Quando il cancro del polmone non a piccole cellule ritorna dopo il trattamento, i pazienti e i loro medici si trovano di fronte a nuove sfide. Comprendere i modelli di recidiva, le terapie disponibili e le ultime ricerche può aiutare a guidare le decisioni e fornire speranza durante questo momento difficile.

Cosa significa quando il cancro ritorna

Il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante significa che la malattia è ritornata dopo un periodo in cui non era possibile rilevare alcun tumore nel corpo. Questa situazione è diversa da un cancro che non ha mai risposto completamente al trattamento o che ha continuato a crescere nonostante la terapia. Quando il cancro entra in remissione, che significa che non è possibile trovare segni della malattia attraverso esami o scansioni, i pazienti spesso sperano di essere guariti. Tuttavia, le cellule tumorali possono talvolta rimanere nascoste nel corpo per mesi o persino anni, troppo piccole per essere rilevate dalla moderna tecnologia di imaging o dagli esami del sangue. Queste cellule microscopiche possono eventualmente iniziare a moltiplicarsi nuovamente, portando alla recidiva.^[1][2]

La probabilità che il cancro del polmone non a piccole cellule ritorni varia significativamente a seconda di diversi fattori. Le ricerche mostrano che tra il 30% e il 55% dei pazienti che si sottopongono alla rimozione chirurgica completa dei loro tumori finirà per sperimentare una recidiva.^[2] Lo stadio in cui il cancro è stato inizialmente diagnosticato gioca un ruolo importante nel determinare il rischio di recidiva. Per il cancro del polmone non a piccole cellule di stadio I, la recidiva si verifica in circa il 5%-19% dei pazienti. La malattia di stadio II recidiva nell’11%-27% dei casi, mentre il cancro del polmone non a piccole cellule di stadio III mostra tassi di recidiva che vanno dal 24% al 40% dei pazienti.^[5][13] La maggior parte delle recidive, quando si verificano, avviene entro i primi cinque anni dopo il trattamento iniziale, anche se alcuni pazienti possono sperimentare il ritorno del cancro anche dopo periodi più lunghi.^[5][7]

Gli scienziati hanno studiato perché la recidiva si sviluppi anche dopo quella che sembrava essere una rimozione completa del cancro. Un fattore significativo è che le cellule tumorali microscopiche potrebbero già essersi diffuse oltre il sito del tumore originale prima che iniziassero la chirurgia o altri trattamenti, anche se non potevano essere rilevate dalle scansioni di imaging o da altri metodi diagnostici disponibili in quel momento.^[2] Questo significa che il vero stadio della malattia potrebbe essere stato più avanzato di quanto i medici pensassero inizialmente. Un’altra possibilità è che la manipolazione del tumore durante le procedure chirurgiche possa inavvertitamente causare la diffusione di alcune cellule tumorali ad altre parti del corpo. I ricercatori hanno anche identificato le cellule tumorali circolanti, che sono cellule cancerose che si staccano dal tumore principale e viaggiano attraverso il flusso sanguigno, stabilendosi potenzialmente in organi distanti dove possono successivamente crescere in nuovi tumori.^[2][12]

Dove e come ritorna il cancro

Il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante può apparire in diverse sedi, e comprendere questi modelli aiuta i medici a pianificare l’approccio terapeutico più appropriato. La recidiva locale si riferisce al cancro che ritorna nello stesso polmone o molto vicino a dove è stato trovato originariamente. Questo tipo di recidiva si verifica quando le cellule tumorali sono rimaste nel tessuto polmonare nonostante il trattamento.^[5][7] La recidiva regionale si verifica quando il cancro cresce nei linfonodi vicini ai polmoni o nell’area tra i polmoni chiamata mediastino. I linfonodi sono piccole strutture a forma di fagiolo che fanno parte del sistema immunitario e possono intrappolare le cellule tumorali mentre cercano di diffondersi attraverso il corpo.^[5]

La recidiva a distanza, chiamata anche recidiva metastatica, descrive situazioni in cui il cancro appare in organi o tessuti lontani dai polmoni. Il cancro del polmone non a piccole cellule si diffonde più comunemente al cervello, alle ossa, al fegato e alle ghiandole surrenali, che sono piccoli organi che producono ormoni e si trovano sopra i reni.^[6][7] Questo tipo di recidiva indica che le cellule tumorali hanno viaggiato attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico per stabilire nuovi tumori in sedi distanti. La sede in cui il cancro recidiva influenza significativamente le opzioni di trattamento e i risultati attesi, poiché le recidive locali possono talvolta essere trattate con intento curativo usando la chirurgia o la radioterapia mirata, mentre le recidive a distanza tipicamente richiedono trattamenti sistemici che funzionano in tutto il corpo.

Opzioni di trattamento standard per la malattia recidivante

Le decisioni terapeutiche per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante dipendono da molteplici fattori che i medici valutano attentamente per ogni paziente. Questi fattori includono dove il cancro è ritornato, quali trattamenti sono stati usati precedentemente, quanto bene il paziente ha tollerato quei trattamenti precedenti, eventuali effetti collaterali persistenti dalla terapia precedente, la salute generale e le condizioni fisiche del paziente, e se le cellule tumorali hanno cambiamenti genetici specifici che possono essere presi di mira con farmaci specializzati.^[4][10][22]

La chemioterapia rimane una pietra miliare del trattamento per molti pazienti con cancro del polmone non a piccole cellule recidivante, in particolare per coloro che sono in condizioni di salute ragionevolmente buone e possono tollerare questo tipo di terapia. La chemioterapia utilizza farmaci potenti che uccidono le cellule che si dividono rapidamente in tutto il corpo. Se la chemioterapia non è stata utilizzata durante il trattamento iniziale del cancro, i medici possono raccomandare la chemioterapia di combinazione, che significa usare due diversi farmaci chemioterapici insieme. La combinazione usata più frequentemente per la malattia recidivante include il cisplatino o il carboplatino abbinato alla gemcitabina. Questi sono i nomi di farmaci chemioterapici specifici che funzionano interferendo con la capacità delle cellule tumorali di crescere e dividersi.^[4][10][22]

Altre combinazioni chemioterapiche che i medici potrebbero raccomandare includono cisplatino o carboplatino combinato con docetaxel, carboplatino con paclitaxel, gemcitabina con docetaxel, gemcitabina con vinorelbina, o cisplatino con pemetrexed. La combinazione di cisplatino e pemetrexed viene utilizzata specificamente per l’adenocarcinoma, che è un tipo di cancro del polmone non a piccole cellule che inizia nelle cellule che rivestono gli alveoli polmonari.^[4][10][22] Il pemetrexed può anche essere offerto da solo come terapia di mantenimento, che significa un trattamento somministrato dopo la terapia iniziale per ritardare il ritorno del cancro o rallentarne la crescita. Tuttavia, i pazienti che hanno già ricevuto pemetrexed come parte del loro trattamento iniziale non riceverebbero nuovamente questo farmaco.

Per i pazienti che sono in cattive condizioni di salute o che non possono tollerare gli effetti collaterali della chemioterapia di combinazione, i medici possono raccomandare invece la chemioterapia con un singolo farmaco. I farmaci chemioterapici singoli che potrebbero essere utilizzati includono gemcitabina, paclitaxel o docetaxel. Un singolo farmaco può anche essere scelto se il paziente ha precedentemente sperimentato gravi effetti collaterali dal cisplatino e non può riceverlo nuovamente.^[4][10][22] La durata tipica del trattamento chemioterapico varia a seconda di quanto bene il cancro risponde e quali effetti collaterali si sviluppano, ma i pazienti generalmente ricevono il trattamento in cicli che si ripetono ogni poche settimane, permettendo al corpo di recuperare tra le dosi.

Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia possono includere affaticamento, nausea e vomito, perdita di appetito, perdita di capelli, aumento del rischio di infezioni dovuto a bassi conteggi di globuli bianchi, facilità di lividi o sanguinamento dovuto a bassi conteggi di piastrine, ulcere alla bocca, diarrea o stitichezza, e intorpidimento o formicolio alle mani e ai piedi chiamato neuropatia periferica. Gli effetti collaterali specifici variano a seconda di quali farmaci chemioterapici vengono utilizzati. I moderni farmaci di supporto possono aiutare a prevenire o ridurre molti di questi effetti collaterali, rendendo il trattamento più tollerabile rispetto al passato.

Terapie mirate basate sui test genetici

La terapia mirata rappresenta un importante progresso nel trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule recidivante e viene solitamente offerta quando il cancro ritorna. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente nel corpo, le terapie mirate sono progettate per attaccare specifiche anomalie molecolari presenti nelle cellule tumorali. Prima che la terapia mirata possa essere prescritta, i medici devono eseguire test speciali sul tessuto tumorale per identificare cambiamenti genetici specifici, chiamati mutazioni, che sono presenti nelle cellule tumorali. Il tipo di terapia mirata raccomandata dipende interamente da quale anomalia genetica viene trovata.^[4][10][22]

Uno dei cambiamenti genetici più importanti nel cancro del polmone non a piccole cellule coinvolge il recettore del fattore di crescita epidermico, abbreviato come EGFR. Questo recettore è una proteina sulla superficie delle cellule che normalmente aiuta a controllare la crescita e la divisione cellulare. Quando il gene EGFR ha una mutazione, invia segnali continui che dicono alle cellule tumorali di crescere e moltiplicarsi molto più del normale. Le cellule tumorali con questa mutazione sono chiamate EGFR-positive, o EGFR+.^[4][10][22]

Per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante EGFR-positivo, sono disponibili diversi farmaci mirati. L’erlotinib, che ha il nome commerciale Tarceva, può essere utilizzato per trattare il cancro che è ritornato dopo che sono stati provati due o tre diversi tipi di chemioterapia. È interessante notare che l’erlotinib può essere offerto per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante anche se il tumore non ha la mutazione EGFR, anche se tende a funzionare meglio nei tumori EGFR-positivi. L’erlotinib può anche essere utilizzato come terapia di mantenimento dopo che la chemioterapia finisce per aiutare a impedire la crescita dei tumori EGFR-positivi.^[4][10][22]

Il gefitinib, venduto come Iressa, e l’afatinib, conosciuto come Giotrif, sono altre opzioni per il trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule recidivante EGFR-positivo, in particolare se la terapia mirata non è stata utilizzata durante il trattamento iniziale. L’afatinib può anche essere somministrato a persone con carcinoma a cellule squamose del polmone non a piccole cellule, un tipo che inizia nelle cellule piatte che rivestono le vie aeree, se il cancro ha smesso di rispondere alla chemioterapia.^[4][10][22]

L’osimertinib, commercializzato come Tagrisso, è specificamente progettato per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante EGFR-positivo che ha sviluppato una mutazione aggiuntiva chiamata T790M. Questa mutazione si sviluppa talvolta nelle cellule tumorali che inizialmente hanno risposto ad altri farmaci mirati all’EGFR ma poi sono diventate resistenti ad essi. L’osimertinib verrebbe offerto solo dopo il trattamento con altri farmaci diretti all’EGFR.^[4][10][22]

Le terapie mirate generalmente causano effetti collaterali diversi dalla chemioterapia tradizionale. Gli effetti collaterali comuni possono includere eruzioni cutanee, diarrea, pelle secca, cambiamenti alle unghie e, meno comunemente, infiammazione polmonare o problemi al fegato. Questi effetti collaterali sono di solito gestibili e spesso meno gravi degli effetti collaterali della chemioterapia, anche se richiedono comunque monitoraggio e talvolta aggiustamenti del trattamento.

Altri approcci terapeutici consolidati

La chirurgia può occasionalmente essere considerata per pazienti selezionati con cancro del polmone non a piccole cellule recidivante, in particolare se il cancro è ritornato solo in un’area localizzata e il paziente è altrimenti abbastanza sano per un’operazione. Tuttavia, la chirurgia per il cancro del polmone recidivante è relativamente non comune e può essere eseguita solo in circostanze specifiche. Circa l’1%-2% di tutti i casi di cancro del polmone recidivante vengono trattati con chirurgia mirata alla cura. Quando la chirurgia è possibile, in particolare per recidive isolate al moncone bronchiale (l’estremità delle vie aeree che è stata cucita durante la chirurgia originale), i risultati possono talvolta essere favorevoli, con alcuni studi che riportano tempi di sopravvivenza mediana di circa 28,5 mesi e tassi di sopravvivenza a cinque anni intorno al 31,5%.^[15]

La radioterapia, che utilizza fasci ad alta energia per distruggere le cellule tumorali, può essere un’importante opzione di trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante. La radioterapia può essere utilizzata per il cancro che è ritornato localmente nel torace, specialmente se la chirurgia non è possibile o se il paziente preferisce evitare la chirurgia. Per i pazienti che hanno precedentemente ricevuto radioterapia al torace, ripetere la radioterapia nella stessa area può essere difficile a causa delle preoccupazioni per il danneggiamento dei tessuti normali che hanno già ricevuto radiazioni. Tuttavia, con le moderne tecniche di radioterapia di precisione, una radioterapia aggiuntiva attentamente pianificata può talvolta essere possibile. La radioterapia è particolarmente utile per trattare sedi isolate di recidiva, come il cancro che si è diffuso al cervello o alle ossa, dove può fornire un controllo locale efficace e sollievo dai sintomi.^[15]

L’immunoterapia rappresenta un’altra categoria di trattamento che funziona aiutando il sistema immunitario del paziente stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Queste terapie vengono sempre più utilizzate per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante, anche se le fonti fornite hanno fornito dettagli specifici limitati sul loro uso nel contesto recidivante. La decisione di utilizzare uno qualsiasi di questi trattamenti dipende da un’attenta valutazione della situazione individuale di ciascun paziente, inclusa la loro salute generale, la sede e l’estensione della recidiva, e quali trattamenti hanno ricevuto precedentemente.

Terapie promettenti negli studi clinici

Gli studi clinici svolgono un ruolo cruciale nello sviluppo di nuovi trattamenti per il cancro del polmone non a piccole cellule recidivante. Questi studi di ricerca testano terapie innovative che non sono ancora disponibili come trattamento standard ma mostrano promessa nella ricerca iniziale. Partecipare a uno studio clinico può dare ai pazienti accesso a trattamenti all’avanguardia contribuendo anche alla conoscenza medica che potrebbe aiutare i pazienti futuri.^[3][11]

Gli studi clinici procedono attraverso fasi distinte, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche su un nuovo trattamento. Gli studi di fase I sono i primi studi negli esseri umani e si concentrano principalmente sulla determinazione se un nuovo farmaco o trattamento sia sicuro e sull’identificazione della dose appropriata da utilizzare. Questi studi tipicamente coinvolgono piccoli numeri di pazienti. Gli studi di fase II espandono i test a più pazienti per valutare quanto bene il trattamento funziona contro il cancro e per raccogliere più informazioni sulla sicurezza e sugli effetti collaterali. Gli studi di fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard attuali per determinare se offre vantaggi in termini di efficacia o meno effetti collaterali. Questi studi coinvolgono un gran numero di pazienti e forniscono le prove più definitive sul valore di un trattamento.

La ricerca sul cancro del polmone non a piccole cellule recidivante include studi di nuove terapie mirate rivolte a diverse anomalie genetiche, approcci innovativi di immunoterapia che migliorano la capacità del sistema immunitario di combattere il cancro, e combinazioni di diversi tipi di trattamento che potrebbero funzionare meglio insieme che individualmente. Gli scienziati stanno anche studiando modi per prevedere quali pazienti hanno maggiori probabilità di sperimentare una recidiva in modo che le strategie preventive possano essere implementate prima. Tecnologie avanzate, tra cui l’apprendimento automatico e l’intelligenza artificiale, vengono esplorate per analizzare i dati dei pazienti e identificare schemi che potrebbero prevedere il rischio di recidiva con maggiore precisione rispetto ai metodi attuali.^[8]

Gli studi clinici per il cancro del polmone vengono condotti in centri medici negli Stati Uniti, in Canada, in Europa e in molti altri paesi in tutto il mondo. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro oncologo, che può aiutare a determinare se eventuali studi disponibili potrebbero essere appropriati in base alle caratteristiche specifiche del loro cancro e al loro stato di salute generale.

Vivere con e oltre il cancro recidivante

Una diagnosi di cancro del polmone non a piccole cellule recidivante porta naturalmente sfide emotive oltre agli aspetti fisici del trattamento. Molti pazienti sperimentano ansia, paura, rabbia o tristezza quando apprendono che il loro cancro è ritornato. Questi sentimenti sono reazioni completamente normali e comprensibili a notizie difficili. Il supporto professionale da assistenti sociali oncologici, psicologi o consulenti specializzati in cure oncologiche può fornire un aiuto prezioso nell’affrontare queste emozioni. Molti centri oncologici offrono gruppi di supporto dove i pazienti possono connettersi con altri che affrontano sfide simili, cosa che molte persone trovano confortante e utile.^[24]

La gestione dei sintomi e degli effetti collaterali diventa particolarmente importante quando si affronta il cancro recidivante e il suo trattamento. Sia il cancro stesso che i trattamenti come la chemioterapia possono causare affaticamento, dolore, nausea, difficoltà respiratorie e perdita di appetito. Le cure palliative, che sono cure mediche specializzate incentrate sul fornire sollievo dai sintomi e migliorare la qualità della vita, dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con cancro recidivante indipendentemente dal fatto che stiano ricevendo un trattamento attivo del cancro. La ricerca ha dimostrato che i pazienti che ricevono cure palliative insieme al loro trattamento del cancro spesso sperimentano una migliore qualità della vita e, in alcuni studi, vivono persino più a lungo di coloro che ricevono solo il trattamento del cancro.^[16]

Mantenere quanta più normalità possibile nella vita quotidiana può fornire importanti benefici psicologici. Tuttavia, le esigenze del trattamento del cancro spesso richiedono aggiustamenti. Alcuni pazienti devono ridurre le loro ore di lavoro o prendere un congedo medico per concentrarsi sul trattamento e sul recupero. Negli Stati Uniti, il Family Medical Leave Act può fornire protezione del lavoro per i dipendenti che hanno bisogno di tempo libero per gravi condizioni di salute. I pazienti dovrebbero discutere la loro situazione con il dipartimento delle risorse umane del loro datore di lavoro per comprendere le loro opzioni.^[26]

L’attività fisica, anche in quantità modeste, può aiutare a combattere l’affaticamento correlato al trattamento e migliorare il benessere generale, anche se i pazienti dovrebbero discutere i livelli di attività appropriati con il loro team sanitario. Mantenere una buona nutrizione può essere difficile quando il trattamento influisce sull’appetito o causa nausea, ma lavorare con un dietista registrato specializzato in oncologia può fornire strategie pratiche per soddisfare le esigenze nutrizionali. Alcuni pazienti trovano utili approcci complementari come la meditazione, lo yoga dolce o l’agopuntura per gestire lo stress e gli effetti collaterali del trattamento, anche se questi dovrebbero integrare piuttosto che sostituire i trattamenti medici standard.

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia
  • La chemioterapia di combinazione usando cisplatino o carboplatino con gemcitabina è il regime più comune
  • Altre combinazioni includono cisplatino o carboplatino con docetaxel, carboplatino con paclitaxel, gemcitabina con docetaxel o gemcitabina con vinorelbina
  • Cisplatino con pemetrexed è usato specificamente per i tipi di adenocarcinoma del cancro del polmone non a piccole cellule
  • La chemioterapia con singolo farmaco (gemcitabina, paclitaxel o docetaxel) può essere offerta per pazienti in cattive condizioni di salute o che non possono tollerare la terapia di combinazione
  • Il pemetrexed da solo può essere usato come terapia di mantenimento per rallentare il ritorno del cancro se la malattia ha risposto alla chemioterapia iniziale
• Terapia mirata per il cancro EGFR-positivo
  • L’erlotinib (Tarceva) è usato dopo che sono stati provati 2 o 3 diversi tipi di chemioterapia, sia che il cancro sia EGFR-positivo o meno
  • Il gefitinib (Iressa) o l’afatinib (Giotrif) possono trattare il cancro recidivante EGFR-positivo se la terapia mirata non è stata precedentemente utilizzata
  • L’osimertinib (Tagrisso) è specificamente per il cancro EGFR-positivo che ha sviluppato una mutazione T790M dopo il trattamento con altri farmaci diretti all’EGFR
  • L’erlotinib può anche servire come terapia di mantenimento per i tumori EGFR-positivi dopo la chemioterapia
• Radioterapia
  • La radioterapia a fasci esterni può essere utilizzata per le recidive post-chirurgiche, particolarmente efficace per le recidive isolate del moncone bronchiale
  • Può essere utilizzata per recidive localizzate quando la chirurgia non è possibile o preferita
  • Utile per trattare sedi specifiche di recidiva a distanza come metastasi cerebrali o ossee
  • Le moderne tecniche di precisione permettono una radioterapia attentamente pianificata anche in aree precedentemente irradiate
• Chirurgia
  • Circa l’1%-2% dei casi di cancro del polmone recidivante vengono trattati con chirurgia curativa
  • Può essere considerata per la recidiva localizzata in pazienti abbastanza sani per la chirurgia
  • Particolarmente considerata per le recidive isolate del moncone bronchiale con sopravvivenza mediana riportata di circa 28,5 mesi e sopravvivenza a 5 anni intorno al 31,5%