Il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) è un tumore del sangue a crescita rapida che a volte può ritornare anche dopo un trattamento iniziale efficace. Comprendere il DLBCL recidivante, inclusi i fattori di rischio, i sintomi e le opzioni di trattamento disponibili, aiuta i pazienti e le loro famiglie a orientarsi in questa fase difficile quando il cancro ricompare.

Comprendere il Linfoma Diffuso a Grandi Cellule B Recidivante

Il linfoma diffuso a grandi cellule B è il tipo più comune di linfoma non-Hodgkin, un tumore del sangue che si sviluppa quando le cellule B—un tipo di globuli bianchi che normalmente aiutano a combattere le infezioni—si trasformano in cellule tumorali a crescita rapida. Sebbene il DLBCL sia aggressivo, il trattamento iniziale spesso elimina i segni e i sintomi della malattia, permettendo a molte persone di entrare in remissione, il che significa che non ci sono cellule tumorali rilevabili nel corpo.^[1]

Quando il DLBCL ritorna dopo un periodo di remissione, i medici parlano di malattia “recidivante”. Il termine “refrattario” descrive un tumore che non risponde al trattamento o quando la risposta non dura molto a lungo. Insieme, queste situazioni vengono spesso chiamate DLBCL recidivante o refrattario, o R/R DLBCL in breve.^[2]

La possibilità di una recidiva può creare ansia nei pazienti che hanno già completato il trattamento. Tuttavia, sapere cosa aspettarsi e comprendere le opzioni di trattamento disponibili può fornire un certo grado di conforto e preparazione per il percorso che li attende.

Quanto È Comune la Recidiva del DLBCL?

Circa il 40% dei pazienti con linfoma diffuso a grandi cellule B sperimenta malattia refrattaria o recidiva dopo la prima linea di trattamento. Questo significa che tra il 15 e il 20 percento dei pazienti presenta malattia refrattaria, mentre il 20-30 percento sperimenta una recidiva.^[5]

Il trattamento standard di prima linea per il DLBCL è una combinazione di farmaci chiamata R-CHOP, che sta per rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina (conosciuta anche come idrossidaunorubicina), vincristina (precedentemente venduta come Oncovin) e prednisone. Questo trattamento combina la chemioterapia—farmaci potenti che uccidono le cellule tumorali—con l’immunoterapia, che aiuta il sistema immunitario a combattere il cancro. Circa il 75 percento delle persone raggiunge la remissione completa dopo il trattamento R-CHOP.^[4]

Si stima che circa un terzo delle persone che raggiungono una risposta completa dopo il trattamento iniziale con R-CHOP avrà una recidiva entro due anni dal trattamento. Le probabilità che il DLBCL ritorni diminuiscono quanto più a lungo una persona rimane in remissione.^[4]

Un altro 20 percento delle persone raggiunge solo una risposta parziale al trattamento, il che significa che alcune cellule del linfoma rimangono. In questi casi, il DLBCL può diventare resistente al trattamento R-CHOP. Questa forma è nota come linfoma diffuso a grandi cellule B primariamente refrattario.^[4]

Cause e Fattori di Rischio per la Recidiva

Il DLBCL si verifica quando le cellule B subiscono cambiamenti, chiamati mutazioni, durante la vita di una persona. Si tratta di cambiamenti genetici acquisiti, non quelli con cui le persone nascono. Quando il cancro ritorna dopo il trattamento, significa che alcune cellule tumorali sono sopravvissute al trattamento iniziale e hanno ricominciato a crescere, oppure che si sono sviluppate nuove cellule tumorali.^[1]

Diversi fattori influenzano il rischio di recidiva del DLBCL. La risposta iniziale al trattamento gioca un ruolo importante. Le persone che raggiungono la remissione completa hanno risultati migliori rispetto a quelle che ottengono solo una remissione parziale. Anche la durata del periodo di remissione è importante, con periodi di remissione più lunghi associati a un rischio di recidiva più basso.^[4]

La ricerca mostra che anche il sesso può svolgere un ruolo nei tassi di recidiva. I maschi hanno maggiori probabilità di sviluppare il DLBCL rispetto alle femmine e sono associati a una sopravvivenza globale peggiore e a una prognosi più sfavorevole. Questo significa che un numero inferiore di maschi rispetto alle femmine è vivo entro un certo periodo di tempo dopo aver ricevuto una diagnosi di DLBCL.^[4]

Alcune persone sperimentano ulteriori cicli di trattamento, miglioramento e recidiva. Dopo aver raggiunto una seconda remissione, c’è ancora la possibilità che il DLBCL possa ritornare di nuovo.^[4]

Sintomi del DLBCL Recidivante

La maggior parte delle persone sperimenta sintomi rivelatori durante una recidiva di DLBCL. La ricerca ha scoperto che il 67 percento dei partecipanti manifestava sintomi quando è stata diagnosticata una recidiva. La maggior parte dei sintomi di recidiva sono simili a quelli che le persone hanno sperimentato prima della diagnosi iniziale, se ne hanno avuti. Alcuni sono sintomi generali che possono essere associati ad altre condizioni o malattie.^[18]

Il sintomo più comune del DLBCL recidivante è il gonfiore o l’ingrossamento dei linfonodi. Questi appaiono come noduli sotto la pelle, spesso nel collo, nelle ascelle o nell’inguine. I noduli di solito non scompaiono e sembrano diventare più grandi. Sono spesso indolori, ma a volte possono essere sensibili o causare disagio.^[1][18]

Il gonfiore può verificarsi anche nei linfonodi più profondi all’interno del corpo, non solo sotto la pelle. Quando questo accade nei linfonodi nell’addome, può causare dolore, tipicamente nel lato inferiore destro, anche se il dolore può diffondersi ad altre zone. Questo dolore addominale può essere accompagnato da nausea, vomito, diarrea o febbre.^[18]

Circa il 30 percento delle persone con DLBCL presenta quelli che i medici chiamano “sintomi B”. Questi includono febbre superiore a 39,5 gradi Celsius che dura più di due giorni o va e viene, perdita di peso inspiegabile che comporta più del 10 percento del peso corporeo in sei mesi, e sudorazioni notturne intense così forti da bagnare completamente le lenzuola.^[1]

Avere questi sintomi non significa necessariamente che il DLBCL sia ritornato. I linfonodi gonfi possono verificarsi con infezioni comuni come raffreddori o altre malattie respiratorie superiori. Il dolore addominale può essere causato da virus intestinali, stitichezza o altri problemi intestinali. Tuttavia, qualsiasi sintomo che duri diverse settimane dovrebbe indurre a consultare un medico.^[1][18]

Diagnosi ed Esami per la Recidiva

Prima di iniziare una seconda linea di trattamento, i medici raccomandano di ripetere la biopsia del tumore—una procedura in cui viene prelevato un piccolo campione di tessuto ed esaminato al microscopio. Questo è importante perché gli esami di imaging come le scansioni PET (tomografia a emissione di positroni) possono dare risultati falsi positivi nei pazienti che non hanno raggiunto una remissione metabolica completa dopo la prima linea di trattamento. Se non è possibile eseguire una biopsia, i medici possono ripetere la scansione PET a 6-12 settimane per confermare i risultati.^[5]

Una biopsia ripetuta aiuta anche a escludere altre malattie che possono apparire simili alle scansioni, come la tubercolosi, la sarcoidosi, le infezioni fungine o il carcinoma. Può anche identificare se ci sono stati cambiamenti nelle caratteristiche delle cellule tumorali dalla diagnosi iniziale.^[5]

Opzioni di Trattamento per il DLBCL Recidivante o Refrattario

Fino a tempi relativamente recenti, le prospettive per i pazienti con DLBCL recidivante o refrattario erano molto scarse e le opzioni di trattamento erano molto limitate. Negli ultimi anni, sono state approvate diverse nuove terapie che forniscono opzioni più efficaci rispetto alla chemioterapia convenzionale e che hanno profili di effetti collaterali gestibili.^[5]

Trapianto di Cellule Staminali

La chemioterapia ad alte dosi seguita dal trapianto di cellule staminali può essere utilizzata per trattare i pazienti con DLBCL la cui malattia è refrattaria o recidivante dopo la chemioterapia iniziale. Un trapianto di cellule staminali comporta la raccolta di cellule staminali sane, la somministrazione di alte dosi di chemioterapia per distruggere le cellule tumorali, quindi la restituzione delle cellule staminali al corpo per aiutare a ricostruire il sangue e il sistema immunitario.^[2]

La maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali riceverà un trapianto autologo, il che significa che il paziente riceve le proprie cellule staminali, raccolte prima della procedura. Occasionalmente, un paziente subirà un trapianto allogenico, in cui il paziente riceve cellule staminali da un donatore.^[2]

Regimi di Chemioterapia di Seconda Linea

Per coloro con DLBCL recidivante o refrattario, sono disponibili diversi regimi di chemioterapia combinata come trattamenti di seconda linea. Questi includono:^[2]

• Ifosfamide, carboplatino ed etoposide (ICE)
• Desametasone, cisplatino e citarabina (DHAP)
• Terapia a base di gemcitabina
• Bendamustina (Treanda) più rituximab (Rituxan)
• Lenalidomide (Revlimid) più rituximab (Rituxan)

Nuove Terapie Mirate

Diversi nuovi farmaci sono stati approvati per il DLBCL recidivante o refrattario. Questi includono:^[2]

• Polatuzumab vedotin-piiq (Polivy)
• Selinexor (Xpovio)
• Tafasitamab-cxix (Monjuvi)
• Epcoritamab-bysp (Epkinly)
• Glofitamab-gxbm (Columvi)

Le combinazioni di polatuzumab vedotin con bendamustina e rituximab, e tafasitamab con lenalidomide, sono opzioni approvate per i pazienti che non sono candidati per il trapianto e hanno profili di tossicità gestibili.^[5]

Terapia con Cellule CAR-T

Per alcuni pazienti con DLBCL recidivante o refrattario, una forma di immunoterapia chiamata terapia con cellule CAR-T (recettore chimerico dell’antigene) può essere una possibile opzione di trattamento. La terapia con cellule CAR-T è diventata il nuovo trattamento standard per i pazienti con DLBCL refrattario o con recidiva precoce, sulla base dei risultati positivi degli studi clinici.^[5]

Questo trattamento comporta la raccolta delle cellule T del paziente stesso (un altro tipo di globuli bianchi), la loro modificazione in laboratorio per riconoscere e attaccare le cellule tumorali, quindi la loro reinfusione nel corpo del paziente. Le terapie con cellule CAR-T approvate per il DLBCL recidivante o refrattario includono:^[2]

• Axicabtagene ciloleucel (Yescarta)
• Lisocabtagene maraleucel (liso-cel, Breyanzi)
• Tisagenlecleucel (Kymriah)

Trattamento per Sottotipi Specifici

Per i pazienti che hanno un sottotipo di DLBCL chiamato linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B (PMBCL), che inizia al centro del torace, pembrolizumab (Keytruda) può essere incluso come opzione di trattamento di seconda linea.^[2]

Risultati e Prognosi

Prima dello sviluppo di nuove terapie, le prospettive per i pazienti con DLBCL recidivante o refrattario erano piuttosto scarse. Uno studio fondamentale chiamato SCHOLAR-1 ha stabilito un punto di riferimento riportando i risultati per 636 pazienti con DLBCL refrattario. In questo studio, la malattia refrattaria è stata definita come malattia stabile o progressiva come migliore risposta alla terapia di prima linea o successiva, o recidiva entro 12 mesi dal trapianto autologo di cellule staminali.^[12]

Lo studio SCHOLAR-1 ha rilevato un tasso di risposta obiettiva del 26 percento, con solo il 7 percento che raggiunge la remissione completa al trattamento per la malattia recidivante o refrattaria. La sopravvivenza globale mediana è stata di 6,3 mesi, e il tasso di sopravvivenza a 2 anni è stato solo del 20 percento.^[12]

Tuttavia, questi risultati rappresentano gli esiti prima della disponibilità diffusa di nuovi trattamenti come la terapia con cellule CAR-T e gli agenti mirati innovativi. Con queste nuove opzioni, i risultati sono migliorati per molti pazienti con DLBCL recidivante o refrattario. Le prospettive specifiche dipendono da molteplici fattori, tra cui il tipo e i tempi della recidiva, i trattamenti precedentemente ricevuti e la salute generale del paziente.^[5]

Vivere con il DLBCL Recidivante

Affrontare una recidiva del DLBCL può essere emotivamente travolgente. I pazienti spesso provano paura, ansia e incertezza sul futuro. Il peso emotivo può essere significativo, colpendo non solo il paziente ma anche i familiari e i caregiver che possono sentirsi impotenti perché vogliono risolvere la situazione ma non possono.^[13]

Alcuni pazienti sviluppano il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) dopo la recidiva, in particolare dopo recidive multiple. Il supporto psichiatrico e la terapia possono aiutare i pazienti a imparare come affrontare la situazione e a non essere sopraffatti da emozioni difficili. Molti pazienti scoprono di uscire dall’esperienza più forti di prima.^[13]

Cercare supporto oltre agli appuntamenti medici è importante. Risorse come gruppi di sostegno, forum online e organizzazioni di difesa dei pazienti possono fornire informazioni preziose e mettere in contatto i pazienti con altri che capiscono cosa stanno attraversando. Molti pazienti desiderano di aver trovato queste risorse prima nel loro percorso.^[13]

I pazienti non dovrebbero avere paura di fare domande ai loro medici e dovrebbero difendere se stessi durante tutto il processo di trattamento. Fidarsi del team sanitario e allo stesso tempo esprimere preoccupazioni e preferenze è una parte importante dell’affrontare il DLBCL recidivante. Nonostante le sfide, molti pazienti mantengono la speranza, concentrandosi sul fatto che il DLBCL rimane curabile anche quando ritorna, e che ci sono sempre opzioni successive disponibili.^[13]

L’Importanza del Follow-Up

Quando non ci sono segni di linfoma rimasti dopo il trattamento, i pazienti di solito hanno appuntamenti di follow-up per 2-3 anni. Durante queste visite, i medici monitorano eventuali segni di recidiva e gestiscono eventuali effetti collaterali persistenti dal trattamento. Il monitoraggio regolare aiuta a individuare tempestivamente qualsiasi potenziale recidiva, quando il trattamento aggiuntivo può essere più efficace.^[10]

I pazienti dovrebbero segnalare prontamente qualsiasi sintomo nuovo o preoccupante al proprio medico, anche tra gli appuntamenti programmati. Essere vigili sui cambiamenti nel corpo pur cercando di non lasciare che l’ansia prenda il sopravvento è un equilibrio delicato che molti sopravvissuti affrontano con l’aiuto del loro team di cura e della rete di supporto.

Ricerca e Direzioni Future

I ricercatori medici continuano a studiare diversi trattamenti per il DLBCL che ritorna. Gli studi clinici in corso stanno testando nuove terapie e combinazioni di trattamenti per migliorare i risultati per i pazienti con malattia recidivante o refrattaria. La ricerca porta la speranza di opzioni di trattamento ancora migliori in futuro.^[1][10]

I medici sono incoraggiati a proporre studi clinici ai loro pazienti quando possibile, poiché la partecipazione a studi clinici ben condotti aiuta a far progredire la conoscenza medica e può fornire accesso a nuovi trattamenti promettenti prima che diventino ampiamente disponibili.