Insufficienza surrenalica – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

L’insufficienza surrenalica è una condizione rara ma grave che si sviluppa quando le ghiandole surrenali non riescono a produrre quantità sufficienti di ormoni essenziali, in particolare il cortisolo. La condizione spesso si manifesta in modo silenzioso, con sintomi che compaiono così gradualmente che le persone potrebbero ignorarli per mesi o addirittura anni. Comprendere come i medici identificano questo disturbo attraverso i test diagnostici può fare la differenza tra un trattamento tempestivo e una crisi potenzialmente fatale.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi agli Esami Diagnostici

Richiedere esami diagnostici per l’insufficienza surrenalica diventa importante quando si manifestano determinati segnali d’allarme che persistono o peggiorano nel tempo. Se vi trovate a dover affrontare una stanchezza estrema inspiegabile che non migliora con il riposo, combinata con altri sintomi come vertigini quando vi alzate in piedi, perdita di peso inspiegabile, voglia di cibi salati o macchie di pelle scurita, è il momento di parlare con il vostro medico riguardo agli esami.^[1]^[3]

Le persone che hanno assunto farmaci glucocorticoidi (noti anche come steroidi) come prednisone, idrocortisone o desametasone per tre settimane o più dovrebbero essere particolarmente vigili. Questi farmaci possono sopprimere la funzione naturale delle ghiandole surrenali e interromperli improvvisamente potrebbe scatenare un grave problema chiamato crisi surrenalica. Chiunque abbia usato questi farmaci regolarmente dovrebbe discutere degli esami con il proprio medico prima di interrompere il trattamento.^[2]^[10]

Gli individui con determinate condizioni autoimmuni affrontano anche un rischio più elevato e potrebbero beneficiare di una valutazione precoce. Se vi è stato diagnosticato il diabete di tipo 1, problemi alla tiroide come tiroidite cronica o malattia di Graves, vitiligine (una condizione cutanea che causa perdita di pigmentazione) o anemia perniciosa, appartenete a un gruppo che ha maggiori probabilità di sviluppare insufficienza surrenalica autoimmune. Il sistema immunitario del corpo, che già attacca una parte dell’organismo, potrebbe prendere di mira anche le ghiandole surrenali.^[7]^[9]

Chiunque manifesti sintomi di una crisi surrenalica—che è un’emergenza medica—necessita di assistenza medica immediata piuttosto che di test diagnostici di routine. Una crisi surrenalica si verifica quando i livelli di cortisolo scendono pericolosamente, solitamente scatenata da malattia grave, lesioni, interventi chirurgici o stress fisico. I segnali includono dolore improvviso e grave nella parte bassa della schiena, nell’addome o nelle gambe; debolezza estrema; confusione o agitazione; vomito o diarrea gravi; pressione sanguigna molto bassa; e perdita di coscienza. Questa situazione richiede prima un trattamento d’emergenza, con conferma diagnostica successiva una volta che la persona è stabile.^[7]^[14]

⚠️ Importante

Molte persone con insufficienza surrenalica inizialmente ignorano i propri sintomi perché si sviluppano così lentamente e sembrano vaghi. Stanchezza, debolezza e malessere generale possono essere scambiati per stress, depressione o semplicemente essere “esauriti”. Tuttavia, senza una diagnosi e un trattamento adeguati, questa condizione può progredire fino a una crisi surrenalica potenzialmente fatale. È necessario un alto livello di sospetto clinico e non dovreste esitare a chiedere al vostro medico degli esami se i sintomi persistono.

I medici dovrebbero anche considerare gli esami nelle persone con problemi alla ghiandola ipofisaria. L’ipofisi è una piccola ghiandola alla base del cervello che produce l’ACTH (ormone adrenocorticotropo), che segnala alle ghiandole surrenali di produrre cortisolo. Se avete avuto un tumore ipofisario, un intervento chirurgico all’ipofisi, radioterapia alla testa o una lesione significativa alla testa, la vostra ipofisi potrebbe non produrre abbastanza ACTH. Questo porta a una forma chiamata insufficienza surrenalica secondaria.^[1]^[10]

Metodi Diagnostici per Identificare e Distinguere l’Insufficienza Surrenalica

Diagnosticare l’insufficienza surrenalica richiede di dimostrare che il vostro corpo non sta producendo abbastanza cortisolo, e poi determinare perché questo sta accadendo. Il processo diagnostico inizia tipicamente con una conversazione tra voi e il vostro medico sui sintomi e sulla storia clinica. Il medico farà domande dettagliate su quando sono iniziati i sintomi, se sono peggiorati, quali farmaci assumete e se avete altre condizioni di salute. Questa conversazione aiuta a determinare se gli esami sono giustificati e quale tipo di test sarebbe più informativo.^[2]^[12]

La pietra angolare della diagnosi sono gli esami del sangue per misurare i livelli ormonali. Il vostro medico ordinerà un test per controllare il livello di cortisolo, tipicamente al mattino quando il cortisolo dovrebbe essere al suo massimo. Se questo livello è molto basso, suggerisce insufficienza surrenalica. Tuttavia, i livelli di cortisolo possono variare durante la giornata e potrebbero rientrare in un’area grigia che non è né chiaramente normale né chiaramente anormale, quindi sono solitamente necessari test aggiuntivi per confermare la diagnosi.^[2]^[19]

Il test più affidabile per confermare l’insufficienza surrenalica si chiama test di stimolazione con ACTH, noto anche come test di stimolazione con cosintropina o test al Synacthen. Questo test misura quanto bene le vostre ghiandole surrenali possono rispondere quando vengono stimolate. Trascorrerete tipicamente una mattinata in una struttura medica dove il personale sanitario preleverà un campione di sangue iniziale per misurare il vostro livello basale di cortisolo. Poi vi faranno un’iniezione di ACTH sintetico (chiamato cosintropina o Synacthen), che è una versione prodotta in laboratorio dell’ormone che normalmente dice alle ghiandole surrenali di produrre cortisolo.^[4]^[13]

Dopo aver ricevuto l’iniezione, vengono prelevati campioni di sangue a intervalli di tempo specifici—solitamente 30 e 60 minuti dopo—per vedere come rispondono i livelli di cortisolo. Nelle persone con ghiandole surrenali sane, i livelli di cortisolo dovrebbero aumentare significativamente dopo l’iniezione. Se il vostro livello di cortisolo non aumenta adeguatamente, questo conferma che le vostre ghiandole surrenali non funzionano correttamente. Il test è relativamente rapido e generalmente ben tollerato, anche se potreste sentirvi leggermente accaldati o provare lieve nausea dall’iniezione.^[4]^[11]

Una volta confermata l’insufficienza surrenalica, il passo successivo è capire che tipo avete e cosa la causa. È qui che misurare i livelli di ACTH diventa cruciale. Un esame del sangue per controllare il livello di ACTH aiuta a distinguere tra insufficienza surrenalica primaria (chiamata anche malattia di Addison) e insufficienza surrenalica secondaria. Nell’insufficienza surrenalica primaria, dove le ghiandole surrenali stesse sono danneggiate, i livelli di ACTH sono molto alti perché l’ipofisi continua a inviare segnali a ghiandole surrenali che non possono più rispondere. Pensatela come qualcuno che suona ripetutamente un campanello quando non c’è nessuno in casa—l’ipofisi continua a produrre più ACTH cercando di ottenere una risposta.^[1]^[13]

Nell’insufficienza surrenalica secondaria, il problema risiede nel fatto che la ghiandola ipofisaria non produce abbastanza ACTH in primo luogo. Qui, sia i livelli di ACTH che di cortisolo sono bassi perché il segnale dal cervello non raggiunge adeguatamente le ghiandole surrenali. Questa distinzione è importante perché influisce sul trattamento—le persone con insufficienza surrenalica primaria necessitano della sostituzione sia del cortisolo che di un altro ormone chiamato aldosterone, mentre quelle con insufficienza secondaria tipicamente necessitano solo della sostituzione del cortisolo poiché la produzione di aldosterone rimane normale.^[1]^[10]

I medici possono anche testare gli anticorpi nel sangue, in particolare gli anticorpi anti-21-idrossilasi. Questi anticorpi sono proteine che attaccano parti delle ghiandole surrenali e sono presenti in oltre il 90 percento delle persone con malattia di Addison autoimmune. Trovare questi anticorpi aiuta a identificare la causa come malattia autoimmune, che è la ragione più comune per l’insufficienza surrenalica primaria nei paesi sviluppati. Interessante notare che questi anticorpi possono talvolta essere rilevati anni prima che si sviluppino effettivamente i sintomi.^[13]

Il test degli elettroliti—i minerali nel sangue—fornisce indizi aggiuntivi. Le persone con insufficienza surrenalica primaria hanno spesso bassi livelli di sodio e alti livelli di potassio perché non stanno producendo abbastanza aldosterone, l’ormone che regola questi minerali. La vostra pressione sanguigna può anche essere misurata sdraiati e poi in piedi, poiché molte persone con insufficienza surrenalica sperimentano un calo significativo della pressione sanguigna quando si alzano, causando vertigini o stordimento. Questo è chiamato ipotensione posturale.^[2]^[3]

Il test della glicemia (zucchero nel sangue) può rivelare episodi di ipoglicemia, o basso zucchero nel sangue, perché il cortisolo normalmente aiuta a mantenere i livelli di zucchero nel sangue. Senza abbastanza cortisolo, lo zucchero nel sangue può scendere, specialmente tra i pasti o durante una malattia. Questo è particolarmente importante da identificare nei bambini con insufficienza surrenalica, che sono più vulnerabili a pericolosi cali di zucchero nel sangue.^[5]

Per le persone con insufficienza surrenalica primaria, i medici possono raccomandare esami di imaging per osservare le ghiandole surrenali e cercare una causa. Una TC (tomografia computerizzata) dell’addome può controllare le dimensioni e l’aspetto delle ghiandole surrenali. Ghiandole surrenali piccole e rimpicciolite suggeriscono tipicamente distruzione autoimmune, mentre ghiandole ingrossate potrebbero indicare infezione, sanguinamento o tumori. In alcuni casi, la tubercolosi o altre infezioni possono danneggiare le ghiandole surrenali, particolarmente in regioni dove queste infezioni sono più comuni.^[12]

Se si sospetta insufficienza surrenalica secondaria, una risonanza magnetica (RM) della ghiandola ipofisaria aiuta a identificare problemi come tumori ipofisari, danni da intervento chirurgico o radiazioni, o altre anomalie che potrebbero spiegare perché l’ipofisi non produce abbastanza ACTH. Questo esame di imaging è indolore e fornisce immagini dettagliate delle strutture cerebrali.^[12]

In determinate situazioni, i medici possono eseguire test specializzati aggiuntivi. Il test di ipoglicemia indotta da insulina è talvolta usato per diagnosticare l’insufficienza surrenalica secondaria quando altri test non sono conclusivi. Questo test comporta somministrare un’iniezione di insulina per abbassare lo zucchero nel sangue, creando stress che dovrebbe scatenare il rilascio di cortisolo. Vengono prelevati campioni di sangue per misurare i livelli di cortisolo in risposta a questo stress. Questo test deve essere fatto in un ambiente medico attentamente monitorato perché abbassare deliberatamente lo zucchero nel sangue comporta rischi.^[12]

Alcune persone possono anche sottoporsi a test per misurare l’attività reninica plasmatica, particolarmente quelle con insufficienza surrenalica primaria. La renina è prodotta dai reni in risposta a bassa pressione sanguigna e basso sodio, e misurarla aiuta i medici a capire quanto bene sta funzionando la sostituzione dell’aldosterone. Se i livelli di renina sono molto alti, potrebbe indicare che il dosaggio dell’aldosterone necessita di aggiustamento.^[11]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i ricercatori progettano studi clinici per studiare nuovi trattamenti o comprendere meglio l’insufficienza surrenalica, utilizzano criteri diagnostici specifici per determinare chi può partecipare. Questi criteri assicurano che tutti gli iscritti abbiano veramente la condizione e che i risultati possano essere confrontati equamente tra i partecipanti. Comprendere questi requisiti può essere utile se state considerando di partecipare a studi di ricerca.^[1]

Gli studi clinici per l’insufficienza surrenalica tipicamente richiedono prova documentata della diagnosi attraverso il test di stimolazione con ACTH. I partecipanti devono solitamente dimostrare che i loro livelli di cortisolo non riescono ad aumentare adeguatamente dopo aver ricevuto ACTH sintetico. La soglia specifica—cioè esattamente quanto bassa deve essere la risposta del cortisolo—varia leggermente tra gli studi ma generalmente segue le linee guida mediche stabilite. Alcuni studi richiedono che i livelli massimi di cortisolo rimangano sotto un certo numero (spesso 18 microgrammi per decilitro) anche dopo la stimolazione.^[11]

Per gli studi che esaminano specificamente l’insufficienza surrenalica primaria o la malattia di Addison, i ricercatori richiedono spesso livelli elevati di ACTH oltre ai risultati anormali del test di stimolazione. Questo conferma che le ghiandole surrenali stesse sono il problema piuttosto che l’ipofisi. Alcuni studi possono anche richiedere la presenza di anticorpi anti-21-idrossilasi per assicurare che i partecipanti abbiano la forma autoimmune della malattia, specialmente se lo studio sta investigando processi autoimmuni o strategie di prevenzione.^[13]

Gli studi possono avere requisiti aggiuntivi a seconda di cosa stanno studiando. Se i ricercatori stanno investigando strategie di sostituzione dell’aldosterone, avranno bisogno di conferma della deficienza mineralcorticoide attraverso misurazioni dell’attività reninica plasmatica o dei livelli di aldosterone. Gli studi che esaminano la qualità della vita o i sintomi potrebbero richiedere questionari dettagliati su affaticamento, umore o funzionamento quotidiano oltre alle misurazioni ormonali.^[11]

La maggior parte degli studi clinici esclude persone che hanno determinate altre condizioni mediche o che stanno assumendo farmaci specifici che potrebbero interferire con i risultati dello studio. Per esempio, gli studi potrebbero escludere individui con diabete non controllato, malattie cardiache gravi, infezioni attive o determinati tipi di cancro. Le donne in gravidanza o che pianificano una gravidanza sono tipicamente escluse dagli studi che testano nuovi farmaci a causa dei potenziali rischi per il bambino in sviluppo.^[1]

I ricercatori possono anche richiedere risultati di laboratorio recenti—solitamente entro gli ultimi mesi—per assicurare che i livelli ormonali e lo stato di salute generale siano attuali e stabili. Potreste dover sottoporvi a test ripetuti anche se siete stati diagnosticati precedentemente, poiché i protocolli degli studi spesso specificano esattamente quale laboratorio deve eseguire i test e quali metodi dovrebbero essere usati per garantire coerenza.^[11]

Se siete interessati a partecipare a uno studio clinico, il vostro endocrinologo può aiutare a determinare se soddisfate i criteri di eleggibilità e può fornire la documentazione necessaria della vostra diagnosi e dei risultati dei test. Molti studi sono elencati su database pubblicamente disponibili dove potete cercare per condizione e località per trovare studi che stanno attualmente reclutando partecipanti.^[1]

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone diagnosticate con insufficienza surrenalica sono migliorate notevolmente con il trattamento moderno. Con un’adeguata terapia di sostituzione ormonale, la maggior parte delle persone può condurre vite normali e attive con restrizioni minime. La chiave per una buona prognosi è una diagnosi appropriata, un uso costante dei farmaci e imparare come adattare il trattamento durante periodi di stress o malattia.^[1]

Tuttavia, la prognosi dipende fortemente dall’educazione del paziente e da una gestione attenta. Le persone con insufficienza surrenalica affrontano il rischio di crisi surrenalica, un’emergenza potenzialmente fatale che può verificarsi durante malattia grave, lesioni, interventi chirurgici o periodi di stress fisico estremo. Coloro che comprendono la propria condizione, portano con sé farmaci d’emergenza, indossano identificazione medica e sanno quando aumentare i farmaci o cercare aiuto d’emergenza generalmente se la cavano molto bene.^[7]^[14]

Gli individui con insufficienza surrenalica primaria devono rimanere vigili per lo sviluppo di altre condizioni autoimmuni. La ricerca mostra che fino al 50 percento delle persone con malattia di Addison autoimmune sviluppano un altro disturbo autoimmune durante la loro vita. Le condizioni associate comuni includono malattie della tiroide, diabete di tipo 1, celiachia e vitiligine. Un monitoraggio regolare consente la rilevazione precoce e il trattamento di queste condizioni se si presentano.^[13]

La qualità della vita può essere influenzata anche con il trattamento. Alcune persone riferiscono stanchezza persistente, livelli di energia ridotti, difficoltà di concentrazione o cambiamenti d’umore nonostante assumano i farmaci come prescritto. Trovare la giusta dose e il giusto schema di farmaci è un processo continuo che richiede comunicazione con i fornitori di assistenza sanitaria. Alcuni individui beneficiano di aggiustamenti al loro regime di trattamento o di supporto aggiuntivo per gestire i sintomi.^[1]

Tasso di sopravvivenza

L’insufficienza surrenalica è rara, colpisce circa 1 persona su 100.000 negli Stati Uniti per la malattia di Addison nello specifico. La condizione può colpire persone di tutte le età, anche se è più comunemente diagnosticata in persone tra i 30 e i 50 anni.^[7]^[9]

Senza trattamento, l’insufficienza surrenalica può essere fatale, particolarmente se si verifica una crisi surrenalica. Tuttavia, con un’adeguata sostituzione ormonale e una gestione appropriata durante periodi di stress o malattia, la sopravvivenza e l’aspettativa di vita possono avvicinarsi a quelle della popolazione generale. Il rischio più significativo per la sopravvivenza deriva da crisi surrenali non riconosciute o trattate inadeguatamente, il che sottolinea l’importanza critica dell’educazione del paziente, del portare con sé forniture d’emergenza e dell’indossare identificazione medica in ogni momento.^[6]^[14]

I dati storici mostrano che prima che diventasse disponibile un trattamento efficace, la malattia di Addison era solitamente fatale entro mesi o pochi anni dalla diagnosi. L’introduzione della sostituzione sintetica del cortisolo negli anni ’50 ha trasformato questa condizione da una condanna a morte a una condizione cronica gestibile. Oggi, le sfide più grandi riguardano l’assicurare accesso costante ai farmaci, prevenire crisi surrenali e ottimizzare la qualità della vita piuttosto che semplicemente la sopravvivenza.^[13]