temporaneo del cuore e l’uso di una macchina cuore-polmone per mantenere la circolazione sanguigna durante la procedura.^[6][8]

La riparazione della valvola tricuspide è generalmente preferita alla sostituzione quando possibile perché preserva la valvola naturale del paziente e riduce il rischio di complicazioni. La tecnica di riparazione più comune è chiamata anuloplastica, che prevede l’impianto di un anello sintetico attorno alla base della valvola. Questo anello restringe l’apertura allargata, permettendo ai lembi valvolari di chiudersi più completamente e riducendo il flusso retrogrado del sangue. Il chirurgo può anche eseguire riparazioni aggiuntive sui lembi valvolari stessi, come cucire sezioni lacerate o rimuovere tessuto in eccesso che impedisce la corretta chiusura.^[6][12]

La sostituzione della valvola tricuspide diventa necessaria quando la valvola è troppo danneggiata per essere riparata efficacemente. Durante l’intervento di sostituzione, la valvola malata viene completamente rimossa e sostituita con una valvola meccanica realizzata in materiali durevoli come metallo e carbonio, o con una valvola biologica realizzata con tessuto animale. Le valvole meccaniche durano più a lungo ma richiedono ai pazienti di assumere farmaci anticoagulanti per il resto della vita per prevenire coaguli di sangue. Le valvole biologiche non richiedono anticoagulanti a lungo termine ma potrebbero dover essere sostituite dopo dieci-quindici anni man mano che il tessuto si deteriora.^[6]

Le linee guida mediche raccomandano di considerare la chirurgia per i pazienti con insufficienza tricuspidale grave che manifestano sintomi o il cui ventricolo destro si sta progressivamente ingrandendo. La chirurgia è anche spesso raccomandata quando la malattia della valvola tricuspide viene scoperta durante interventi per altri problemi valvolari cardiaci, in particolare la malattia della valvola mitrale. La ricerca ha dimostrato che affrontare l’insufficienza tricuspidale al momento della chirurgia valvolare sul lato sinistro può prevenire la necessità di operazioni aggiuntive in seguito.^[9]

Tuttavia, la chirurgia a cuore aperto comporta rischi significativi, specialmente per i pazienti anziani o quelli con scompenso cardiaco avanzato, grave ipertensione polmonare o molteplici altri problemi di salute. Il periodo di recupero è lungo, tipicamente richiede diverse settimane o mesi prima che i pazienti possano tornare alle normali attività. Le complicazioni possono includere infezione, sanguinamento, ictus e, in alcuni casi, morte. La decisione di procedere con la chirurgia deve bilanciare attentamente questi rischi rispetto ai potenziali benefici della riparazione o sostituzione della valvola.^[2][8]

Per i pazienti troppo malati o fragili per la chirurgia tradizionale a cuore aperto, sono emerse nuove opzioni minimamente invasive. Alcuni chirurghi ora eseguono la riparazione valvolare attraverso incisioni più piccole tra le costole, utilizzando strumenti specializzati e telecamere per guidare la procedura. La chirurgia robotica è un’altra tecnica avanzata che consente ai chirurghi di operare con maggiore precisione attraverso minuscole aperture nel torace. Questi approcci possono ridurre il dolore, accorciare i ricoveri ospedalieri e accelerare il recupero rispetto alla chirurgia a cuore aperto tradizionale.^[12]

Trattamenti Transcatetere: Una Nuova Frontiera

Gli anni recenti hanno assistito a progressi notevoli nello sviluppo di procedure basate su catetere che possono riparare o sostituire la valvola tricuspide senza chirurgia a cuore aperto. Questi approcci innovativi, collettivamente noti come interventi transcatetere, rappresentano un progresso significativo per i pazienti che in precedenza avevano poche opzioni di trattamento a causa dell’alto rischio chirurgico.^[11][12]

La riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) è emersa come un’importante opzione di trattamento per l’insufficienza tricuspidale grave. Il dispositivo più studiato per questa procedura è il TriClip G4, che ha ricevuto l’approvazione della FDA nell’aprile 2024. Questo dispositivo funziona avvicinando i lembi valvolari, riducendo lo spazio attraverso il quale il sangue può fuoriuscire all’indietro. La procedura prevede l’inserimento di un tubo sottile e flessibile chiamato catetere attraverso una grande vena nella gamba o nel collo e la sua guida accurata fino al cuore utilizzando tecnologie di imaging avanzate. Una volta posizionato correttamente, la clip viene rilasciata per afferrare i lembi valvolari e mantenerli in una posizione migliore per la chiusura.^[11][20]

Gli studi clinici hanno fornito importanti evidenze sull’efficacia della TEER con TriClip. Lo studio TRILUMINATE, pubblicato in una importante rivista medica nel marzo 2023, ha confrontato pazienti trattati con il dispositivo TriClip con quelli che ricevevano solo farmaci. Lo studio ha coinvolto 65 centri medici, tra cui istituzioni leader negli Stati Uniti, e ha seguito i pazienti per un periodo prolungato. I risultati hanno mostrato che l’87% dei pazienti sottoposti alla procedura TriClip ha sperimentato una riduzione significativa della gravità della loro insufficienza tricuspidale. Questi pazienti hanno anche riportato miglioramenti nei sintomi e nella qualità della vita rispetto a quelli che ricevevano solo farmaci.^[11]

Il meccanismo d’azione della TEER è semplice ma elegante. Clippando insieme i lembi valvolari in punti strategici, il dispositivo riduce la dimensione dell’apertura attraverso la quale il sangue può fluire all’indietro. Questo permette al cuore di lavorare in modo più efficiente, riducendo l’accumulo di pressione e liquido che causa i sintomi. La procedura tipicamente dura tra una e tre ore e richiede solo una o due piccole incisioni dove viene inserito il catetere. La maggior parte dei pazienti può lasciare l’ospedale entro pochi giorni e riprendere le normali attività molto prima di quanto farebbero dopo una chirurgia a cuore aperto.^[11][20]

Al follow-up di due anni, i pazienti che avevano ricevuto il TriClip hanno mostrato una riduzione del 28% del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco rispetto a quelli trattati solo con farmaci. Questo risultato è particolarmente significativo perché le ospedalizzazioni ripetute non solo influenzano la qualità della vita ma indicano anche un peggioramento della funzione cardiaca e un aumento del rischio di mortalità.^[20]

La sostituzione transcatetere della valvola tricuspide (TTVR) rappresenta un altro approccio innovativo per i pazienti con malattia grave. Invece di riparare la valvola esistente, questa procedura prevede l’impianto di una nuova valvola attraverso un catetere, simile alle procedure già consolidate per la valvola aortica. Studi recenti hanno dimostrato che la sostituzione valvolare basata su catetere può trattare efficacemente l’insufficienza tricuspidale grave nei pazienti ad alto rischio che altrimenti avrebbero una prognosi sfavorevole.^[13]

Queste procedure transcatetere sono particolarmente preziose per i pazienti con funzione ventricolare destra compromessa, aperture valvolari allargate o frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40% che non sono candidati idonei per la chirurgia tradizionale. Possono anche beneficiare pazienti con cicatrici significative o danni da precedenti interventi chirurgici al cuore, quelli con molteplici condizioni mediche che aumentano il rischio chirurgico e gli adulti più anziani che avrebbero difficoltà con il lungo recupero richiesto dopo la chirurgia a cuore aperto.^[10][12]

Molteplici dispositivi transcatetere sono attualmente in fase di studio in studi clinici a vari stadi di sviluppo. Questi studi tipicamente procedono attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando nuovi dispositivi in un piccolo numero di pazienti per assicurarsi che non causino danni inaccettabili. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi e iniziano a valutare se il dispositivo tratta efficacemente la condizione come previsto. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con le cure standard in popolazioni ampie per stabilire definitivamente i suoi benefici e rischi. Molti di questi studi si stanno svolgendo presso importanti centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni.^[9][12]

I risultati preliminari di vari studi clinici sono stati incoraggianti, mostrando miglioramenti nei parametri clinici come ridotta gravità dell’insufficienza, diminuzione delle dimensioni delle camere cardiache e migliore capacità di esercizio. I profili di sicurezza sono stati generalmente positivi, con tassi di complicazioni paragonabili o migliori rispetto a quelli osservati con la chirurgia tradizionale nei pazienti ad alto rischio. Tuttavia, sono necessari periodi di follow-up più lunghi per comprendere appieno quanto durature rimangano queste riparazioni nel tempo.^[10][13]

L’idoneità del paziente per le procedure transcatetere dipende da molteplici fattori valutati da un team cardiologico specializzato. Questo team tipicamente include cardiologi interventisti che eseguono procedure basate su catetere, chirurghi cardiaci, specialisti di imaging e altri esperti che lavorano insieme per determinare il miglior approccio terapeutico. Esaminano attentamente i risultati dell’ecocardiogramma, valutano lo stato di salute generale del paziente, valutano l’anatomia della valvola tricuspide e delle strutture circostanti, e discutono gli obiettivi e le preferenze del paziente prima di formulare raccomandazioni.^[11][12]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Farmaci
  • Diuretici (pillole d’acqua) per rimuovere il liquido in eccesso e ridurre il gonfiore di gambe, caviglie, piedi e addome causato dal sangue che refluisce attraverso la valvola che perde
  • ACE inibitori per aiutare il cuore a pompare in modo più efficiente rilassando i vasi sanguigni, particolarmente importante quando lo scompenso cardiaco contribuisce alla malattia valvolare
  • Antagonisti dell’aldosterone per prevenire ulteriori danni al cuore e ridurre la ritenzione di liquidi nei pazienti con scompenso cardiaco sottostante
  • Farmaci antiaritmici per controllare i ritmi cardiaci irregolari come la fibrillazione atriale, che spesso si verifica insieme alla malattia della valvola tricuspide
  • Anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle camere cardiache ingrandite
  • Antibiotici quando l’infezione causa o contribuisce al danno valvolare
• Riparazione Chirurgica della Valvola
  • Anuloplastica utilizzando un anello sintetico impiantato attorno alla base della valvola per restringere l’apertura allargata e aiutare i lembi a chiudersi correttamente
  • Riparazione diretta dei lembi valvolari attraverso la cucitura di sezioni lacerate o la rimozione di tessuto in eccesso
  • Approcci minimamente invasivi attraverso incisioni più piccole tra le costole utilizzando strumenti specializzati
  • Chirurgia robotica assistita per maggiore precisione attraverso minuscole aperture nel torace
• Sostituzione Chirurgica della Valvola
  • Valvole meccaniche realizzate con materiali durevoli che richiedono farmaci anticoagulanti per tutta la vita
  • Valvole biologiche da tessuto animale che non richiedono anticoagulanti a lungo termine ma necessitano di sostituzione dopo dieci-quindici anni
• Riparazione Transcatetere Edge-to-Edge (TEER)
  • Dispositivo TriClip G4 fornito attraverso un catetere nella vena della gamba o del collo per clippare insieme i lembi valvolari
  • Procedura minimamente invasiva che riduce i sintomi e le ospedalizzazioni nei pazienti ad alto rischio non idonei per la chirurgia a cuore aperto
  • Tempo di recupero più breve rispetto alla chirurgia tradizionale con la maggior parte dei pazienti che lasciano l’ospedale entro pochi giorni
• Sostituzione Transcatetere della Valvola (TTVR)
  • Nuova valvola impiantata attraverso catetere senza chirurgia a cuore aperto per pazienti con malattia grave
  • Opzione per pazienti con funzione cardiaca compromessa, aperture valvolari allargate o precedenti interventi chirurgici al cuore