Quando il cancro del colon raggiunge lo stadio III, la malattia si è diffusa oltre la parete intestinale ai linfonodi vicini, rendendo il trattamento più complesso ma offrendo ancora buone possibilità di guarigione per molti pazienti.

Obiettivi del trattamento e approccio al cancro del colon stadio III

Il cancro del colon stadio III rappresenta una malattia impegnativa ma potenzialmente curabile. In questo stadio, le cellule tumorali si sono spostate oltre gli strati interni della parete del colon e hanno raggiunto i linfonodi vicini—piccole strutture a forma di fagiolo che aiutano il corpo a combattere le infezioni. I linfonodi agiscono come filtri nel corpo, ed è per questo che le cellule tumorali spesso viaggiano verso di essi per prime. La buona notizia è che il cancro non si è ancora diffuso ad organi distanti come il fegato o i polmoni^[1][2].

L’obiettivo principale del trattamento del cancro del colon stadio III è rimuovere tutto il cancro visibile attraverso la chirurgia e poi eliminare eventuali cellule tumorali microscopiche residue che potrebbero ancora nascondersi nel corpo. Queste minuscole cellule tumorali, chiamate micrometastasi, non possono essere rilevate da alcun test attualmente disponibile, eppure sono responsabili del ritorno del cancro in circa la metà dei pazienti che hanno solo la chirurgia^[7]. Questo è il motivo per cui i medici raccomandano un approccio combinato che include sia la chirurgia che un trattamento farmacologico aggiuntivo.

Il trattamento dipende da diversi fattori personali, tra cui quanto il cancro si è diffuso attraverso la parete del colon, quanti linfonodi contengono cellule tumorali, la salute generale del paziente, l’età e la capacità di tollerare un trattamento intensivo. Le linee guida mediche delle società professionali aiutano i medici a decidere l’approccio migliore per ogni persona^[2][6].

Comprendere la classificazione del cancro del colon stadio III aiuta a prevedere i risultati e pianificare il trattamento. I medici dividono lo stadio III in tre sottocategorie—IIIA, IIIB e IIIC—in base a quanto profondamente il cancro è cresciuto nella parete del colon e a quanti linfonodi sono coinvolti. Lo stadio IIIA generalmente significa che il cancro è in strati più precoci con meno linfonodi coinvolti, mentre lo stadio IIIC indica una diffusione più estesa attraverso la parete del colon o in più linfonodi^[1][9].

Trattamento standard: chirurgia e chemioterapia

La chirurgia costituisce il fondamento del trattamento del cancro del colon stadio III. Durante l’operazione, i chirurghi rimuovono la sezione del colon contenente il tumore insieme al tessuto circostante e ai linfonodi vicini. Questa procedura, chiamata colectomia, mira a eliminare tutto il cancro visibile. Il chirurgo riconnette le parti sane del colon in modo che il sistema digestivo possa continuare a funzionare normalmente. Nella maggior parte dei casi, i pazienti non hanno bisogno di una sacca per colostomia permanente—una sacca esterna per raccogliere i rifiuti—anche se talvolta sono necessarie quelle temporanee mentre i tessuti guariscono^[2][6].

Dopo l’intervento chirurgico, i medici raccomandano fortemente la chemioterapia adiuvante—un trattamento farmacologico somministrato dopo la chirurgia per distruggere le cellule tumorali rimanenti. Questo approccio è stato lo standard di cura per il cancro del colon stadio III dagli anni ’80, quando gli studi hanno dimostrato per la prima volta che riduce significativamente il rischio di ritorno del cancro e migliora la sopravvivenza^[7][11].

La combinazione chemioterapica più comunemente utilizzata include un farmaco chiamato oxaliplatino (nome commerciale Eloxatin) abbinato a un medicinale chiamato 5-fluorouracile (5-FU) e leucovorina. Questa combinazione è nota come FOLFOX o FLOX, a seconda esattamente di come i medici somministrano i farmaci. L’oxaliplatino è una chemioterapia a base di platino che danneggia il DNA delle cellule tumorali, impedendo alle cellule di dividersi e crescere. Quando combinato con 5-FU e leucovorina, l’oxaliplatino ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza libera da malattia a tre anni del 5-7 percento rispetto all’uso di 5-FU e leucovorina da soli^[7].

Un’altra opzione è Xeloda (capecitabina), che è una forma in pillola di 5-fluorouracile che i pazienti possono assumere a casa invece di ricevere un trattamento endovenoso in clinica. La capecitabina funziona altrettanto bene del 5-FU endovenoso con meno effetti collaterali e richiede meno visite in clinica—appena otto viaggi rispetto ai molti di più per il trattamento endovenoso^[7].

La durata della chemioterapia si è evoluta in base a recenti ricerche. Per molti anni, il trattamento standard durava sei mesi. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che per alcuni pazienti a minor rischio di recidiva, tre mesi di chemioterapia possono essere altrettanto efficaci causando meno effetti collaterali, in particolare la neuropatia periferica—danno nervoso che causa intorpidimento, formicolio o dolore nelle mani e nei piedi. Questo effetto collaterale cumulativo dell’oxaliplatino può essere permanente e influenzare significativamente la qualità della vita^[11][14].

La chemioterapia inizia tipicamente entro otto settimane dall’intervento chirurgico, una volta che il paziente si è ripreso abbastanza da tollerare il trattamento. I farmaci vengono solitamente somministrati attraverso una vena in cicli—periodi di trattamento seguiti da periodi di riposo per permettere al corpo di recuperare. Ogni ciclo potrebbe durare da due a tre settimane, e il trattamento totale coinvolge più cicli nell’arco di tre-sei mesi^[14].

Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia per il cancro del colon includono nausea, diarrea, affaticamento, aumento del rischio di infezione dovuto a bassi livelli di globuli bianchi e il danno nervoso menzionato prima. Sebbene questi effetti collaterali possano essere impegnativi, sono generalmente più gestibili rispetto alla chemioterapia per molti altri tipi di cancro. Molti pazienti sono in grado di continuare a lavorare durante il trattamento, anche se alcuni hanno bisogno di ridurre le ore o prendere tempo libero^[14][22].

Nonostante sia dimostrato che la chemioterapia aumenta la sopravvivenza di circa il 30 percento nell’arco di cinque anni, circa il 38 percento degli americani con cancro del colon stadio III non completa il trattamento raccomandato. Le ragioni variano ampiamente—alcune persone perdono il lavoro e l’assicurazione durante il trattamento, altre si sentono sopraffatte dalle responsabilità di assistenza per i membri della famiglia, e alcune semplicemente non capiscono perché sia necessario un trattamento aggiuntivo dopo aver sentito il chirurgo dire “l’ho preso tutto” dopo l’intervento^[22].

Trattamento negli studi clinici: nuovi approcci in fase di studio

Mentre la chemioterapia standard ha migliorato i risultati per il cancro del colon stadio III, i ricercatori continuano a cercare trattamenti migliori che funzionino più efficacemente con meno effetti collaterali. Gli studi clinici stanno testando diversi approcci innovativi che potrebbero cambiare come questa malattia viene trattata in futuro.

Un’area particolarmente promettente coinvolge la chemioterapia neoadiuvante—somministrare la chemioterapia prima della chirurgia piuttosto che dopo. Questo approccio, già standard per il cancro del retto, è ora in fase di studio per il cancro del colon. La teoria è che somministrare prima la chemioterapia, quando l’apporto di sangue al tumore è ancora intatto, potrebbe permettere ai farmaci di raggiungere le cellule tumorali più efficacemente. I primi risultati degli studi clinici mostrano che i pazienti che ricevono chemioterapia neoadiuvante hanno uno stadio patologico inferiore quando i chirurghi esaminano il tumore rimosso, il che significa che il cancro appare meno avanzato. Questi pazienti hanno anche tassi più elevati di resezione R0—rimozione completa di tutto il cancro con margini puliti^[12].

La chemioterapia neoadiuvante offre diversi potenziali vantaggi. Primo, permette ai medici di vedere come il tumore risponde a farmaci specifici, fornendo informazioni preziose sul fatto che il trattamento stia funzionando. Secondo, può rendere la chirurgia più facile riducendo i tumori grandi prima della rimozione. Terzo, i pazienti generalmente tollerano meglio la chemioterapia prima della chirurgia quando non hanno ancora sperimentato lo stress fisico di un’operazione importante. Tuttavia, rimangono delle sfide, tra cui determinare quali pazienti hanno bisogno di questo approccio e assicurarsi che i test di imaging possano identificare accuratamente il cancro stadio III prima della chirurgia^[12].

Lo sviluppo più entusiasmante nel trattamento del cancro del colon stadio III coinvolge l’immunoterapia per un sottogruppo specifico di pazienti. I farmaci immunoterapici funzionano aiutando il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Questi trattamenti hanno rivoluzionato la cura per alcuni tumori ma non hanno funzionato bene per la maggior parte dei tumori del colon. Tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che i tumori del colon con deficit di riparazione del mismatch (dMMR) o alta instabilità dei microsatelliti (MSI-H)—condizioni che colpiscono circa il 15 percento dei tumori del colon—rispondono in modo drammatico all’immunoterapia^[12].

Gli studi clinici che testano farmaci immunoterapici come pembrolizumab (Keytruda) e nivolumab (Opdivo) in pazienti con cancro del colon stadio III dMMR/MSI-H hanno mostrato tassi di risposta notevoli senza i pesanti effetti collaterali della chemioterapia tradizionale. Alcuni pazienti sperimentano la completa scomparsa dei loro tumori. Queste scoperte stanno generando un enorme entusiasmo perché suggeriscono che alcuni pazienti con cancro del colon stadio III potrebbero essere curati con la sola immunoterapia, evitando potenzialmente completamente la chirurgia importante.

I ricercatori stanno anche studiando combinazioni di farmaci chemioterapici esistenti con nuove terapie mirate—medicinali che attaccano specifiche anomalie molecolari nelle cellule tumorali. Questi agenti mirati includono farmaci che bloccano i segnali di crescita di cui le cellule tumorali hanno bisogno per sopravvivere e moltiplicarsi, medicinali che interrompono l’apporto di sangue ai tumori e composti che interferiscono con i meccanismi di riparazione del DNA che le cellule tumorali usano per resistere alla chemioterapia.

Un’altra area di indagine attiva coinvolge l’uso di biomarcatori—caratteristiche biologiche del tumore—per prevedere quali pazienti hanno bisogno di un trattamento intensivo e quali potrebbero essere curati con la sola chirurgia o con una chemioterapia meno aggressiva. Gli scienziati stanno studiando i pattern di espressione genica, mutazioni specifiche e altre caratteristiche del tumore che potrebbero guidare le decisioni terapeutiche. Sebbene nessun singolo biomarcatore si sia ancora dimostrato abbastanza affidabile da cambiare la pratica standard, molti studi clinici stanno testando se il trattamento guidato da biomarcatori può migliorare i risultati risparmiando ad alcuni pazienti effetti collaterali non necessari^[11].

Gli studi clinici sono condotti in fasi. Gli studi di fase I testano se un nuovo trattamento è sicuro e determinano la dose migliore. Questi studi coinvolgono un piccolo numero di pazienti e si concentrano principalmente sull’identificazione degli effetti collaterali. Gli studi di fase II valutano se il trattamento funziona contro il cancro—se riduce i tumori o impedisce al cancro di crescere. Questi studi includono più pazienti e forniscono dati preliminari sull’efficacia. Gli studi di fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con la terapia standard attuale per determinare se il nuovo approccio è migliore, equivalente o peggiore. Questi grandi studi che coinvolgono centinaia o migliaia di pazienti forniscono le prove più forti per cambiare le linee guida terapeutiche.

I pazienti che considerano gli studi clinici dovrebbero capire che i trattamenti sperimentali non sono provati—potrebbero funzionare meglio della terapia standard, altrettanto bene o potenzialmente peggio. Tuttavia, i partecipanti ricevono un monitoraggio attento e accesso a équipe mediche esperte. Molte persone trovano significato nel contribuire alla ricerca che potrebbe aiutare i pazienti futuri, anche sperando di beneficiarne personalmente.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Colectomia—rimozione chirurgica della sezione del colon contenente il cancro insieme ai linfonodi vicini e al tessuto circostante
  • Eseguita come trattamento primario per rimuovere tutto il cancro visibile
  • La riconnessione dei segmenti sani del colon permette una funzione digestiva normale nella maggior parte dei casi
• Chemioterapia con combinazioni di oxaliplatino
  • Regimi FOLFOX o FLOX che combinano oxaliplatino con 5-fluorouracile e leucovorina
  • Somministrata dopo la chirurgia come terapia adiuvante per distruggere le cellule tumorali microscopiche
  • Durata del trattamento da tre a sei mesi a seconda del livello di rischio
  • Aumenta la sopravvivenza libera da malattia a tre anni del 5-7 percento rispetto al solo 5-FU
• Chemioterapia orale
  • Capecitabina (Xeloda) assunta come pillole a casa
  • Funziona altrettanto efficacemente del 5-FU endovenoso con meno effetti collaterali
  • Richiede meno visite in clinica per la somministrazione
• Chemioterapia neoadiuvante (sperimentale)
  • Chemioterapia somministrata prima della chirurgia piuttosto che dopo
  • Può ridurre i tumori per rendere la chirurgia più facile
  • Mostra risultati promettenti negli studi clinici con stadio patologico inferiore e tassi di resezione completa più elevati
• Immunoterapia (per pazienti specifici)
  • Utilizzata per pazienti con tumori con deficit di riparazione del mismatch o alta instabilità dei microsatelliti
  • Farmaci come pembrolizumab e nivolumab aiutano il sistema immunitario ad attaccare il cancro
  • Mostra tassi di risposta drammatici negli studi clinici per questo sottogruppo