L’ischemia periferica, conosciuta anche come arteriopatia periferica, si verifica quando le arterie si restringono e il sangue fatica a raggiungere le braccia o le gambe. L’obiettivo del trattamento è alleviare i sintomi, migliorare la qualità di vita e prevenire complicazioni gravi come la perdita dell’arto e gli eventi cardiovascolari.

Comprendere gli obiettivi del trattamento nell’ischemia periferica

Quando qualcuno riceve una diagnosi di ischemia periferica, la prima cosa che molte persone vogliono sapere è cosa si può fare al riguardo. Questa condizione, causata più spesso dall’aterosclerosi—un accumulo di depositi grassi chiamati placche all’interno delle pareti delle arterie—limita il flusso sanguigno agli arti, in particolare alle gambe. Il trattamento mira a fare diverse cose contemporaneamente: alleviare il dolore e il disagio, aiutare le persone a rimanere attive e indipendenti, rallentare il peggioramento della malattia e ridurre il rischio di infarto o ictus.^[1][2]

Il percorso di trattamento dipende molto dalla gravità della malattia e dai sintomi che una persona sperimenta. Alcuni individui non hanno alcun sintomo e la condizione viene scoperta solo attraverso esami di screening. Altri avvertono dolore alle gambe quando camminano, un sintomo chiamato claudicatio, che scompare con il riposo. Nei casi più gravi, noti come ischemia critica degli arti, il dolore si verifica anche durante il riposo e le ferite o le ulcere sui piedi e sulle gambe non riescono a guarire.^[3][4]

Poiché l’ischemia periferica è un segno di aterosclerosi diffusa, le persone con questa condizione sono anche a maggior rischio di malattie cardiache coronariche e ictus. Ciò significa che il trattamento deve affrontare non solo i sintomi alle gambe ma anche la salute cardiovascolare generale. Le società mediche e le organizzazioni sanitarie hanno sviluppato raccomandazioni terapeutiche standard basate su anni di ricerca, e gli scienziati continuano a esplorare nuove terapie in studi clinici per trovare modi ancora migliori per aiutare i pazienti.^[6][9]

Trattamenti standard per l’ischemia periferica

La base della gestione dell’ischemia periferica comprende cambiamenti nello stile di vita e farmaci. Questi approcci lavorano insieme per alleviare i sintomi, migliorare il flusso sanguigno e proteggere il cuore e i vasi sanguigni da ulteriori danni.

Modifiche dello stile di vita

Smettere di fumare è uno dei passi più potenti che una persona con ischemia periferica può fare. Il fumo danneggia il rivestimento delle arterie, accelera la formazione di placche e aumenta significativamente il rischio che la malattia peggiori. Gli studi dimostrano che le persone che continuano a fumare dopo la diagnosi hanno molte più probabilità di subire infarti e morire per complicazioni cardiovascolari rispetto a coloro che smettono.^[4][14]

La terapia fisica, in particolare i programmi di cammino supervisionato, è fortemente raccomandata come trattamento di prima linea. Potrebbe sembrare controintuitivo fare esercizio quando camminare provoca dolore, ma l’attività fisica regolare in realtà migliora i sintomi nel tempo. L’approccio tipico prevede di camminare fino a quando il dolore alle gambe diventa intollerabile, riposare fino a quando il dolore scompare, poi camminare di nuovo. Questo metodo “stop-start”, ripetuto per almeno 30 minuti totali più volte alla settimana, aiuta a costruire la capacità del corpo di far fronte al ridotto flusso sanguigno. I programmi di esercizio supervisionato spesso comportano 2 ore di attività guidata a settimana per 3 mesi, e i benefici possono essere significativi—molte persone scoprono di poter camminare più lontano e provare meno dolore.^[9][14]

Anche la dieta gioca un ruolo importante. Seguire una dieta equilibrata povera di grassi saturi e trans aiuta a gestire i livelli di colesterolo, uno dei principali fattori di rischio per l’aterosclerosi. Alcuni operatori sanitari raccomandano la dieta mediterranea, che enfatizza frutta, verdura, cereali integrali, pesce e olio d’oliva, limitando carne rossa e alimenti trasformati. Gestire il peso, controllare l’assunzione di alcol e affrontare condizioni come il diabete attraverso una dieta adeguata e farmaci fanno tutti parte di un’assistenza completa.^[4][14]

Farmaci

Diversi tipi di farmaci costituiscono la spina dorsale del trattamento standard per l’ischemia periferica. Ciascuno affronta un aspetto diverso della malattia o dei suoi fattori di rischio.

I farmaci antipiastrinici aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue sui depositi di placca. Quando una placca si rompe o si lacera, le piastrine si precipitano sul sito e possono creare coaguli che restringono ulteriormente l’arteria o si staccano e bloccano il flusso sanguigno altrove. I farmaci antipiastrinici riducono questo rischio e sono raccomandati per le persone con ischemia periferica sintomatica.^[9][12]

Le statine funzionano riducendo la produzione di colesterolo LDL da parte del fegato, spesso chiamato “colesterolo cattivo”. Abbassare i livelli di colesterolo aiuta a rallentare la progressione dell’aterosclerosi in tutto il corpo. Gli studi clinici hanno costantemente dimostrato che le statine riducono il rischio di eventi cardiovascolari e morte nelle persone con ischemia periferica. Gli effetti collaterali comuni includono indigestione, mal di testa, nausea e dolori muscolari, anche se molte persone tollerano bene le statine.^[9][14]

Gli ACE inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) o gli ARB (bloccanti del recettore dell’angiotensina) vengono utilizzati per controllare la pressione alta, un importante fattore di rischio per l’ischemia periferica. Questi farmaci bloccano l’azione degli ormoni che aumentano la pressione sanguigna, aiutando i vasi sanguigni a rilassarsi e il sangue a fluire più facilmente. Gli effetti collaterali degli ACE inibitori possono includere vertigini, stanchezza, mal di testa e una tosse secca persistente. Se la tosse diventa fastidiosa, i medici spesso passano a un ARB, che funziona in modo simile ma con meno effetti collaterali legati alla tosse.^[14][19]

Un altro farmaco a volte utilizzato è il cilostazolo, che aiuta a dilatare i vasi sanguigni e prevenire i coaguli di sangue. Viene spesso prescritto specificamente per i sintomi della claudicatio, aiutando le persone a camminare più lontano con meno dolore. Tuttavia, non è adatto a tutti, in particolare a coloro che soffrono di insufficienza cardiaca.^[6]

Quando le procedure diventano necessarie

Se i cambiamenti nello stile di vita e i farmaci non controllano adeguatamente i sintomi, o se la malattia progredisce verso l’ischemia critica degli arti, i medici possono raccomandare procedure per ripristinare il flusso sanguigno. Queste rientrano in due categorie principali: trattamenti endovascolari e approcci chirurgici.

I trattamenti endovascolari sono procedure minimamente invasive eseguite attraverso una piccola puntura, di solito nell’inguine. Un catetere viene inserito nell’arteria bloccata. Le tecniche comuni includono l’angioplastica, in cui un piccolo palloncino viene gonfiato all’interno dell’arteria ristretta per allargarla, e lo stent, dove un tubicino di rete metallica viene lasciato in posizione per mantenere l’arteria aperta. Altri metodi includono l’aterectomia, che utilizza un dispositivo per rimuovere la placca, e palloncini specializzati rivestiti con farmaci per impedire all’arteria di restringersi di nuovo. Queste procedure sono spesso preferite perché comportano rischi immediati inferiori rispetto alla chirurgia aperta.^[5][11][13]

La rivascolarizzazione chirurgica comporta la creazione di un bypass attorno alla sezione bloccata dell’arteria, utilizzando una vena prelevata da un’altra parte del corpo del paziente o un tubo sintetico. La chirurgia di bypass è particolarmente efficace per i blocchi gravi, specialmente sotto il ginocchio, ed è spesso raccomandata quando gli approcci endovascolari non sono adatti o hanno fallito. La scelta tra trattamento endovascolare e chirurgico dipende da molti fattori, tra cui la posizione e l’estensione dei blocchi, la salute generale del paziente e la presenza di altre condizioni mediche.^[6][11]

Nei casi di ischemia critica degli arti con grave morte tissutale (cancrena) o infezione che non può essere controllata, l’amputazione può essere necessaria per prevenire complicazioni potenzialmente letali. I medici lavorano duramente per evitare questo esito, ma preservare la vita a volte ha la priorità sul salvare un arto.^[10][11]

Approcci terapeutici studiati in studi clinici

Mentre i trattamenti standard sono efficaci per molte persone, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie che potrebbero offrire risultati migliori, in particolare per i pazienti con malattia avanzata. Gli studi clinici testano questi approcci innovativi per vedere se sono sicuri e se migliorano i sintomi, la sopravvivenza degli arti o la salute generale.

Tecnologie endovascolari avanzate

Nuovi tipi di stent e palloncini vengono testati in studi clinici per migliorare i risultati a lungo termine dopo le procedure endovascolari. Gli stent a rilascio di farmaco rilasciano lentamente il farmaco nel tempo per impedire all’arteria di restringersi di nuovo, un problema chiamato restenosi. Allo stesso modo, i palloncini rivestiti di farmaco rilasciano farmaci direttamente alla parete dell’arteria durante l’angioplastica. I primi risultati degli studi suggeriscono che questi dispositivi possono ridurre la necessità di procedure ripetute rispetto ai palloncini e agli stent standard.^[11]

Anche i dispositivi di aterectomia specializzati che utilizzano laser o altre tecnologie per rimuovere la placca vengono perfezionati e testati. Questi possono essere particolarmente utili nelle arterie fortemente calcificate dove i palloncini standard faticano ad espandere adeguatamente il vaso.^[5][13]

Terapie biologiche e medicina rigenerativa

Un’area entusiasmante della ricerca comporta l’utilizzo di fattori di crescita o cellule per stimolare il corpo a far crescere nuovi vasi sanguigni, un processo chiamato angiogenesi. L’idea è di fornire queste sostanze direttamente al tessuto ischemico, dove incoraggiano la formazione di una nuova rete di piccoli vasi sanguigni che possono bypassare le arterie bloccate. I fattori di crescita possono essere forniti come proteine o come geni inseriti nelle cellule.

La terapia cellulare comporta l’iniezione di cellule che promuovono la crescita dei vasi sanguigni nell’arto interessato. Queste cellule potrebbero provenire dal midollo osseo del paziente stesso o da altre fonti. Negli studi clinici, i ricercatori stanno testando se questi trattamenti possono ridurre il dolore, migliorare la capacità di camminare, guarire le ulcere e prevenire l’amputazione nelle persone con ischemia critica degli arti. Sebbene il concetto sia promettente, queste terapie sono ancora considerate sperimentali e non fanno ancora parte delle cure standard.^[16]

Studi comparativi in corso

Una domanda importante nel trattamento dell’ischemia periferica è quale approccio—endovascolare o chirurgico—funzioni meglio per diversi pazienti e modelli di malattia. Per rispondere a questo, un grande studio chiamato trial BEST-CLI sta confrontando le tecniche endovascolari contemporanee con il bypass chirurgico aperto nei pazienti con ischemia critica degli arti. Questo trial è sponsorizzato dal National Institutes of Health negli Stati Uniti e aiuterà i medici a prendere decisioni meglio informate su quali pazienti beneficiano maggiormente da ciascun tipo di procedura.^[11]

Gli studi clinici generalmente progrediscono attraverso fasi. Gli studi di Fase I testano se un nuovo trattamento è sicuro e determinano le dosi appropriate. Gli studi di Fase II esaminano se il trattamento mostra promesse nel migliorare i risultati, come ridurre il dolore o migliorare la distanza di cammino. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con le attuali terapie standard per vedere se offre vantaggi chiari. Partecipare agli studi clinici dà ai pazienti accesso a trattamenti all’avanguardia contribuendo al contempo alle conoscenze mediche che beneficiano i pazienti futuri.

L’idoneità per gli studi clinici varia a seconda dello studio. I fattori includono la gravità della malattia, i trattamenti precedenti, altre condizioni mediche e la posizione geografica. Molti trial vengono condotti presso centri vascolari specializzati in Europa, negli Stati Uniti e in altre regioni. I pazienti interessati a partecipare dovrebbero discutere le opzioni con il loro operatore sanitario.

Metodi di trattamento più comuni

• Modifiche dello stile di vita
  • Cessazione del fumo per rallentare la progressione della malattia e ridurre il rischio cardiovascolare
  • Terapia fisica supervisionata, in particolare programmi di cammino con approccio stop-start
  • Cambiamenti dietetici per gestire colesterolo e peso, come seguire una dieta mediterranea o DASH
  • Gestione del diabete attraverso dieta, esercizio e monitoraggio della glicemia
• Farmaci
  • Farmaci antipiastrinici per prevenire i coaguli di sangue
  • Statine per abbassare il colesterolo e rallentare l’aterosclerosi
  • ACE inibitori o ARB per controllare la pressione sanguigna
  • Cilostazolo per migliorare i sintomi della claudicatio e la distanza di cammino
• Procedure endovascolari
  • Angioplastica con palloncini per allargare le arterie ristrette
  • Posizionamento di stent per mantenere le arterie aperte
  • Stent a rilascio di farmaco e palloncini rivestiti di farmaco per prevenire la restenosi
  • Aterectomia per rimuovere la placca utilizzando dispositivi specializzati
• Rivascolarizzazione chirurgica
  • Innesto di bypass utilizzando vena autologa o materiale sintetico
  • Procedure ibride che combinano tecniche endovascolari e chirurgiche
• Terapie sperimentali in studi clinici
  • Terapia con fattori di crescita per stimolare la formazione di nuovi vasi sanguigni
  • Terapia cellulare utilizzando midollo osseo o altre cellule per promuovere l’angiogenesi
  • Dispositivi endovascolari avanzati testati per risultati migliorati

Vivere con l’ischemia periferica

Gestire l’ischemia periferica è un impegno per tutta la vita. Il follow-up regolare con gli operatori sanitari specializzati in malattie vascolari è essenziale per monitorare la progressione della malattia e adattare il trattamento secondo necessità. Le persone con questa condizione devono essere vigili sulla cura dei piedi, controllando quotidianamente tagli, vesciche o piaghe che potrebbero infettarsi. Anche ferite minori possono diventare problemi seri quando il flusso sanguigno è compromesso.^[17][18]

È importante indossare scarpe ben calzanti ed evitare di camminare a piedi nudi. Mantenere i piedi caldi è importante, ma i cuscinetti riscaldanti o l’acqua calda dovrebbero essere evitati perché la sensibilità ridotta potrebbe impedire di sentire le ustioni. Eventuali cambiamenti nel colore della pelle, nella temperatura o nell’aspetto di ferite che non guariscono dovrebbero essere segnalati tempestivamente a un medico.^[18]

L’impatto emotivo di vivere con l’ischemia periferica non dovrebbe essere sottovalutato. Dolore, mobilità limitata e preoccupazione per le complicazioni possono influenzare il benessere mentale. Alcune persone sperimentano ansia o depressione. Cercare supporto, che sia attraverso consulenza, gruppi di sostegno o conversazioni con gli operatori sanitari, è una parte importante dell’assistenza completa.^[14]

La buona notizia è che con un trattamento appropriato e cambiamenti nello stile di vita, molte persone con ischemia periferica possono mantenere la qualità della vita, rimanere attive ed evitare complicazioni gravi. La diagnosi precoce e la gestione proattiva fanno una differenza significativa nei risultati.^[2][17]