La peritonite è una condizione medica grave che comporta l’infiammazione del peritoneo, la sottile membrana che riveste l’interno dell’addome e copre la maggior parte degli organi addominali. Questa condizione richiede attenzione medica immediata, poiché i ritardi nel trattamento possono portare a complicazioni potenzialmente letali, tra cui sepsi e insufficienza d’organo.

Comprendere la Peritonite

Il peritoneo è uno strato delicato e sottile di tessuto che svolge un ruolo importante nel corpo. Riveste le pareti interne dell’addome e avvolge organi come lo stomaco, il fegato e l’intestino. Questa membrana contiene normalmente una piccola quantità di liquido lubrificante che consente agli organi interni di muoversi agevolmente l’uno contro l’altro durante la digestione e altre funzioni corporee. Quando questo ambiente normalmente sterile si infiamma—solitamente a causa di un’infezione—la condizione viene chiamata peritonite.^[1]

La peritonite rappresenta un’emergenza medica che richiede un riconoscimento e un trattamento rapidi. Senza un intervento tempestivo, l’infiammazione può scatenare una cascata di cambiamenti pericolosi in tutto il corpo. L’infezione può diffondersi rapidamente, causando potenzialmente la sepsi, che si verifica quando il corpo ha una reazione estrema e potenzialmente letale a un’infezione. Questo può portare a danni ai tessuti, insufficienza d’organo e morte se non trattato urgentemente.^[2]

La condizione si manifesta in diverse forme a seconda della sua origine. Gli operatori sanitari classificano la peritonite in tre tipi principali: primaria (o spontanea), secondaria e terziaria. La peritonite primaria si verifica quando i batteri raggiungono il peritoneo attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico, senza alcuna fonte evidente all’interno dell’addome. La peritonite secondaria, la forma più comune, si verifica quando l’infezione si diffonde da un organo danneggiato all’interno dell’addome. La peritonite terziaria si riferisce a un’infezione persistente o ricorrente che continua anche dopo i tentativi di trattamento iniziali.^[4][6]

Epidemiologia

Determinare il numero esatto di casi di peritonite in tutto il mondo rimane difficile a causa delle variazioni nel modo in cui la condizione viene segnalata e monitorata. Tuttavia, la ricerca medica fornisce informazioni importanti su chi è maggiormente colpito. Gli studi hanno rilevato che le infezioni intra-addominali, che includono la peritonite, si verificano in circa il 25% dei pazienti con insufficienza multiorgano nelle unità di terapia intensiva chirurgica. Esaminando i referti autoptici, la peritonite era presente in circa l’8% di tutti i casi esaminati.^[13]

La probabilità di sviluppare peritonite varia significativamente in base alle condizioni di salute sottostanti. Le persone con malattie epatiche croniche, in particolare quelle con cirrosi (grave cicatrizzazione del fegato), affrontano un rischio sostanziale. La peritonite batterica spontanea colpisce circa il 10-30% dei pazienti con cirrosi alcolica.^[12] Questo tipo di peritonite si sviluppa quando il liquido si accumula nell’addome—una condizione chiamata ascite—e si infetta.

Un altro gruppo a rischio maggiore include gli individui che ricevono dialisi peritoneale per insufficienza renale. Questo metodo di trattamento richiede l’inserimento di un catetere nella cavità addominale per filtrare i rifiuti dal sangue. I pazienti in dialisi peritoneale ambulatoriale cronica sperimentano, in media, un episodio di peritonite ogni 33 mesi.^[12] Questa connessione tra dialisi e rischio di infezione rende essenziale una corretta igiene e cura del catetere per questi pazienti.

I dati storici mostrano come i progressi nel trattamento abbiano migliorato drasticamente la sopravvivenza. All’inizio del 1900, i tassi di mortalità per peritonite raggiungevano l’80-100%. Nel 1926, gli interventi chirurgici avevano ridotto questo al 60% circa. Oggi, con antibiotici moderni, tecniche chirurgiche e terapia intensiva, il tasso di mortalità medio è diminuito a circa il 30-40%.^[13] Nonostante questi miglioramenti, la peritonite rimane una condizione grave che richiede un intervento medico urgente.

Cause

Le infezioni batteriche rappresentano la causa più comune di peritonite. Queste infezioni hanno tipicamente origine in due modi: i batteri si diffondono da un altro organo nell’addome (peritonite secondaria), oppure i batteri entrano nel peritoneo direttamente attraverso il flusso sanguigno o dispositivi medici (peritonite primaria).^[1][2]

La peritonite secondaria si sviluppa quando un organo addominale viene danneggiato, consentendo ai batteri e al materiale infetto di fuoriuscire nella cavità peritoneale normalmente sterile. Questo può accadere attraverso vari meccanismi. Un’appendice rotta è una causa comune—quando l’appendice si infiamma con l’appendicite e poi scoppia, il pus carico di batteri si riversa nell’addome. Allo stesso modo, le ulcere gastriche gravi possono bruciare completamente attraverso la parete dello stomaco, creando un foro chiamato perforazione che consente ai succhi digestivi e ai batteri di fuoriuscire nel peritoneo.^[2][5]

Le malattie digestive rappresentano un altro rischio significativo. Condizioni come la diverticolite (infiammazione di piccole sacche nell’intestino) o malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn possono creare fori nel tratto gastrointestinale. Quando si verificano queste perforazioni, il contenuto intestinale contenente miliardi di batteri fuoriesce nella cavità addominale, scatenando un’infiammazione grave.^[2][11]

Nelle donne, i problemi del sistema riproduttivo possono portare a peritonite. Una gravidanza extrauterina rotta—in cui un ovulo fecondato cresce nella tuba di Falloppio invece che nell’utero—può causare la rottura della tuba, rilasciando materiale infetto. La malattia infiammatoria pelvica che coinvolge un ascesso tubo-ovarico che si rompe può similmente diffondere l’infezione al peritoneo.^[2][11]

La peritonite primaria, chiamata anche peritonite batterica spontanea, si verifica attraverso un meccanismo diverso. In questo caso, i batteri raggiungono il peritoneo attraverso i vasi sanguigni o linfatici senza alcun foro evidente o rottura in un organo addominale. Questo accade tipicamente nelle persone con sistemi immunitari compromessi o in quelle con accumulo di liquido nell’addome da condizioni come cirrosi, insufficienza renale o insufficienza cardiaca. Il liquido accumulato crea un ambiente in cui i batteri possono crescere, anche senza contaminazione diretta dall’intestino.^[1][2]

I trattamenti medici possono involontariamente introdurre batteri nel peritoneo. La dialisi peritoneale, che utilizza un catetere inserito nella cavità addominale, fornisce un percorso diretto affinché i germi entrino se non viene mantenuta un’igiene adeguata. Allo stesso modo, i tubi di alimentazione posizionati per fornire nutrimento direttamente nello stomaco possono talvolta consentire ai batteri di raggiungere lo spazio peritoneale.^[2][5]

Non tutta la peritonite deriva da infezione batterica. Talvolta chiamata peritonite chimica o sterile, l’infiammazione può verificarsi quando alcuni fluidi corporei fuoriescono nel peritoneo. La bile da una cistifellea perforata, l’acido gastrico da un’ulcera perforata, gli enzimi pancreatici da pancreatite grave o il sangue da emorragia interna possono tutti irritare il peritoneo e causare infiammazione anche senza la presenza di batteri.^[1][2]

Fattori di Rischio

Diversi gruppi di persone affrontano un rischio elevato di sviluppare peritonite. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi necessita di maggiore vigilanza e misure preventive. Le persone con malattie epatiche croniche, specialmente quelle con cirrosi, sono particolarmente vulnerabili. La cicatrizzazione e il danno al fegato spesso portano all’accumulo di liquido nell’addome (ascite), che può infettarsi spontaneamente senza alcun fattore scatenante evidente. La funzione immunitaria indebolita che accompagna la malattia epatica avanzata aumenta ulteriormente la suscettibilità alle infezioni.^[1][11]

Gli individui con insufficienza renale che richiedono dialisi affrontano un rischio continuo, in particolare quelli che utilizzano la dialisi peritoneale. Questo metodo di trattamento richiede il mantenimento di un catetere nella cavità addominale, creando un potenziale punto di ingresso per i batteri. Ogni connessione e disconnessione dell’attrezzatura per dialisi presenta un’opportunità di contaminazione se non vengono seguiti protocolli di igiene rigorosi. Anche i pazienti con malattie cardiache o cancro che causano ascite appartengono ai gruppi ad alto rischio.^[1][5]

Le persone con condizioni del sistema digestivo presentano un rischio maggiore. Coloro che soffrono di morbo di Crohn, colite ulcerosa o diverticolite hanno tessuto intestinale infiammato che è più incline a sviluppare fori o perforazioni. Gli individui con una storia di ulcere peptiche affrontano preoccupazioni simili, poiché queste ulcere possono erodere completamente attraverso la parete dello stomaco o dell’intestino. Chiunque abbia subito un intervento chirurgico addominale in precedenza ha un rischio leggermente elevato, poiché i siti chirurgici possono talvolta sviluppare infezioni o complicazioni che portano a peritonite.^[2][11]

Le lesioni traumatiche all’addome aumentano significativamente il rischio di peritonite. Le lesioni penetranti da coltelli o armi da fuoco ovviamente violano la cavità addominale, ma anche i traumi contusivi da incidenti automobilistici o cadute possono danneggiare gli organi interni abbastanza da causare rotture. La conseguente contaminazione dello spazio peritoneale normalmente sterile con contenuto intestinale o sangue può rapidamente portare a infezioni gravi.^[2]

Le donne con determinate condizioni di salute riproduttiva affrontano anche un rischio maggiore. Quelle con malattia infiammatoria pelvica, in particolare se si formano ascessi nelle tube di Falloppio o nelle ovaie, possono sviluppare peritonite se questi ascessi si rompono. Le donne che sperimentano gravidanze extrauterine rischiano la peritonite se la gravidanza causa la rottura della tuba di Falloppio.^[2][11]

Gli individui immunocompromessi—quelli con sistemi immunitari indeboliti da condizioni come HIV/AIDS, trattamento del cancro o farmaci immunosoppressivi—sono più suscettibili alle infezioni che possono portare a peritonite. I loro corpi hanno una capacità ridotta di combattere i batteri che potrebbero contaminare il peritoneo. Allo stesso modo, gli individui anziani e quelli con molteplici condizioni di salute croniche affrontano un rischio maggiore a causa della diminuzione della salute generale e della funzione immunitaria.^[4]

Sintomi

Riconoscere i sintomi della peritonite può salvare la vita, poiché questa condizione richiede un trattamento medico d’emergenza. Il sintomo più caratteristico e allarmante è il dolore addominale che spesso inizia come un dolore sordo ma si intensifica rapidamente in dolore grave e costante. Questo dolore tipicamente peggiora con qualsiasi movimento, incluso camminare, tossire o anche respirare profondamente. Il disagio diventa così intenso che molte persone trovano di non poter stare ferme o trovare alcuna posizione comoda.^[2][8]

L’addome di solito diventa gonfio, teso ed estremamente sensibile al tatto. Anche una leggera pressione sulla pancia causa un dolore significativo. La parete addominale può sembrare dura o rigida—una condizione che i medici chiamano “rigidità a tavola”—perché i muscoli si tendono riflesso per proteggere il peritoneo infiammato sottostante. Questo gonfiore risulta dall’accumulo di liquido nella cavità addominale e dalla diminuzione del movimento intestinale poiché il corpo cerca di limitare il movimento nell’area infiammata.^[1][5]

La febbre comunemente accompagna la peritonite, segnalando che il corpo sta combattendo un’infezione. L’aumento della temperatura può essere accompagnato da brividi e sensazioni generali di malessere. La frequenza cardiaca tipicamente aumenta oltre i livelli normali poiché il corpo risponde all’infezione e all’infiammazione. Alcune persone sperimentano respirazione rapida e superficiale poiché il dolore addominale rende scomoda la respirazione profonda.^[2][8]

I sintomi digestivi si verificano frequentemente insieme al dolore. Nausea e vomito sono comuni, poiché il peritoneo infiammato interrompe la normale funzione digestiva. Molte persone perdono completamente l’appetito e si sentono incapaci di mangiare. Si sviluppa stitichezza poiché il movimento intestinale rallenta o si ferma del tutto—una condizione chiamata ileo paralitico, che rappresenta una paralisi temporanea degli intestini. Alcuni individui possono avere difficoltà a espellere gas. Al contrario, altri potrebbero sperimentare diarrea, in particolare se la peritonite deriva da un’infezione intestinale.^[1][2][11]

Man mano che la peritonite progredisce, le persone possono sviluppare segni di disidratazione. Questi includono sete estrema, bocca e lingua secche, diminuzione della minzione o incapacità di urinare e respirazione rapida. La pelle può diventare pallida o grigiastra. La fatica e la debolezza si intensificano poiché il corpo devia l’energia per combattere l’infezione. Alcuni individui diventano confusi o disorientati poiché l’infezione influisce sul loro sistema generale.^[2][5]

Per le persone che ricevono dialisi peritoneale, specifici segnali di avvertimento meritano attenzione immediata. Il liquido di dialisi che drena dall’addome può apparire torbido invece che chiaro, oppure può contenere scaglie bianche, filamenti o grumi. La pelle attorno al sito di inserimento del catetere può diventare rossa, gonfia, calda o dolorosa. Il pus potrebbe fuoriuscire da questa area. Questi segni indicano che i batteri hanno infettato la cavità peritoneale attraverso l’attrezzatura per dialisi.^[1][5]

Nei casi gravi, la peritonite può portare a segni di shock settico, tra cui una frequenza cardiaca molto rapida o molto lenta, grave confusione o perdita di coscienza, pressione sanguigna estremamente bassa, pelle fredda e umida e diminuzione o assenza di produzione di urina. Questi sintomi indicano un’emergenza medica che richiede un intervento immediato, poiché lo shock settico può rapidamente diventare fatale senza trattamento.^[2][11]

Prevenzione

Sebbene non tutti i casi di peritonite possano essere prevenuti, molti fattori di rischio possono essere gestiti o evitati attraverso un’attenta attenzione alla salute e all’igiene. Per gli individui che ricevono dialisi peritoneale, la pulizia meticolosa rappresenta la misura preventiva più importante. Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone prima di toccare il catetere per dialisi o qualsiasi forniture per dialisi è essenziale. La pelle attorno al sito di uscita del catetere dovrebbe essere pulita regolarmente e mantenuta asciutta. Qualsiasi segno di arrossamento, drenaggio o infezione in questo sito richiede attenzione medica immediata prima che progredisca a peritonite.^[1][20]

Le persone che utilizzano la dialisi peritoneale dovrebbero mantenere coperta l’estremità del catetere quando non è in uso per prevenire la contaminazione. Dovrebbero evitare di nuotare a meno che il loro team di dialisi non l’abbia specificamente approvato, poiché l’acqua può introdurre batteri. Se approvato per il nuoto o il bagno, il catetere e il sito di accesso devono essere puliti e asciugati accuratamente immediatamente dopo. Seguire tutte le istruzioni del team di dialisi riguardo alle tecniche di connessione e alle procedure sterili aiuta a ridurre al minimo il rischio di infezione.^[20][21]

Gestire le condizioni di salute sottostanti riduce significativamente il rischio di peritonite. Le persone con malattie epatiche dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro operatori sanitari per controllare la loro condizione e prevenire complicazioni come l’ascite. Se il liquido si accumula nell’addome, seguire i consigli medici sui farmaci e il monitoraggio può aiutare a prevenire l’infezione batterica spontanea. Gli individui con malattie infiammatorie intestinali, diverticolite o altre condizioni digestive dovrebbero aderire ai loro piani di trattamento per ridurre la probabilità di perforazione intestinale.^[11]

Cercare cure mediche tempestive per i sintomi addominali può prevenire alcuni casi di peritonite. L’appendicite, se trattata prima che l’appendice si rompa, non porterà a peritonite. Allo stesso modo, il trattamento precoce di ulcere, infezioni della cistifellea o infezioni pelviche può impedire a queste condizioni di progredire al punto in cui gli organi si rompono o perforano. Chiunque sperimenti dolore addominale grave, in particolare se si manifesta improvvisamente o peggiora rapidamente, dovrebbe cercare una valutazione medica immediata.^[1][11]

Per le persone che subiscono un intervento chirurgico addominale, seguire le istruzioni per la cura post-operatoria aiuta a prevenire le infezioni del sito chirurgico che potrebbero portare a peritonite. Questo include mantenere le incisioni pulite e asciutte, controllare i segni di infezione, assumere eventuali antibiotici prescritti come indicato e partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up. Evitare attività faticose prima che il sito chirurgico sia completamente guarito riduce il rischio di complicazioni.^[2]

Gli individui ad alto rischio di peritonite dovrebbero mantenere controlli regolari con i loro operatori sanitari. Coloro con cirrosi, insufficienza renale o altre condizioni croniche beneficiano di un monitoraggio continuo che può rilevare i primi segni di problemi prima che diventino gravi. Le vaccinazioni per prevenire le infezioni possono essere raccomandate per gli individui immunocompromessi.^[11]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno del corpo durante la peritonite aiuta a spiegare perché questa condizione causa sintomi così gravi e richiede un trattamento urgente. Quando i batteri o le sostanze irritanti entrano nella cavità peritoneale normalmente sterile, il corpo lancia una risposta immunitaria immediata. I globuli bianchi si precipitano nell’area e la membrana peritoneale inizia a rilasciare sostanze chimiche infiammatorie. Questo processo infiammatorio è il tentativo del corpo di combattere gli invasori, ma causa anche problemi significativi.^[4][12]

L’infiammazione fa sì che i vasi sanguigni nel peritoneo diventino più permeabili, consentendo al liquido di fuoriuscire dal flusso sanguigno nella cavità addominale. Questo accumulo di liquido serve a diluire i batteri e le tossine, ma causa anche il caratteristico gonfiore e distensione addominale visti nella peritonite. Man mano che sempre più liquido si sposta dai vasi sanguigni nell’addome—un processo chiamato terzo spazio—il volume di liquido che circola nei vasi sanguigni diminuisce. Questo può portare a pressione sanguigna bassa e ridotto flusso sanguigno agli organi vitali.^[12]

La risposta infiammatoria influisce anche sugli intestini. Man mano che il peritoneo si infiamma, i muscoli intestinali smettono di contrarsi normalmente. Questa condizione, chiamata ileo paralitico, significa che il sistema digestivo essenzialmente si arresta temporaneamente. Il cibo e i liquidi non possono muoversi attraverso gli intestini correttamente, portando a nausea, vomito, incapacità di espellere gas o feci e ulteriore distensione addominale. Il movimento intestinale diminuito impedisce al corpo di assorbire nutrienti e liquidi, contribuendo alla disidratazione.^[2][12]

Quando i batteri si moltiplicano nella cavità peritoneale, producono tossine che possono entrare nel flusso sanguigno. Il sistema immunitario del corpo risponde rilasciando sostanze infiammatorie in tutto il sistema, non solo nell’addome. Questa risposta infiammatoria sistemica può influenzare più organi simultaneamente. Il cuore può battere più velocemente mentre cerca di mantenere un flusso sanguigno adeguato nonostante la caduta della pressione sanguigna. I polmoni possono lavorare più duramente, causando respirazione rapida. I reni possono produrre meno urina poiché il flusso sanguigno verso di essi diminuisce.^[2][6]

Nei casi gravi, la peritonite scatena la sepsi—una condizione potenzialmente letale in cui la risposta del corpo all’infezione causa infiammazione diffusa e disfunzione d’organo. Durante la sepsi, le sostanze chimiche infiammatorie causano la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni in tutto il corpo. La pressione sanguigna scende pericolosamente, impedendo un’adeguata fornitura di ossigeno e nutrienti ai tessuti. Più sistemi di organi possono iniziare a fallire, inclusi reni, fegato, polmoni e cuore. Questa sindrome da disfunzione multiorgano rappresenta la complicazione più grave della peritonite e comporta un alto rischio di mortalità.^[2][13]

Il tipo di batteri coinvolti influenza il decorso della malattia. Nella peritonite secondaria a seguito di perforazione intestinale, le infezioni batteriche miste sono comuni. Inizialmente, batteri come Escherichia coli (E. coli) causano sintomi acuti e possono portare a sepsi grave. Se il paziente sopravvive a questa fase iniziale, i batteri anaerobi come Bacteroides fragilis possono causare la formazione di ascessi diversi giorni dopo. Questi diversi batteri richiedono antibiotici diversi per un trattamento efficace.^[10]

Il corpo tenta di contenere l’infezione formando aderenze—bande fibrose di tessuto che isolano le aree infette. Sebbene questo possa impedire all’infezione di diffondersi in tutto l’addome, queste aderenze possono causare complicazioni a lungo termine, tra cui dolore addominale cronico e ostruzioni intestinali anche dopo la risoluzione dell’infezione.^[11]