Quando le arterie che portano sangue al cervello si restringono a causa di depositi grassi, un’azione tempestiva può prevenire complicazioni potenzialmente letali.

Come Affrontare il Restringimento delle Arterie del Collo

Il trattamento dell’arteriosclerosi carotidea si concentra sulla riduzione del rischio di ictus e sul miglioramento del flusso sanguigno verso il cervello. L’obiettivo principale è prevenire un’emergenza medica in cui le cellule cerebrali iniziano a morire per mancanza di ossigeno. Questa malattia, che si sviluppa lentamente nel tempo, richiede un’attenzione particolare perché spesso non causa sintomi fino a quando non si verifica un ictus o un mini-ictus. Le strategie terapeutiche variano a seconda della gravità del blocco delle arterie, della presenza di sintomi e dello stato di salute generale della persona.^[1][2]

I professionisti medici seguono linee guida sviluppate attraverso ampi studi di ricerca clinica per determinare il miglior approccio terapeutico per ciascun paziente. Queste linee guida aiutano i medici a decidere quando le modifiche dello stile di vita e i farmaci sono sufficienti e quando diventano necessarie procedure più invasive. Esistono trattamenti consolidati che le società mediche hanno approvato sulla base di solide evidenze scientifiche, e ci sono anche studi di ricerca in corso che esplorano nuove terapie che potrebbero offrire ulteriori benefici in futuro.^[3][12]

Il piano di trattamento è altamente personalizzato. Una persona più giovane con un restringimento lieve e senza sintomi riceverà raccomandazioni diverse rispetto a qualcuno che ha già sperimentato segnali di avvertimento di un ictus. I medici considerano fattori come la percentuale di ostruzione, se la condizione ha causato sintomi, l’età e altre condizioni di salute come il diabete o le malattie cardiache quando prendono decisioni terapeutiche.^[4][5]

Gestione Medica Standard

Per molti pazienti, specialmente quelli con un restringimento da lieve a moderato delle arterie carotidi, la gestione medica costituisce il fondamento del trattamento. Questo approccio combina modifiche dello stile di vita con farmaci progettati per rallentare la progressione dell’aterosclerosi, che è l’accumulo di depositi grassi all’interno delle pareti arteriose. L’obiettivo è stabilizzare la placca esistente e impedire la formazione di nuova placca, riducendo così il rischio di ictus.^[6][8]

La modifica dei fattori di rischio è un primo passo critico. Si consiglia vivamente ai pazienti di smettere di fumare, poiché l’uso del tabacco accelera la formazione della placca e rende i depositi esistenti più pericolosi. Gli studi hanno dimostrato che il fumo fa crescere i depositi grassi nelle arterie più velocemente e in modo più esteso. I cambiamenti dietetici sono ugualmente importanti, con raccomandazioni che si concentrano sulla limitazione di grassi saturi, grassi trans e colesterolo presenti nella carne rossa, cibi fritti e latticini interi. Al contrario, i pazienti dovrebbero privilegiare frutta, verdura, cereali integrali, pesce, pollame e frutta secca. Gli alimenti ricchi di fibre possono ridurre il colesterolo fino al dieci percento, creando un impatto significativo sulla salute delle arterie.^[9][16]

L’attività fisica svolge un ruolo potente nella gestione di questa condizione. L’esercizio regolare, come camminare a passo veloce o andare in bicicletta per quaranta minuti tre o quattro volte alla settimana, aiuta a ridurre i livelli di colesterolo cattivo e ad aumentare quelli di colesterolo buono. L’esercizio migliora anche la pressione sanguigna e aiuta con la gestione del peso. Per i pazienti con peso in eccesso, perdere solo il dieci percento del peso corporeo può migliorare significativamente i valori del colesterolo e ridurre il rischio cardiovascolare.^[19]

I farmaci antiaggreganti piastrinici sono una pietra miliare della terapia farmacologica per l’arteriosclerosi carotidea. Questi farmaci funzionano impedendo alle cellule del sangue chiamate piastrine di raggrupparsi e formare coaguli pericolosi. L’aspirina è l’agente antiaggregante più comunemente prescritto, generalmente somministrato in dosi che vanno da 30 a 1350 milligrammi al giorno, anche se spesso sono sufficienti dosi più basse. L’aspirina impedisce irreversibilmente alle piastrine di produrre una sostanza chiamata trombossano A2, che normalmente promuove la coagulazione. Gli studi clinici hanno dimostrato che l’aspirina riduce il rischio di attacchi ischemici transitori, ictus e morte nei pazienti con malattia carotidea.^[12][13]

Altri farmaci antiaggreganti includono clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Questi farmaci funzionano attraverso un meccanismo diverso dall’aspirina ma ottengono effetti protettivi simili. Il clopidogrel viene spesso prescritto quando i pazienti non possono tollerare l’aspirina o necessitano di una protezione aggiuntiva. La ticlopidina è circa il dieci percento più efficace dell’aspirina ma comporta un rischio di effetti collaterali tra cui la neutropenia, una pericolosa riduzione dei globuli bianchi, e diarrea. Per questo motivo, viene utilizzata meno frequentemente rispetto ad altre opzioni.^[4][12]

I farmaci statine, chiamati anche agenti ipolipemizzanti, vengono prescritti a quasi tutti i pazienti con arteriosclerosi carotidea. Questi farmaci funzionano inibendo un enzima nel fegato che produce colesterolo. Le statine comunemente prescritte includono atorvastatina, simvastatina, pravastatina, rosuvastatina e lovastatina. L’obiettivo per il colesterolo LDL (spesso chiamato “colesterolo cattivo”) è inferiore a 100 milligrammi per decilitro per la maggior parte dei pazienti, anche se i pazienti ad alto rischio possono beneficiare di un obiettivo ancora più basso di 70 milligrammi per decilitro. La ricerca ha dimostrato che alcune statine possono effettivamente diminuire lo spessore della parete dell’arteria carotide e aumentare le dimensioni dell’apertura attraverso cui scorre il sangue, rappresentando un’inversione del processo patologico piuttosto che solo una stabilizzazione.^[9][12]

Il controllo della pressione sanguigna è un’altra componente essenziale della gestione medica. I farmaci antipertensivi riducono la forza che il sangue esercita contro le pareti arteriose. Quando la pressione sanguigna è troppo alta, crea lacerazioni e danni nelle pareti arteriose che permettono al colesterolo LDL di depositarsi più facilmente, accelerando la formazione della placca. Esistono diversi gruppi di farmaci per la pressione sanguigna, ciascuno funzionante attraverso meccanismi diversi nel corpo. I medici selezionano farmaci specifici in base al profilo di salute individuale del paziente e ad eventuali altre condizioni che potrebbero avere.^[9]

Per i pazienti con diabete, mantenere un buon controllo della glicemia è fondamentale. Livelli elevati di glucosio nel sangue contribuiscono all’aterosclerosi e aumentano il rischio di ictus. I farmaci per gestire il diabete devono essere attentamente regolati per mantenere la glicemia entro gli intervalli target. L’uso di anticoagulanti, a volte chiamati “fluidificanti del sangue”, è più controverso nella malattia carotidea. Il warfarin, che richiede un monitoraggio attento per mantenere un rapporto internazionale normalizzato tra 2 e 3, è tipicamente riservato ai pazienti con condizioni specifiche come la fibrillazione atriale. Per la maggior parte dei pazienti con malattia carotidea senza fonti cardiache di coaguli di sangue, la terapia antiaggregante è preferita rispetto all’anticoagulazione.^[12]

La terapia medica viene generalmente continuata a tempo indeterminato. Appuntamenti di follow-up regolari consentono ai medici di monitorare la progressione della malattia, aggiustare i farmaci e valutare se diventano necessari ulteriori interventi. I pazienti in trattamento con statine generalmente si sottopongono periodicamente a esami del sangue per monitorare la funzionalità epatica e assicurarsi che il farmaco non stia causando effetti collaterali dannosi. Coloro che assumono farmaci antiaggreganti vengono informati sul riconoscimento dei segni di sanguinamento, una potenziale complicazione di questi farmaci.^[8]

Interventi Chirurgici e Procedurali

Quando il restringimento carotideo diventa grave, o quando si sono verificati sintomi come attacco ischemico transitorio o ictus, possono essere raccomandate procedure per ripristinare fisicamente il flusso sanguigno. La decisione di procedere con un intervento si basa sul grado di restringimento misurato come percentuale, sulla presenza di sintomi e sul profilo di rischio chirurgico del paziente. Grandi studi clinici hanno stabilito soglie specifiche alle quali le procedure offrono chiari benefici oltre alla sola terapia farmacologica.^[3][7]

L’endoarteriectomia carotidea, spesso abbreviata come CEA, è una procedura chirurgica che viene eseguita da decenni ed è supportata da solide evidenze provenienti da molteplici studi randomizzati. Durante questa operazione, un chirurgo pratica un’incisione lungo la parte anteriore del collo per accedere all’arteria carotide interessata. L’arteria viene quindi aperta e il chirurgo rimuove attentamente l’accumulo di placca dall’interno del vaso. Una volta rimossa la placca, l’arteria viene nuovamente chiusa, con punti di sutura o utilizzando una toppa realizzata con una vena prelevata da un’altra parte del corpo o con materiale sintetico.^[8][11]

Il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, comunemente noto come NASCET, ha fornito prove cruciali a supporto di questa chirurgia. Per i pazienti sintomatici con restringimento dal 70 al 99 percento, lo studio ha riscontrato un chiaro beneficio: l’incidenza di ictus ipsilaterale (ictus sullo stesso lato dell’arteria ristretta) entro due anni era del 9 percento con la chirurgia rispetto al 26 percento con la sola gestione medica. Per i pazienti sintomatici con restringimento dal 50 al 69 percento, il beneficio è più modesto e sembra maggiore per i pazienti di sesso maschile. Nei pazienti asintomatici con stenosi superiore al 60 percento, la chirurgia offre benefici, anche se significativamente inferiori rispetto ai pazienti sintomatici con restringimento grave.^[3][12]

Non ogni paziente è candidato per l’endoarteriectomia carotidea. I pazienti con gravi deficit neurologici a seguito di un importante infarto cerebrale potrebbero non beneficiarne. Anche coloro con arterie carotidi completamente occluse, dove il flusso sanguigno si è completamente fermato, non sono candidati poiché non c’è flusso da ripristinare. Inoltre, i pazienti con malattie mediche concomitanti che limiterebbero significativamente l’aspettativa di vita potrebbero non trarre significativi benefici dalla procedura. L’intervento chirurgico viene generalmente eseguito in anestesia generale, anche se alcuni centri offrono l’opzione dell’anestesia regionale in cui il paziente rimane sveglio durante la procedura.^[3][7]

L’angioplastica e lo stenting dell’arteria carotide sono emersi come un’alternativa meno invasiva alla chirurgia, inizialmente sviluppati per pazienti considerati ad alto rischio per la chirurgia tradizionale. Durante questa procedura, un medico inserisce un catetere da un’incisione nell’inguine attraverso i vasi sanguigni per raggiungere l’arteria carotide ristretta nel collo. Una volta che il catetere è posizionato nel sito dell’ostruzione, un palloncino sulla punta viene gonfiato per spingere la placca contro le pareti dell’arteria e allargare l’apertura. Viene quindi posizionato uno stent, che è un piccolo tubo a rete, nell’arteria per mantenerla aperta e impedirne il restringimento nuovamente.^[6][8]

Molteplici studi clinici hanno confrontato lo stenting carotideo con l’endoarteriectomia in varie popolazioni di pazienti. La procedura viene eseguita mentre il paziente è sveglio, utilizzando l’anestesia locale nel sito di puntura dell’inguine. Un vantaggio è che non c’è incisione al collo, portando a un recupero più rapido per alcuni pazienti. Tuttavia, rimangono domande su quali pazienti siano più adatti per lo stenting rispetto alla chirurgia. Alcuni studi suggeriscono che i pazienti più anziani possono avere risultati migliori con la chirurgia, mentre i pazienti più giovani possono fare altrettanto bene con entrambi gli approcci.^[14]

Una tecnica più recente chiamata rivascolarizzazione transcarotidea è stata sviluppata più di recente. Questo approccio prevede la realizzazione di una piccola incisione direttamente alla base del collo per accedere all’arteria carotide, quindi il posizionamento di uno stent attraverso quel punto di accesso diretto piuttosto che inserire un catetere dall’inguine. Questa tecnica può ridurre il rischio che detriti della placca viaggino verso il cervello durante la procedura e viene studiata in studi clinici in corso.^[3]

Il recupero dopo l’endoarteriectomia carotidea comporta generalmente un ricovero ospedaliero di uno o due giorni. I pazienti possono sperimentare un po’ di disagio al collo, difficoltà di deglutizione o cambiamenti temporanei nella voce a causa di un’irritazione nervosa temporanea. La maggior parte delle persone può tornare alle normali attività entro poche settimane. Dopo lo stenting carotideo, i ricoveri ospedalieri sono spesso più brevi, a volte solo una notte, e il recupero fisico è generalmente più rapido. Tuttavia, entrambe le procedure richiedono la continuazione a vita della terapia medica, inclusi farmaci antiaggreganti e statine, per prevenire la malattia in altre arterie e proteggere il vaso trattato.^[8]

Approcci Innovativi nella Ricerca Clinica

Sebbene i trattamenti consolidati per l’arteriosclerosi carotidea siano efficaci, i ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci che potrebbero offrire ulteriori benefici o essere adatti per pazienti che non possono sottoporsi ai trattamenti standard attuali. Studi clinici sono in corso in tutto il mondo, testando nuovi farmaci, tecniche procedurali migliorate e strategie terapeutiche innovative. Comprendere questi approcci sperimentali aiuta i pazienti ad apprezzare il panorama in evoluzione della gestione della malattia carotidea.

Un’area di ricerca attiva riguarda il miglioramento dei farmaci utilizzati per gestire l’aterosclerosi. Sebbene le attuali statine siano altamente efficaci, vengono studiati nuovi agenti ipolipemizzanti che funzionano attraverso meccanismi diversi. Alcuni di questi farmaci colpiscono proteine specifiche coinvolte nel metabolismo del colesterolo, ottenendo potenzialmente riduzioni ancora maggiori del colesterolo LDL rispetto alle sole statine tradizionali. Questi farmaci vengono generalmente testati prima in studi di Fase I per stabilire la sicurezza, poi in studi di Fase II per determinare il dosaggio ottimale e l’efficacia preliminare, e infine in ampi studi di Fase III che li confrontano direttamente con i trattamenti standard.^[14]

I ricercatori stanno anche indagando se determinate combinazioni di farmaci antiaggreganti potrebbero fornire una prevenzione dell’ictus superiore rispetto ai singoli agenti. Un farmaco in fase di studio, il cilostazolo, potrebbe aiutare a ridurre la progressione del restringimento dell’arteria carotide dopo il posizionamento dello stent. Questo farmaco funziona non solo come agente antiaggregante ma ha anche effetti sulle pareti dei vasi sanguigni che potrebbero aiutare a prevenire la restenosi, che è il restringimento di un’arteria dopo il trattamento. I risultati iniziali si sono dimostrati promettenti, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire il suo ruolo nella cura di routine.^[12]

Tecniche di imaging avanzate vengono sviluppate e testate nella ricerca clinica per identificare meglio quali pazienti sono a più alto rischio di ictus. Non tutta la placca è ugualmente pericolosa; alcuni depositi sono stabili e difficilmente causano problemi, mentre altri sono vulnerabili e inclini a rompersi o staccarsi per viaggiare verso il cervello. I ricercatori stanno lavorando su metodi di imaging che possano caratterizzare la composizione della placca, identificando caratteristiche come un grande nucleo lipidico, una capsula fibrosa sottile o infiammazione che suggeriscono un rischio più elevato. Se queste tecniche si rivelano affidabili, potrebbero aiutare i medici a prendere decisioni più informate su chi necessita di un intervento aggressivo anche con gradi moderati di restringimento.^[5]

Gli studi clinici stanno anche esplorando miglioramenti nella tecnologia degli stent. I design più recenti degli stent incorporano caratteristiche destinate a ridurre le complicazioni, come una migliore impalcatura per impedire alla placca di sporgere attraverso la rete dello stent, o rivestimenti che promuovono la guarigione e riducono l’infiammazione. Alcuni stent sperimentali sono progettati per rilasciare lentamente farmaci che prevengono la restenosi o riducono l’infiammazione nel sito di trattamento. Questi stent a rilascio di farmaco hanno mostrato successo nelle arterie coronarie e ora vengono adattati per l’uso nelle arterie carotidi.^[14]

La ricerca sulla terapia medica ottimale continua a evolversi. Gli studi stanno esaminando se obiettivi di pressione sanguigna più aggressivi potrebbero offrire una protezione aggiuntiva, e se nuovi farmaci per il diabete che hanno mostrato benefici cardiovascolari in altre condizioni potrebbero anche aiutare i pazienti con malattia carotidea. Il concetto di terapia medica ottimale non è statico; man mano che emergono nuove evidenze dagli studi clinici, lo standard di cura continua a migliorare.^[15]

L’idoneità dei pazienti per gli studi clinici varia a seconda dello studio specifico. Alcuni studi si concentrano su pazienti con malattia asintomatica, altri su coloro che hanno avuto sintomi. Gli studi possono essere condotti presso importanti centri medici in regioni geografiche specifiche o possono essere studi internazionali che arruolano pazienti in più continenti. Le informazioni sugli studi in corso possono essere ottenute dai fornitori di assistenza sanitaria, e molti centri medici mantengono elenchi di studi di ricerca che stanno attivamente reclutando partecipanti. La partecipazione a uno studio clinico offre ai pazienti l’accesso a trattamenti all’avanguardia sotto un’attenta supervisione medica, contribuendo anche all’avanzamento delle conoscenze mediche che beneficeranno i pazienti futuri.^[9]

È importante che i pazienti comprendano che le terapie in fase di studio non si sono ancora dimostrate superiori ai trattamenti esistenti. Gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza piuttosto che l’efficacia. Gli studi di Fase II iniziano a raccogliere evidenze sul fatto che un trattamento funzioni, ma generalmente coinvolgono un numero minore di pazienti e periodi di follow-up più brevi di quelli necessari per conclusioni definitive. Solo gli studi di Fase III, che confrontano direttamente i nuovi trattamenti con quelli consolidati in grandi popolazioni di pazienti, possono fornire le solide evidenze necessarie per cambiare la pratica medica. I pazienti che considerano l’iscrizione a uno studio clinico dovrebbero avere discussioni dettagliate con i loro medici sui potenziali benefici e rischi, nonché su cosa comporterebbe la partecipazione in termini di visite, test e monitoraggio.^[14]

Metodi di trattamento più comuni

• Modifiche dello stile di vita
  • Smettere di fumare per prevenire l’accelerazione dell’accumulo di placca
  • Seguire una dieta sana per il cuore povera di grassi saturi e ricca di frutta, verdura, cereali integrali e pesce
  • Esercizio regolare per 40 minuti, tre o quattro volte alla settimana
  • Perdita di peso del 10 percento del peso corporeo per migliorare i livelli di colesterolo
  • Gestione della pressione sanguigna e della glicemia attraverso dieta e stile di vita^[6][9][19]
• Terapia antiaggregante
  • Aspirina in dosi da 30 a 1350 mg al giorno per prevenire la formazione di coaguli di sangue
  • Clopidogrel come alternativa o aggiunta alla terapia con aspirina
  • Ticlopidina, circa il 10% più efficace dell’aspirina ma con rischio di neutropenia
  • Altri agenti antiaggreganti tra cui prasugrel e ticagrelor^[4][12][13]
• Farmaci statine
  • Atorvastatina, simvastatina, pravastatina, rosuvastatina e lovastatina per abbassare il colesterolo LDL
  • Livelli target di LDL inferiori a 100 mg/dL per la maggior parte dei pazienti, inferiori a 70 mg/dL per pazienti ad alto rischio
  • Possono diminuire lo spessore della parete dell’arteria carotide e aumentare le dimensioni del lume
  • Richiedono monitoraggio periodico della funzionalità epatica^[9][12]
• Gestione della pressione sanguigna
  • Farmaci antipertensivi di varie classi farmacologiche per ridurre i danni alle pareti arteriose
  • Selezione basata sulle caratteristiche individuali del paziente e comorbidità^[9]
• Endoarteriectomia carotidea
  • Rimozione chirurgica della placca attraverso un’incisione nel collo
  • Raccomandata per pazienti sintomatici con stenosi del 50-99%
  • Raccomandata per pazienti asintomatici sani con stenosi superiore al 60%
  • Riduzione del rischio di ictus dal 26% al 9% in due anni per pazienti sintomatici con restringimento grave
  • Eseguita in anestesia generale o regionale^{[3][8][11][12]}
• Angioplastica e stenting carotideo
  • Procedura meno invasiva che inserisce un catetere dall’inguine all’arteria carotide
  • Gonfiaggio del palloncino per allargare l’arteria seguito dal posizionamento dello stent
  • Eseguita in anestesia locale con tempi di recupero più brevi
  • Alternativa per pazienti ad alto rischio chirurgico^[6][8][14]
• Rivascolarizzazione transcarotidea
  • Tecnica più recente con accesso diretto al collo per il posizionamento dello stent
  • Può ridurre il rischio che detriti della placca viaggino verso il cervello^[3]