Il carcinoma a cellule renali è il tipo più comune di tumore del rene negli adulti, e gli approcci terapeutici si sono evoluti in modo significativo negli ultimi anni. Che il cancro venga scoperto precocemente o si sia diffuso, esiste una gamma di opzioni per aiutare a controllare la malattia, gestire i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Obiettivi del trattamento nel cancro del rene

Quando una persona riceve una diagnosi di carcinoma a cellule renali, spesso chiamato RCC o tumore del rene, il piano di trattamento dipende fortemente da dove si trova il cancro e quanto si è diffuso. Questo tumore si forma nei minuscoli tubuli all’interno dei reni che filtrano il sangue e producono l’urina. In molti casi, le persone non notano sintomi nelle fasi iniziali e i medici trovano i tumori durante esami di imaging eseguiti per altri motivi. Quando i sintomi compaiono, possono includere sangue nelle urine, dolore ai fianchi o alla schiena, un nodulo nell’addome, febbre, sudorazioni notturne o perdita di peso inspiegabile.^[1]

L’obiettivo principale del trattamento del carcinoma a cellule renali è rimuovere o distruggere le cellule tumorali, rallentare la progressione della malattia, alleviare i sintomi e aiutare i pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile. Il successo del trattamento dipende da molteplici fattori, tra cui la dimensione e la posizione del tumore, se il cancro si è diffuso oltre il rene, il tipo specifico di cellule tumorali renali coinvolte e la salute generale del paziente e la funzionalità renale. Per la malattia in fase iniziale confinata al rene, il trattamento mira spesso alla guarigione. Quando il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo, il trattamento si concentra sul controllo della malattia il più a lungo possibile e sulla gestione dei sintomi che influenzano la vita quotidiana.^[4]

Le organizzazioni mediche hanno sviluppato linee guida terapeutiche standard basate su decenni di ricerca e risultati sui pazienti. Allo stesso tempo, gli scienziati continuano a testare nuove terapie in studi clinici, cercando modi più efficaci per combattere il tumore del rene. Questi studi di ricerca valutano farmaci sperimentali e combinazioni terapeutiche che potrebbero un giorno diventare cure standard. Comprendere sia i trattamenti consolidati che le opzioni emergenti può aiutare i pazienti e le loro famiglie a prendere decisioni informate sulle cure.^[11]

Approcci terapeutici standard

La chirurgia come trattamento primario

La chirurgia rimane la pietra angolare del trattamento per il carcinoma a cellule renali che non si è diffuso oltre il rene. L’intervento chirurgico più comune è chiamato nefrectomia, che significa rimuovere parte o tutto il rene colpito. Esistono due tipi principali di nefrectomia. Una nefrectomia parziale rimuove solo il tumore e del tessuto circostante, lasciando intatto il resto del rene. Una nefrectomia radicale rimuove l’intero rene, spesso insieme alle strutture vicine come la ghiandola surrenale e i linfonodi.^[14]

I chirurghi possono eseguire la nefrectomia in due modi diversi. La chirurgia a cielo aperto prevede un’unica grande incisione nell’addome, sotto le costole o nella schiena. La chirurgia laparoscopica, chiamata anche chirurgia minimamente invasiva, utilizza diverse piccole incisioni e un lungo tubo con una minuscola telecamera per vedere all’interno del corpo. La scelta tra questi approcci dipende dalle caratteristiche del tumore, dallo stadio del cancro e dalle condizioni fisiche del paziente. La maggior parte delle persone può vivere normalmente con un rene sano, anche se potrebbe essere necessario un attento monitoraggio successivo.^[12]

Anche quando il cancro si è già diffuso ad altri organi, l’intervento chirurgico per rimuovere il tumore renale può comunque essere utile. Rimuovere il tumore primario a volte può far funzionare meglio altri trattamenti. La decisione di procedere con la chirurgia nei casi avanzati richiede un’attenta discussione tra paziente e medico sui potenziali benefici e rischi.^[14]

Farmaci a terapia mirata

Le terapie mirate sono medicinali che attaccano molecole specifiche sulla superficie o all’interno delle cellule tumorali. A differenza della chemioterapia tradizionale, che spesso colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente nel corpo, le terapie mirate si concentrano su particolari proteine che aiutano le cellule tumorali a crescere, dividersi e diffondersi. Questo approccio più preciso può essere efficace causando effetti collaterali diversi dalla chemioterapia.^[14]

La maggior parte delle terapie mirate utilizzate per il carcinoma a cellule renali funziona in uno di due modi. Alcune bloccano il processo attraverso il quale nuovi vasi sanguigni crescono per nutrire il tumore. I tumori hanno bisogno di un apporto di sangue per ottenere ossigeno e nutrienti, quindi interrompere questo rifornimento può rallentare o fermare la crescita del cancro. Questi farmaci prendono di mira le vie che coinvolgono il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) e i suoi recettori. Altre terapie mirate bloccano proteine specifiche all’interno delle cellule tumorali che segnalano loro di moltiplicarsi. Questi includono farmaci che inibiscono enzimi chiamati tirosin-chinasi o bloccano un complesso proteico chiamato mTOR.^[5]

Diversi farmaci a terapia mirata hanno ricevuto l’approvazione per il trattamento del tumore del rene. Alcuni nomi commerciali comuni includono Sutent, Inlyta, Cabometyx e Afinitor. I medici prescrivono questi farmaci come pillole da assumere per via orale, di solito quotidianamente. Il trattamento continua finché il cancro risponde e gli effetti collaterali rimangono gestibili. Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, pressione alta, diarrea, sindrome mano-piede (rossore e dolore su palmi e piante dei piedi), perdita di appetito e cambiamenti nei valori del sangue. Un attento monitoraggio aiuta i medici a regolare le dosi o cambiare farmaci se gli effetti collaterali diventano gravi.^[14]

Immunoterapia

L’immunoterapia sfrutta il sistema immunitario del corpo stesso per combattere il cancro. Il sistema immunitario normalmente protegge contro infezioni e malattie, ma le cellule tumorali possono nascondersi dall’attacco immunitario. I farmaci immunoterapici aiutano il sistema immunitario a riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Questo approccio terapeutico ha rivoluzionato le cure per il cancro del rene avanzato negli ultimi anni.^[15]

Le immunoterapie più comunemente utilizzate per il carcinoma a cellule renali sono chiamate inibitori del checkpoint. Questi farmaci funzionano bloccando le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il cancro. Quando questi “freni” sul sistema immunitario vengono rilasciati, le cellule immunitarie chiamate linfociti T possono riconoscere e uccidere meglio le cellule tumorali. Gli inibitori del checkpoint utilizzati per il tumore del rene includono farmaci che prendono di mira la via PD-1/PD-L1 o la proteina CTLA-4. I nomi commerciali includono Opdivo (nivolumab), Keytruda (pembrolizumab), Bavencio (avelumab) e Yervoy (ipilimumab).^[15]

Questi farmaci vengono somministrati attraverso una vena (per via endovenosa) a intervalli regolari, tipicamente ogni poche settimane. I programmi di trattamento variano a seconda del farmaco specifico. Molti pazienti ricevono l’immunoterapia come trattamento di prima linea per il cancro del rene avanzato, da sola o combinata con un’altra immunoterapia o un farmaco a terapia mirata. Gli studi dimostrano che gli approcci combinati spesso funzionano meglio dei singoli farmaci per determinati pazienti.^[14]

Gli effetti collaterali dell’immunoterapia differiscono da quelli della terapia mirata o della chemioterapia. Poiché questi farmaci potenziano l’attività del sistema immunitario, possono causare l’attacco da parte del sistema immunitario di organi e tessuti normali. Questo porta a un’infiammazione che può colpire l’intestino, il fegato, i polmoni, le ghiandole che producono ormoni, la pelle o altri organi. Gli effetti collaterali comuni includono affaticamento, eruzioni cutanee, diarrea e perdita di appetito. Gli effetti collaterali più gravi correlati al sistema immunitario richiedono un’attenzione medica immediata e potrebbero necessitare di un trattamento con steroidi per calmare la risposta immunitaria.^[15]

Altri metodi di trattamento

Per i pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico per motivi di salute o posizione del tumore, possono essere disponibili altre opzioni. La terapia ablativa distrugge i tumori utilizzando temperature estreme. L’ablazione a radiofrequenza utilizza il calore, mentre la crioablazione utilizza il freddo estremo per congelare le cellule tumorali. Una sonda viene inserita attraverso la pelle direttamente nel tumore, guidata da scansioni di imaging. Queste tecniche funzionano meglio per tumori più piccoli.^[14]

La radioterapia utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali. Sebbene non sia comunemente utilizzata per il tumore renale primario stesso, la radiazione può essere molto efficace per trattare il tumore del rene che si è diffuso alle ossa o al cervello. Aiuta ad alleviare il dolore e altri sintomi causati dai tumori in queste posizioni. Un tipo specializzato chiamato radioterapia stereotassica corporea (SBRT) somministra radiazioni precise ad alte dosi e mostra promesse in alcuni casi di tumore renale.^[3]

Un’altra procedura chiamata embolizzazione dell’arteria renale blocca il flusso sanguigno al tumore del rene. Un catetere viene fatto passare attraverso i vasi sanguigni fino all’arteria che alimenta il tumore, quindi vengono iniettati materiali per bloccare il vaso. Questo può ridurre i tumori prima dell’intervento chirurgico o aiutare a controllare i sintomi quando la chirurgia non è possibile.^[5]

Trattamenti testati negli studi clinici

Gli studi clinici testano nuovi trattamenti o nuovi modi di combinare i trattamenti esistenti per trovare opzioni migliori per i pazienti con carcinoma a cellule renali. Questi studi di ricerca seguono rigorosi standard scientifici ed etici per proteggere i partecipanti mentre raccolgono informazioni su terapie promettenti. Gli studi vengono condotti per fasi, ognuna con uno scopo specifico.^[4]

Gli studi di Fase I testano un nuovo farmaco o trattamento per la prima volta in un piccolo gruppo di persone. L’obiettivo principale è valutare la sicurezza, determinare gli intervalli di dosaggio sicuri e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II somministrano il trattamento a un gruppo più ampio per valutare ulteriormente la sicurezza e iniziare a valutare se funziona. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con la terapia standard in grandi gruppi di pazienti per confermare l’efficacia, monitorare gli effetti collaterali e raccogliere informazioni su come usarlo in sicurezza. Alcuni studi testano anche trattamenti dopo l’intervento chirurgico per prevenire il ritorno del cancro, chiamata terapia adiuvante.^[14]

Nuovi approcci immunoterapici

I ricercatori continuano a sviluppare nuove strategie immunoterapiche oltre agli inibitori del checkpoint. Alcuni studi testano combinazioni di diversi inibitori del checkpoint insieme per vedere se il blocco di più vie immunitarie produce risultati migliori. I primi risultati suggeriscono che combinare farmaci che prendono di mira PD-1 con quelli che prendono di mira CTLA-4 può portare a risposte antitumorali più forti in alcuni pazienti, anche se gli effetti collaterali possono anche aumentare.^[15]

Gli scienziati stanno anche studiando modi per aiutare il sistema immunitario a riconoscere meglio le cellule del tumore renale. Alcuni approcci sperimentali coinvolgono vaccini progettati per addestrare le cellule immunitarie ad attaccare proteine specifiche presenti sulle cellule tumorali. Altri modificano le cellule immunitarie del paziente stesso in laboratorio per renderle combattenti del cancro più efficaci, quindi restituiscono queste cellule potenziate al corpo del paziente. Queste terapie basate sulle cellule rappresentano approcci all’avanguardia ancora in fasi di ricerca iniziali.^[15]

Strategie combinate

Molti studi clinici ora testano combinazioni di immunoterapia con farmaci a terapia mirata. La logica è che questi trattamenti funzionano attraverso meccanismi diversi e insieme potrebbero essere più efficaci di uno solo. Diversi regimi combinati hanno mostrato promesse in studi recenti e alcuni hanno già ricevuto l’approvazione normativa basata su risultati solidi.^[14]

Ad esempio, gli studi hanno testato la combinazione di inibitori del checkpoint come nivolumab o pembrolizumab con farmaci che prendono di mira il VEGF come axitinib o cabozantinib. I risultati di grandi studi di fase III hanno dimostrato che queste combinazioni hanno aiutato i pazienti a vivere più a lungo senza che il loro cancro peggiorasse rispetto al trattamento standard con un singolo farmaco. Gli effetti collaterali delle combinazioni richiedono una gestione attenta, poiché i pazienti possono sperimentare tossicità da entrambi i tipi di farmaci.^[15]

Nuovi farmaci mirati

I ricercatori continuano a sviluppare nuovi farmaci a terapia mirata che attaccano diverse vie molecolari coinvolte nella crescita del tumore renale. Un’area promettente coinvolge farmaci che bloccano HIF-2 alfa, una proteina che si accumula nelle cellule del carcinoma renale a cellule chiare a causa della perdita del gene VHL. Un farmaco chiamato belzutifan prende di mira questa proteina e ha mostrato risultati incoraggianti negli studi clinici, in particolare per i pazienti con malattia di von Hippel-Lindau che sviluppano tumori renali multipli.^[5]

Altri farmaci sperimentali prendono di mira diverse proteine o vie che le cellule tumorali usano per sopravvivere e crescere. Questi includono inibitori di molecole coinvolte nel metabolismo cellulare, nella riparazione del DNA o nell’evasione immunitaria. Ogni nuovo farmaco viene sottoposto a test accurati per determinare quali pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiarne e quali effetti collaterali possono verificarsi.^[14]

Trattamento adiuvante e neoadiuvante

Gli studi clinici stanno testando se somministrare immunoterapia o terapia mirata dopo l’intervento chirurgico possa prevenire il ritorno del cancro. Questo approccio adiuvante mira a eliminare eventuali cellule tumorali rimanenti che potrebbero causare recidiva. Alcuni studi hanno dimostrato che determinate immunoterapie somministrate dopo l’intervento chirurgico possono ridurre il rischio di recidiva nei pazienti con caratteristiche ad alto rischio.^[14]

Altri studi indagano il trattamento neoadiuvante, ovvero la terapia somministrata prima dell’intervento chirurgico. L’obiettivo è ridurre i tumori, rendendoli più facili da rimuovere e potenzialmente migliorando i risultati chirurgici. Questo approccio fornisce anche informazioni su quanto bene il cancro risponde al trattamento, il che può guidare le decisioni su una terapia aggiuntiva dopo l’intervento chirurgico.^[14]

Dove vengono condotti gli studi

Gli studi clinici per il carcinoma a cellule renali si svolgono nei centri oncologici, nelle università e negli ospedali di tutto il mondo. Le principali istituzioni oncologiche negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni iscrivono attivamente i pazienti negli studi sul tumore del rene. I pazienti interessati a partecipare dovrebbero discutere le opzioni con il loro oncologo, che può aiutare a identificare gli studi appropriati in base allo stadio del cancro, ai trattamenti precedenti e ad altri criteri di ammissibilità.^[4]

I requisiti di ammissibilità variano in base allo studio, ma tipicamente includono fattori come tipo e stadio del cancro, trattamenti precedenti, funzionalità renale, stato di salute generale e talvolta caratteristiche genetiche specifiche del tumore. Alcuni studi si concentrano sui pazienti che non hanno ancora ricevuto trattamento, mentre altri iscrivono persone il cui cancro è progredito nonostante la terapia precedente. La partecipazione agli studi clinici dà ai pazienti accesso a nuovi trattamenti contribuendo al contempo alle conoscenze mediche che potrebbero aiutare i futuri pazienti.^[14]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia (Nefrectomia)
  • La nefrectomia parziale rimuove solo il tumore e il tessuto circostante preservando il resto del rene
  • La nefrectomia radicale rimuove l’intero rene, a volte con strutture vicine come la ghiandola surrenale e i linfonodi
  • Può essere eseguita come chirurgia a cielo aperto con un’unica grande incisione o chirurgia laparoscopica utilizzando diverse piccole incisioni
  • La maggior parte delle persone funziona normalmente con un rene sano dopo l’intervento
  • Può essere utile anche quando il cancro si è diffuso, poiché rimuovere il tumore primario può migliorare l’efficacia di altri trattamenti
• Terapia mirata
  • Farmaci che attaccano molecole e proteine specifiche sulla superficie o all’interno delle cellule tumorali
  • Gli inibitori del VEGF bloccano la crescita di nuovi vasi sanguigni che alimentano i tumori
  • Gli inibitori della tirosin-chinasi bloccano le proteine che segnalano alle cellule tumorali di moltiplicarsi
  • Gli inibitori mTOR prendono di mira un complesso proteico coinvolto nella crescita cellulare
  • Somministrati come pillole orali, di solito assunte quotidianamente finché il cancro risponde
  • I farmaci comuni includono sunitinib, axitinib, cabozantinib ed everolimus
• Immunoterapia
  • Gli inibitori del checkpoint rilasciano i freni sul sistema immunitario in modo che possa attaccare le cellule tumorali
  • I farmaci che prendono di mira la via PD-1/PD-L1 includono nivolumab, pembrolizumab e avelumab
  • L’inibitore CTLA-4 ipilimumab è utilizzato in approcci combinati
  • Somministrati per via endovenosa ogni poche settimane
  • Spesso combinati con altri farmaci immunoterapici o terapia mirata per risultati migliori
  • Gli effetti collaterali sono correlati all’aumento dell’attività del sistema immunitario e possono colpire vari organi
• Terapia ablativa
  • L’ablazione a radiofrequenza utilizza il calore per distruggere il tessuto tumorale
  • La crioablazione utilizza il freddo estremo per congelare le cellule tumorali
  • Una sonda viene inserita attraverso la pelle nel tumore, guidata dall’imaging
  • Funziona meglio per tumori più piccoli quando la chirurgia non è un’opzione
• Radioterapia
  • Utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali
  • Comunemente utilizzata per il tumore del rene che si è diffuso alle ossa o al cervello
  • Aiuta ad alleviare il dolore e i sintomi da tumori metastatici
  • La radioterapia stereotassica corporea somministra radiazioni precise ad alte dosi ad aree mirate
• Terapie negli studi clinici
  • Nuove combinazioni di inibitori del checkpoint per risposte immunitarie più forti
  • Strategie combinate che abbinano immunoterapia a farmaci a terapia mirata
  • Nuovi farmaci mirati come gli inibitori HIF-2 alfa per tipi specifici di cancro
  • Immunoterapia adiuvante somministrata dopo l’intervento per prevenire recidive
  • Trattamento neoadiuvante prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori