L’infezione da citomegalovirus è una malattia virale diffusa in tutto il mondo che la maggior parte delle persone incontrerà inconsapevolmente durante la propria vita, eppure rimane praticamente silente negli individui sani mentre rappresenta gravi rischi per i bambini non ancora nati e per coloro che hanno difese immunitarie indebolite.

Epidemiologia

Il citomegalovirus, comunemente conosciuto come CMV, è notevolmente diffuso in tutto il mondo. Questo virus colpisce persone in ogni paese e in tutte le fasce d’età, anche se la maggior parte degli individui infetti rimane completamente inconsapevole del proprio stato. La diffusione di questa infezione varia considerevolmente a seconda di dove si vive, delle condizioni economiche e del background etnico.^[1]

Negli Stati Uniti e in Canada, gli esperti hanno scoperto che circa un bambino su tre è già stato infettato entro i cinque anni di età. Man mano che le persone invecchiano, la probabilità di aver incontrato il virus aumenta sostanzialmente. All’età di 40 anni, circa la metà di tutti gli adulti è stata infettata dal CMV ad un certo punto della propria vita. I numeri continuano a salire con l’avanzare dell’età e, quando le persone raggiungono gli 80 anni, fino al 90 percento sarà stato infettato.^[2]

A livello mondiale, i tassi di infezione da CMV mostrano variazioni sorprendenti. A seconda della regione studiata, dal 24 al 100 percento della popolazione porta anticorpi contro il virus, indicando un’infezione passata o attuale. Questo enorme intervallo riflette differenze nelle condizioni di vita, nella densità di popolazione e nell’infrastruttura sanitaria pubblica nelle diverse parti del globo.^[3]

Per quanto riguarda i bambini nati con CMV, i numeri sono anch’essi significativi. Circa uno su 200 bambini negli Stati Uniti nasce con CMV congenito, il che significa che ha acquisito l’infezione prima della nascita. Questo rende il CMV la causa infettiva più comune di difetti congeniti nel paese. Tra questi neonati infetti, circa uno su dieci mostrerà segni di malattia alla nascita.^[4]

Il rischio di CMV è particolarmente elevato tra alcuni gruppi. I bambini piccoli, specialmente quelli sotto i cinque anni, mostrano alti tassi di infezione. Le persone che lavorano in strutture per l’infanzia o vivono con bambini piccoli affrontano un’esposizione aumentata al virus. Coloro con sistemi immunitari compromessi, inclusi individui che vivono con HIV/AIDS o che hanno ricevuto trapianti di organi o cellule staminali, sono a rischio sostanzialmente più elevato di complicazioni gravi.^[2]

Cause

Il citomegalovirus appartiene alla famiglia dei Herpesviridae, che è un grande gruppo di virus che condividono determinate caratteristiche. Specificatamente, il CMV è anche conosciuto come herpesvirus-5 o HHV-5. Come altri membri di questa famiglia, il CMV è un virus a DNA a doppio filamento, il che significa che trasporta la sua informazione genetica in una specifica struttura molecolare.^[3]

Il virus CMV ha la particolarità di contenere il genoma più grande di qualsiasi virus dell’herpes. Il suo materiale genetico misura circa 230 kilobasi e contiene circa 200 geni che codificano per proteine. Questa vasta biblioteca genetica consente al virus di produrre molte proteine diverse, alcune delle quali lo aiutano a eludere il sistema immunitario e stabilire una residenza a lungo termine nel corpo.^[3]

Una delle caratteristiche più importanti del CMV, condivisa con altri virus dell’herpes, è la sua capacità di stabilire una latenza permanente nel corpo. Dopo che si verifica l’infezione iniziale, il virus non se ne va mai completamente. Invece, rimane dormiente, nascondendosi tipicamente all’interno di alcuni globuli bianchi chiamati monociti. Il virus utilizza meccanismi sofisticati per silenziare i propri geni durante questa fase dormiente, essenzialmente andando in letargo pur rimanendo presente nel corpo.^[3]

Questo virus latente può riattivarsi successivamente, particolarmente quando il sistema immunitario diventa indebolito. Quando si verifica la riattivazione, il virus ricomincia a moltiplicarsi e può causare malattie, specialmente nelle persone le cui difese immunitarie sono compromesse. Inoltre, una persona che ha già avuto il CMV può essere infettata di nuovo con un ceppo diverso del virus, poiché ci sono molteplici varietà che circolano nelle popolazioni umane.^[4]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di una persona di contrarre il CMV o di sperimentare complicazioni dall’infezione. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi deve prendere precauzioni extra contro questo virus comune.

L’età gioca un ruolo significativo nell’esposizione al CMV. I bambini sotto i cinque anni di età hanno tassi di infezione particolarmente elevati, con circa un terzo che porta il virus entro il quinto compleanno. I bambini piccoli sono diffusori efficienti di CMV perché il virus può rimanere nei loro fluidi corporei per mesi dopo che sono stati infettati, e tipicamente hanno contatti fisici stretti con chi si prende cura di loro e con altri bambini.^[2]

Le persone che lavorano con o vivono vicino a bambini piccoli affrontano un rischio elevato. Gli operatori degli asili nido, gli insegnanti della scuola materna e i genitori di bambini piccoli incontrano il virus più frequentemente di altri. L’esposizione costante a saliva, urina e altri fluidi corporei durante le attività di routine di assistenza all’infanzia crea opportunità per la trasmissione.^[4]

Vivere in condizioni di sovraffollamento aumenta la possibilità di trasmissione del CMV. Quando molte persone condividono spazi ristretti, il virus si diffonde più facilmente attraverso il frequente scambio di fluidi corporei che si verifica durante le normali interazioni sociali e le attività quotidiane.^[2]

Avere un sistema immunitario indebolito aumenta drammaticamente sia il rischio di infezione che la gravità della malattia. Questo si applica alle persone che vivono con HIV/AIDS, agli individui sottoposti a chemioterapia o radioterapia per il cancro, e a coloro che assumono farmaci che sopprimono la funzione immunitaria. I riceventi di trapianti di organi, cellule staminali o midollo osseo affrontano un rischio particolarmente elevato perché devono assumere potenti farmaci immunosoppressori per prevenire il rigetto del tessuto trapiantato. In questi individui, il virus può riattivarsi dal suo stato dormiente o causare malattie gravi se acquisito di recente.^[1]

L’attività sessuale e il contatto intimo forniscono vie per la trasmissione del CMV, poiché il virus può essere presente nel liquido seminale e in altri fluidi scambiati durante gli incontri sessuali. Le trasfusioni di sangue e i trapianti di organi possono anche trasmettere il CMV da un donatore infetto a un ricevente, anche se le procedure di screening aiutano a ridurre questo rischio.^[1]

Sintomi

I sintomi dell’infezione da citomegalovirus variano drammaticamente a seconda di chi viene infettato e dello stato del suo sistema immunitario. In molti casi, il CMV non causa alcun sintomo, motivo per cui l’infezione spesso passa inosservata.

La maggior parte delle persone sane che contraggono il CMV non sperimenta sintomi o ha sintomi così lievi che li scambiano per un comune raffreddore o influenza. Quando i sintomi compaiono negli individui altrimenti sani, tipicamente includono febbre, stanchezza estrema o affaticamento, dolori muscolari, mal di testa e mal di gola. Alcune persone sviluppano ghiandole gonfie, chiamate linfonodi, particolarmente nel collo. Può verificarsi anche un’eruzione cutanea o sudorazione eccessiva. Questi sintomi assomigliano alla mononucleosi infettiva, una malattia comunemente causata da un altro virus dell’herpes chiamato virus di Epstein-Barr. Occasionalmente, il CMV può causare infiammazione del fegato, una condizione chiamata epatite, che risulta in ingiallimento della pelle e degli occhi.^[1][2]

Quando i sintomi si sviluppano nelle persone sane, tipicamente si risolvono da soli entro circa tre settimane senza richiedere un trattamento medico specifico. Il sistema immunitario del corpo controlla con successo l’infezione, anche se il virus rimane dormiente nel corpo indefinitamente.^[7]

Il quadro cambia considerevolmente per le persone con sistemi immunitari indeboliti. In questi individui, il CMV può causare malattie gravi e potenzialmente letali. I sintomi dipendono da quali organi il virus attacca. Se colpisce i polmoni, i sintomi includono mancanza di respiro, tosse secca e difficoltà respiratorie, una condizione chiamata polmonite da CMV. Quando il virus infetta il sistema digestivo, può causare diarrea che può essere sanguinolenta, dolore addominale e difficoltà o dolore durante la deglutizione a causa di ulcere nella bocca o nell’esofago. Il coinvolgimento degli occhi, particolarmente nelle persone con HIV avanzato, può portare a visione offuscata, punti ciechi o macchie nere mobili chiamate mosche volanti nel campo visivo. Questa condizione, chiamata retinite da CMV, può progredire fino alla cecità se non trattata. Il virus può anche colpire il cervello, causando confusione o altri sintomi neurologici.^[2][6]

I bambini nati con CMV congenito mostrano una vasta gamma di possibili sintomi, e molti appaiono completamente sani alla nascita nonostante siano infetti. Tra quelli che mostrano segni di infezione alla nascita, i sintomi possono includere parto prematuro, basso peso alla nascita, ingiallimento della pelle e degli occhi (ittero), un fegato e una milza ingrossati, una testa piccola rispetto al corpo (una condizione chiamata microcefalia), convulsioni, eruzioni cutanee che sembrano lividi, infezione polmonare o polmonite, e macchie cutanee viola.^[5][4]

Anche i bambini che appaiono sani alla nascita possono sviluppare problemi più tardi. La complicazione a lungo termine più comune è la perdita dell’udito, che può essere rilevata poco dopo la nascita o può non apparire fino a mesi o anni dopo durante l’infanzia. Altri potenziali effetti a lungo termine includono problemi di vista, ritardi dello sviluppo, disabilità intellettiva, difficoltà di apprendimento, problemi di coordinazione e uso muscolare, e convulsioni. Circa uno su cinque bambini nati con CMV congenito sperimenterà difetti congeniti o altri problemi di salute duraturi.^[4][5]

Prevenzione

Poiché attualmente non è disponibile un vaccino per prevenire l’infezione da CMV, la prevenzione si basa fortemente su misure comportamentali e buone pratiche igieniche. Queste strategie sono particolarmente importanti per le donne in gravidanza e per coloro che pianificano di avere un bambino, così come per le persone con sistemi immunitari indeboliti.

Il lavaggio delle mani rappresenta la singola misura preventiva più efficace. Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone è altamente efficace nel rimuovere il virus dalla pelle. Questo è particolarmente importante dopo aver cambiato i pannolini, aiutato i bambini piccoli ad usare il bagno, pulito il naso dei bambini o toccato i giocattoli dei bambini. Il virus è presente nell’urina e nella saliva dei bambini infetti, a volte per molti mesi, quindi queste attività di assistenza di routine creano opportunità per la trasmissione.^[1][7]

Evitare il contatto con la saliva e l’urina dei bambini piccoli aiuta a ridurre l’esposizione. Questo significa non condividere cibo, posate, tazze o spazzolini da denti con i bambini piccoli. Evitare di mettere il ciuccio o il biberon di un bambino nella propria bocca. Quando si baciano i bambini piccoli, puntare alla fronte o alla guancia piuttosto che alle labbra, dove lo scambio di saliva è più probabile. Queste precauzioni sono particolarmente cruciali per le donne in gravidanza che lavorano in strutture per l’infanzia o hanno bambini piccoli a casa.^[7][4]

Lavare regolarmente giocattoli, piani di lavoro e altre superfici che vengono a contatto con l’urina o la saliva dei bambini aiuta ad eliminare il virus dall’ambiente. Questo è particolarmente importante negli asili nido e nelle case con più bambini piccoli.^[4]

Dopo aver maneggiato fazzoletti usati o pannolini, evitare di toccarsi il viso fino a quando non ci si è lavati accuratamente le mani. Il virus può entrare nel corpo attraverso le mucose degli occhi, del naso e della bocca, quindi prevenire il contatto mano-viso dopo una potenziale esposizione è una misura protettiva importante.^[1]

I partner sessuali dovrebbero essere consapevoli che il CMV può essere trasmesso attraverso il contatto sessuale, poiché il virus può essere presente nel liquido seminale e in altri fluidi corporei. L’uso di metodi di barriera durante l’attività sessuale può aiutare a ridurre il rischio di trasmissione.^[1]

Per le persone con sistemi immunitari indeboliti, evitare l’esposizione non necessaria al CMV è importante. Questo include essere cauti riguardo al contatto con i bambini piccoli e mantenere un’eccellente igiene delle mani. I fornitori di assistenza sanitaria possono raccomandare farmaci antivirali preventivi per certi individui ad alto rischio, particolarmente i riceventi di trapianti.^[9]

Mentre i ricercatori stanno attivamente sviluppando vaccini contro il CMV, nessuno è ancora stato autorizzato per l’uso. Probabilmente passeranno diversi anni prima che un vaccino contro il CMV diventi disponibile al pubblico.^[20]

Fisiopatologia

Comprendere come il CMV colpisce il corpo a livello cellulare e d’organo aiuta a spiegare perché causa effetti così diversi negli individui sani rispetto a quelli immunocompromessi, e perché può essere così devastante per i feti in via di sviluppo.

Dopo che il CMV entra nel corpo, inizialmente infetta le cellule nel sito di ingresso, che potrebbe essere le mucose della bocca, del naso, della gola o del tratto genitale. Il virus si diffonde poi attraverso il flusso sanguigno a vari organi. Il CMV ha una particolare affinità per certi tipi di cellule, incluse le cellule epiteliali che rivestono organi e superfici, le cellule endoteliali che rivestono i vasi sanguigni, le cellule muscolari lisce e vari globuli bianchi.^[3]

Una volta all’interno di una cellula, il virus dirottla il macchinario della cellula per fare copie di se stesso. Il materiale genetico virale entra nel nucleo della cellula, dove dirige la produzione di nuove proteine virali e materiale genetico. Il virus ha evoluto numerose strategie per eludere il rilevamento e la distruzione da parte del sistema immunitario. Molte delle proteine codificate dal grande genoma del CMV interferiscono specificamente con le risposte immunitarie. Alcune proteine virali nascondono le cellule infette dalla sorveglianza immunitaria, mentre altre interferiscono con i segnali infiammatori che normalmente allerterebbero il sistema immunitario dell’infezione.^[3]

Negli individui sani con normale funzione immunitaria, il sistema immunitario monta una risposta vigorosa all’infezione da CMV. Vari componenti dell’immunità, inclusi anticorpi e cellule immunitarie specializzate, lavorano insieme per controllare l’infezione. Mentre il sistema immunitario limita con successo la replicazione virale e elimina l’infezione attiva dalla maggior parte dei tessuti, non può eliminare completamente il virus. Il CMV stabilisce la latenza principalmente nei monociti e in certi altri globuli bianchi. Durante la latenza, il virus rimane dormiente con i suoi geni spenti attraverso specifici meccanismi molecolari. Le cellule infette ospitano il materiale genetico virale ma non producono nuove particelle virali.^[3]

Quando il sistema immunitario diventa indebolito, sia a causa di infezione da HIV, farmaci immunosoppressori, trattamenti contro il cancro o altre cause, il delicato equilibrio si sposta a favore del virus. Il CMV può riattivarsi dal suo stato latente, o le infezioni acquisite di recente possono diffondersi più aggressivamente perché il sistema immunitario non può montare una risposta adeguata. Il virus replica allora estensivamente, diffondendosi attraverso il sangue (una condizione chiamata DNAemia da CMV) e causando danni a multipli organi.^[3]

Negli individui immunocompromessi, il CMV può causare danno diretto agli organi attraverso diversi meccanismi. Il virus distrugge le cellule infette mentre si replica al loro interno. Innesca anche infiammazione nei tessuti colpiti, e questa infiammazione stessa causa ulteriore danno tissutale. Nei polmoni, questo porta a polmonite con infiammazione degli alveoli e difficoltà respiratorie. Nel tratto gastrointestinale, il virus danneggia il rivestimento dell’esofago, dello stomaco o degli intestini, causando ulcere e sanguinamento. Nell’occhio, l’infezione da CMV della retina distrugge le cellule sensibili alla luce necessarie per la visione, portando potenzialmente alla cecità.^[2]

Durante la gravidanza, se una donna ha un’infezione da CMV attiva, il virus può attraversare la placenta e infettare il feto in via di sviluppo. Il virus raggiunge il flusso sanguigno fetale e si diffonde a vari organi in sviluppo. Poiché il sistema immunitario fetale è ancora immaturo e in via di sviluppo, non può controllare efficacemente l’infezione. Il CMV può danneggiare direttamente i tessuti e gli organi in via di sviluppo, particolarmente il cervello, e può anche interferire con i normali processi di sviluppo.^[5]

Nel cervello fetale in via di sviluppo, l’infezione da CMV può causare diversi tipi di danno. Il virus può distruggere direttamente i neuroni, interferire con la formazione di nuovi neuroni o interrompere la migrazione dei neuroni verso le loro posizioni corrette nel cervello in via di sviluppo. Questo può risultare in microcefalia (testa e cervello anormalmente piccoli), depositi di calcio nel tessuto cerebrale e struttura cerebrale anormale. Il danno alle strutture in via di sviluppo nell’orecchio interno può causare perdita dell’udito, che può essere presente alla nascita o svilupparsi progressivamente durante l’infanzia. Prima si verifica l’infezione durante la gravidanza, generalmente più gravi sono gli effetti, perché vengono interrotti più processi di sviluppo cruciali.^[5]

Il virus può persistere nei bambini con infezione congenita per mesi o anni dopo la nascita, continuando a causare danni nel tempo. Questo spiega perché alcuni bambini che sembrano non colpiti alla nascita sviluppano successivamente perdita dell’udito o altri problemi mentre crescono.^[4]