La miastenia gravis è una condizione autoimmune cronica che altera il modo in cui i nervi e i muscoli comunicano tra loro, causando debolezza muscolare che peggiora con l’attività e migliora con il riposo. Il trattamento si concentra sulla gestione dei sintomi, sul rallentamento della progressione della malattia e sull’aiutare le persone a mantenere la loro qualità di vita attraverso una combinazione di farmaci, chirurgia e adattamenti dello stile di vita.

Come il Trattamento Aiuta le Persone con Miastenia Gravis

Quando qualcuno riceve una diagnosi di miastenia gravis, una delle prime domande che viene in mente è se la condizione possa essere gestita efficacemente. Sebbene attualmente non esista una cura per la miastenia gravis, le prospettive per la maggior parte delle persone sono positive perché i trattamenti attuali possono spesso controllare i sintomi abbastanza bene. Gli obiettivi principali del trattamento sono ridurre la debolezza muscolare, prevenire complicazioni gravi come le difficoltà respiratorie e permettere alle persone di tornare alle loro attività quotidiane con il minor numero possibile di limitazioni.^[1][2]

Le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori, tra cui quali muscoli sono colpiti, quanto è grave la debolezza, l’età del paziente e se sono presenti altre condizioni di salute. Per alcune persone, i sintomi rimangono limitati agli occhi, una forma chiamata miastenia gravis oculare. Per altri, la debolezza si estende ai muscoli facciali, alla gola, agli arti e talvolta anche ai muscoli necessari per respirare, che viene chiamata miastenia gravis generalizzata. Il tipo e la gravità della condizione guidano i medici nella scelta dell’approccio terapeutico più appropriato.^[3][4]

Le società mediche e gli esperti hanno sviluppato linee guida cliniche per aiutare i medici a prendere decisioni informate sul trattamento. Queste linee guida si basano su anni di ricerca ed esperienza clinica e vengono regolarmente aggiornate man mano che diventano disponibili nuove terapie. Il percorso di trattamento spesso implica lavorare a stretto contatto con un neurologo o uno specialista neuromuscolare che ha esperienza con la miastenia gravis. Poiché la condizione può comportarsi in modo diverso da una persona all’altra, i piani di trattamento devono essere individualizzati.^[11][12]

È importante capire che la miastenia gravis è una condizione cronica con sintomi che possono andare e venire. Molte persone sperimentano riacutizzazioni, quando i sintomi diventano più fastidiosi, seguite da periodi di remissione, quando i sintomi migliorano o addirittura scompaiono per un certo tempo. Il primo anno o due dopo la diagnosi è spesso il più impegnativo, poiché è in questo periodo che i sintomi tendono ad essere più evidenti e la malattia può progredire. Tuttavia, con un trattamento appropriato, molti pazienti scoprono che la loro condizione si stabilizza nel tempo.^[4][12]

Opzioni di Trattamento Standard

La prima linea di trattamento per molte persone con miastenia gravis prevede farmaci che aiutano a migliorare la comunicazione tra nervi e muscoli. Il farmaco più comunemente prescritto in questa categoria è il bromuro di piridostigmina, che viene venduto con nomi commerciali come Mestinon. Questo farmaco appartiene a una classe di medicinali chiamati inibitori dell’anticolinesterasi, che funzionano impedendo la degradazione dell’acetilcolina, un messaggero chimico che aiuta a trasmettere i segnali dai nervi ai muscoli. Consentendo a una maggiore quantità di acetilcolina di rimanere disponibile a livello della giunzione neuromuscolare, il farmaco aiuta i muscoli a contrarsi più efficacemente e riduce la debolezza.^[8][9]

La piridostigmina viene solitamente assunta più volte al giorno perché il suo effetto dura solo poche ore. Per alcune persone con sintomi lievi, in particolare quelle con miastenia gravis oculare, questo farmaco da solo può essere sufficiente per controllare la loro condizione. L’approccio tipico è iniziare con una dose bassa e regolarla gradualmente in base a come la persona risponde. Tuttavia, la piridostigmina non funziona per tutti e fornisce solo un sollievo temporaneo dei sintomi piuttosto che affrontare il problema sottostante del sistema immunitario.^[9][11]

Gli effetti collaterali comuni della piridostigmina includono crampi allo stomaco, diarrea, aumento della produzione di saliva e contrazioni muscolari. Questi effetti si verificano perché il farmaco colpisce anche altre aree in cui l’acetilcolina è attiva, non solo i muscoli. Se questi effetti collaterali diventano fastidiosi, i medici possono prescrivere farmaci aggiuntivi per aiutare a gestirli o regolare il dosaggio.^[9][14]

Quando la piridostigmina da sola non è sufficiente per controllare i sintomi, o quando la condizione è più grave, i medici in genere aggiungono farmaci che sopprimono il sistema immunitario. Questo perché la miastenia gravis è una malattia autoimmune, il che significa che il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente i tessuti sani. In questo caso, il sistema immunitario produce anticorpi che bloccano o distruggono i recettori sulle cellule muscolari che ricevono segnali dai nervi.^[5][7]

I corticosteroidi, in particolare il prednisone, sono i farmaci immunosoppressori più comunemente utilizzati per la miastenia gravis. Questi farmaci riducono l’attività del sistema immunitario, il che aiuta a impedirgli di attaccare la giunzione neuromuscolare. Il prednisone può essere molto efficace nel controllare i sintomi e viene spesso iniziato quando gli inibitori dell’anticolinesterasi non forniscono un sollievo adeguato. In alcuni casi, in particolare quando sono presenti problemi di deglutizione o respirazione, il prednisone può essere iniziato in ambiente ospedaliero dove il paziente può essere monitorato attentamente.^[9][11]

L’approccio tipico con il prednisone è iniziare con una dose più alta per ottenere il controllo dei sintomi, quindi ridurre gradualmente alla dose efficace più bassa. A molti pazienti viene consigliato di assumere il farmaco a giorni alterni piuttosto che quotidianamente, il che può aiutare a ridurre gli effetti collaterali. Tuttavia, l’uso a lungo termine di corticosteroidi può causare effetti collaterali significativi tra cui aumento di peso, aumento dell’appetito, cambiamenti di umore, aumento della glicemia, indebolimento delle ossa, aumento del rischio di infezioni e cambiamenti nell’aspetto come gonfiore del viso. A causa di questi potenziali problemi, i medici cercano di ridurre al minimo la dose e la durata del trattamento con steroidi ogni volta che è possibile.^[9][12]

Per ridurre la dipendenza dagli steroidi o quando gli steroidi causano effetti collaterali inaccettabili, i medici possono aggiungere altri farmaci immunosoppressori. L’azatioprina (Imuran) è una delle alternative più comunemente utilizzate. Questo farmaco sopprime anche il sistema immunitario ma funziona attraverso un meccanismo diverso rispetto agli steroidi. Una considerazione importante con l’azatioprina è che possono essere necessari tre mesi o più prima che i pazienti inizino a sentirne i benefici, quindi è richiesta pazienza. Sono necessari esami del sangue regolari per monitorare i potenziali effetti collaterali, inclusi gli effetti sul fegato e sul midollo osseo.^[9][11]

Altri farmaci immunosoppressori che possono essere utilizzati per la miastenia gravis includono il micofenolato mofetile (CellCept), la ciclosporina, il tacrolimus e la ciclofosfamide. Ciascuno di questi farmaci ha il proprio profilo di efficacia e potenziali effetti collaterali. Il micofenolato mofetile, ad esempio, può richiedere circa sei mesi prima di fornire un beneficio evidente. Questi farmaci sono in genere riservati ai pazienti che non rispondono adeguatamente ai trattamenti di prima linea o che non possono tollerare gli steroidi.^[11][12]

Per i pazienti con sintomi gravi o che sperimentano una crisi miastenica, che è una complicazione pericolosa per la vita che coinvolge una grave debolezza dei muscoli respiratori, sono necessari interventi più immediati. Sono disponibili due trattamenti ad azione rapida: la plasmaferesi e l’immunoglobulina endovenosa (IVIg). La plasmaferesi, chiamata anche scambio plasmatico, è una procedura che rimuove gli anticorpi dannosi dal sangue. Durante questo trattamento, il sangue viene rimosso dal corpo, filtrato per rimuovere gli anticorpi e quindi restituito. L’IVIg comporta l’infusione di anticorpi da donatori sani, che si pensa aiuti a modulare il sistema immunitario. Entrambi i trattamenti possono fornire un miglioramento rapido ma temporaneo e vengono spesso utilizzati per stabilizzare i pazienti durante una crisi o prima dell’intervento chirurgico.^[11][12]

Trattamento Chirurgico: Timectomia

L’intervento chirurgico per rimuovere la ghiandola del timo, chiamato timectomia, è un’importante opzione di trattamento per molte persone con miastenia gravis. Il timo è una piccola ghiandola situata nel torace che svolge un ruolo nello sviluppo del sistema immunitario. Molte persone con miastenia gravis hanno una ghiandola del timo anormalmente grande e circa il 10% ha un tumore del timo chiamato timoma. Anche quando un timoma non è presente, rimuovere il timo può portare a un miglioramento significativo dei sintomi miastenici nel tempo.^[4][5]

Uno studio clinico fondamentale chiamato studio MGTX ha fornito prove chiare che la timectomia è benefica per i pazienti con miastenia gravis generalizzata che hanno anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina e hanno fino a 65 anni di età. È stato dimostrato che l’intervento chirurgico riduce i sintomi, diminuisce la necessità di farmaci immunosoppressori e riduce le possibilità di richiedere l’ospedalizzazione per il peggioramento dei sintomi. Tuttavia, è importante capire che il miglioramento dopo la timectomia di solito si verifica gradualmente. La maggior parte dei pazienti inizia a notare i benefici entro i primi mesi dopo l’intervento, ma il miglioramento può continuare per uno o due anni o anche più a lungo.^[9][12]

Le moderne tecniche chirurgiche hanno reso la timectomia più sicura e il recupero più facile rispetto al passato. Molti centri ora utilizzano approcci minimamente invasivi, inclusa la chirurgia robotica assistita, che comporta incisioni più piccole, meno dolore e degenze ospedaliere più brevi rispetto alla chirurgia aperta tradizionale. Il recupero richiede in genere diverse settimane di riposo, cosa che i pazienti devono considerare nella loro pianificazione, in particolare per quanto riguarda il lavoro e le attività quotidiane. Se è presente un timoma, la rimozione del timo è solitamente raccomandata anche se potrebbe non migliorare drammaticamente i sintomi miastenici, perché i timomi possono causare altri problemi se lasciati crescere.^[9][12]

Trattamenti Promettenti negli Studi Clinici

La ricerca medica ha fatto notevoli progressi nello sviluppo di nuovi trattamenti per la miastenia gravis negli ultimi anni. Prima del 2017, non c’erano farmaci specificamente approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per la miastenia gravis, e i medici dovevano utilizzare farmaci approvati per altre condizioni. Ora, diverse terapie innovative sono state approvate e molte altre vengono testate in studi clinici in tutto il mondo, compresi Stati Uniti, Europa e altre regioni.^[13]

Uno dei progressi recenti più significativi riguarda una classe di farmaci chiamati bloccanti del recettore Fc neonatale. Questi farmaci funzionano interferendo con il riciclo degli anticorpi nel corpo. Normalmente, gli anticorpi vengono riciclati e riutilizzati dal sistema immunitario attraverso un meccanismo che coinvolge il recettore Fc neonatale. Bloccando questo recettore, questi farmaci consentono agli anticorpi dannosi di essere scomposti ed eliminati più rapidamente dal corpo. Tre farmaci di questa categoria sono stati approvati: l’efgartigimod alfa (Vyvgart), che viene somministrato come infusione endovenosa, il rozanolixizumab (Rystiggo) e il nipocalimab (Imaavy). Gli studi clinici hanno dimostrato che questi farmaci possono ridurre la debolezza muscolare e migliorare la qualità della vita per le persone con miastenia gravis generalizzata che hanno anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina.^[11][13]

Un altro approccio innovativo coinvolge gli inibitori del complemento. Il sistema del complemento è parte del sistema immunitario che aiuta gli anticorpi a danneggiare le cellule. Nella miastenia gravis, le proteine del complemento contribuiscono alla distruzione dei recettori dell’acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare. Bloccando proteine del complemento specifiche, questi farmaci possono prevenire o ridurre questo danno. Sono ora disponibili tre inibitori del complemento: l’eculizumab (Soliris), il ravulizumab (Ultomiris) e lo zilucoplan (Zilbrysq). Questi farmaci sono in genere riservati ai pazienti con malattia più grave o refrattaria perché sono costosi e richiedono infusioni o iniezioni regolari. I pazienti che assumono inibitori del complemento necessitano anche di vaccinazione contro determinati batteri perché il blocco del complemento può aumentare il rischio di infezione.^[11]

Il rituximab è un altro farmaco che ha mostrato risultati promettenti nel trattamento della miastenia gravis, in particolare nei pazienti la cui malattia non risponde bene ai trattamenti standard. Il rituximab è una terapia diretta contro le cellule B che funziona prendendo di mira ed eliminando le cellule B, che sono le cellule immunitarie che producono anticorpi. Questo farmaco è stato originariamente sviluppato per il cancro e altre malattie autoimmuni ma si è rivelato utile per alcuni pazienti con miastenia gravis, specialmente quelli con anticorpi contro la chinasi muscolo-specifica (MuSK). Il rituximab viene somministrato come infusione endovenosa, tipicamente in una serie di dosi.^[11][12]

Gli studi clinici per la miastenia gravis in genere progrediscono attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, coinvolgendo un piccolo numero di partecipanti per determinare se un nuovo trattamento causa effetti dannosi e per identificare l’intervallo di dose appropriato. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi di pazienti e iniziano a valutare se il trattamento è efficace nel migliorare i sintomi o altre misure dell’attività della malattia. Gli studi di Fase III coinvolgono numeri ancora maggiori di pazienti e confrontano il nuovo trattamento con trattamenti standard o placebo per stabilire definitivamente l’efficacia e la sicurezza. Molti dei farmaci recentemente approvati per la miastenia gravis hanno completato con successo studi di Fase III mostrando miglioramenti misurabili nella forza muscolare, riduzione dei sintomi e profili di sicurezza accettabili.^[13]

I ricercatori stanno anche esplorando approcci completamente nuovi per il trattamento della miastenia gravis. Alcuni studi stanno indagando se modifiche specifiche ai farmaci immunosoppressori esistenti possono renderli più efficaci o ridurre gli effetti collaterali. Altri stanno esaminando terapie combinate che utilizzano più farmaci con diversi meccanismi d’azione. Gli scienziati stanno anche studiando i diversi tipi di anticorpi che possono causare la miastenia gravis, poiché comprendere queste differenze può portare ad approcci terapeutici più mirati. Circa il 10% delle persone con miastenia gravis non ha anticorpi rilevabili contro il recettore dell’acetilcolina o la chinasi muscolo-specifica, e la ricerca è in corso per identificare altri anticorpi e sviluppare trattamenti specifici per questi pazienti.^[13]

I pazienti interessati a partecipare a studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro neurologo. La partecipazione a studi clinici offre l’opportunità di accedere a nuovi trattamenti promettenti prima che diventino ampiamente disponibili e contribuisce al progresso della conoscenza medica che aiuterà i futuri pazienti. Le informazioni sugli studi clinici in corso per la miastenia gravis possono essere trovate attraverso organizzazioni di pazienti, centri medici specializzati in disturbi neuromuscolari e registri di studi clinici. L’idoneità per gli studi varia a seconda di fattori come la gravità della malattia, i trattamenti precedenti, lo stato degli anticorpi e altre condizioni di salute.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Inibitori dell’Acetilcolinesterasi
  • Bromuro di piridostigmina (Mestinon, Regonol) – aiuta a migliorare la trasmissione del segnale dal nervo al muscolo impedendo la degradazione dell’acetilcolina
  • Di solito assunto più volte al giorno poiché gli effetti durano solo poche ore
  • Può essere sufficiente per sintomi lievi, in particolare miastenia gravis oculare
  • Gli effetti collaterali comuni includono crampi allo stomaco, diarrea e contrazioni muscolari
• Corticosteroidi
  • Prednisone – lo steroide più comunemente usato per ridurre l’attività del sistema immunitario
  • Spesso iniziato in ospedale per pazienti con problemi di deglutizione o respirazione
  • Tipicamente prescritto a giorni alterni alla dose efficace più bassa
  • L’uso a lungo termine può causare aumento di peso, cambiamenti di umore, aumento del rischio di infezioni e indebolimento delle ossa
• Altri Immunosoppressori
  • Azatioprina (Imuran) – richiede circa 3 mesi per mostrare benefici, necessita di monitoraggio ematico regolare
  • Micofenolato mofetile (CellCept) – può richiedere circa 6 mesi per un beneficio evidente
  • Ciclosporina – immunosoppressore alternativo con diverso meccanismo d’azione
  • Tacrolimus, Ciclofosfamide – riservati ai casi difficili da trattare
• Bloccanti del Recettore Fc Neonatale
  • Efgartigimod alfa (Vyvgart) – somministrato come infusione endovenosa, blocca il riciclo degli anticorpi
  • Rozanolixizumab (Rystiggo) – bloccante del recettore Fc più recente
  • Nipocalimab (Imaavy) – bloccante del recettore Fc approvato di recente
  • Aiutano a ridurre gli anticorpi dannosi impedendone il riciclo nel corpo
• Inibitori del Complemento
  • Eculizumab (Soliris) – blocca le proteine del complemento che danneggiano i recettori muscolari
  • Ravulizumab (Ultomiris) – inibitore del complemento ad azione più lunga
  • Zilucoplan (Zilbrysq) – opzione di inibitore del complemento più recente
  • Richiedono infusioni o iniezioni regolari e vaccinazione contro determinati batteri
• Terapia Diretta contro le Cellule B
  • Rituximab – elimina le cellule B che producono anticorpi dannosi
  • Particolarmente efficace per i pazienti con anticorpi MuSK
  • Somministrato come infusione endovenosa in una serie di dosi
  • Usato per casi refrattari che non rispondono ai trattamenti standard
• Trattamenti ad Azione Rapida
  • Plasmaferesi (scambio plasmatico) – rimuove gli anticorpi dannosi dal sangue attraverso filtrazione
  • Immunoglobulina Endovenosa (IVIg) – infusione di anticorpi da donatori sani
  • Immunoglobulina Sottocutanea (Hizentra) – metodo alternativo di somministrazione per l’immunoglobulina
  • Usati per crisi miastenica o per stabilizzare i pazienti prima dell’intervento chirurgico
  • Forniscono un miglioramento rapido ma temporaneo dei sintomi
• Chirurgia
  • Timectomia – rimozione chirurgica della ghiandola del timo
  • Benefica per pazienti con anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina fino a 65 anni di età
  • Il miglioramento si verifica gradualmente nel corso di mesi o anni dopo l’intervento
  • Tecniche minimamente invasive e assistite da robot ora disponibili
  • Riduce la necessità di farmaci e il rischio di ospedalizzazione
  • Obbligatoria quando è presente un timoma (tumore del timo)