Il vasospasmo è una contrazione prolungata dei vasi sanguigni che riduce la quantità di ossigeno che raggiunge i tessuti e gli organi vicini. Sebbene questa condizione possa verificarsi in diverse parti del corpo, diventa particolarmente preoccupante quando colpisce il cuore o il cervello, dove il flusso sanguigno ridotto può portare a complicazioni gravi.
Epidemiologia
Il vasospasmo si verifica con frequenza variabile a seconda di dove nel corpo si sviluppa. La condizione è particolarmente comune in seguito a determinati eventi medici, con alcune popolazioni più vulnerabili di altre.[1]
Nelle persone che allattano, il vasospasmo del capezzolo è relativamente comune e colpisce circa il 20% delle donne durante l’allattamento. Questo lo rende una delle forme di vasospasmo più frequentemente riscontrate in individui altrimenti sani.[1]
Per quanto riguarda il vasospasmo cerebrale, che colpisce i vasi sanguigni nel cervello, le statistiche sono particolarmente significative tra coloro che hanno subito la rottura di un aneurisma cerebrale. Tra il 50% e il 90% delle persone che soffrono di una rottura di aneurisma (quando un punto debole in un vaso sanguigno cerebrale si rompe) svilupperà vasospasmo.[1] Tra questi pazienti, il vasospasmo radiografico—cioè il restringimento visibile agli esami di imaging—si sviluppa in circa il 50-70% dei casi.[7] Tuttavia, solo circa la metà di coloro con restringimento visibile sperimenterà effettivamente sintomi, il che significa che circa il 20-40% di tutti i pazienti con emorragia subaracnoidea sviluppa quelli che vengono chiamati deficit neurologici ischemici ritardati.[7][9]
Il vasospasmo radiografico può apparire fino al 70% dei pazienti in seguito a emorragia subaracnoidea aneurismatica, anche se solo circa il 30% di questi individui avrà sintomi abbastanza gravi da richiedere trattamento. Questo viene definito vasospasmo clinico o sintomatico.[5][11]
I tempi del vasospasmo cerebrale sono piuttosto prevedibili. Si verifica tipicamente tra i tre e i quindici giorni dopo il sanguinamento iniziale, con il periodo di rischio più elevato intorno ai sette-dieci giorni. La condizione di solito si risolve spontaneamente entro il ventunesimo giorno.[5][15]
Cause
Le cause sottostanti del vasospasmo variano significativamente a seconda di quale parte del corpo è colpita. Comprendere cosa scatena il vasospasmo in diverse sedi aiuta i pazienti e gli operatori sanitari a identificare i fattori di rischio e le potenziali strategie di prevenzione.
Per il vasospasmo coronarico, che colpisce i vasi sanguigni del cuore, le cause dirette rimangono poco comprese. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato diverse sostanze e condizioni che sembrano essere associate a questa forma della condizione. La serotonina, un messaggero chimico nel corpo, è stata collegata al vasospasmo coronarico. Alcuni farmaci usati nella chemioterapia possono scatenarlo, così come le droghe ricreative tra cui cocaina, anfetamine e cannabis.[1]
Ulteriori fattori associati al vasospasmo coronarico includono mutazioni genetiche, infiammazione nel corpo e una storia di emicranie. La condizione sembra anche avere collegamenti con ansia e depressione, sebbene i meccanismi esatti rimangano poco chiari.[1]
Quando il vasospasmo si verifica nel cervello, il fattore scatenante più comune è la rottura di un aneurisma cerebrale che porta a emorragia subaracnoidea (sanguinamento nello spazio intorno al cervello). Dopo un’emorragia, il sangue inizia a decomporsi nell’area circostante l’arteria colpita, e i vasi sanguigni sembrano reagire alla presenza di questi prodotti di degradazione contraendosi.[4][6]
Altre cause di sanguinamento intorno al cervello, trauma cranico o esposizione a determinati farmaci o sostanze che influenzano il tono dei vasi sanguigni possono anche portare a vasospasmo cerebrale. Un coagulo di sangue nello spazio subaracnoideo è un altro fattore scatenante conosciuto.[1][11]
Nelle dita delle mani e dei piedi, il vasospasmo è spesso collegato al fenomeno di Raynaud, una condizione in cui i vasi sanguigni nelle estremità reagiscono in modo eccessivo al freddo o allo stress. Altre cause includono sclerodermia (un disturbo del tessuto connettivo), aterosclerosi (indurimento delle arterie) e coaguli di sangue.[1]
Il vasospasmo del capezzolo nelle persone che allattano può essere scatenato dal fenomeno di Raynaud, determinati farmaci, precedenti interventi chirurgici al seno, malattie autoimmuni, esposizione a temperature fredde o quando un bambino si stacca dal seno. Anche i farmaci antimicotici topici sono stati associati al vasospasmo del capezzolo.[1]
Fattori di rischio
Alcuni gruppi di persone e specifiche condizioni di salute aumentano la probabilità di sviluppare vasospasmo. Essere consapevoli di questi fattori di rischio può aiutare le persone a prendere misure preventive e cercare un trattamento precoce quando compaiono i sintomi.
Per il vasospasmo cerebrale in seguito a un’emorragia cerebrale, la quantità e la posizione del sangue presente è il miglior predittore di rischio. Il sangue denso nelle cisterne basali (spazi pieni di liquido alla base del cervello) e il sangue nei ventricoli laterali (cavità all’interno del cervello) sono particolarmente preoccupanti. Ulteriori fattori di rischio includono avere un grado clinico scarso quando valutati per la prima volta, coma prolungato dopo la rottura dell’aneurisma, avere meno di 50 anni, fumare, pressione alta, livelli elevati di zucchero nel sangue e uso di cocaina. Potrebbe esserci anche una componente genetica nella suscettibilità.[15]
I pazienti con aterosclerosi, una condizione in cui depositi grassi si accumulano e induriscono all’interno delle arterie, affrontano un rischio maggiore di sviluppare vasospasmi dell’arteria coronaria. Coloro che hanno una storia di emicranie possono anche essere a rischio più elevato per il vasospasmo in varie parti del corpo.[2][1]
Gli individui con fenomeno di Raynaud sono a rischio significativamente aumentato di sviluppare vasospasmi nelle dita delle mani, dei piedi e nei capezzoli. Questa condizione fa sì che i vasi sanguigni si restringano eccessivamente in risposta al freddo o allo stress, e le persone con Raynaud hanno spesso una storia familiare della condizione. Altri fattori di rischio per il vasospasmo nelle estremità e nei capezzoli includono avere un tipo di corpo magro, malattie autoimmuni, traumi o interventi chirurgici precedenti nell’area colpita e sperimentare regolarmente mani o piedi freddi.[1][16]
Per il vasospasmo del capezzolo in particolare, avere capezzoli doloranti, danneggiati o in guarigione aumenta il rischio. Un posizionamento scorretto durante l’allattamento che fa sì che il bambino abbia un attacco superficiale al seno è un importante fattore di rischio. Lo stress emotivo grave e determinati farmaci, inclusi alcuni prescritti per infezioni da lieviti come il fluconazolo, decongestionanti e pillole anticoncezionali, possono anche aumentare la vulnerabilità.[19][1]
Sintomi
I sintomi del vasospasmo differiscono drammaticamente a seconda di dove nel corpo si verifica il restringimento dei vasi sanguigni. Riconoscere questi sintomi è fondamentale perché un trattamento tempestivo può prevenire complicazioni gravi.
I vasospasmi coronarici, che colpiscono il cuore, tendono a verificarsi a riposo, in particolare di notte o nelle prime ore del mattino, e l’esposizione al freddo può scatenare episodi. I ricercatori hanno anche osservato collegamenti tra questi eventi e ansia o depressione. I sintomi possono variare da lievi a pericolosi per la vita e includono dolore o disagio al petto noto come angina stabile, sindrome coronarica acuta (uno spettro di condizioni che coinvolgono ridotto flusso sanguigno al cuore), svenimenti o persino arresto cardiaco e morte cardiaca improvvisa che viene rianimata con successo.[1][10]
Quando il vasospasmo colpisce il cervello, i sintomi spesso si sviluppano gradualmente e progrediscono nel tempo. Gli individui possono sperimentare un improvviso mal di testa grave che peggiora rapidamente in pochi secondi. La sonnolenza o il livello ridotto di coscienza è comune. Alcune persone sviluppano un’incapacità di muovere un arto o un intero lato del corpo. Altri sintomi includono confusione, difficoltà a parlare, rigidità del collo, febbre o debolezza che colpisce un lato del corpo, in particolare il viso, il braccio o la gamba. In alcuni casi, gli individui sperimentano intorpidimento o formicolio, problemi di vista in uno o entrambi gli occhi, difficoltà a camminare, vertigini, perdita di equilibrio o coordinazione.[1][2][11]
I deficit neurologici che compaiono dipendono da quale vaso sanguigno è colpito. Se l’arteria cerebrale media subisce vasospasmo, una persona potrebbe sviluppare debolezza in un braccio o in un lato del corpo, e se è coinvolto l’emisfero dominante, possono verificarsi problemi di linguaggio. Il vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore può causare debolezza alle gambe, confusione, sonnolenza, linguaggio ridotto e, alla fine, uno stato chiamato abulia in cui una persona perde la motivazione a muoversi o parlare. Quando il vasospasmo colpisce le arterie vertebrobasilari, tende ad esserci un deterioramento neurologico più diffuso con riduzione della coscienza.[11]
Il vasospasmo nelle dita delle mani o dei piedi produce sintomi molto diversi. Il dito colpito può sentirsi freddo o intorpidito, apparire cambiato di colore (spesso diventando bianco, blu o viola) e sperimentare sensazioni di pulsazione o formicolio. Alcune persone descrivono un dolore acuto che sembra bruciore o puntura nell’area colpita.[1][2]
Per gli individui che sperimentano vasospasmo del capezzolo durante l’allattamento, il sintomo principale è il dolore al capezzolo che può essere piuttosto intenso. Questo dolore è spesso descritto come bruciante, lancinante o pruriginoso, e si verifica tipicamente durante o immediatamente dopo l’alimentazione, anche se può accadere anche tra le poppate. I capezzoli subiscono cambiamenti di colore visibili, spesso diventando prima bianchi, poi potenzialmente progredendo verso rosso, blu o viola prima di tornare al colore normale. Il dolore può variare da lieve a grave e può durare da pochi secondi a diversi minuti o più.[1][16][19]
Prevenzione
Sebbene non tutti i casi di vasospasmo possano essere prevenuti, alcune misure possono ridurre il rischio o la gravità degli episodi, in particolare per il vasospasmo coronarico e il vasospasmo che colpisce le estremità o i capezzoli.
Per gli individui a rischio di vasospasmo coronarico, evitare i fattori scatenanti è essenziale. Ciò include stare lontano dalle droghe ricreative come cocaina, anfetamine e cannabis, tutte associate al vasospasmo coronarico. Gestire lo stress attraverso tecniche di rilassamento può anche essere utile dato il collegamento tra vasospasmo e ansia o depressione. Mantenersi al caldo, in particolare con tempo freddo o nelle prime ore del mattino quando gli episodi sono più probabili, può aiutare a prevenire gli attacchi.[1][10]
Nel contesto dell’emorragia subaracnoidea, un farmaco ha dimostrato beneficio per la prevenzione. La nimodipina, un calcio-antagonista, dovrebbe essere iniziata entro 96 ore da un’emorragia subaracnoidea ed è l’unico trattamento dimostrato per migliorare i risultati. Sebbene il meccanismo esatto non sia completamente compreso e non ci siano prove convincenti che prevenga direttamente il vasospasmo, riduce l’impatto dei deficit ischemici ritardati. Può essere somministrata per via orale, attraverso un sondino per l’alimentazione o per via endovenosa, e il trattamento tipicamente continua per tre settimane se assunto per via orale o cinque-quattordici giorni se somministrato per via endovenosa.[5][15]
Durante il periodo ad alto rischio dopo un’emorragia subaracnoidea, mantenere un volume ematico adeguato (euvolemia) ed evitare la pressione sanguigna bassa sono importanti strategie preventive. La vecchia pratica della “terapia tripla H” che coinvolge ipervolemia (eccesso di liquidi), ipertensione (pressione alta) ed emodiluizione (diluizione del sangue) non è più raccomandata.[11][15]
Per coloro che sono inclini al vasospasmo nelle dita delle mani, dei piedi o nei capezzoli, mantenersi al caldo è cruciale. Prima di allattare, gli individui dovrebbero riscaldare il proprio corpo e allattare in un ambiente caldo. Immediatamente dopo che il bambino si stacca dal seno, coprire rapidamente i capezzoli o usare un impacco caldo può prevenire l’esposizione al freddo che scatena il vasospasmo. Alcune persone trovano utili i dischetti per il seno in lana perché la lana regola naturalmente la temperatura e mantiene i capezzoli caldi.[16][17]
Assicurarsi una tecnica di allattamento corretta è un’altra importante misura preventiva. Assicurarsi che il bambino si attacchi al seno correttamente con una grande boccata di tessuto mammario, non solo il capezzolo, riduce il trauma che può scatenare il vasospasmo. Se i capezzoli sono danneggiati o doloranti, cercare aiuto da un consulente per l’allattamento per migliorare il posizionamento e l’attacco può prevenire problemi continui.[18][19]
Anche i fattori dello stile di vita contano. Il fumo può peggiorare il vasospasmo, e le bevande contenenti caffeina come caffè, cola e bevande sportive possono anche peggiorare i sintomi. Evitare o limitare queste sostanze può aiutare a ridurre la frequenza e la gravità degli episodi.[18]
Fisiopatologia
La fisiopatologia si riferisce ai cambiamenti che si verificano nelle normali funzioni corporee quando è presente una malattia. Nel vasospasmo, il problema fondamentale è una contrazione anomala e prolungata del muscolo liscio nelle pareti dei vasi sanguigni, ma i meccanismi dietro questo variano a seconda della posizione e del fattore scatenante.
Normalmente, le arterie espandono e contraggono le loro pareti muscolari regolarmente per aiutare a controllare la pressione sanguigna e il flusso sanguigno. Queste sono risposte temporanee a segnali che dicono al muscolo di rilassarsi o stringersi. Durante un vasospasmo, il muscolo liscio nella parete arteriosa reagisce in modo eccessivo ai segnali di contrazione e rimane stretto molto più a lungo di quanto dovrebbe. Poiché questa contrazione prolungata dura molto più a lungo del normale, può danneggiare gli strati delle pareti arteriose, simile a quello che accade quando si stringono i pugni troppo a lungo.[1][10]
Il vasospasmo è più probabile che si verifichi in aree in cui i vasi sanguigni hanno già problemi con il loro rivestimento interno, una condizione chiamata disfunzione endoteliale. L’endotelio è il sottile strato di cellule che riveste l’interno dei vasi sanguigni, e quando non funziona correttamente, i vasi potrebbero non rispondere normalmente ai segnali che controllano la contrazione e il rilassamento.[1]
Nel vasospasmo cerebrale dopo emorragia subaracnoidea, la fisiopatologia è complessa e non completamente compresa. Quando il sangue entra nello spazio subaracnoideo intorno al cervello, inizia a decomporsi. I prodotti di degradazione dell’emoglobina (la proteina che trasporta l’ossigeno nei globuli rossi) sembrano innescare molteplici processi dannosi. Questi includono il rilascio di radicali ossidativi (molecole instabili che danneggiano le cellule), sostanze che causano la costrizione dei vasi sanguigni come l’endotelina-1, e molecole che sequestrano o rimuovono l’ossido nitrico, che normalmente aiuta i vasi sanguigni a rilassarsi.[11]
Si ritiene che i prodotti di degradazione dell’emoglobina inneschino anche il rilascio di calcio all’interno delle cellule muscolari lisce. Poiché il calcio è essenziale per la contrazione muscolare, il calcio in eccesso promuove la contrazione prolungata caratteristica del vasospasmo. Inoltre, i processi infiammatori che portano al rimodellamento e al restringimento della parete arteriosa possono contribuire allo sviluppo del vasospasmo.[11]
L’effetto complessivo del vasospasmo è la riduzione del flusso sanguigno attraverso il vaso colpito. Quando il flusso sanguigno scende in modo significativo, meno ossigeno raggiunge i tessuti che l’arteria normalmente rifornisce. Nel cervello o nel cuore, dove le richieste di ossigeno sono molto elevate e la tolleranza per l’ossigeno ridotto è bassa, questo può rapidamente portare a danni ai tessuti. Nei casi gravi, la riduzione del flusso sanguigno è così profonda da causare ischemia (insufficiente apporto di sangue) che porta a infarto (morte del tessuto per mancanza di ossigeno).[1][7]
È importante notare che il vasospasmo cerebrale dopo emorragia subaracnoidea non è un singolo evento rapido di restringimento e apertura. Piuttosto, è un restringimento costantemente progressivo di porzioni di arterie che poi si risolve lentamente nel tempo. Il picco di restringimento si verifica tipicamente da sette a dieci giorni dopo l’emorragia iniziale, e la condizione generalmente si risolve entro il giorno ventuno.[5]
Oltre al restringimento arterioso stesso, altri fattori possono aggravare il problema. I pazienti possono diventare ipovolemici (avere un basso volume di sangue), e la normale capacità del cervello di mantenere un flusso sanguigno costante nonostante i cambiamenti della pressione sanguigna, chiamata autoregolazione, può essere compromessa. Gli effetti combinati dell’effettivo restringimento dei vasi, del volume sanguigno ridotto e dell’autoregolazione compromessa possono lavorare insieme per ridurre il flusso sanguigno cerebrale a livelli criticamente bassi.[7]
