L’adenocarcinoma del retto è un tumore che si sviluppa nel rivestimento del retto, gli ultimi centimetri dell’intestino crasso. Gli approcci terapeutici dipendono dallo stadio e dalla localizzazione del tumore, combinando chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapie emergenti testate in studi clinici per controllare la malattia, migliorare la qualità della vita e, in alcuni casi, curare il cancro.

Come affrontare il percorso di cura dell’adenocarcinoma rettale

Quando una persona riceve una diagnosi di adenocarcinoma del retto, l’attenzione si concentra immediatamente sulla ricerca del percorso terapeutico più appropriato. Gli obiettivi del trattamento variano in base a quanto il tumore si è diffuso e dove esattamente nel retto è localizzato. Per alcuni pazienti con malattia in stadio precoce, l’obiettivo è la rimozione completa del tumore e la guarigione. Per altri con cancro più avanzato, il trattamento si concentra sulla riduzione della massa tumorale, il controllo dei sintomi, la prevenzione delle complicazioni e il prolungamento della vita mantenendo la migliore qualità possibile nella vita quotidiana.

Il percorso terapeutico per l’adenocarcinoma del retto è altamente personalizzato. Il team medico considera numerosi fattori nella creazione di un piano: la posizione esatta del tumore misurata dal margine anale (l’apertura dell’ano), se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini (piccole strutture a forma di fagiolo che filtrano i fluidi corporei) e se ha raggiunto organi distanti. Anche l’età del paziente, la salute generale e le preferenze personali influenzano le decisioni. Alcune persone desiderano un trattamento aggressivo indipendentemente dagli effetti collaterali, mentre altre danno priorità al comfort e al tempo con la famiglia.

Le società mediche e i centri oncologici hanno sviluppato linee guida basate su decenni di ricerca e risultati clinici. Questi trattamenti standard rappresentano approcci comprovati di cui i medici di tutto il mondo si fidano. Allo stesso tempo, la ricerca continua a un ritmo rapido. Gli studi clinici testano nuovi farmaci promettenti e combinazioni terapeutiche che un giorno potrebbero diventare cure standard. I pazienti hanno spesso l’opportunità di partecipare a questi studi, ottenendo accesso anticipato a terapie innovative mentre contribuiscono alla conoscenza medica.

Il retto si trova in uno spazio ristretto nel bacino, circondato da strutture critiche tra cui la vescica, gli organi riproduttivi e i nervi che controllano la funzione intestinale e sessuale. Questa anatomia rende il trattamento del cancro rettale più complesso rispetto al cancro del colon. La chirurgia deve essere precisa per rimuovere il tumore preservando il più possibile le funzioni normali. Molti pazienti ricevono radioterapia o chemioterapia prima dell’intervento per ridurre le dimensioni del tumore e facilitarne la rimozione.

Approcci terapeutici standard

La chirurgia rimane il cardine del trattamento curativo per l’adenocarcinoma del retto. Il tipo di operazione dipende da quanto il tumore è vicino all’ano. Per i tumori nella parte superiore del retto, i chirurghi eseguono tipicamente una resezione anteriore bassa, rimuovendo la sezione cancerosa e ricollegando l’intestino sano. Questo preserva la normale funzione intestinale ed elimina la necessità di un’apertura permanente nell’addome.

Quando il tumore si trova molto in basso nel retto, vicino ai muscoli anali, la chirurgia diventa più impegnativa. I chirurghi devono bilanciare la rimozione del cancro con la preservazione dei muscoli dello sfintere anale che controllano i movimenti intestinali. In alcuni casi, questo è possibile attraverso una tecnica chirurgica accurata. Tuttavia, se il cancro invade gli stessi muscoli dello sfintere, la rimozione completa può richiedere una resezione addominoperineale. Questa operazione rimuove il retto, l’ano e il tessuto circostante, creando una colostomia permanente—un’apertura dove il colon fuoriesce attraverso la parete addominale in una sacca indossata all’esterno del corpo.

Per tumori molto piccoli in stadio precoce che non si sono diffusi in profondità nella parete rettale, alcuni pazienti possono essere candidati per l’escissione locale. Questo approccio meno invasivo rimuove solo il tumore e un piccolo margine di tessuto sano attraverso l’ano, senza incisioni addominali. Tecniche come la microchirurgia endoscopica transanale utilizzano strumenti specializzati e telecamere inserite attraverso l’ano per rimuovere i tumori con precisione. Non tutti sono candidati per questo approccio—è generalmente riservato a pazienti accuratamente selezionati con caratteristiche tumorali favorevoli.

La chemioterapia utilizza farmaci per uccidere le cellule tumorali o impedirne la crescita. Il farmaco più comunemente usato per l’adenocarcinoma del retto è il fluorouracile (chiamato anche 5-FU), spesso somministrato attraverso una linea endovenosa per diverse ore o giorni. Un’altra opzione è la capecitabina, un farmaco orale che il corpo converte in fluorouracile. Questi farmaci funzionano interferendo con la capacità delle cellule tumorali di produrre DNA, il materiale genetico necessario per la divisione cellulare.

Per la malattia più avanzata, i medici spesso combinano fluorouracile o capecitabina con altri farmaci chemioterapici. L’oxaliplatino è un farmaco a base di platino che danneggia il DNA delle cellule tumorali in modo diverso, rendendo più difficile per i tumori ripararsi. L’irinotecan è un altro farmaco che blocca gli enzimi di cui le cellule tumorali hanno bisogno per copiare il loro DNA. L’uso di combinazioni attacca il cancro attraverso molteplici meccanismi, migliorando potenzialmente l’efficacia.

La radioterapia utilizza fasci di energia ad alta intensità per danneggiare il DNA delle cellule tumorali, causandone la morte. Per il cancro rettale, la radiazione viene tipicamente erogata da una macchina esterna al corpo, mirata con precisione alla localizzazione del tumore. Questo trattamento viene spesso somministrato prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori e renderli più facili da rimuovere completamente. La combinazione di chemioterapia e radioterapia somministrate insieme è chiamata chemioradioterapia. La chemioterapia rende le cellule tumorali più sensibili al danno da radiazioni, potenziando l’efficacia del trattamento.

Un corso tipico di chemioradioterapia preoperatoria prevede trattamenti radioterapici quotidiani cinque giorni alla settimana per circa cinque o sei settimane, con chemioterapia somministrata continuamente o in determinati giorni durante quel periodo. Dopo la fine del trattamento, i pazienti di solito aspettano da quattro a otto settimane prima dell’intervento per consentire la massima riduzione del tumore e dare ai tessuti normali il tempo di guarire dagli effetti delle radiazioni. Questo approccio è diventato standard per i tumori rettali di stadio II e III perché migliora le possibilità di rimozione completa del tumore e riduce il rischio che il cancro ritorni nel bacino.

Dopo l’intervento chirurgico, alcuni pazienti ricevono chemioterapia aggiuntiva chiamata terapia adiuvante. Questo trattamento mira a uccidere eventuali cellule tumorali microscopiche che potrebbero rimanere nel corpo, riducendo il rischio di recidiva. La chemioterapia adiuvante continua tipicamente per diversi mesi, spesso da tre a sei mesi a seconda dei farmaci specifici utilizzati e delle caratteristiche del cancro. Il referto patologico dell’intervento—che esamina il tumore rimosso al microscopio—aiuta i medici a decidere se il trattamento adiuvante è necessario.

La chemioterapia e la radioterapia causano effetti collaterali perché colpiscono le cellule sane insieme a quelle tumorali. Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia includono affaticamento, nausea, diarrea, ulcere della bocca e cambiamenti temporanei nel conteggio delle cellule del sangue che possono aumentare il rischio di infezioni. Il fluorouracile e la capecitabina possono causare la sindrome mano-piede, dove i palmi e le piante dei piedi diventano rossi, dolorosi e sensibili. L’oxaliplatino spesso causa danni ai nervi chiamati neuropatia periferica, che porta a intorpidimento, formicolio o sensibilità al freddo nelle mani e nei piedi. Questi sintomi possono migliorare dopo la fine del trattamento, anche se alcuni effetti nervosi possono persistere.

La radioterapia al bacino può causare diarrea, irritazione rettale, sintomi vescicali, affaticamento e reazioni cutanee nell’area trattata. La funzione sessuale può essere compromessa e le radiazioni possono influire sulla fertilità. Le donne in età fertile e gli uomini che desiderano avere figli in futuro dovrebbero discutere le opzioni di preservazione della fertilità prima di iniziare il trattamento. Molti effetti collaterali sono gestibili con farmaci di supporto e aggiustamenti dello stile di vita. Il team sanitario può fornire strategie per ridurre al minimo il disagio e mantenere la qualità della vita durante il trattamento.

Trattamenti emergenti negli studi clinici

Oltre ai trattamenti standard, i ricercatori in tutto il mondo stanno testando nuovi approcci per trattare l’adenocarcinoma del retto in modo più efficace riducendo gli effetti collaterali. Gli studi clinici rappresentano l’avanguardia della cura del cancro, offrendo ai pazienti accesso a terapie innovative prima che diventino ampiamente disponibili. Questi studi seguono protocolli rigorosi per garantire la sicurezza dei pazienti raccogliendo dati su quanto i nuovi trattamenti funzionino meglio delle opzioni esistenti.

Gli studi clinici progrediscono attraverso fasi. Gli studi di Fase I testano la sicurezza di un nuovo farmaco, determinano dosi appropriate e identificano effetti collaterali in un piccolo gruppo di persone. Gli studi di Fase II si espandono a più pazienti per valutare se il trattamento mostra efficacia contro il cancro e per valutare ulteriormente la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale in grandi gruppi di pazienti, a volte centinaia o migliaia di persone. Solo dopo aver completato con successo queste fasi un trattamento può essere approvato per uso generale.

Un’area di ricerca entusiasmante riguarda l’immunoterapia, trattamenti che sfruttano il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro. Normalmente, il sistema immunitario riconosce e distrugge le cellule anomale. Tuttavia, le cellule tumorali spesso sviluppano modi per nascondersi dall’attacco immunitario. I farmaci immunoterapici aiutano a rimuovere questi travestimenti o potenziano le capacità del sistema immunitario di combattere il cancro.

Un tipo specifico di immunoterapia chiamato inibitori dei checkpoint ha mostrato risultati notevoli in alcuni pazienti con cancro rettale. Questi farmaci bloccano le proteine che le cellule tumorali usano per spegnere le risposte immunitarie. Gli esempi includono pembrolizumab e nivolumab, che colpiscono una proteina chiamata PD-1 sulle cellule immunitarie, e ipilimumab, che colpisce una diversa proteina checkpoint chiamata CTLA-4. Quando questi checkpoint sono bloccati, le cellule immunitarie possono riconoscere e attaccare le cellule tumorali in modo più efficace.

È importante notare che gli inibitori dei checkpoint funzionano meglio nei tumori con caratteristiche genetiche specifiche. Circa il 13% dei tumori rettali ha problemi con il sistema di riparazione del disallineamento del DNA o alti livelli di instabilità dei microsatelliti (MSI-high). Questi tumori accumulano molte mutazioni, rendendoli più visibili al sistema immunitario. I pazienti con cancro rettale MSI-high o con deficit di riparazione del disallineamento spesso rispondono in modo drammatico agli inibitori dei checkpoint, vedendo a volte i tumori ridursi completamente. Il test del tessuto tumorale per questi marcatori è diventato pratica standard, poiché aiuta a identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare dell’immunoterapia.

Un altro approccio promettente riguarda la terapia mirata, farmaci progettati per attaccare anomalie molecolari specifiche nelle cellule tumorali. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule in rapida divisione, i farmaci mirati si concentrano su proteine o geni che guidano la crescita del cancro. Ad esempio, molti tumori colorettali hanno mutazioni in geni chiamati KRAS, NRAS o BRAF. Alcuni farmaci mirati funzionano solo in tumori senza mutazioni KRAS o NRAS, mentre altri colpiscono specificamente i tumori con mutazione BRAF.

Il bevacizumab è un farmaco mirato che blocca una proteina chiamata VEGF, che i tumori usano per far crescere nuovi vasi sanguigni. Tagliando l’apporto di sangue al tumore, il bevacizumab può rallentare la crescita del cancro. Viene spesso combinato con la chemioterapia per il cancro rettale avanzato. Altri farmaci mirati che bloccano la segnalazione VEGF includono ramucirumab e aflibercept. Gli studi clinici stanno testando se l’aggiunta di questi farmaci al trattamento standard migliora i risultati per i pazienti con cancro rettale.

Per i tumori con mutazioni specifiche del gene BRAF, una combinazione di farmaci mirati ha mostrato promesse. L’encorafenib blocca direttamente la proteina BRAF anomala, mentre cetuximab o panitumumab bloccano EGFR, un’altra proteina coinvolta nella crescita delle cellule tumorali. Questi farmaci lavorano in sinergia, attaccando le cellule tumorali attraverso vie complementari. Gli studi hanno dimostrato che questa combinazione, a volte con l’aggiunta di chemioterapia, può ridurre i tumori e prolungare la sopravvivenza nei pazienti con cancro colorettale avanzato con mutazione BRAF.

Alcuni studi clinici stanno esplorando la terapia neoadiuvante totale, un approccio che somministra tutta la chemioterapia e la radioterapia prima dell’intervento chirurgico piuttosto che dividerla tra prima e dopo. L’idea è di attaccare precocemente le cellule tumorali con un trattamento a dose piena quando potrebbero essere più vulnerabili. I risultati preliminari suggeriscono che questo approccio può migliorare i tassi di riduzione del tumore e potenzialmente consentire ad alcuni pazienti di evitare completamente l’intervento chirurgico se i loro tumori scompaiono completamente dopo il trattamento. Gli studi sono in corso per determinare quali pazienti beneficiano maggiormente di questa strategia.

Un’altra area innovativa riguarda gli approcci di vigile attesa per i pazienti i cui tumori scompaiono completamente dopo la chemioradioterapia. Tradizionalmente, l’intervento chirurgico seguiva la radiazione anche se le immagini non mostravano tumore residuo. Tuttavia, la ricerca suggerisce che alcuni pazienti con risposta completa al trattamento preoperatorio potrebbero evitare in sicurezza l’intervento chirurgico attraverso un attento monitoraggio con esami, imaging ed endoscopia. Questo preserva la funzione intestinale e la qualità della vita mantenendo buoni risultati oncologici. Gli studi clinici stanno affinando i criteri per identificare quali pazienti sono buoni candidati per la gestione con vigile attesa.

Per i pazienti con cancro rettale avanzato o metastatico che si è diffuso ad altri organi, gli studi clinici stanno testando nuove combinazioni di farmaci e sequenze di trattamento. Alcuni studi esaminano l’aggiunta di immunoterapia alla chemioterapia per tumori con caratteristiche specifiche. Altri testano combinazioni di più farmaci mirati o agenti innovativi che funzionano attraverso meccanismi completamente nuovi. Ad esempio, regorafenib e trifluridina/tipiracil sono farmaci più recenti che hanno mostrato benefici in pazienti pesantemente pretrattati quando altri trattamenti smettono di funzionare.

Gli studi clinici si svolgono in centri oncologici e ospedali negli Stati Uniti, in Europa e in tutto il mondo. I principali centri medici accademici hanno spesso i portafogli di studi più ampi, ma gli ospedali comunitari partecipano sempre più agli studi di gruppi cooperativi. I criteri di ammissibilità variano per studio—alcuni studi accettano solo pazienti con stadi specifici di cancro o marcatori genetici, mentre altri richiedono che i pazienti abbiano prima provato e non risposto ai trattamenti standard.

Partecipare a uno studio clinico offre diversi potenziali benefici. Si può ottenere accesso a nuovi trattamenti prima che siano ampiamente disponibili. La cura è tipicamente monitorata attentamente con esami e test frequenti. Si contribuisce alla conoscenza medica che aiuterà i futuri pazienti. Tuttavia, gli studi hanno anche potenziali svantaggi. I nuovi trattamenti possono avere effetti collaterali inaspettati. Si potrebbe ricevere un placebo o un trattamento standard piuttosto che la terapia sperimentale se lo studio utilizza un gruppo di controllo. Alcuni studi richiedono visite ospedaliere più frequenti o procedure aggiuntive.

L’oncologo può aiutare a cercare studi clinici che corrispondono alla situazione specifica. Diversi database online elencano gli studi disponibili, inclusi quelli gestiti dal National Cancer Institute e da altre organizzazioni oncologiche. La decisione di unirsi a uno studio è completamente volontaria e ci si può ritirare in qualsiasi momento senza influenzare le cure regolari. Discutere le opzioni con il team medico, considerare gli obiettivi personali e fare domande su cosa comporta la partecipazione aiuterà a prendere la decisione migliore per le proprie circostanze.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Resezione anteriore bassa per tumori nella parte superiore del retto, rimozione del cancro e riconnessione dell’intestino sano
  • Resezione addominoperineale per tumori molto bassi, rimozione di retto e ano con creazione di colostomia permanente
  • Escissione locale o microchirurgia endoscopica transanale per tumori piccoli in stadio precoce
  • Procedure che preservano lo sfintere quando possibile per mantenere il controllo intestinale
• Chemioterapia
  • Fluorouracile (5-FU) somministrato per via endovenosa per interferire con la produzione di DNA delle cellule tumorali
  • Capecitabina, farmaco orale che si converte in fluorouracile nel corpo
  • Oxaliplatino, farmaco a base di platino che danneggia il DNA delle cellule tumorali
  • Irinotecan che blocca gli enzimi necessari alle cellule tumorali per copiare il DNA
  • Somministrata per diversi mesi come terapia adiuvante dopo l’intervento chirurgico in alcuni casi
• Radioterapia
  • Radiazione a fasci esterni somministrata quotidianamente per cinque o sei settimane prima dell’intervento
  • Spesso combinata con chemioterapia come chemioradioterapia per migliorare l’efficacia
  • Riduce i tumori per rendere la rimozione chirurgica più facile e completa
  • Riduce il rischio di ritorno del cancro nel bacino
• Immunoterapia
  • Inibitori dei checkpoint come pembrolizumab e nivolumab che bloccano la proteina PD-1
  • Più efficace nei tumori con deficit di riparazione del disallineamento del DNA o alta instabilità dei microsatelliti
  • Funziona aiutando le cellule immunitarie a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Può causare una riduzione drammatica del tumore in pazienti selezionati
• Terapia mirata
  • Bevacizumab blocca la proteina VEGF per tagliare l’apporto di sangue al tumore
  • Cetuximab e panitumumab bloccano EGFR in tumori senza mutazioni KRAS o NRAS
  • Encorafenib colpisce la proteina BRAF anomala nei tumori con mutazione BRAF
  • Ramucirumab e aflibercept bloccano la crescita dei vasi sanguigni
  • Utilizzata principalmente per la malattia avanzata o metastatica, spesso combinata con chemioterapia