Insufficienza epatica cronica – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

La diagnosi di insufficienza epatica cronica richiede una combinazione di esame clinico, esami del sangue di laboratorio e studi di imaging per valutare quanto bene sta funzionando il fegato e identificare la causa sottostante del danno. La diagnosi precoce attraverso screening di routine può aiutare a rallentare la progressione della malattia, anche se molte persone non mostrano sintomi finché la condizione non diventa avanzata.

Introduzione: Chi ha bisogno di test diagnostici

L’insufficienza epatica cronica si sviluppa lentamente nel corso di mesi o anni, e molte persone non si rendono conto di avere problemi al fegato finché non si è già verificato un danno significativo. Poiché gli stadi iniziali della malattia epatica spesso non mostrano sintomi, i test diagnostici svolgono un ruolo cruciale nell’individuare i problemi prima che diventino irreversibili.^[1]

Se avete fattori di rischio per una malattia epatica, dovreste considerare di sottoporvi a test anche se vi sentite in salute. Le persone che hanno una storia di consumo eccessivo di alcol, infezioni da epatite virale come l’epatite B o C, obesità, diabete o condizioni metaboliche che colpiscono il fegato dovrebbero parlare con il proprio medico degli esami di screening. Inoltre, se avete una storia familiare di malattie epatiche o assumete farmaci che possono influenzare la funzione epatica nel tempo, il monitoraggio regolare diventa importante.^[2]

Dovreste cercare una valutazione medica immediatamente se notate segnali d’allarme che indicano che il vostro fegato potrebbe non funzionare correttamente. Questi sintomi includono ingiallimento della pelle o degli occhi (una condizione chiamata ittero), stanchezza persistente che non migliora con il riposo, dolore o fastidio nella parte superiore destra dell’addome, perdita di peso inspiegabile, nausea e perdita di appetito, o gonfiore alle gambe e alla pancia. Anche urine di colore scuro, feci pallide, lividi o sanguinamenti facili e confusione o difficoltà a pensare chiaramente sono segnali d’allarme che richiedono attenzione immediata.^[1]

A volte i problemi al fegato vengono scoperti per caso durante esami del sangue di routine o test di imaging eseguiti per altri motivi. Se il vostro medico nota risultati anomali che suggeriscono una disfunzione epatica, raccomanderà ulteriori test per determinare cosa sta causando il problema e quanto grave potrebbe essere il danno.^[7]

⚠️ Importante

Circa il 40 percento delle persone con cirrosi non mostra sintomi, e la condizione viene spesso scoperta durante esami di routine o attraverso test di laboratorio richiesti per altre ragioni. Questo rende i controlli sanitari regolari particolarmente importanti per chi è a rischio.

Metodi diagnostici classici

La diagnosi di insufficienza epatica cronica coinvolge molteplici tipi di test che lavorano insieme per fornire un quadro completo della salute del vostro fegato. Nessun singolo test può diagnosticare definitivamente la condizione, quindi i medici usano tipicamente un approccio combinato che include esami del sangue, studi di imaging e talvolta un campione di tessuto dal fegato stesso.^[7]

Esami del sangue per la funzionalità epatica

Gli esami del sangue sono solitamente il primo passo nella valutazione della salute epatica perché sono semplici, relativamente economici e forniscono informazioni preziose su quanto bene il vostro fegato sta svolgendo i suoi vari compiti. Un gruppo di test chiamati test di funzionalità epatica misura diverse sostanze nel sangue che indicano danno epatico o funzione ridotta.^[11]

Questi test misurano gli enzimi che fuoriescono nel flusso sanguigno quando le cellule epatiche sono danneggiate. Gli enzimi più comunemente controllati sono l’alanina aminotransferasi (ALT) e l’aspartato aminotransferasi (AST). Quando questi valori sono elevati—specialmente quando rimangono più del doppio del livello normale per più di sei mesi—segnalano un danno epatico in corso che richiede ulteriori indagini.^[7]

Gli esami del sangue controllano anche i livelli di bilirubina, che misurano quanto bene il vostro fegato elabora i prodotti di scarto. Quando il fegato non riesce a filtrare correttamente la bilirubina, questa si accumula nel sangue e causa l’ingiallimento della pelle e degli occhi che caratterizza l’ittero. I medici misureranno sia la bilirubina totale che quella diretta per capire dove potrebbero verificarsi problemi nel sistema di elaborazione del fegato.^[1]

Un altro importante esame del sangue misura l’albumina, una proteina prodotta dal fegato che aiuta a mantenere l’equilibrio dei fluidi nel corpo. Bassi livelli di albumina suggeriscono che il fegato non sta producendo abbastanza proteine, il che è un segno di funzionalità epatica ridotta. Allo stesso modo, testare il tempo di protrombina (PT) o il rapporto internazionale normalizzato (INR) mostra quanto bene coagula il sangue, poiché il fegato produce la maggior parte dei fattori della coagulazione. Quando questi valori sono anomali, indica che il fegato sta facendo fatica a svolgere questa funzione essenziale.^[7]

Un emocromo completo può rivelare bassi livelli di piastrine, che possono verificarsi quando il fegato diventa cicatrizzato e i modelli di flusso sanguigno cambiano. Questo aiuta i medici a capire se si è sviluppata la cirrosi e come potrebbe influenzare altri sistemi del corpo.^[7]

Esami del sangue aggiuntivi per identificare le cause

Oltre ai test di funzionalità epatica di base, i medici spesso richiedono ulteriori esami del sangue per identificare cosa sta causando il danno epatico. Questi test mirati cercano condizioni specifiche che portano a malattie epatiche croniche.^[7]

I test per l’epatite virale controllano le infezioni da epatite B ed epatite C, che sono cause comuni di malattia epatica cronica. I medici possono anche testare per condizioni autoimmuni in cui il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente il fegato. I test per l’emocromatosi, una condizione in cui si accumula troppo ferro nel corpo, o la malattia di Wilson, in cui si accumula rame, aiutano a identificare cause genetiche di danno epatico.^[2]

Studi di imaging

I test di imaging creano immagini del vostro fegato che aiutano i medici a vedere le sue dimensioni, forma e struttura, nonché a identificare anomalie come tumori, cicatrici o dotti biliari bloccati. Questi test sono non invasivi e indolori, anche se alcuni richiedono di rimanere fermi per un periodo di tempo.^[11]

L’ecografia addominale è tipicamente il primo test di imaging utilizzato perché è specifico, affidabile, veloce ed economico. Questo test usa onde sonore per creare immagini del vostro fegato e può mostrare cambiamenti nella texture epatica che suggeriscono cicatrici o altri problemi. L’ecografia può anche rilevare l’accumulo di liquido nell’addome (chiamato ascite), vasi sanguigni ingrossati e tumori.^[7]

Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) forniscono immagini più dettagliate rispetto all’ecografia e possono mostrare i vasi sanguigni del fegato, i dotti biliari e gli organi circostanti più chiaramente. Queste tecniche di imaging avanzate sono particolarmente utili quando i medici devono valutare problemi complessi o pianificare approcci terapeutici.^[11]

In alcuni casi, i medici possono raccomandare test di imaging specializzati che utilizzano piccole quantità di materiale radioattivo per vedere come scorre il sangue attraverso il fegato o quanto bene funzionano le cellule epatiche. Queste scansioni di medicina nucleare possono fornire informazioni che altri metodi di imaging non possono catturare.^[11]

Biopsia epatica

Quando gli esami del sangue e gli studi di imaging non possono fornire una diagnosi chiara, i medici possono raccomandare una biopsia epatica. Questa procedura comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto epatico con un ago sottile, di solito inserito attraverso la pelle sul lato destro. Il campione di tessuto viene quindi esaminato al microscopio da uno specialista che può identificare il tipo e l’entità del danno epatico.^[7]

Una biopsia epatica è considerata solo dopo che i test non invasivi approfonditi sono stati completati e il beneficio di ottenere informazioni sul tessuto supera i piccoli rischi associati alla procedura. Questo test può diagnosticare definitivamente condizioni come la cirrosi, determinare quanta cicatrizzazione si è verificata e talvolta identificare la causa sottostante della malattia epatica quando altri test sono stati inconcludenti.^[7]

I medici valutano se una biopsia cambierà effettivamente le decisioni terapeutiche prima di raccomandarla. Se i risultati del test porterebbero a approcci di gestione diversi, allora la procedura diventa più preziosa per la vostra cura.^[7]

Esame fisico

Un attento esame fisico da parte del vostro medico fornisce importanti indizi sulla salute del fegato. Durante l’esame, il vostro medico cercherà segni visibili di malattia epatica, come ittero, gonfiore alle gambe o all’addome, cambiamenti nell’aspetto della pelle inclusi piccoli vasi sanguigni simili a ragni, arrossamento dei palmi e ingrossamento del fegato o della milza che può essere percepito durante la palpazione addominale.^[7]

Il vostro medico controllerà anche i segni di complicazioni che si sviluppano quando il fegato sta fallendo, inclusa confusione mentale, tremori alle mani e ritenzione di liquidi. Questi reperti fisici aiutano a determinare quanto è avanzata la malattia epatica e se è necessario un trattamento immediato.^[1]

⚠️ Importante

Nessun singolo esame del sangue o studio di imaging può diagnosticare la cirrosi con completa accuratezza. Esiste una relazione significativa tra test di funzionalità epatica persistentemente anomali e malattia epatica reale confermata dalla biopsia. Questo è il motivo per cui i medici utilizzano più test insieme e monitorano i risultati nel tempo per fare diagnosi accurate.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando le persone con insufficienza epatica cronica vengono considerate per la partecipazione a studi clinici che testano nuovi trattamenti, vengono generalmente sottoposti a test standardizzati aggiuntivi. Questi test aiutano i ricercatori a determinare se una persona soddisfa i criteri specifici richiesti per l’arruolamento in uno studio e stabiliscono misurazioni di base che verranno confrontate con i risultati dopo il trattamento.^[13]

Gli studi clinici per malattie epatiche avanzate utilizzano spesso sistemi di punteggio specializzati per categorizzare quanto grave è la condizione di una persona. Un sistema comunemente utilizzato è il punteggio CLIF-C ACLF, che valuta le funzioni di più organi per determinare la prognosi. Questo sistema di punteggio è particolarmente utile quando i ricercatori stanno valutando pazienti che potrebbero avere un peggioramento acuto oltre alla malattia epatica cronica.^[13]

Il sistema di punteggio valuta diversi sistemi corporei oltre al fegato. Esamina la funzione cerebrale valutando i livelli di confusione o difficoltà di pensiero. La funzione renale viene misurata attraverso esami del sangue per la creatinina e altri marcatori. Il punteggio include la valutazione della respirazione e dei livelli di ossigeno, della pressione sanguigna e della funzione cardiaca, e della capacità del corpo di mantenere una corretta coagulazione del sangue.^[13]

Per l’arruolamento negli studi clinici, i partecipanti necessitano tipicamente di test di laboratorio completi che includono pannelli completi della funzionalità epatica, test della funzionalità renale, emocromi completi inclusi i livelli di piastrine, studi della coagulazione per misurare la capacità di coagulazione e test per infezioni che potrebbero influenzare la partecipazione allo studio. Gli esami del sangue per l’epatite virale e altre malattie infettive sono requisiti standard.^[1]

Gli studi di imaging sono anche comunemente richiesti prima dell’arruolamento negli studi clinici. I ricercatori hanno bisogno di immagini di base del fegato per tracciare i cambiamenti nel tempo. A seconda dello studio specifico, questo potrebbe includere esami ecografici, scansioni TC o studi RM. Alcuni studi richiedono imaging specializzato per misurare la rigidità del fegato, che fornisce informazioni sul grado di cicatrizzazione senza bisogno di una biopsia.^[11]

Gli studi clinici possono anche richiedere documentazione della causa sottostante della malattia epatica. Questo significa che i partecipanti hanno bisogno di risultati dei test che confermano la loro diagnosi di epatite virale, malattia epatica alcolica, malattia del fegato grasso o altre condizioni specifiche. Gli studi spesso escludono persone con multiple cause sovrapposte di malattia epatica per garantire che la popolazione dello studio sia uniforme.^[2]

I test della funzione cardiaca sono frequentemente richiesti perché la malattia epatica può influenzare il sistema cardiovascolare. Un elettrocardiogramma (ECG) registra l’attività elettrica del cuore, mentre un ecocardiogramma usa gli ultrasuoni per visualizzare la struttura e la funzione del cuore. Questi test aiutano a garantire che i partecipanti siano abbastanza sani per ricevere il trattamento sperimentale studiato.^[11]

Per gli studi che coinvolgono pazienti con la malattia epatica più avanzata, la valutazione per un potenziale trapianto di fegato può far parte del processo di screening. Questa valutazione aiuta i ricercatori a capire se i partecipanti sono candidati al trapianto e garantisce un monitoraggio appropriato durante il periodo dello studio.^[6]

Alcuni studi clinici includono il monitoraggio di complicazioni specifiche della malattia epatica. I test per rilevare l’accumulo di liquido nell’addome, sanguinamento da vasi sanguigni ingrossati nel tratto digestivo o confusione correlata alla disfunzione epatica possono essere eseguiti regolarmente durante lo studio. Queste misurazioni aiutano i ricercatori a tracciare se il trattamento sta prevenendo o migliorando queste gravi complicazioni.^[1]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

La prognosi per le persone con insufficienza epatica cronica dipende da diversi fattori, tra cui quanto è avanzato il danno epatico quando viene diagnosticato, cosa sta causando il danno e se può essere iniziato un trattamento efficace prima che la condizione diventi irreversibile. La malattia epatica in fase iniziale, in particolare durante le fasi di infiammazione o fibrosi, può talvolta essere invertita se viene affrontata la causa sottostante e il fegato ha abbastanza tessuto sano rimasto per rigenerarsi.^[9]

Una volta che si sviluppa la cirrosi, la cicatrizzazione diventa permanente e non può essere annullata. Tuttavia, anche in questa fase, il trattamento può rallentare o fermare ulteriori danni dalla progressione. Le persone con cirrosi compensata—il che significa che il fegato è cicatrizzato ma ancora in grado di svolgere la maggior parte delle sue funzioni essenziali—possono rimanere relativamente stabili per anni con cure mediche appropriate, modifiche dello stile di vita e trattamento della causa sottostante.^[9]

Quando la cirrosi progredisce al punto in cui il fegato non può più svolgere adeguatamente le sue funzioni, questa è chiamata cirrosi scompensata o insufficienza epatica. In questa fase avanzata, il corpo non può più compensare la funzione epatica persa, e si sviluppano gravi complicazioni. Queste complicazioni includono accumulo di liquido nell’addome, sanguinamento da vasi sanguigni ingrossati, infezioni, confusione e stato mentale alterato, e problemi renali. Una volta che si verifica lo scompenso, la prognosi diventa più seria, e senza un trapianto di fegato, la condizione è alla fine fatale.^[9]

Diversi fattori influenzano quanto velocemente progredisce la malattia epatica e quale sarà il risultato. L’esposizione continua a qualsiasi cosa stia danneggiando il fegato—che si tratti di alcol, infezioni virali o condizioni metaboliche—accelera il declino. Le persone che possono eliminare o controllare la causa sottostante tendono ad avere risultati migliori. Lo sviluppo di complicazioni come il cancro al fegato, gravi infezioni o sanguinamento peggiora significativamente la prognosi. Anche lo stato di salute generale, inclusa la presenza di altre condizioni mediche, l’età e lo stato nutrizionale, gioca un ruolo importante nel determinare la prognosi.^[6]

Per i pazienti con malattia epatica in fase terminale, il trapianto di fegato offre la possibilità di sopravvivenza a lungo termine e miglioramento della qualità della vita. I riceventi di trapianto di successo possono vivere per molti anni con il loro nuovo fegato, anche se richiedono farmaci e monitoraggio per tutta la vita. Non tutti i pazienti sono candidati al trapianto, e la decisione comporta un’attenta valutazione da parte di un team medico specializzato.^[6]

Tasso di sopravvivenza

La malattia epatica cronica e la cirrosi insieme erano la dodicesima causa più comune di morte negli Stati Uniti nel 2002, causando circa 27.000 decessi all’anno. Il tasso di mortalità era di circa 9,5 per 100.000 persone, con una leggera predominanza tra i maschi. A livello globale, la malattia epatica causa circa 2 milioni di morti all’anno, rappresentando circa il 4 percento di tutte le morti nel mondo. La maggior parte dei decessi deriva da complicazioni della cirrosi, con l’insufficienza epatica acuta che rappresenta una porzione più piccola.^[7]

Negli Stati Uniti, circa l’1,8 percento degli adulti—circa 4,5 milioni di persone—ha qualche forma di malattia epatica. Questa condizione causa circa 57.000 decessi all’anno nel paese. La malattia epatica colpisce i maschi circa il doppio rispetto alle femmine, il che influisce sulle statistiche complessive di sopravvivenza.^[9]

La prognosi di sopravvivenza cambia drasticamente a seconda dello stadio della malattia e se si sono sviluppate complicazioni. Le persone con malattia epatica in fase iniziale che ricevono un trattamento appropriato ed eliminano la causa sottostante possono avere tassi di sopravvivenza simili alla popolazione generale. Tuttavia, una volta che si sviluppa la cirrosi e soprattutto dopo che si verifica lo scompenso, i tassi di sopravvivenza diminuiscono significativamente senza trapianto di fegato.^[6]

La gravità della disfunzione epatica, misurata da vari sistemi di punteggio, aiuta a prevedere la sopravvivenza. I pazienti con cirrosi scompensata che sviluppano complicazioni come ascite, sanguinamento, infezioni o disfunzione cerebrale hanno una sopravvivenza significativamente ridotta rispetto a quelli con cirrosi compensata. La presenza di insufficienze d’organo aggiuntive oltre al fegato riduce ulteriormente le prospettive di sopravvivenza.^[13]

Per i pazienti in attesa di trapianto di fegato, la sopravvivenza dipende da quanto velocemente un organo diventa disponibile e dalla gravità della loro condizione durante l’attesa. Le procedure di valutazione e trapianto accelerate disponibili nei centri specializzati possono migliorare i risultati riducendo i tempi di attesa e garantendo che i pazienti ricevano trapianti prima che la loro condizione si deteriori oltre il punto in cui l’intervento chirurgico può essere eseguito in sicurezza.^[6]