L’infarto intestinale è un’emergenza medica che si verifica quando il flusso sanguigno verso l’intestino si riduce gravemente o si interrompe completamente, causando un danno ai tessuti che può essere mortale se non trattato rapidamente.

Perché ripristinare il flusso sanguigno è la priorità assoluta

Quando una persona sviluppa un infarto intestinale, l’obiettivo principale del trattamento è ripristinare il flusso sanguigno alla parte colpita dell’intestino il più rapidamente possibile. Questa condizione si verifica quando l’intestino non riceve abbastanza sangue ricco di ossigeno, il che provoca la morte dei tessuti. Senza un intervento rapido, ciò può portare a complicazioni gravi tra cui infezioni, sepsi (una pericolosa risposta dell’intero organismo all’infezione) e morte. Il tasso di mortalità nei casi acuti varia tra il 60 e l’80 percento, rendendo la velocità assolutamente essenziale.^[7]

Gli approcci terapeutici dipendono fortemente da ciò che ha causato il blocco inizialmente e da quanto danno si è già verificato. I vasi sanguigni che irrorano l’intestino—principalmente l’arteria mesenterica superiore e l’arteria mesenterica inferiore—possono essere bloccati da coaguli di sangue, ristretti dall’accumulo di colesterolo o danneggiati da una pressione sanguigna molto bassa.^[2] Ciascuna di queste situazioni può richiedere una strategia terapeutica diversa e i medici devono agire rapidamente per determinare il miglior corso d’azione.

Il trattamento moderno coinvolge sempre più spesso un approccio di squadra, riunendo specialisti di diversi settori tra cui chirurgia, radiologia e terapia intensiva. Questo sforzo coordinato aiuta a garantire che i pazienti ricevano le cure più appropriate in ogni fase, dalla diagnosi iniziale fino al recupero. L’attenzione rimane sempre focalizzata sulla prevenzione del danno intestinale permanente, sull’evitare complicazioni e sul dare ai pazienti la migliore possibilità di sopravvivenza e recupero.^[12]

Approcci terapeutici standard

Nella maggior parte dei casi di infarto intestinale, la chirurgia diventa necessaria. Il trattamento standard prevede l’apertura dell’addome per esaminare direttamente l’intestino, rimuovere eventuali sezioni di intestino che sono morte e ricollegare le estremità sane rimanenti. Questa procedura si chiama resezione intestinale. I chirurghi devono valutare attentamente quali porzioni dell’intestino sono ancora vitali e quali hanno subito danni irreversibili.^[2]

Prima dell’intervento chirurgico, o nei casi in cui l’operazione potrebbe essere ritardata, i medici si concentrano sulla stabilizzazione del paziente. Questa fase iniziale, chiamata rianimazione, comporta la somministrazione di fluidi attraverso una linea endovenosa per mantenere la pressione sanguigna e garantire una circolazione adeguata. I pazienti in genere non ricevono nulla per via orale, una condizione chiamata riposo intestinale, che riduce la richiesta di ossigeno e sangue da parte dell’intestino. Durante questo periodo, la nutrizione può essere fornita direttamente nel flusso sanguigno attraverso una flebo, un metodo chiamato nutrizione parenterale.^[11]

I farmaci svolgono un ruolo di supporto nel trattamento standard. I medici prescrivono comunemente antibiotici ad ampio spettro per prevenire o trattare le infezioni che possono verificarsi quando il tessuto intestinale danneggiato consente ai batteri di fuoriuscire in aree dove non dovrebbero trovarsi. L’intestino contiene normalmente trilioni di batteri che aiutano la digestione, ma quando la parete intestinale è danneggiata, questi batteri possono causare infezioni pericolose in tutto il corpo.^[9]

I farmaci anticoagulanti come l’eparina vengono spesso utilizzati per prevenire la formazione di nuovi coaguli e per impedire che quelli esistenti diventino più grandi. Questi farmaci non sciolgono i coaguli già presenti, ma aiutano a prevenire il peggioramento del problema. In alcune situazioni, i medici possono utilizzare un farmaco chiamato papaverina, che rilassa i vasi sanguigni e può aiutare a migliorare il flusso di sangue verso l’intestino. Questo farmaco è particolarmente utile nei casi in cui i vasi sanguigni sono andati in spasmo piuttosto che essere bloccati da un coagulo.^[11]

Se i medici possono identificare e accedere all’arteria bloccata, possono tentare di correggerla durante la stessa operazione. Ciò potrebbe comportare la rimozione di un coagulo, il bypass della sezione bloccata con un innesto o l’allargamento del vaso ristretto. L’approccio specifico dipende dalla posizione e dalla natura del blocco. In alcuni casi, i pazienti potrebbero aver bisogno di una seconda operazione, chiamata procedura di “secondo sguardo”, eseguita uno o due giorni dopo l’intervento iniziale per verificare se altri tessuti intestinali sono morti e necessitano di rimozione.^[8]

Dopo un’estesa resezione intestinale, alcuni pazienti potrebbero richiedere temporaneamente o permanentemente una stomia—sia un’ileostomia che una digiunostomia. Questo comporta il portare una sezione dell’intestino tenue attraverso un’apertura nella parete addominale, permettendo ai rifiuti di drenare in una sacca esterna. La decisione di creare una stomia dipende da quanta parte dell’intestino è stata rimossa e se le estremità rimanenti potevano essere riconnesse in sicurezza.^[6]

Il periodo di recupero dopo l’intervento chirurgico per infarto intestinale può essere lungo e difficile, specialmente quando sono state rimosse quantità significative di intestino. I pazienti che perdono ampie sezioni del loro intestino tenue possono sviluppare problemi nell’assorbimento dei nutrienti, una condizione chiamata malassorbimento. Queste persone potrebbero aver bisogno di diete speciali, integratori nutrizionali o persino nutrizione endovenosa a lungo termine per mantenere un’alimentazione adeguata. Alcuni possono sviluppare quella che viene chiamata sindrome dell’intestino corto, che richiede cure specializzate continue.^[2]

La gestione del dolore è una componente importante del trattamento durante tutto il processo. Tuttavia, i medici devono bilanciare il sollievo dal dolore con la necessità di valutare i sintomi con precisione. I farmaci antidolorifici forti possono mascherare cambiamenti importanti nelle condizioni del paziente, rendendo più difficile rilevare le complicazioni precocemente. I team sanitari monitorano attentamente i livelli di dolore e regolano i farmaci secondo necessità mantenendo la vigilanza per segni di peggioramento.^[11]

Trattamenti emergenti studiati negli studi clinici

Negli ultimi due decenni, i progressi medici hanno introdotto alternative alla chirurgia tradizionale a cielo aperto per alcuni pazienti con infarto intestinale. Uno degli sviluppi più significativi è stata la crescita della terapia endovascolare, che comporta il trattamento dei blocchi dei vasi sanguigni dall’interno dei vasi stessi piuttosto che attraverso la chirurgia aperta. Durante queste procedure, i medici inseriscono un tubo sottile chiamato catetere in un’arteria, di solito all’inguine o al braccio, e lo guidano verso il vaso bloccato nell’addome utilizzando l’imaging a raggi X.^[12]

Diverse tecniche endovascolari vengono affinate e studiate. Un approccio prevede la rimozione diretta dei coaguli utilizzando dispositivi specializzati, un processo chiamato trombectomia meccanica. Un altro utilizza farmaci chiamati trombolitici—medicinali che dissolvono chimicamente i coaguli di sangue—somministrati direttamente nel sito del blocco attraverso il catetere. Questi farmaci che dissolvono i coaguli funzionano attivando il sistema naturale di degradazione dei coaguli del corpo, ma devono essere usati con cautela perché possono causare complicazioni emorragiche.^[11]

Alcuni studi hanno esaminato l’uso di cateteri con punta a palloncino per allargare fisicamente le arterie ristrette, una procedura chiamata angioplastica. Spesso combinato con questo è il posizionamento di uno stent—un piccolo tubo a rete che mantiene aperta l’arteria dall’interno. La ricerca che confronta questi approcci endovascolari con la chirurgia tradizionale a cielo aperto ha mostrato risultati promettenti, con alcuni studi che indicano che i pazienti trattati con metodi endovascolari potrebbero avere tassi di mortalità più bassi e minore necessità di rimozione intestinale.^[12]

Gli studi clinici hanno esplorato combinazioni ottimali di terapia medica ed endovascolare. Ad esempio, i ricercatori hanno indagato se somministrare papaverina continuamente attraverso un catetere posizionato vicino agli intestini colpiti fornisca risultati migliori rispetto alla somministrazione attraverso una normale linea endovenosa. La teoria è che fornire il farmaco direttamente dove è più necessario potrebbe migliorare il flusso sanguigno più efficacemente utilizzando dosi totali inferiori.^[11]

Gli studi stanno anche esaminando come identificare al meglio quali pazienti beneficeranno maggiormente degli approcci endovascolari rispetto alla chirurgia immediata. Non tutti sono candidati per il trattamento basato su catetere—i pazienti con segni chiari di tessuto intestinale morto o un foro nell’intestino (perforazione) hanno ancora bisogno di chirurgia d’emergenza. Gli studi clinici stanno lavorando per stabilire linee guida più chiare sulla selezione dei pazienti e sui tempi dei diversi interventi.^[12]

La ricerca continua su modi migliori per prevenire le complicazioni dopo che il flusso sanguigno iniziale è stato ripristinato. Un’area di indagine riguarda la protezione delle cellule intestinali dal danno aggiuntivo che può verificarsi quando il flusso sanguigno ritorna improvvisamente dopo un periodo di basso ossigeno, un fenomeno chiamato danno da riperfusione. Gli scienziati stanno studiando vari farmaci e tecniche che potrebbero proteggere le cellule da questo danno secondario, sebbene questi rimangano in fasi di ricerca precoci.

I progressi nella tecnologia di imaging hanno anche contribuito ai miglioramenti del trattamento. Lo sviluppo di angiografia TC più rapida e dettagliata (scansioni TC specializzate che mostrano chiaramente i vasi sanguigni) e angiografia con risonanza magnetica (imaging simile che utilizza campi magnetici invece dei raggi X) ha reso più facile diagnosticare l’infarto intestinale in modo più precoce e accurato. Una diagnosi più precoce significa che il trattamento può iniziare prima, potenzialmente prima che si verifichi un danno irreversibile.^[8]

Alcuni centri medici stanno esplorando l’uso di tecniche di monitoraggio avanzate durante e dopo il trattamento. Questo include imaging specializzato per valutare il flusso sanguigno intestinale in tempo reale e determinare se gli interventi stanno funzionando. I ricercatori stanno anche investigando esami del sangue che potrebbero indicare il danno intestinale prima dei metodi attuali, consentendo potenzialmente un inizio ancora più rapido del trattamento.

Gli studi clinici hanno esaminato strategie migliorate di cura postoperatoria per i pazienti che hanno richiesto un’estesa resezione intestinale. Ciò include la ricerca su migliori metodi di supporto nutrizionale, modi per aiutare l’intestino rimanente ad adattarsi e funzionare in modo più efficiente e farmaci più recenti che possono rallentare il movimento intestinale per migliorare l’assorbimento dei nutrienti. Parte di questo lavoro coinvolge centri specializzati che si concentrano specificamente sulla cura dei pazienti con sindrome dell’intestino corto.^[2]

Le linee guida internazionali sviluppate da società mediche esperte, come quelle della Società Mondiale di Chirurgia d’Emergenza, sono state aggiornate per riflettere questi approcci più recenti. Queste linee guida, basate sulle migliori evidenze di ricerca disponibili, aiutano i medici in tutto il mondo a prendere decisioni informate sulla diagnosi e il trattamento dell’infarto intestinale. Enfatizzano l’importanza della risposta rapida, del coinvolgimento del team multidisciplinare e dei piani di trattamento individualizzati.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Intervento chirurgico
  • Resezione intestinale per rimuovere il tessuto intestinale morto e riconnettere le estremità sane
  • Correzione dei blocchi arteriosi durante l’intervento quando possibile
  • Creazione di stomia (ileostomia o digiunostomia) quando la riconnessione non è fattibile
  • Procedure di secondo sguardo per valutare la vitalità dei tessuti dopo l’intervento iniziale
  • Chirurgia esplorativa d’emergenza quando la diagnosi non può essere confermata con altri mezzi
• Terapia endovascolare
  • Trombectomia meccanica per rimuovere fisicamente i coaguli di sangue dalle arterie bloccate
  • Terapia trombolitica guidata da catetere per dissolvere chimicamente i coaguli
  • Angioplastica per allargare le arterie ristrette utilizzando cateteri a palloncino
  • Posizionamento di stent per mantenere aperte le arterie dall’interno
  • Somministrazione mirata di farmaci vasodilatatori attraverso cateteri
• Gestione medica
  • Rianimazione con fluidi endovenosi per mantenere la pressione sanguigna e la circolazione
  • Antibiotici ad ampio spettro per prevenire o trattare le infezioni batteriche
  • Terapia anticoagulante con eparina per prevenire la formazione di nuovi coaguli
  • Papaverina per rilassare i vasi sanguigni e migliorare il flusso sanguigno intestinale
  • Farmaci per la gestione del dolore attentamente bilanciati con la necessità di valutazione dei sintomi
• Supporto nutrizionale
  • Riposo intestinale senza assunzione orale durante la fase di trattamento acuto
  • Nutrizione parenterale somministrata attraverso linee endovenose
  • Diete specializzate e integratori per pazienti con malassorbimento dopo la resezione intestinale
  • Supporto nutrizionale a lungo termine per chi ha la sindrome dell’intestino corto
• Cure di supporto
  • Monitoraggio in terapia intensiva durante le fasi critiche del trattamento
  • Prevenzione e gestione di complicazioni come sepsi e insufficienza d’organo
  • Trattamento delle condizioni sottostanti che contribuiscono alla riduzione del flusso sanguigno
  • Riabilitazione e cure specializzate dopo un’estesa resezione intestinale