Gestire i livelli anomali dei grassi nel sangue è un percorso che combina la comprensione delle esigenze uniche del proprio corpo, scelte di vita consapevoli e una stretta collaborazione con i professionisti sanitari per ridurre il rischio di gravi problemi cardiaci e vascolari.

Comprendere il Percorso verso un Migliore Controllo dei Grassi nel Sangue

L’approccio al trattamento della dislipidemia si concentra sul riportare i livelli anomali di grassi nel sangue verso un range più sano. Questi grassi, chiamati lipidi, includono il colesterolo e i trigliceridi che viaggiano attraverso il flusso sanguigno. Quando questi livelli diventano troppo alti o troppo bassi, possono gradualmente danneggiare i vasi sanguigni e aumentare il rischio di infarti, ictus e altri problemi cardiovascolari. Il trattamento mira a ridurre i livelli pericolosi di colesterolo LDL, abbassare i trigliceridi quando necessario e talvolta aumentare il colesterolo HDL protettivo.^[1]

Il piano di trattamento specifico dipende fortemente da diversi fattori unici per ogni persona. I medici considerano se avete già una malattia cardiaca, quanto sono alti i vostri livelli di colesterolo, la vostra età, se avete diabete o pressione alta e se fumate. Una persona che ha già avuto un infarto necessita di un trattamento più aggressivo rispetto a qualcuno che sta semplicemente cercando di prevenire lo sviluppo di problemi. Il vostro rischio cardiovascolare complessivo determina quanto basso dovrebbe essere il vostro colesterolo LDL e se i cambiamenti nello stile di vita da soli saranno sufficienti o se sono necessari farmaci.^[9]

Le linee guida mediche di organizzazioni come il National Cholesterol Education Program e l’American Heart Association forniscono ai medici obiettivi chiari per i livelli di grassi nel sangue. Per le persone senza malattia cardiaca esistente ma con un fattore di rischio, l’obiettivo è tipicamente mantenere il colesterolo LDL sotto i 160 mg per decilitro. Quando qualcuno ha due o più fattori di rischio, l’obiettivo scende sotto i 130 mg/dL. Per le persone che hanno già una malattia cardiaca documentata, l’obiettivo del trattamento diventa ancora più rigoroso, con il colesterolo LDL idealmente sotto i 100 mg/dL.^[9]

Il trattamento varia anche a seconda che la dislipidemia sia primaria o secondaria. La dislipidemia primaria è ereditaria, causata da mutazioni genetiche che si trasmettono nelle famiglie e influenzano il modo in cui il corpo elabora i grassi. La dislipidemia secondaria si sviluppa a causa di altre condizioni o fattori legati allo stile di vita, come obesità, diabete, ipotiroidismo o consumo eccessivo di alcol. Prima di iniziare qualsiasi trattamento, i medici escludono prima queste cause secondarie, poiché affrontare la condizione sottostante può risolvere i livelli lipidici anomali.^[1]

Trattamento Medico Standard per la Dislipidemia

La pietra angolare del trattamento classico della dislipidemia inizia con le modifiche dello stile di vita, ma quando queste sono insufficienti, diverse classi di farmaci si sono dimostrate efficaci nel corso di decenni di utilizzo. I farmaci più ampiamente prescritti sono chiamati statine, che funzionano bloccando un enzima chiamato HMG-CoA reduttasi che il fegato utilizza per produrre colesterolo. Inibendo questo enzima, le statine riducono la quantità di colesterolo prodotta nel corpo. Le statine comuni includono simvastatina, pravastatina, atorvastatina e rosuvastatina.^[7]

Le statine sono state ampiamente studiate e hanno dimostrato di ridurre significativamente il rischio di infarti e morti per malattie cardiovascolari. Lo Scandinavian Simvastatin Survival Study ha dimostrato una riduzione del 30 percento della mortalità totale tra le persone con malattia coronarica che hanno assunto simvastatina rispetto a quelle che non l’hanno fatto. Un altro importante studio clinico ha rilevato che la pravastatina ha ridotto il colesterolo LDL del 26 percento e gli eventi coronarici del 31 percento nelle persone senza precedenti malattie cardiache. Questi farmaci vengono generalmente assunti una volta al giorno, spesso la sera, e il trattamento continua tipicamente a lungo termine.^[9]

Un’altra importante classe di farmaci è rappresentata dalle resine sequestranti gli acidi biliari, che lavorano nel tratto digestivo. Queste resine si legano agli acidi biliari nell’intestino, costringendo il fegato a utilizzare più colesterolo per produrre nuova bile, abbassando così i livelli di colesterolo nel sangue. Gli esempi includono colestiramina e colesevelam. Questi farmaci sono particolarmente utili per le persone che non possono tollerare le statine o che necessitano di una riduzione del colesterolo aggiuntiva oltre a quella fornita dalle sole statine.^[9]

L’ezetimibe è un inibitore dell’assorbimento del colesterolo che funziona bloccando l’assorbimento del colesterolo dal cibo nell’intestino tenue. Questo farmaco viene spesso combinato con le statine per ottenere una maggiore riduzione del colesterolo LDL rispetto a ciascun farmaco da solo. La combinazione di una statina ad alto dosaggio con ezetimibe è diventata sempre più raccomandata, specialmente per le persone ospedalizzate con sindrome coronarica acuta.^[7]

Per le persone con livelli di trigliceridi molto alti, vengono spesso prescritti i fibrati (chiamati anche derivati dell’acido fibrico). Questi farmaci funzionano attivando recettori specifici che regolano il metabolismo dei grassi, portando a trigliceridi più bassi e talvolta a un colesterolo HDL più alto. I fibrati comuni includono fenofibrato e gemfibrozil.^[9]

L’acido nicotinico, noto anche come niacina, può ridurre il colesterolo LDL e i trigliceridi aumentando al contempo il colesterolo HDL. Funziona attraverso molteplici meccanismi che influenzano il modo in cui il fegato produce ed elabora diversi tipi di grassi. Tuttavia, questo farmaco può causare effetti collaterali fastidiosi come arrossamento del viso, il che ne limita l’uso in alcune persone.^[9]

La durata del trattamento con farmaci ipolipemizzanti è tipicamente per tutta la vita per la maggior parte delle persone. La dislipidemia è una condizione cronica e l’interruzione dei farmaci di solito comporta un ritorno dei livelli di colesterolo ai precedenti livelli elevati. Il monitoraggio regolare attraverso esami del sangue è essenziale per garantire che i farmaci raggiungano i livelli target e per controllare potenziali effetti collaterali. I medici di solito controllano i livelli lipidici poche settimane dopo l’inizio o l’aggiustamento dei farmaci, poi ogni pochi mesi una volta che i livelli si sono stabilizzati.^[14]

Trattamenti Innovativi in Fase di Test negli Studi Clinici

Oltre ai trattamenti standard, la ricerca medica ha prodotto diversi nuovi approcci promettenti per trattare la dislipidemia che sono stati recentemente approvati o sono attualmente studiati negli studi clinici. Queste terapie innovative funzionano attraverso meccanismi diversi rispetto ai farmaci tradizionali e possono aiutare le persone che non possono raggiungere i loro obiettivi di colesterolo con i trattamenti esistenti o che sperimentano effetti collaterali intollerabili dalle statine.

Uno dei progressi più significativi riguarda gli inibitori PCSK9, una classe di farmaci che include evolocumab e alirocumab. Questi sono farmaci iniettabili che funzionano bloccando una proteina chiamata PCSK9, che normalmente causa la degradazione dei recettori LDL sulle cellule epatiche. Quando la PCSK9 viene inibita, più recettori LDL rimangono sulla superficie del fegato, permettendo al fegato di rimuovere più colesterolo LDL dal sangue. Gli studi clinici hanno dimostrato che questi farmaci possono abbassare il colesterolo LDL di un ulteriore 50-60 percento oltre a quanto ottenuto con le sole statine.^[7]

Lo studio FOURIER, un importante studio di Fase III, ha dimostrato che evolocumab ha ridotto significativamente gli eventi cardiovascolari nelle persone con malattia cardiaca esistente. Lo studio ha mostrato che raggiungere livelli molto bassi di colesterolo LDL con questo inibitore PCSK9 era sia sicuro che efficace. Questi farmaci vengono somministrati come iniezioni ogni due o quattro settimane e si sono dimostrati particolarmente preziosi per le persone con ipercolesterolemia familiare, una condizione genetica che causa livelli di colesterolo estremamente alti difficili da controllare con le sole statine.^[5]

Un altro approccio innovativo è l’inclisiran, un farmaco che utilizza una tecnologia chiamata RNA interferente piccolo (siRNA) per ridurre la produzione di PCSK9 a livello genetico. A differenza degli anticorpi inibitori PCSK9 che bloccano la proteina dopo che è stata prodotta, inclisiran impedisce che la proteina venga prodotta in primo luogo. Un vantaggio notevole di questo trattamento è che deve essere somministrato solo due volte l’anno dopo le dosi di carico iniziali, rendendolo molto più conveniente rispetto ad altri farmaci per il colesterolo iniettabili. Gli studi clinici hanno dimostrato che inclisiran può ridurre il colesterolo LDL di circa il 50 percento con un eccellente profilo di sicurezza.^[7]

L’acido bempedoico rappresenta un altro nuovo farmaco orale che inibisce la sintesi del colesterolo nel fegato attraverso un percorso diverso dalle statine. Questo farmaco agisce su un enzima precedente nel percorso di produzione del colesterolo, mirando specificamente all’ATP citrato liasi. Un vantaggio importante è che l’acido bempedoico non causa effetti collaterali legati ai muscoli, rendendolo un’opzione preziosa per le persone che hanno sperimentato dolore o debolezza muscolare con le statine. Gli studi clinici hanno dimostrato che l’acido bempedoico può abbassare il colesterolo LDL del 15-25 percento e può essere combinato in sicurezza con statine ed ezetimibe per riduzioni ancora maggiori.^[13]

Per le persone con trigliceridi molto alti, l’icosapent etile è emerso come un’importante opzione terapeutica. Questa è una forma altamente purificata di acido grasso omega-3 (EPA) che ha dimostrato negli studi clinici di ridurre gli eventi cardiovascolari. Lo studio REDUCE-IT, un ampio studio di Fase III, ha rilevato che l’icosapent etile ha ridotto il rischio di morte cardiovascolare, infarto e ictus del 25 percento nelle persone con trigliceridi elevati che stavano già assumendo statine. Questo farmaco funziona riducendo la produzione di trigliceridi, diminuendo l’infiammazione nei vasi sanguigni e stabilizzando le placche nelle arterie.^[13]

Anche la ricerca sugli approcci di terapia genica per l’ipercolesterolemia familiare sta avanzando. Gli scienziati stanno studiando modi per correggere o compensare i difetti genetici che causano forme ereditarie di colesterolo alto. Alcuni approcci sperimentali prevedono l’uso di vettori virali per fornire copie funzionanti di geni che producono recettori LDL. Sebbene questi trattamenti rimangano in studi clinici di fase iniziale, sono promettenti per le persone con forme genetiche gravi di dislipidemia che faticano a ottenere un controllo adeguato del colesterolo con i farmaci attuali.^[7]

Gli studi clinici per questi nuovi trattamenti seguono tipicamente una progressione standard attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I testano la sicurezza in piccoli gruppi di volontari sani o pazienti, stabilendo se il farmaco causa gravi effetti collaterali e determinando dosi appropriate. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più ampi di persone con la condizione per valutare se il trattamento funziona effettivamente per abbassare il colesterolo e continua ad essere sicuro. Gli studi di Fase III coinvolgono migliaia di partecipanti e confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard esistenti per determinare se fornisce benefici aggiuntivi, in particolare nel ridurre infarti, ictus e morte.^[13]

Molti studi clinici per i trattamenti della dislipidemia vengono condotti a livello internazionale, con sedi negli Stati Uniti, in Europa e sempre più in altre regioni. L’idoneità dei pazienti varia per studio ma tipicamente include requisiti relativi ai livelli di colesterolo di base, presenza o assenza di malattia cardiovascolare, trattamenti precedenti provati e assenza di determinate condizioni mediche che potrebbero interferire con lo studio. Le persone interessate a partecipare agli studi clinici possono discutere le opzioni con i loro medici o cercare nei registri degli studi per trovare studi che reclutano partecipanti vicino a loro.

Metodi di trattamento più comuni

• Modifiche dello stile di vita
  • Seguire un modello alimentare salutare per il cuore povero di grassi saturi (presenti nella carne rossa, nei prodotti lattiero-caseari interi) e grassi trans (in alcune margarine e prodotti da forno)
  • Aumentare l’assunzione di fibre solubili da alimenti come farina d’avena, fagioli e cereali integrali per ridurre l’assorbimento del colesterolo
  • Mangiare alimenti ricchi di acidi grassi omega-3 come salmone, sgombro, noci e semi di lino
  • Esercizio fisico e attività regolare per aiutare ad aumentare il colesterolo HDL e ridurre i trigliceridi
  • Perdita di peso per le persone in sovrappeso o obese
  • Limitare il consumo di alcol per ridurre i livelli di trigliceridi
• Terapia con statine
  • Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi tra cui simvastatina, pravastatina, atorvastatina e rosuvastatina
  • Funzionano bloccando la sintesi del colesterolo nel fegato
  • Dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità in molteplici grandi studi clinici
  • Generalmente assunto una volta al giorno su base a lungo termine
• Terapia combinata
  • Statina ad alto dosaggio più ezetimibe per ottenere una maggiore riduzione del colesterolo LDL
  • Statine combinate con inibitori PCSK9 per persone con rischio cardiovascolare molto alto
  • Più farmaci che mirano a meccanismi diversi per raggiungere gli obiettivi di trattamento
• Inibitori PCSK9
  • Farmaci iniettabili tra cui evolocumab e alirocumab
  • Bloccano una proteina che degrada i recettori LDL, permettendo una maggiore rimozione del colesterolo dal sangue
  • Possono abbassare il colesterolo LDL del 50-60 percento oltre agli effetti delle statine
  • Somministrati come iniezioni ogni due o quattro settimane
  • Particolarmente utili per l’ipercolesterolemia familiare e pazienti intolleranti alle statine
• Inibitori dell’assorbimento del colesterolo
  • L’ezetimibe blocca l’assorbimento del colesterolo nell’intestino tenue
  • Spesso combinato con le statine per un effetto additivo
  • Fornisce un ulteriore abbassamento del colesterolo LDL
• Terapia con fibrati
  • Derivati dell’acido fibrico come fenofibrato e gemfibrozil
  • Utilizzati principalmente per livelli elevati di trigliceridi
  • Funzionano attivando recettori che regolano il metabolismo dei grassi
  • Possono anche aumentare i livelli di colesterolo HDL
• Terapie innovative basate su RNA
  • L’inclisiran utilizza la tecnologia dell’RNA interferente piccolo per ridurre la produzione di PCSK9
  • Somministrato due volte l’anno dopo le dosi di carico
  • Riduce il colesterolo LDL di circa il 50 percento
  • Il programma di dosaggio conveniente migliora l’aderenza al trattamento
• Inibitori dell’ATP citrato liasi
  • L’acido bempedoico inibisce la sintesi del colesterolo attraverso un percorso diverso dalle statine
  • Farmaco orale che non causa effetti collaterali legati ai muscoli
  • Può essere combinato in sicurezza con statine ed ezetimibe
  • Riduce il colesterolo LDL del 15-25 percento
• Terapia con acidi grassi omega-3
  • L’icosapent etile è una forma altamente purificata di EPA
  • Riduce i trigliceridi e gli eventi cardiovascolari negli studi clinici
  • Funziona diminuendo la produzione di trigliceridi e riducendo l’infiammazione
  • Utilizzato per persone con trigliceridi elevati già in terapia con statine