Comprendere l’Endocardite: Una Condizione Cardiaca Rara ma Pericolosa

L’endocardite è un’infiammazione dell’endocardio, cioè il rivestimento interno che copre le camere e le valvole del cuore. Questa condizione si verifica quando germi—più comunemente batteri, ma talvolta funghi—riescono a entrare nel flusso sanguigno e viaggiare fino al cuore. Una volta arrivati, questi organismi si attaccano alle aree danneggiate del tessuto cardiaco e iniziano a moltiplicarsi, formando agglomerati chiamati vegetazioni che possono causare danni seri.^[1][2]

Anche se il cuore è naturalmente ben protetto contro le infezioni, determinate circostanze possono rendere più facile per i batteri o i funghi aggirare il sistema immunitario e stabilire un’infezione. Le vegetazioni che si formano nell’endocardite sono costituite da organismi infettanti, fibrina (una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue) e piastrine. Man mano che l’infiammazione continua, queste vegetazioni distruggono il tessuto cardiaco circostante, causando potenzialmente danni gravi alle valvole cardiache.^[2]

Esistono due tipi principali di endocardite. L’endocardite infettiva, la forma più comune, si verifica quando i germi si attaccano al tessuto cardiaco danneggiato. La forma più rara, chiamata endocardite non infettiva, coinvolge vegetazioni sterili che non sono causate da infezione ma sono collegate a condizioni che rendono il sangue troppo propenso a coagulare, come il lupus o la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.^[2]

Senza un trattamento tempestivo, l’endocardite può essere fatale. Tuttavia, con un trattamento rapido e aggressivo, molte persone sopravvivono. La condizione richiede diverse settimane di terapia antibiotica e talvolta un intervento chirurgico per riparare o sostituire le valvole cardiache danneggiate.^[2]

Epidemiologia: Quanto È Comune l’Endocardite?

L’endocardite è una condizione rara nella maggior parte dei paesi sviluppati. Negli Stati Uniti, si verificano circa 5-7,9 casi ogni 100.000 persone all’anno.^[14] In Inghilterra, l’endocardite rimane rara anche tra coloro che sono a rischio più elevato.^[3] Ogni anno negli Stati Uniti, circa 34.000 pazienti vengono ricoverati in ospedale specificamente per endocardite infettiva.^[21]

Nonostante sia poco comune, l’endocardite è la quarta infezione potenzialmente letale più comune dopo sepsi, polmonite e ascesso intra-addominale. Il tasso di mortalità ospedaliera stimato varia tra il 15 e il 30 percento, rendendola una condizione grave che richiede attenzione medica immediata.^[13]

La condizione colpisce gli uomini più frequentemente delle donne. Gli studi mostrano costantemente che gli uomini vengono colpiti il doppio rispetto alle donne.^[3][22] Anche l’età è un fattore significativo—l’endocardite è più comune negli adulti più anziani, con un’età mediana dei pazienti colpiti intorno ai 57,9 anni. Tuttavia, sono stati registrati casi nei bambini, in particolare quelli nati con cardiopatie congenite.^[2][3]

È interessante notare che i tassi di endocardite stanno effettivamente aumentando, ma questo è principalmente dovuto ai progressi nell’assistenza medica piuttosto che a nuovi fattori di rischio. C’è un numero crescente di persone che ricevono interventi chirurgici di sostituzione valvolare o interventi per riparare cardiopatie congenite, e queste procedure creano maggiori opportunità per lo sviluppo di infezioni. L’infezione associata all’assistenza sanitaria è diventata sempre più comune, rappresentando ora circa il 30 percento di tutti i casi di endocardite.^[3][13]

Da uno studio internazionale condotto dal 2000 al 2005 su 2.781 casi consecutivi è emerso che il 72,1 percento presentava endocardite della valvola nativa, il che significa che non avevano valvole artificiali. I fattori di rischio comuni identificati in quello studio includevano emodialisi (7,9 percento dei casi), uso di droghe per via endovenosa (9,8 percento), malattia valvolare degenerativa con insufficienza mitralica (43,4 percento) o insufficienza aortica (26,3 percento) e cardiopatia reumatica (3,3 percento).^[14]

Cause dell’Endocardite

La stragrande maggioranza dei casi di endocardite è causata da infezioni batteriche. Quando i batteri entrano nel flusso sanguigno, possono viaggiare fino al cuore e attaccarsi alle aree danneggiate o anomale del tessuto cardiaco. In rari casi, funghi o altri germi causano l’infezione.^[1][4]

I batteri che causano l’endocardite provengono tipicamente da altre parti del corpo, come la bocca, la pelle o il sistema respiratorio. Entrano nel flusso sanguigno attraverso varie vie e poi si dirigono verso il cuore. Una volta lì, si attaccano alle valvole cardiache danneggiate o ad altre aree di tessuto cardiaco compromesso e iniziano a moltiplicarsi.^[2][11]

Il tessuto cardiaco sano è normalmente molto resistente alle infezioni. Tuttavia, quando il tessuto cardiaco è già danneggiato o anomalo, diventa molto più facile per i batteri attaccarsi e crescere. I batteri producono enzimi che distruggono il tessuto cardiaco circostante, creando le vegetazioni caratteristiche dell’endocardite.^[2]

I modi comuni in cui i batteri possono entrare nel flusso sanguigno includono lesioni come tagli o graffi sulla pelle, interventi dentali, alcune procedure chirurgiche o l’uso di aghi non puliti. I batteri possono anche entrare attraverso infezioni esistenti in altre parti del corpo, come infezioni delle vie urinarie, infezioni gengivali o infezioni del sistema respiratorio.^[4][9]

I patogeni più frequentemente identificati nell’endocardite sono cambiati nel tempo. Mentre lo streptococco viridans era l’organismo più comune identificato negli anni ’60, lo Staphylococcus aureus è ora il patogeno più frequentemente identificato. Questo cambiamento è in parte dovuto all’aumento dei tassi di abuso di droghe per via endovenosa e delle infezioni associate all’assistenza sanitaria. Altri comuni isolati in emocoltura includono Streptococcus viridans, enterococchi e stafilococchi coagulasi-negativi.^[13][14]

Fattori di Rischio: Chi È a Rischio Più Elevato?

Sebbene l’endocardite sia rara nella popolazione generale, alcuni fattori aumentano significativamente il rischio di una persona di sviluppare questa condizione. I fattori di rischio più significativi coinvolgono condizioni che influenzano il flusso sanguigno attraverso il cuore o che permettono ai batteri un accesso più facile al flusso sanguigno.^[5]

Le persone con problemi cardiaci esistenti sono a rischio considerevolmente più elevato. Questo include coloro che hanno valvole cardiache artificiali (protesiche), che forniscono superficie extra per i batteri dove attaccarsi e formare vegetazioni. Gli individui con malattie cardiache strutturali o congenite, valvole cardiache danneggiate, malattie delle valvole cardiache o cardiomiopatia ipertrofica (dove le cellule del muscolo cardiaco si sono ingrandite) sono anche più vulnerabili.^[1][3]

Aver avuto l’endocardite in precedenza aumenta significativamente il rischio di contrarla di nuovo, poiché la condizione può lasciare danni duraturi al tessuto cardiaco che rendono più probabili infezioni future. Le persone con dispositivi cardiaci impiantati come pacemaker, defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) o punti di accesso per emodialisi affrontano anche un rischio aumentato.^[2][5]

L’uso di droghe per via endovenosa è un fattore di rischio importante, poiché gli aghi non puliti possono trasportare batteri direttamente nel flusso sanguigno. Le persone che si iniettano droghe illegali hanno molte più probabilità di sviluppare endocardite.^[3][9]

Una scarsa salute dentale e le malattie gengivali creano opportunità per i batteri dalla bocca di entrare nel flusso sanguigno. Non prendersi cura dei denti e delle gengive rende più facile per i germi entrare nel flusso sanguigno attraverso le gengive e la bocca. Anche recenti procedure dentali possono temporaneamente aumentare il rischio.^[9]

Altri fattori che aumentano la suscettibilità includono il diabete, condizioni che indeboliscono il sistema immunitario, cateteri venosi centrali a lungo termine (tubi che rimangono in una vena grande per settimane o mesi per trattamento medico) e aver recentemente subito procedure invasive come cura delle ferite o chirurgia.^[2][4]

I cambiamenti legati all’età delle valvole cardiache, come il prolasso della valvola mitrale o depositi di calcio nella valvola aortica, possono creare luoghi in cui i germi si attaccano. Questo spiega perché gli adulti più anziani hanno un rischio più elevato rispetto alle persone più giovani.^[9]

È importante notare che non tutti i problemi cardiaci ti mettono a rischio più elevato per l’endocardite. Le persone che hanno avuto un intervento di bypass per malattie cardiache, febbre reumatica senza danni alle valvole cardiache, un infarto senza altre complicazioni, prolasso della valvola mitrale senza rigurgito o lembi valvolari insolitamente ispessiti, o uno stent coronarico non hanno un rischio aumentato di endocardite.^[5]

Sintomi: Riconoscere i Segnali di Allarme

I sintomi dell’endocardite possono variare ampiamente da persona a persona, e possono essere gravi o molto lievi. Possono iniziare improvvisamente o svilupparsi lentamente nel corso di settimane o addirittura mesi. Questa variabilità dipende dal tipo di germi che causano l’infezione e dalla presenza di altri problemi cardiaci.^[1][22]

L’endocardite può essere acuta, iniziando improvvisamente con febbre alta e battito cardiaco veloce e diventando potenzialmente letale nel giro di giorni. Oppure può essere subacuta, sviluppandosi gradualmente nel corso di settimane o diversi mesi.^[2]

I sintomi più comuni dell’endocardite assomigliano spesso a malattie simil-influenzali. Questi includono febbre (spesso superiore a 38°C), brividi, sudorazioni notturne (sudorazione intensa durante il sonno) e affaticamento. Molte persone sperimentano anche dolori articolari e muscolari, mal di testa, tosse e mal di gola.^[1][2][22]

I sintomi legati al cuore includono dolore toracico, in particolare durante la respirazione, mancanza di respiro, battito cardiaco veloce o irregolare e un soffio cardiaco nuovo o modificato (un suono sibilante insolito sentito tra i battiti cardiaci). Può verificarsi anche gonfiore ai piedi, alle gambe o all’addome.^[1][2]

Alcune persone sperimentano perdita di appetito e perdita di peso inspiegabile. La sensibilità sotto la costola sinistra, dove si trova la milza, può indicare una milza ingrossata, che talvolta si verifica con l’endocardite.^[1][6]

Sintomi meno comuni ma distintivi coinvolgono cambiamenti alla pelle e alle estremità. Questi possono includere sangue nelle urine, macchie rosse, viola o marroni piatte e indolori sulle piante dei piedi o sui palmi delle mani (chiamate lesioni di Janeway), noduli rossi o viola dolorosi sulle punte delle dita o dei piedi (noduli di Osler), piccole macchie rotonde viola, rosse o marroni sulla pelle (petecchie), linee scure insolite sotto le unghie o vasi sanguigni rotti visibili sulla pelle.^[1][2][6]

È importante notare che l’endocardite non infettiva tipicamente non causa sintomi. Le persone con questa forma rara di solito non sanno di averla fino a quando non fanno esami di imaging cardiaco per altri motivi.^[2]

Poiché i sintomi possono essere poco chiari e facilmente confusi con altre malattie, l’endocardite dovrebbe essere sospettata in chiunque abbia febbre inspiegabile, specialmente se ha fattori di rischio come malattie delle valvole cardiache, valvole cardiache artificiali o una storia di uso di droghe per via endovenosa.^[1][3]

Prevenzione: Proteggersi dall’Endocardite

Le strategie di prevenzione per l’endocardite si concentrano sulla riduzione delle opportunità per i batteri di entrare nel flusso sanguigno e sul mantenimento di una buona salute generale, specialmente per coloro a rischio più elevato.^[5]

Una buona igiene dentale e orale è una delle misure preventive più importanti. Praticare l’igiene dentale quotidiana spazzolando e usando il filo interdentale regolarmente e visitando un dentista almeno due volte all’anno può ridurre significativamente il rischio che i batteri dalla bocca entrino nel flusso sanguigno. Se hai fattori di rischio per l’endocardite, assicurati che il tuo dentista sia a conoscenza della tua condizione.^[5][9]

Le persone che sono state trattate con successo per l’endocardite in passato, quelle con valvole cardiache artificiali, quelle che hanno avuto una riparazione della valvola cardiaca, quelle con certi tipi di difetti cardiaci congeniti e quelle con problemi alle valvole cardiache dopo un trapianto di cuore potrebbero dover prendere antibiotici prima di certe procedure dentali o chirurgiche. Questa profilassi antibiotica aiuta a prevenire che i batteri stabiliscano un’infezione nel cuore. Informa sempre i tuoi operatori sanitari della tua storia di endocardite o dei fattori di rischio.^[5][10]

Evitare l’uso di droghe per via endovenosa è cruciale, poiché gli aghi non puliti sono una fonte importante di infezioni del flusso sanguigno. Per coloro che hanno accesso endovenoso a lungo termine per trattamenti medici, la cura e l’igiene adeguate di questi punti di accesso è essenziale.^[9]

Gestire le condizioni di salute sottostanti, in particolare le condizioni cardiache e il diabete, può aiutare a ridurre il rischio. Mantenere un sistema immunitario forte attraverso scelte di vita salutari fornisce anche protezione.^[2]

Se hai avuto l’endocardite in precedenza, è importante portare con te nel portafoglio una tessera che indichi che hai bisogno di antibiotici preventivi prima di certe procedure. Il tuo medico può fornirti questa tessera, e dovresti mostrarla a tutti gli operatori sanitari che vedi.^[5]

Fisiopatologia: Come l’Endocardite Colpisce il Cuore

Comprendere come l’endocardite danneggia il cuore aiuta a spiegare perché questa condizione è così grave e perché il trattamento deve essere aggressivo. Il processo patologico coinvolge diversi meccanismi interconnessi che danneggiano progressivamente il tessuto cardiaco.^[2]

Lo sviluppo dell’endocardite richiede due elementi chiave: batteri o funghi presenti nel flusso sanguigno e un’area di tessuto cardiaco danneggiato o anomalo dove questi organismi possono attaccarsi. L’endocardio sano—il rivestimento interno del cuore—è normalmente molto resistente alle infezioni. Tuttavia, anomalie meccaniche e biomeccaniche, come quelle create dalle valvole cardiache protesiche o dalle valvole naturali danneggiate, forniscono superfici dove le piastrine possono aderire e i coaguli di sangue (trombi) possono formarsi. Questi siti forniscono quindi ulteriore superficie dove i batteri o i funghi possono attaccarsi e stabilire colonie.^[14]

Una volta che i batteri si attaccano al tessuto cardiaco danneggiato, si moltiplicano e diventano incorporati all’interno degli strati di fibrina e piastrine, formando vegetazioni. Queste vegetazioni sono strutture densamente compattate che creano una barriera meccanica. Questa barriera è una delle ragioni per cui trattare l’endocardite è così difficile—limita quanto bene gli antibiotici possono penetrare per raggiungere i batteri, e i batteri all’interno sono in qualche modo protetti dal sistema immunitario del corpo.^[13]

Man mano che i batteri continuano a crescere, producono enzimi che distruggono attivamente il tessuto cardiaco circostante. Le vegetazioni stesse causano anche danni interferendo con la normale funzione valvolare. Man mano che l’infiammazione continua, le vegetazioni distruggono il tessuto cardiaco, colpendo particolarmente le valvole cardiache. Questo può portare a problemi strutturali e funzionali valvolari, inclusa l’insufficienza valvolare dove la valvola non si chiude correttamente, permettendo al sangue di fluire all’indietro.^[2][11]

Pezzi delle vegetazioni possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno verso altre parti del corpo. Questi frammenti, chiamati emboli, possono bloccare i vasi sanguigni nel cervello (causando ictus), nei polmoni, nei reni, nella milza o in altri organi. Questo può portare a infezioni aggiuntive in quegli organi o causare danni ai tessuti tagliando l’apporto di sangue.^[4][9]

L’infezione può anche estendersi oltre le valvole nel muscolo cardiaco stesso, formando potenzialmente ascessi (raccolte di pus). Nei casi che coinvolgono valvole protesiche, l’infezione può causare invasione perivalvolare, estendendosi nel tessuto vicino e potenzialmente influenzando il sistema di conduzione elettrica del cuore, che può portare a blocco cardiaco o altri problemi di ritmo.^[3][14]

La combinazione di danno valvolare, distruzione dei tessuti, formazione di emboli e potenziale diffusione dell’infezione spiega perché l’endocardite può portare a complicazioni gravi come insufficienza cardiaca (dove il cuore non può pompare il sangue efficacemente), ictus, danno renale e sepsi (una risposta travolgente di tutto il corpo all’infezione).^[9]

Senza trattamento, la progressiva distruzione del tessuto cardiaco rende l’endocardite fatale. Anche con il trattamento, circa il 50 percento dei pazienti richiederà qualche forma di intervento chirurgico per riparare o sostituire le valvole danneggiate o per drenare gli ascessi.^[2]