La sclerosi multipla secondaria progressiva (SPMS) è una fase della sclerosi multipla che si sviluppa dopo la sclerosi multipla recidivante-remittente, in cui i sintomi peggiorano gradualmente nel tempo invece di manifestarsi e scomparire in episodi distinti. Sebbene non esista una cura, i trattamenti e gli adattamenti dello stile di vita possono aiutare a gestire i sintomi e mantenere la qualità della vita il più a lungo possibile.

Che cos’è la sclerosi multipla secondaria progressiva?

La sclerosi multipla secondaria progressiva è una forma di sclerosi multipla che si manifesta nelle persone che inizialmente avevano la sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR), caratterizzata da periodi in cui i sintomi si riacutizzano seguiti da periodi di recupero. Nella SPMS, questo schema cambia. Invece di sperimentare cicli chiari di ricadute e remissioni, le persone notano che i loro sintomi peggiorano gradualmente nel tempo, anche senza evidenti riacutizzazioni.^[1]

Il termine “secondaria” significa che questa fase si sviluppa dopo, o secondariamente a, la fase recidivante-remittente iniziale. Durante la SMRR, il sistema immunitario attacca la mielina, il rivestimento protettivo attorno alle fibre nervose nel cervello e nel midollo spinale. Questo danno interrompe il modo in cui i segnali nervosi viaggiano attraverso il corpo. Nella SPMS, la frequenza e la gravità delle ricadute tipicamente diminuiscono o si fermano del tutto, ma il danno permanente ai nervi continua ad accumularsi.^[3]

La progressione dalla SMRR alla SPMS non è uguale per tutti. Alcune persone possono ancora sperimentare ricadute occasionali anche dopo la transizione alla SPMS, mentre altre potrebbero non avere alcuna ricaduta. Anche la velocità con cui i sintomi peggiorano varia considerevolmente da persona a persona. Per alcuni, i cambiamenti avvengono lentamente nel corso di molti anni, mentre per altri la progressione può essere più rapida.^[12]

Esistono due tipi principali di SPMS in base al fatto che si verifichino ancora ricadute. La sclerosi multipla secondaria progressiva attiva o recidivante (rSPMS) significa che una persona sperimenta ancora alcune riacutizzazioni insieme al peggioramento graduale. La sclerosi multipla secondaria progressiva inattiva o non recidivante (nrSPMS) significa che non ci sono ricadute, solo un costante declino della funzionalità nel tempo.^[1]

Epidemiologia

Capire quanto sia comune la SPMS e chi colpisce aiuta a dipingere un quadro più chiaro di questa condizione. La maggior parte delle persone con sclerosi multipla inizia con la sclerosi multipla recidivante-remittente, che rappresenta circa l’85% delle diagnosi iniziali di SM. Di coloro che hanno la SMRR, molti alla fine passeranno alla fase secondaria progressiva.^[6]

La ricerca mostra che circa il 25% delle persone con SMRR sviluppa SPMS entro 10 anni dalla diagnosi iniziale, circa il 50% entro 20 anni e più del 75% entro 30 anni. Questa transizione si verifica tipicamente tra 10 e 25 anni dopo la prima diagnosi di SM.^[3][11]

L’età in cui si sviluppa la SPMS è abbastanza coerente tra le popolazioni. Poiché la SMRR viene solitamente diagnosticata prima dei 40 anni, la SPMS generalmente emerge quando le persone hanno 40 o 50 anni. L’età media alla conversione alla SPMS è di circa 40 anni, che è simile all’età tipica in cui le persone ricevono la diagnosi di sclerosi multipla primaria progressiva, un’altra forma della malattia.^[3][5]

I modelli di genere nella SPMS sono notevoli. Come la SMRR, la sclerosi multipla secondaria progressiva è più comune nelle donne che negli uomini. Questo differisce dalla sclerosi multipla primaria progressiva, dove numeri approssimativamente uguali di uomini e donne sono colpiti. Tuttavia, essere maschi è effettivamente considerato un fattore di rischio per sviluppare la SPMS una volta che qualcuno ha ricevuto la diagnosi di SMRR.^[3][1]

Prima che i farmaci modificanti la malattia diventassero disponibili, circa la metà delle persone con SMRR passava alla SPMS entro 10 anni. L’introduzione di trattamenti più recenti ha alterato il decorso della SM per molte persone, ritardando potenzialmente o rallentando la progressione alla SPMS, anche se l’entità esatta di questo ritardo è ancora oggetto di studio.^[6]

Cause

La causa esatta della sclerosi multipla secondaria progressiva rimane poco chiara per i ricercatori, ma ciò che accade all’interno del corpo sta diventando meglio compreso. La SPMS si sviluppa nelle persone che hanno già la sclerosi multipla recidivante-remittente, il che significa che il processo patologico sottostante che è iniziato con la SMRR continua ed evolve nel tempo.^[2]

Nelle fasi iniziali della SM, il sistema immunitario attacca erroneamente la mielina, il rivestimento protettivo attorno alle fibre nervose. Questo attacco è di natura infiammatoria, il che significa che coinvolge la risposta immunitaria del corpo che causa gonfiore e danni. Durante la SMRR, questa infiammazione si presenta a ondate, creando il modello caratteristico di ricadute seguite da periodi di recupero.^[1]

Nel corso degli anni di convivenza con la SMRR, i danni si accumulano nel cervello e nel midollo spinale. Parte di questo danno deriva da precedenti ricadute che non sono guarite completamente. Quando la mielina è danneggiata, i segnali nervosi non possono viaggiare in modo efficiente. Ma ancora più importante, col tempo il danno si estende oltre la mielina per danneggiare le effettive fibre nervose, chiamate assoni, che si trovano sotto il rivestimento protettivo.^[9]

Quando la malattia passa alla SPMS, la natura del danno cambia. Gli attacchi infiammatori che caratterizzavano la SMRR diventano meno frequenti o si fermano, ma il danno nervoso continua in modo diverso. Invece di attacchi improvvisi, c’è un deterioramento graduale e continuo delle cellule nervose. I nervi continuano a indebolirsi e danneggiarsi poco alla volta, anche senza le grandi riacutizzazioni infiammatorie che caratterizzavano la fase precedente della malattia.^[1][4]

Il motivo per cui questa transizione dal danno infiammatorio a quello progressivo avviene non è completamente compreso. Sembra che dopo anni di ripetuti attacchi immunitari, il sistema nervoso raggiunga un punto in cui non può più ripararsi efficacemente e le cellule nervose iniziano a morire. La progressione può anche coinvolgere diversi meccanismi di malattia che sono meno dipendenti dall’infiammazione e più correlati alla degenerazione continua del tessuto nervoso.^[4]

Fattori di rischio

Sebbene non tutti coloro che hanno la SMRR svilupperanno la SPMS, alcuni fattori aumentano la probabilità di questa transizione. Il fattore di rischio più fondamentale è avere la sclerosi multipla recidivante-remittente in primo luogo, poiché la SPMS può svilupparsi solo nelle persone che hanno precedentemente avuto la SMRR.^[1]

Il genere gioca un ruolo nel rischio. Gli uomini con SMRR sembrano essere più propensi a passare alla SPMS rispetto alle donne, anche se la SMRR stessa è più comune nelle donne. Questo suggerisce che una volta che la SM è stabilita, può progredire diversamente in base al sesso biologico.^[1]

Anche l’età in cui i sintomi della SM compaiono per la prima volta è importante. Le persone i cui sintomi di SM iniziano più tardi nella vita hanno un rischio maggiore di sviluppare SPMS. Questo può essere dovuto al fatto che la capacità del corpo di riparare i danni ai nervi diminuisce con l’età, rendendo più probabile il deterioramento progressivo.^[1]

Il modello di attività della malattia durante la fase SMRR è particolarmente importante. Le persone che sperimentano ricadute più frequenti e gravi all’inizio del decorso della malattia hanno un rischio maggiore di progredire verso la SPMS. Allo stesso modo, coloro che hanno danni nervosi significativi visibili nelle scansioni cerebrali e del midollo spinale al momento della diagnosi iniziale tendono ad essere a rischio maggiore.^[2][4]

Quanto tempo una persona ha vissuto con la SM è un altro fattore. Più a lungo una persona ha avuto la SMRR, maggiore è la loro probabilità di passare alla SPMS. Questo riflette la natura cumulativa del danno nervoso nel tempo.^[6]

Sintomi

I sintomi della sclerosi multipla secondaria progressiva diventano gradualmente più seri nel tempo, e la velocità con cui peggiorano differisce da persona a persona. A volte i cambiamenti richiedono molti anni per diventare evidenti, mentre altre volte la progressione può avvenire più rapidamente. I sintomi sono simili a quelli sperimentati durante la SMRR, ma invece di andare e venire, persistono e si intensificano.^[1]

Le difficoltà nella deambulazione sono tra i sintomi più comuni che le persone notano quando passano alla SPMS. Questo può includere problemi di equilibrio e coordinazione, rendendo più difficile muoversi in sicurezza. Molte persone trovano che camminare diventi sempre più faticoso e possono stancarsi più facilmente cercando di percorrere distanze che erano precedentemente gestibili.^[2]

La fatica travolgente è un altro sintomo distintivo che colpisce la maggior parte delle persone con SPMS. Questa non è la normale stanchezza che migliora con il riposo. È un esaurimento profondo che può rendere opprimenti anche i semplici compiti quotidiani. La fatica può peggiorare con il progredire della giornata e può avere un impatto significativo sulla capacità di una persona di lavorare, socializzare e mantenere le proprie routine abituali.^[4]

I problemi muscolari sono molto comuni nella SPMS. Le persone spesso sperimentano rigidità, chiamata spasticità, che fa sentire i muscoli tesi e difficili da muovere. Possono verificarsi anche spasmi muscolari, in cui i muscoli si contraggono involontariamente. Questi problemi muscolari possono interferire con il movimento e talvolta causare disagio o dolore.^[1]

I cambiamenti nella sensibilità sono frequenti. Molte persone sperimentano intorpidimento o formicolio nelle braccia o nelle gambe. Queste sensazioni possono variare da lievi a gravi e possono influenzare le attività quotidiane come scrivere, abbottonare i vestiti o camminare in sicurezza.^[1]

I cambiamenti cognitivi spesso si sviluppano con il progredire della SPMS. Le persone possono notare difficoltà a pensare chiaramente, a volte descritto come “annebbiamento cerebrale”. Problemi di memoria, difficoltà di concentrazione, difficoltà nell’apprendere nuove informazioni e elaborazione più lenta delle informazioni sono tutti sintomi cognitivi comuni che possono avere un impatto sul lavoro, sulle relazioni e sulla vita quotidiana.^[4]

I problemi di vescica e intestino colpiscono molte persone con SPMS. I problemi alla vescica potrebbero includere la necessità di urinare urgentemente o frequentemente, o difficoltà a svuotare completamente la vescica. I problemi intestinali possono variare dalla stitichezza alla difficoltà nel controllare i movimenti intestinali.^[2]

I problemi alla vista possono continuare o peggiorare nella SPMS. Alcune persone sperimentano la visione doppia, dove vedono due immagini invece di una. Altri possono avere visione offuscata o difficoltà con la chiarezza visiva che influisce sulla lettura, sulla guida o sul riconoscimento dei volti.^[1]

All’inizio, una persona potrebbe avere solo alcuni di questi sintomi che colpiscono una o due aree della vita quotidiana. Ma con il progredire della SPMS, i sintomi tipicamente diventano più evidenti e possono influenzare molteplici aspetti del funzionamento. L’accumulo di sintomi nel tempo è ciò che distingue la SPMS dal modello recidivante-remittente in cui i sintomi migliorerebbero tra le riacutizzazioni.^[1]

Prevenzione

Sebbene non esista un modo garantito per prevenire la transizione dalla SMRR alla SPMS, alcuni approcci possono aiutare a ritardare o rallentare la progressione. Il trattamento precoce e costante con farmaci modificanti la malattia durante la fase SMRR sembra essere una delle strategie preventive più importanti disponibili.^[2]

Le terapie modificanti la malattia funzionano riducendo gli attacchi infiammatori al sistema nervoso durante la SMRR. Minimizzando la frequenza e la gravità delle ricadute, questi farmaci aiutano a limitare l’accumulo di danni nervosi permanenti. Alcune prove suggeriscono che l’uso efficace di questi farmaci durante la SMRR possa rallentare la transizione alla SPMS o ridurne la gravità quando si verifica.^[4]

Mantenere la salute generale attraverso scelte di stile di vita è un altro aspetto importante della prevenzione. Una dieta nutriente, in particolare una che riduce l’infiammazione, può essere benefica. La dieta mediterranea, che è ricca di pesce, verdure e noci e povera di carne rossa, ha dimostrato di avere effetti protettivi sul cervello e sul sistema nervoso.^[10]

L’attività fisica regolare è fortemente raccomandata per le persone con SM. L’esercizio aiuta a mantenere forza, flessibilità e salute cardiovascolare. Può anche ridurre la fatica, migliorare l’umore e può avere effetti protettivi sul cervello e sul midollo spinale. Anche l’esercizio leggero o moderato è benefico e dovrebbe essere continuato per tutto il decorso della malattia.^[10]

Mantenere un peso sano è importante. La ricerca mostra che le persone in sovrappeso tendono ad avere una SM più attiva e una progressione più rapida dalla SMRR alla SPMS. La gestione del peso attraverso la dieta e l’esercizio appropriato può essere una parte preziosa della gestione della malattia.^[10]

Ottenere un’adeguata vitamina D può svolgere un ruolo nel rallentare la progressione della SM. Gli studi suggeriscono che livelli sufficienti di vitamina D potrebbero ridurre il rischio di SM, migliorare la qualità della vita e potenzialmente ritardare la transizione dalla SMRR alla SPMS. La vitamina D può essere ottenuta attraverso l’esposizione al sole, determinati alimenti o integratori come raccomandato da un medico.^[19]

Evitare il fumo di tabacco è cruciale per le persone con SM. Il fumo è stato collegato a una malattia più attiva e a una progressione più rapida. Se qualcuno con SM fuma, smettere dovrebbe essere una priorità, e i medici possono offrire risorse e supporto per aiutare con la cessazione.^[14]

Il monitoraggio medico regolare è essenziale. Un follow-up costante con i medici, comprese scansioni periodiche di risonanza magnetica e valutazioni neurologiche, aiuta a monitorare l’attività della malattia e consente aggiustamenti tempestivi ai piani di trattamento quando necessario.^[4]

Fisiopatologia

La fisiopatologia della sclerosi multipla secondaria progressiva coinvolge cambiamenti complessi nel modo in cui il sistema nervoso funziona e risponde ai danni. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare perché i sintomi si sviluppano e progrediscono nel modo in cui lo fanno.

La sclerosi multipla colpisce il sistema nervoso centrale, che include il cervello, il midollo spinale e i nervi ottici. Queste strutture si affidano alle cellule nervose, o neuroni, per trasmettere segnali elettrici che controllano praticamente ogni funzione del corpo, dal movimento al pensiero alla sensibilità. Ogni neurone ha una lunga fibra chiamata assone che trasporta questi segnali, e gli assoni sono avvolti in mielina, una sostanza grassa che agisce come l’isolamento sui fili elettrici.^[2]

Nella SMRR, il sistema immunitario produce attacchi infiammatori contro la mielina. Durante questi attacchi, le cellule immunitarie si infiltrano nel cervello e nel midollo spinale e danneggiano la guaina mielinica. Quando la mielina viene distrutta, si parla di demielinizzazione. Le aree in cui la mielina è stata rimossa sono chiamate lesioni o cicatrici. Queste aree danneggiate possono talvolta essere viste nelle scansioni di risonanza magnetica come macchie luminose.^[7]

Quando la mielina è danneggiata, i segnali nervosi rallentano o vengono bloccati completamente, come quando l’isolamento viene rimosso da un filo elettrico. Questa interruzione causa i vari sintomi della SM: se la lesione è in un’area che controlla il movimento, si verificano debolezza o problemi di coordinazione; se è in un’area che elabora la vista, si verificano sintomi visivi.^[2]

Il corpo ha una certa capacità di riparare la mielina danneggiata, un processo chiamato remielinizzazione. Durante i periodi di remissione nella SMRR, si verifica qualche riparazione e i sintomi possono migliorare o risolversi. Tuttavia, questa riparazione non è mai perfetta. Con ripetuti attacchi nel corso degli anni, la capacità di riparazione diminuisce e i danni si accumulano.^[7]

Man mano che la SM progredisce verso la fase secondaria progressiva, la fisiopatologia cambia. La componente infiammatoria diventa meno prominente: ci sono meno cellule immunitarie che attaccano attivamente la mielina, ma il danno continua attraverso meccanismi diversi. Gli assoni stessi, le fibre nervose che erano protette dalla mielina, iniziano a deteriorarsi e morire. Questo processo è chiamato neurodegenerazione.^[4]

Il motivo per cui gli assoni degenerano nella SM progressiva non è completamente compreso, ma diversi fattori sembrano giocare un ruolo. Anni di demielinizzazione lasciano gli assoni vulnerabili perché non hanno più il loro rivestimento protettivo. Senza mielina, gli assoni devono lavorare di più per trasmettere segnali, il che li stressa. Nel tempo, questo stress, combinato con l’infiammazione continua a un livello inferiore e i processi di invecchiamento, porta alla morte assonale.^[11]

Quando le cellule nervose muoiono, non possono essere sostituite. A differenza del danno alla mielina, che a volte può essere parzialmente riparato, la perdita di assoni è permanente. Man mano che sempre più cellule nervose muoiono, ci sono meno percorsi disponibili per trasmettere segnali in tutto il sistema nervoso. Questa perdita progressiva di tessuto nervoso funzionante è ciò che guida l’accumulo graduale di disabilità nella SPMS.^[7]

L’atrofia cerebrale, o restringimento, è un altro aspetto importante della fisiopatologia della SPMS. Man mano che le cellule nervose muoiono più velocemente di quanto causerebbe il normale invecchiamento, il cervello e il midollo spinale diventano effettivamente più piccoli. Questa perdita di tessuto nervoso è correlata al peggioramento della disabilità nel tempo. Le persone con atrofia più grave tipicamente sperimentano una maggiore compromissione funzionale.^[5]

Durante la SPMS, una certa infiammazione di basso livello può continuare all’interno del sistema nervoso centrale, anche se i grandi attacchi infiammatori caratteristici della SMRR diventano meno frequenti. Questa infiammazione persistente, combinata con la neurodegenerazione in corso e la perdita della capacità del sistema nervoso di compensare i danni, crea il peggioramento progressivo che definisce questa fase della malattia.^[11]