La diagnosi del linfoma del sistema nervoso centrale richiede una valutazione attenta e molteplici esami. Poiché i sintomi di questo tumore raro possono assomigliare a molte altre condizioni che colpiscono il cervello, il midollo spinale o gli occhi, i medici utilizzano una combinazione di esami fisici, tecniche di imaging, test di laboratorio e analisi dei tessuti per confermare la diagnosi. Comprendere quando cercare aiuto medico e cosa aspettarsi durante il processo diagnostico può aiutare i pazienti e le loro famiglie a prepararsi per questo passo importante nel loro percorso contro il cancro.

Introduzione: Quando sottoporsi agli esami diagnostici

Se notate sintomi insoliti che interessano il cervello, il sistema nervoso o la vista, è importante consultare un medico per una valutazione. Chiunque manifesti sintomi neurologici persistenti o in peggioramento dovrebbe sottoporsi a test diagnostici per determinarne la causa. I sintomi che potrebbero spingere il vostro medico a indagare per un linfoma del sistema nervoso centrale possono essere molto vari, a seconda di dove nel sistema nervoso centrale potrebbe essere localizzato un tumore.^[1]

Dovreste cercare assistenza medica se sviluppate sintomi come mal di testa persistenti combinati con confusione, convulsioni che compaiono improvvisamente o diventano più frequenti nell’arco di diversi giorni o settimane, problemi di vista come visione offuscata o doppia, debolezza che colpisce braccia o gambe, o cambiamenti nello stato mentale come perdita di memoria o difficoltà a parlare. Altri segnali preoccupanti includono nausea e vomito inspiegabili, perdita dell’udito, difficoltà a deglutire o problemi a controllare quando si urina o si hanno movimenti intestinali.^[1]

Le persone con sistema immunitario indebolito affrontano un rischio più elevato di sviluppare questo tumore e dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo ai sintomi neurologici. Questo include le persone che vivono con HIV o AIDS, coloro che hanno ricevuto trapianti di organi e assumono farmaci immunosoppressori, e persone con determinati disturbi immunitari ereditari. Se rientrate in una di queste categorie e notate cambiamenti neurologici, una valutazione tempestiva è particolarmente importante.^[1]

I sintomi del linfoma del sistema nervoso centrale possono apparire improvvisamente o svilupparsi gradualmente nel tempo. Poiché questi sintomi si sovrappongono a molte altre condizioni, dalle infezioni agli ictus ad altri tipi di tumori cerebrali, test diagnostici approfonditi sono essenziali. Una diagnosi precoce consente un trattamento più tempestivo, che può migliorare i risultati per i pazienti con questa forma aggressiva di cancro.^[3]

Metodi diagnostici classici

Esami fisici e neurologici

Il percorso diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico completo. Il vostro operatore sanitario raccoglierà un’anamnesi medica dettagliata, chiedendo informazioni sui vostri sintomi, quando sono iniziati, come sono cambiati nel tempo e se avete fattori di rischio per il linfoma del sistema nervoso centrale. Vi chiederanno anche informazioni sulla vostra salute generale, condizioni mediche precedenti, farmaci che assumete e se avete una storia di problemi al sistema immunitario.^[9]

Un esame neurologico è una parte cruciale del processo diagnostico. Durante questo esame, il vostro medico verifica quanto bene funzionano il cervello, il midollo spinale e i nervi. Valutano il vostro stato mentale, ponendo domande per valutare la memoria, la concentrazione e la capacità di pensare con chiarezza. L’esame testa anche la coordinazione e la capacità di camminare normalmente, controlla la forza e la sensibilità nei muscoli e valuta quanto bene funzionano i sensi e i riflessi. Questo tipo di esame, a volte chiamato esame neuro, aiuta a identificare quali aree del sistema nervoso potrebbero essere colpite dalla malattia.^[9]

Se i vostri sintomi suggeriscono un possibile coinvolgimento degli occhi, vi sottoporrete a esami oculistici specializzati. Un test importante è chiamato esame con lampada a fessura, che consente al medico di esaminare in dettaglio le strutture nella parte anteriore e posteriore dell’occhio. Il vostro oculista può anche eseguire un esame oculare con pupille dilatate, dove speciali colliri allargano temporaneamente le pupille in modo che il medico possa guardare attraverso il cristallino ed esaminare la retina e altre strutture oculari interne. Poiché il linfoma del sistema nervoso centrale può iniziare nell’occhio o diffondersi lì, questi esami sono una parte importante della valutazione diagnostica.^[9]

Esami di imaging

Gli esami di imaging creano immagini dell’interno del corpo e sono essenziali per rilevare il linfoma del sistema nervoso centrale. Questi test aiutano i medici a vedere i tumori, determinare la loro posizione e dimensione e capire come potrebbero influenzare i tessuti circostanti. Durante il processo diagnostico possono essere utilizzati diversi tipi di imaging.^[1]

La risonanza magnetica (RM) è tipicamente l’esame di imaging più importante per diagnosticare il linfoma del sistema nervoso centrale. Questo test utilizza potenti magneti e onde radio per creare immagini dettagliate del cervello e del midollo spinale. La RM è particolarmente efficace nel mostrare i tessuti molli e può rivelare tumori che potrebbero non essere visibili su altri tipi di scansioni. Le immagini possono mostrare la posizione esatta delle aree anomale, le loro dimensioni e se sono presenti tumori multipli. A volte viene iniettato un mezzo di contrasto nella vena prima o durante la RM per far apparire i tumori più chiaramente nelle immagini.^[1]

Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) utilizzano raggi X per creare immagini trasversali del corpo. Sebbene la RM sia generalmente preferita per valutare il cervello e il midollo spinale, le scansioni TC possono essere utili quando la RM non è disponibile o quando un paziente non può sottoporsi a RM per motivi medici. Le scansioni TC possono mostrare aree di tessuto anomalo e aiutare a identificare la posizione dei tumori. Nei pazienti con sistema immunitario indebolito, le scansioni TC possono mostrare un pattern caratteristico chiamato enhancement ad anello in circa la metà dei casi.^[13]

Le scansioni di tomografia a emissione di positroni (PET) giocano un ruolo importante nell’escludere una malattia sistemica. Questo tipo di scansione utilizza una piccola quantità di materiale radioattivo per cercare cellule tumorali in tutto il corpo. Per qualcuno con sospetto linfoma del sistema nervoso centrale, una scansione PET-TC del torace, dell’addome e della pelvi aiuta i medici a determinare se il linfoma è presente solo nel sistema nervoso centrale (linfoma primario del sistema nervoso centrale) o se si è diffuso da un’altra parte del corpo (linfoma secondario del sistema nervoso centrale). Una scansione PET-TC chiara che non mostra malattia al di fuori del sistema nervoso può talvolta eliminare la necessità di ulteriori test come la biopsia del midollo osseo.^[13]

Diagnosi tissutale e test di laboratorio

Sebbene gli esami di imaging possano suggerire fortemente la presenza di linfoma del sistema nervoso centrale, confermare la diagnosi richiede l’esame del tessuto effettivo al microscopio. Questo è chiamato conferma istopatologica, ed è assolutamente necessario prima che il trattamento possa iniziare. Il campione di tessuto mostra esattamente quale tipo di cellule sono presenti e conferma se sono cancerose.^[11]

Il modo più comune per ottenere tessuto è attraverso una biopsia cerebrale. Durante questa procedura, un neurochirurgo rimuove un piccolo campione di tessuto anomalo dal cervello. La biopsia viene tipicamente eseguita come procedura chirurgica, e il tessuto viene poi esaminato da uno specialista chiamato neuropatologo. Il patologo osserva le cellule al microscopio per determinare se è presente un linfoma e, in caso affermativo, di che tipo specifico si tratta. Quasi tutti i linfomi primari del sistema nervoso centrale risultano essere un tipo chiamato linfoma diffuso a grandi cellule B.^[12][13]

In alcuni casi, il neurochirurgo può rimuovere tutto o la maggior parte del tumore durante l’intervento chirurgico piuttosto che prelevare solo un piccolo campione. Tuttavia, la rimozione chirurgica completa non è tipicamente l’obiettivo per il linfoma del sistema nervoso centrale perché questi tumori spesso rispondono bene alla chemioterapia e alla radioterapia, e la chirurgia non migliora i risultati rispetto alla biopsia meno invasiva seguita da trattamento medico.^[12]

L’esame del liquido cerebrospinale (LCS) è un altro importante test diagnostico. Il liquido cerebrospinale è il liquido trasparente che circonda il cervello e il midollo spinale. Per raccogliere questo liquido, i medici eseguono una procedura chiamata puntura lombare o rachicentesi. Durante questo test, un ago sottile viene inserito tra le ossa nella parte bassa della schiena per prelevare una piccola quantità di liquido. Il liquido viene quindi analizzato in laboratorio per cercare cellule tumorali, proteine anomale o altri segni di malattia. In uno studio su pazienti con linfoma primario del sistema nervoso centrale, circa il 17 percento è risultato avere cellule tumorali nel liquido cerebrospinale.^[13]

Gli esami del sangue vengono eseguiti routinariamente come parte della valutazione diagnostica. Questi test controllano la salute generale e possono identificare fattori che potrebbero influenzare le decisioni di trattamento o la prognosi. Gli esami del sangue comuni includono un emocromo completo per controllare le cellule del sangue, test della funzionalità epatica e renale e la misurazione di sostanze come la lattato deidrogenasi (LDH), che può essere elevata nel linfoma. Gli esami del sangue possono anche verificare la presenza di infezione da HIV e altre condizioni che influenzano il sistema immunitario, poiché questi sono fattori di rischio per il linfoma del sistema nervoso centrale.^[13]

Distinguere il linfoma del sistema nervoso centrale da altre condizioni

Una delle sfide nella diagnosi del linfoma del sistema nervoso centrale è che i suoi sintomi e l’aspetto sulle scansioni di imaging possono sembrare simili a molte altre condizioni cerebrali. I medici devono distinguere attentamente il linfoma del sistema nervoso centrale da altre possibilità, un processo chiamato diagnosi differenziale. La presentazione clinica del linfoma del sistema nervoso centrale è spesso non specifica, il che significa che i sintomi non indicano chiaramente una particolare diagnosi.^[11]

Le condizioni che possono assomigliare al linfoma del sistema nervoso centrale includono altri tipi di tumori cerebrali come il glioblastoma o il cancro metastatico che si è diffuso al cervello da altre parti del corpo. Anche le infezioni del cervello, in particolare nelle persone con sistema immunitario indebolito, possono produrre sintomi e risultati di imaging simili. Condizioni infiammatorie che colpiscono il cervello, ictus e altri disturbi neurologici potrebbero dover essere esclusi. Questo è il motivo per cui ottenere tessuto per l’esame è così importante: fornisce una prova definitiva di quale condizione sia effettivamente presente.^[11]

I medici devono anche determinare se il linfoma è iniziato nel sistema nervoso centrale (linfoma primario del sistema nervoso centrale) o si è diffuso lì da un linfoma altrove nel corpo (linfoma secondario del sistema nervoso centrale). Questa distinzione è cruciale perché le due condizioni vengono trattate diversamente. La valutazione dell’estensione della malattia, incluse le scansioni PET e l’esame del midollo osseo quando necessario, aiuta a fare questa determinazione.^[12]

Test diagnostici per la qualificazione agli studi clinici

Se state considerando di partecipare a uno studio clinico per il linfoma del sistema nervoso centrale, dovrete tipicamente sottoporvi a test diagnostici aggiuntivi oltre a quelli utilizzati per la diagnosi standard. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti. Hanno requisiti specifici, chiamati criteri di eleggibilità, che determinano chi può partecipare. Questi criteri aiutano a garantire la sicurezza dei partecipanti e l’affidabilità dei risultati della ricerca.

La valutazione diagnostica per l’arruolamento nello studio clinico segue generalmente lo stesso approccio di base della diagnosi standard ma può essere più estesa o standardizzata. I ricercatori hanno bisogno di informazioni dettagliate e coerenti sulla malattia di ciascun partecipante per valutare accuratamente se i nuovi trattamenti funzionano. La maggior parte degli studi clinici per il linfoma del sistema nervoso centrale richiede la conferma della diagnosi attraverso una biopsia tissutale esaminata da un patologo. Il referto patologico deve identificare chiaramente il tipo di linfoma presente.^[12]

Gli studi di imaging sono tipicamente richiesti in momenti specifici per i partecipanti agli studi clinici. Le scansioni RM di base del cervello e del midollo spinale, eseguite prima dell’inizio del trattamento, stabiliscono le dimensioni e la posizione dei tumori. Queste immagini di base verranno confrontate con le scansioni effettuate successivamente per determinare se il trattamento sta funzionando. Gli studi spesso specificano esattamente come devono essere eseguite le scansioni e possono richiedere che tutte le scansioni siano effettuate nella stessa struttura utilizzando lo stesso tipo di apparecchiatura per garantire coerenza.^[12]

Molti studi clinici richiedono l’esame del liquido cerebrospinale, anche se le cellule tumorali sono già state trovate nel tessuto cerebrale. Questo aiuta i ricercatori a capire l’intera estensione del coinvolgimento della malattia nel sistema nervoso. Alcuni studi esaminano specificamente se i trattamenti possono eliminare le cellule tumorali dal liquido spinale, quindi sapere se queste cellule sono presenti all’inizio del trattamento è importante.

La valutazione dello stato di performance è una parte standard dello screening per gli studi clinici. Questa valutazione misura quanto bene siete in grado di svolgere le attività quotidiane e quanto la vostra malattia sta influenzando il vostro funzionamento. Gli operatori sanitari utilizzano scale standardizzate per valutare lo stato di performance. Molti studi accettano solo pazienti che sono ancora relativamente funzionali, sebbene alcuni studi studino specificamente trattamenti per pazienti la cui malattia è progredita ulteriormente.

Gli esami del sangue per gli studi clinici sono spesso più completi di quelli per la cura di routine. Oltre ai test standard che controllano la funzione degli organi e il conteggio delle cellule del sangue, gli studi possono misurare proteine specifiche, marcatori del sistema immunitario o fattori genetici. Alcuni studi raccolgono campioni di sangue extra per scopi di ricerca, come cercare biomarcatori che potrebbero predire quanto bene funzionerà un trattamento o identificare pazienti che potrebbero beneficiare di terapie mirate.

Alcuni studi clinici richiedono test molecolari o genetici del tessuto tumorale. Questi test esaminano la composizione genetica delle cellule tumorali per identificare mutazioni specifiche o altre caratteristiche. Per esempio, i ricercatori sanno che la maggior parte dei linfomi del sistema nervoso centrale ha cambiamenti genetici specifici in vie coinvolte nella crescita e sopravvivenza cellulare. Gli studi che testano trattamenti mirati a queste vie possono richiedere la prova che il vostro tumore ha le caratteristiche genetiche rilevanti. Questo tipo di test viene eseguito sul tessuto ottenuto durante la biopsia.^[13]

I requisiti di documentazione per gli studi clinici sono più rigorosi rispetto alla cura di routine. Tutti i risultati dei test, i referti patologici, gli studi di imaging e le cartelle cliniche devono essere attentamente compilati e revisionati dal team di ricerca. Potrebbe essere necessario firmare moduli di consenso che consentono la condivisione delle vostre informazioni mediche con i ricercatori dello studio e le autorità regolatorie. Il processo di consenso informato per gli studi clinici include discussioni dettagliate sugli scopi di tutti i test, i potenziali rischi e benefici e i vostri diritti come partecipante alla ricerca.

Se siete interessati agli studi clinici, discutetene con il vostro team sanitario il prima possibile nel processo diagnostico. Alcuni studi richiedono che determinati test siano eseguiti entro specifici intervalli di tempo prima dell’inizio del trattamento. Il vostro medico può aiutarvi a identificare studi che potrebbero essere appropriati per la vostra situazione e coordinare le valutazioni diagnostiche necessarie. Organizzazioni come la Lymphoma Research Foundation mantengono database di studi clinici per il linfoma del sistema nervoso centrale che voi e il vostro medico potete consultare insieme.^[5]