La sindrome di Turner è una condizione genetica rara che colpisce esclusivamente le femmine, causata dall’assenza totale o parziale di un cromosoma X, che porta a bassa statura, ovaie sottosviluppate e una serie di altri problemi di salute che variano notevolmente da persona a persona.
Epidemiologia
La sindrome di Turner non è così rara come molte persone potrebbero pensare, anche se rimane una condizione non comune che colpisce esclusivamente le femmine. Il disturbo si verifica in circa una ogni 2.000-2.500 nascite femminili vive in tutto il mondo. Questo significa che migliaia di bambine nascono con la sindrome di Turner ogni anno, eppure molte famiglie non hanno mai sentito parlare di questa condizione finché non tocca direttamente le loro vite.[1][2]
Ciò che rende le statistiche particolarmente sorprendenti è che la sindrome di Turner è molto più comune al momento del concepimento di quanto questi numeri suggeriscano. La ricerca ha dimostrato che la condizione è presente in molte più gravidanze rispetto a quelle che portano a nascite vive. Infatti, si stima che solo circa l’uno percento dei feti con sindrome di Turner sopravvivano fino al termine della gravidanza. Si ritiene che la condizione causi fino al 10 percento di tutti gli aborti spontanei del primo trimestre, il che significa che la maggior parte delle gravidanze colpite dalla sindrome di Turner termina prima che il bambino possa svilupparsi completamente.[2]
A differenza di alcune condizioni genetiche come la sindrome di Down, la sindrome di Turner non sembra essere collegata all’età dei genitori. L’età materna o paterna avanzata non è considerata un fattore significativo nel rischio di avere un figlio con la sindrome di Turner. La condizione si verifica in modo casuale e sporadico, colpendo famiglie di tutti i gruppi etnici, regioni geografiche e contesti socioeconomici. Non ci sono fattori di rischio ambientali chiaramente stabiliti che aumentino la probabilità che si verifichi la sindrome di Turner.[3]
Cause
La sindrome di Turner si verifica quando materiale genetico manca in uno dei due cromosomi sessuali che tipicamente determinano le caratteristiche biologiche di una persona. Per capire questo, è utile sapere come funzionano i cromosomi nel corpo umano. Ogni persona normalmente ha 46 cromosomi disposti in 23 coppie all’interno di ogni cellula del proprio corpo. Questi cromosomi trasportano i geni, che sono come manuali di istruzioni che dicono al corpo come crescere, svilupparsi e funzionare. Di queste 23 coppie, 22 sono chiamate autosomi (cromosomi numerati), e una coppia consiste nei cromosomi sessuali che determinano se qualcuno è maschio o femmina.[1]
Tipicamente, le femmine hanno due cromosomi X (XX), mentre i maschi hanno un cromosoma X e uno Y (XY). Nella sindrome di Turner, però, una femmina nasce con un solo cromosoma X completo invece di due, oppure con un cromosoma X normale e un secondo cromosoma X parzialmente mancante o alterato. Questo significa che mancano informazioni genetiche critiche, e questo materiale mancante influisce su come il corpo si sviluppa prima e dopo la nascita.[4]
Ci sono due modi principali in cui può verificarsi questo cambiamento cromosomico. Il primo è chiamato monosomia X, dove un cromosoma X è completamente assente da ogni cellula del corpo. Questo accade tipicamente a causa di un errore durante la formazione dell’ovulo o dello spermatozoo da uno dei genitori biologici. Questo errore è noto come non-disgiunzione, un errore nella divisione cellulare che risulta in una cellula riproduttiva con un numero anomalo di cromosomi. Se quell’ovulo o quello spermatozoo contribuisce poi al concepimento, il bambino risultante avrà solo un cromosoma X in ogni cellula. La monosomia X è generalmente la forma più grave di sindrome di Turner, con caratteristiche fisiche più riconoscibili.[1][4]
Il secondo tipo è chiamato sindrome di Turner a mosaico. In questa forma, l’anomalia cromosomica si verifica casualmente durante le primissime fasi dello sviluppo fetale, dopo che il concepimento è già avvenuto. Mentre le cellule dell’embrione si dividono e si moltiplicano, alcune cellule finiscono con i tipici due cromosomi X mentre altre hanno solo uno. Questo crea un modello “a mosaico” in cui diverse cellule nel corpo hanno una composizione cromosomica diversa. Le ragazze con sindrome di Turner a mosaico spesso hanno sintomi più lievi perché alcune delle loro cellule funzionano normalmente.[1][4]
Gli scienziati non hanno ancora determinato completamente perché si verifichino questi errori cromosomici. La condizione non è causata da qualcosa che i genitori hanno fatto o non hanno fatto prima o durante la gravidanza. Non può essere prevenuta e non è tipicamente ereditata o trasmessa attraverso le famiglie. Invece, si verifica come un evento casuale. La recidiva nelle gravidanze successive è estremamente rara, dando ai genitori la rassicurazione che la probabilità di avere un altro figlio con la sindrome di Turner è molto bassa.[11]
Fattori di rischio
La sindrome di Turner è unica tra le condizioni genetiche in quanto non ci sono fattori di rischio ben stabiliti che aumentino la probabilità che una bambina nasca con il disturbo. A differenza di condizioni come la sindrome di Down, dove l’età materna avanzata è un fattore di rischio noto, la sindrome di Turner si verifica casualmente e non sembra essere influenzata dall’età di entrambi i genitori al momento del concepimento. Che la madre abbia 20 anni o 40 anni, il rischio rimane essenzialmente lo stesso.[3]
Nessuna esposizione ambientale, fattore legato allo stile di vita o comportamento durante la gravidanza è stato identificato come fattore che aumenta il rischio della sindrome di Turner. I genitori possono trovare conforto nel sapere che nulla di ciò che hanno fatto o non sono riusciti a fare prima o durante la gravidanza ha causato la condizione. L’errore cromosomico avviene per caso durante la formazione delle cellule riproduttive o nelle primissime fasi dello sviluppo embrionale.[11]
Poiché la sindrome di Turner non è tipicamente ereditata, avere una storia familiare della condizione non aumenta significativamente il rischio. La maggior parte dei casi si verifica sporadicamente in famiglie senza storia precedente del disturbo. Molto raramente, la condizione può essere trasmessa da un genitore a un figlio, ma questo è estremamente raro. Per le famiglie che hanno avuto un figlio con la sindrome di Turner, la probabilità di avere un altro figlio colpito in una gravidanza successiva non è più alta di quanto sarebbe per qualsiasi altra famiglia nella popolazione generale.[11]
Sintomi
La sindrome di Turner colpisce ognuno in modo diverso, e la gamma di sintomi può variare drammaticamente da una persona all’altra. Alcune ragazze mostrano segni evidenti poco dopo la nascita, mentre altre potrebbero non essere diagnosticate fino a quando non sono adolescenti o addirittura adulte. Il momento e la gravità dei sintomi dipendono in parte dal fatto che una ragazza abbia la monosomia X o la sindrome di Turner a mosaico, con le forme a mosaico che generalmente causano caratteristiche più lievi.[1]
A volte, i segni della sindrome di Turner possono essere rilevati anche prima che una bambina nasca. Durante le ecografie di routine della gravidanza, i medici possono notare alcune caratteristiche che destano sospetto. Questi segni prenatali includono l’accumulo di liquido nella parte posteriore del collo del feto (chiamato aumento della traslucenza nucale o igroma cistico), problemi cardiaci o anomalie renali e del tratto urinario. Quando queste caratteristiche vengono viste all’ecografia, gli operatori sanitari possono raccomandare test aggiuntivi per verificare la presenza della sindrome di Turner.[1][8]
Alla nascita o poco dopo, alcuni bambini mostrano caratteristiche fisiche che possono portare i medici a sospettare la sindrome di Turner. Queste possono includere un collo corto e largo con pieghe di pelle extra (spesso chiamato “collo palmato”), un’attaccatura dei capelli bassa nella parte posteriore del collo, e orecchie che sono posizionate in basso, di forma insolita o ruotate. Alcuni bambini nascono con gonfiore delle mani e dei piedi, noto come linfedema, causato dall’accumulo di liquidi nei tessuti. Altre caratteristiche potrebbero includere un torace ampio con capezzoli più distanziati del solito, braccia che si piegano leggermente verso l’esterno ai gomiti, piedi piatti e unghie delle mani e dei piedi strette.[1][6]
Le due caratteristiche più comuni e costanti della sindrome di Turner sono la bassa statura e i problemi con la funzione ovarica. Quasi tutte le persone con sindrome di Turner sperimentano una crescita più lenta rispetto ai loro coetanei. Questo di solito diventa evidente intorno ai cinque anni di età, quando le ragazze colpite sono notevolmente più basse rispetto agli altri bambini della loro età. Senza trattamento, le ragazze con sindrome di Turner tipicamente non sperimentano gli scatti di crescita che normalmente avvengono durante l’infanzia e l’adolescenza. L’altezza adulta media finale per le donne con sindrome di Turner non trattata è di circa 143 centimetri, che è significativamente più bassa rispetto all’altezza media per le donne.[1][2]
Le ovaie sono gli organi riproduttivi femminili che producono cellule uovo e importanti ormoni come gli estrogeni. Nelle ragazze con sindrome di Turner, le ovaie spesso si sviluppano normalmente all’inizio durante lo sviluppo fetale, ma le cellule uovo tipicamente muoiono prematuramente, e la maggior parte del tessuto ovarico si deteriora prima della nascita. Questa condizione, chiamata insufficienza ovarica primaria, significa che le ovaie producono poco o nessun ormone sessuale femminile e contengono poche o nessuna cellula uovo. Di conseguenza, la maggior parte delle ragazze con sindrome di Turner non attraversa la pubertà naturalmente. Potrebbero non sviluppare il seno, iniziare i cicli mestruali o sperimentare altri cambiamenti associati all’adolescenza a meno che non ricevano una terapia ormonale. La stragrande maggioranza delle donne con sindrome di Turner non è in grado di rimanere incinta naturalmente, anche se alcune con forme a mosaico possono mantenere abbastanza funzione ovarica per concepire, e le tecnologie di riproduzione assistita possono aiutare alcune donne ad avere figli.[1][4]
Oltre alla crescita e allo sviluppo riproduttivo, la sindrome di Turner può influenzare molte altre parti del corpo. Circa il 30-50 percento delle persone con questa condizione nasce con difetti cardiaci. I problemi cardiaci più comuni includono un restringimento dell’aorta (il principale vaso sanguigno che trasporta il sangue dal cuore al corpo), chiamato coartazione dell’aorta, e anomalie della valvola aortica (la valvola che collega l’aorta al cuore). Alcune persone possono anche sviluppare una dilatazione progressiva della radice aortica, che può essere pericolosa per la vita se non viene monitorata e gestita adeguatamente. Queste complicazioni cardiache sono tra i problemi di salute più gravi associati alla sindrome di Turner.[4][12]
Anche i problemi renali sono comuni, colpendo circa un terzo delle ragazze con sindrome di Turner. Questi possono includere anomalie strutturali come il rene a ferro di cavallo (dove i due reni sono fusi insieme) o problemi con il modo in cui i reni sono posizionati o formati. Le difficoltà uditive possono verificarsi a causa di infezioni ricorrenti dell’orecchio o problemi strutturali con l’orecchio interno, e molte ragazze sviluppano una perdita dell’udito neurosensoriale (perdita dell’udito causata da danni all’orecchio interno o ai nervi uditivi) man mano che invecchiano. Anche i problemi di vista, tra cui palpebre cadenti, occhio pigro o miopia, sono più frequenti nella sindrome di Turner.[2][6]
Altri problemi di salute possono includere una ghiandola tiroidea ipoattiva, che influisce sul metabolismo e sui livelli di energia; pressione alta; una tendenza all’aumento di peso; un rischio aumentato di sviluppare il diabete; e assottigliamento delle ossa (osteoporosi), che rende le ossa più fragili e soggette a fratture. Alcune ragazze hanno anche un numero di nei sulla pelle superiore al normale.[2][6]
Prevenzione
Sfortunatamente, al momento non esiste un modo noto per prevenire il verificarsi della sindrome di Turner. Poiché la condizione deriva da un errore casuale nella formazione o divisione cromosomica, non può essere prevista o evitata attraverso cambiamenti nello stile di vita, scelte dietetiche o interventi medici prima o durante la gravidanza. I genitori non possono intraprendere alcuna azione per ridurre il rischio di avere un figlio con la sindrome di Turner, poiché l’anomalia cromosomica avviene spontaneamente e non è collegata a nulla che abbiano fatto o non abbiano fatto.[11]
Tuttavia, mentre la sindrome di Turner in sé non può essere prevenuta, molte delle sue complicazioni e problemi di salute associati possono essere prevenuti, minimizzati o gestiti efficacemente con un intervento precoce e cure mediche appropriate. È qui che la diagnosi precoce e la gestione sanitaria proattiva diventano cruciali. Una volta che la sindrome di Turner viene identificata, che sia prima della nascita, nell’infanzia o più tardi nell’infanzia, può essere messo in atto un piano di cura completo per affrontare potenziali problemi di salute prima che diventino gravi.[5]
I controlli sanitari regolari sono una parte essenziale della prevenzione delle complicazioni nelle ragazze e nelle donne con sindrome di Turner. I problemi cardiovascolari, che sono tra i rischi più seri, possono essere rilevati precocemente attraverso regolari esami cardiaci e test di imaging. Tutte le persone con sindrome di Turner dovrebbero avere una valutazione cardiaca approfondita al momento della diagnosi, e coloro che hanno anomalie cardiache o pressione alta dovrebbero ricevere un monitoraggio continuo. Questi controlli regolari permettono ai medici di identificare precocemente i cambiamenti nell’aorta o nelle valvole cardiache, quando gli interventi possono essere più efficaci e potenzialmente salvavita.[12]
La salute delle ossa è un’altra area in cui le misure preventive possono fare una differenza significativa. Poiché le ragazze con sindrome di Turner sono a rischio più elevato di osteoporosi, iniziare l’integrazione di calcio e vitamina D durante l’infanzia può aiutare a costruire ossa più forti. Le linee guida sanitarie raccomandano di iniziare gli integratori di calcio e vitamina D intorno ai 10 anni. Gli esercizi con carico di peso come camminare, correre e l’allenamento di forza aiutano anche a mantenere la densità ossea per tutta la vita. Anche la terapia sostitutiva con estrogeni, che viene tipicamente iniziata durante l’adolescenza, svolge un ruolo importante nella protezione della salute ossea.[12]
Il monitoraggio regolare della pressione sanguigna, della funzione renale, dei livelli di ormoni tiroidei e della densità ossea consente agli operatori sanitari di individuare i problemi precocemente e iniziare il trattamento prima che si sviluppino complicazioni. La pressione sanguigna dovrebbe essere controllata regolarmente, poiché le ragazze con sindrome di Turner hanno un rischio più elevato di sviluppare ipertensione. I test della funzione tiroidea possono rilevare precocemente una tiroide ipoattiva, consentendo la sostituzione ormonale prima che i sintomi influiscano sulla qualità della vita. Anche l’udito e la vista dovrebbero essere controllati periodicamente, con interventi forniti secondo necessità.[5][11]
La terapia con ormone della crescita e la sostituzione degli estrogeni non sono misure preventive nel senso tradizionale, ma prevengono alcuni dei problemi di sviluppo associati alla sindrome di Turner. Il trattamento con ormone della crescita, tipicamente iniziato nella prima infanzia, può aiutare le ragazze a raggiungere un’altezza adulta più tipica, prevenendo le sfide psicologiche e pratiche associate all’essere significativamente più basse dei coetanei. La terapia con estrogeni, solitamente iniziata durante la preadolescenza o la prima adolescenza, consente alle ragazze di attraversare la pubertà e sviluppare caratteristiche sessuali secondarie, sostenendo sia lo sviluppo fisico che emotivo.[9]
Fisiopatologia
Comprendere cosa accade nel corpo a livello cellulare e molecolare aiuta a spiegare perché la sindrome di Turner causa sintomi così vari. Il problema fondamentale sta nell’avere solo un cromosoma X funzionante invece dei soliti due. Anche se potrebbe sembrare che avere un cromosoma X dovrebbe essere sufficiente dato che uno dei cromosomi X viene normalmente inattivato nelle femmine comunque, la realtà è più complessa. Non tutti i geni sul secondo cromosoma X vengono disattivati durante il normale processo di inattivazione dell’X; alcuni geni sfuggono all’inattivazione e continuano a essere espressi da entrambi i cromosomi X nelle femmine tipiche.[3]
Questi geni che sfuggono all’inattivazione dell’X sono cruciali per lo sviluppo e la funzione normali. Quando sono mancanti o presenti in quantità ridotte a causa della sindrome di Turner, il corpo non può svilupparsi e funzionare come dovrebbe normalmente. La perdita di materiale genetico dal cromosoma X mancante o anomalo interferisce con lo sviluppo normale, influenzando particolarmente la crescita e lo sviluppo e la funzione delle ovaie. Il grado di impatto dipende da quanto materiale genetico manca e se tutte le cellule sono colpite (come nella monosomia X) o solo alcune cellule (come nella sindrome di Turner a mosaico).[3]
Un gene specifico che gli scienziati hanno identificato come particolarmente importante è chiamato SHOX, che sta per gene contenente homeobox per la bassa statura. Questo gene si trova sul cromosoma X e svolge un ruolo critico nella crescita e nello sviluppo delle ossa. Quando solo una copia del gene SHOX è funzionale invece di due, il risultato è una crescita ossea compromessa, che porta alla bassa statura caratteristica della sindrome di Turner. La perdita del gene SHOX contribuisce anche ad alcune delle anomalie scheletriche viste nella condizione, come le ossa accorciate nelle mani e le braccia che si piegano verso l’esterno ai gomiti.[4]
I problemi con la funzione ovarica nella sindrome di Turner hanno anche una chiara base biologica. Durante il normale sviluppo fetale femminile, le ovaie iniziano con un gran numero di cellule uovo immature. Nella sindrome di Turner, le ovaie possono svilupparsi inizialmente, ma le cellule uovo subiscono una morte accelerata, un processo chiamato atresia. Al momento in cui una ragazza con sindrome di Turner nasce, la maggior parte o tutto il tessuto ovarico si è deteriorato, lasciando dietro solo gonadi a striscia (sottili strisce di tessuto non funzionale dove dovrebbero esserci le ovaie). Senza ovaie funzionanti, il corpo non può produrre quantità adeguate di estrogeni e altri ormoni sessuali naturalmente, portando a pubertà assente o ritardata e infertilità.[1]
Le anomalie cardiovascolari viste nella sindrome di Turner si pensa derivino da uno sviluppo interrotto durante il periodo embrionale quando il cuore e i principali vasi sanguigni si stanno formando. I meccanismi esatti non sono completamente compresi, ma il materiale genetico mancante sembra influenzare il modo in cui queste strutture si sviluppano nell’utero. I difetti cardiaci più comuni, come la coartazione dell’aorta e la valvola aortica bicuspide (dove la valvola aortica ha due lembi invece dei normali tre), si sviluppano durante le prime settimane di gravidanza quando il sistema cardiovascolare sta prendendo forma.[12]
Le anomalie del sistema linfatico che causano gonfiore delle mani e dei piedi alla nascita, e possono contribuire all’aspetto del collo palmato, riflettono anche un’interruzione dello sviluppo. Durante lo sviluppo fetale, il sistema linfatico (che aiuta a drenare i liquidi dai tessuti) potrebbe non formarsi correttamente, portando all’accumulo di liquidi. Questo è particolarmente evidente nella regione del collo, dove il liquido in eccesso può causare il caratteristico aspetto palmato o ispessito della pelle.[12]
Molte delle altre caratteristiche e problemi di salute associati alla sindrome di Turner probabilmente derivano dall’interazione complessa di più geni sul cromosoma X. I ricercatori continuano a studiare quali geni specifici sono responsabili di quali caratteristiche, ma è chiaro che la perdita di materiale genetico colpisce più sistemi corporei in modi diversi. La variabilità nel modo in cui la sindrome di Turner colpisce diverse persone riflette le differenze in quali geni esattamente sono colpiti e in quale misura, così come i background genetici individuali e i fattori ambientali.[4]
