Il melanoma stadio II richiede una pianificazione terapeutica attenta che dipende dallo spessore del tumore e dalle caratteristiche della pelle. Sebbene la chirurgia rimanga il cardine del trattamento, i recenti progressi hanno introdotto nuove opzioni progettate per ridurre il rischio di ritorno del cancro, segnando un importante cambiamento nel modo in cui i medici affrontano questo stadio della malattia.

Come il trattamento mira a mantenerti in salute

Quando ricevi una diagnosi di melanoma stadio II, comprendere le tue opzioni terapeutiche diventa uno dei passi più importanti del tuo percorso. L’obiettivo principale del trattamento in questa fase è rimuovere completamente il cancro e ridurre la possibilità che ritorni o si diffonda ad altre parti del corpo. Il melanoma stadio II significa che il cancro è cresciuto più in profondità negli strati della pelle ma non ha ancora raggiunto i linfonodi o altri organi, il che offre una reale opportunità per risultati terapeutici positivi.^[1]

Il tuo piano di trattamento sarà modellato da diversi fattori, tra cui lo spessore del tumore melanomatoso, se lo strato superiore della pelle sopra il melanoma appare rotto o intatto quando viene esaminato al microscopio (una caratteristica chiamata ulcerazione), la tua salute generale e dove si trova il melanoma sul tuo corpo. I medici considerano anche la tua età e le tue preferenze personali quando raccomandano l’approccio migliore per la tua situazione.^[2]

Le società mediche hanno stabilito linee guida terapeutiche basate su anni di ricerca ed esperienze dei pazienti. Queste linee guida aiutano i medici a determinare quali pazienti potrebbero trarre beneficio dalla sola chirurgia e quali potrebbero aver bisogno di un trattamento aggiuntivo successivamente. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a studiare nuove terapie negli studi clinici, cercando modi migliori per prevenire il ritorno del melanoma. Questa combinazione di trattamenti standard consolidati e approcci sperimentali promettenti offre ai pazienti più opzioni che mai.^[10]

Comprendere il melanoma stadio II

Il melanoma stadio II è suddiviso in tre sottostadi che aiutano i medici a prevedere il rischio e pianificare il trattamento in modo più preciso. Il melanoma stadio IIA include tumori di spessore superiore a 1 millimetro ma inferiore a 2 millimetri con ulcerazione, oppure tumori tra 2 e 4 millimetri di spessore senza ulcerazione. Il melanoma stadio IIB coinvolge tumori tra 2 e 4 millimetri di spessore con ulcerazione, oppure tumori più spessi di 4 millimetri senza ulcerazione. Il melanoma stadio IIC significa che il tumore ha uno spessore superiore a 4 millimetri e presenta ulcerazione.^[1]

Queste misurazioni sono importanti perché sono direttamente correlate al rischio che il cancro ritorni. La ricerca che ha esaminato le cartelle cliniche di pazienti con melanoma stadio IIB che hanno scelto di “attendere e osservare” dopo l’intervento chirurgico ha scoperto che il 37% delle persone ha avuto una ricaduta del cancro, e in metà di questi casi il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo. Per il melanoma stadio IIC, il 43% ha manifestato recidiva, con il 58% di questi che ha avuto una diffusione del cancro a siti distanti. Questi numeri aiutano a spiegare perché i medici ora raccomandano di discutere opzioni di trattamento aggiuntive oltre alla chirurgia per i pazienti con malattia stadio IIB e IIC.^[13]

Trattamento standard: la chirurgia come fondamento

La chirurgia è il trattamento principale per tutti i pazienti con melanoma stadio II. La procedura, chiamata escissione locale allargata, comporta la rimozione di un’area più ampia di pelle attorno al punto in cui è stato originariamente trovato il melanoma. Non si tratta solo di rimuovere il tumore visibile – i medici asportano un margine di pelle apparentemente sana circostante il sito per assicurarsi che anche eventuali cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse nel tessuto vicino vengano eliminate.^[2]

La quantità di pelle che il chirurgo rimuove dipende dallo spessore del melanoma. Per i melanomi più sottili, il margine potrebbe essere più piccolo, mentre i tumori più spessi richiedono margini più ampi per garantire la rimozione completa. Questo intervento viene tipicamente eseguito in regime ambulatoriale, il che significa che puoi tornare a casa lo stesso giorno. Il tessuto rimosso viene inviato a un laboratorio dove uno specialista lo esamina al microscopio per confermare che tutte le cellule tumorali siano state eliminate dai bordi.^[1]

Molti medici raccomandano anche una procedura chiamata biopsia del linfonodo sentinella contestualmente all’escissione locale allargata. Questo test verifica se eventuali cellule di melanoma si sono spostate verso i linfonodi più vicini. Durante questa procedura, il medico identifica il primo linfonodo o i primi linfonodi verso cui drenerebbe il fluido dalla sede del melanoma. Questi linfonodi sentinella vengono rimossi ed esaminati per la presenza di cellule tumorali. Se viene trovato il cancro nei linfonodi, il tuo stadio cambia a stadio III, il che altererebbe il tuo piano di trattamento. Se non ti sottoponi a una biopsia del linfonodo sentinella, il medico potrebbe chiederti di effettuare regolari ecografie dei linfonodi per monitorare eventuali cambiamenti.^[2]

L’intervento chirurgico in sé è generalmente ben tollerato. Il chirurgo utilizzerà un’anestesia locale o generale a seconda delle dimensioni e della posizione dell’area da rimuovere. Dopo l’intervento, avrai punti di sutura e una cicatrice, ma il team chirurgico lavorerà per minimizzare il più possibile la formazione di cicatrici. Il tempo di recupero varia a seconda delle dimensioni dell’escissione, ma la maggior parte delle persone torna alle normali attività entro poche settimane. Dovrai mantenere l’area pulita e osservare segni di infezione durante la guarigione.^[9]

Trattamento dopo la chirurgia: una nuova opzione per i pazienti ad alto rischio

Per molti anni, la chirurgia è stata l’unico trattamento offerto ai pazienti con melanoma stadio II. Tuttavia, i recenti risultati degli studi clinici hanno cambiato questo approccio. I medici ora possono raccomandare un trattamento aggiuntivo dopo la chirurgia, chiamato terapia adiuvante, per i pazienti con melanoma stadio IIB o IIC. Adiuvante significa “di aiuto” – questi trattamenti sono progettati per aiutare a prevenire che il melanoma ritorni o si diffonda dopo che il tumore è stato rimosso.^[2]

La decisione di ricevere una terapia adiuvante è personale e complessa. Il tuo medico discuterà la probabilità che il melanoma ritorni in base alle caratteristiche specifiche del tumore, bilanciando questo aspetto con i potenziali effetti collaterali del trattamento. Alcuni pazienti con melanoma stadio IIA sono preoccupati per il loro rischio di recidiva, e sebbene la terapia adiuvante non sia attualmente standard per questo sottostadio, questi pazienti dovrebbero discutere le loro preoccupazioni e i fattori di rischio individuali con il loro team medico.^[6]

Il trattamento adiuvante più comune attualmente raccomandato per il melanoma stadio IIB e IIC è un farmaco immunoterapico chiamato pembrolizumab (nome commerciale Keytruda). Il pembrolizumab appartiene a una classe di farmaci chiamati inibitori dei checkpoint. Questi medicinali funzionano aiutando il tuo sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Normalmente, le cellule tumorali possono nascondersi dal sistema immunitario utilizzando alcune proteine come travestimento. Il pembrolizumab blocca una di queste proteine, chiamata PD-1, permettendo alle tue cellule immunitarie di vedere e distruggere eventuali cellule di melanoma rimanenti nel corpo.^[2]

Un altro farmaco immunoterapico chiamato nivolumab funziona in modo simile bloccando la stessa proteina PD-1. Gli studi clinici hanno dimostrato che sia il pembrolizumab che il nivolumab possono ridurre il rischio di ritorno del melanoma dopo la chirurgia nei pazienti con malattia stadio II ad alto rischio. Questi rappresentano progressi importanti perché danno ai pazienti con melanoma stadio II accesso a trattamenti che si sono già dimostrati efficaci negli stadi più avanzati di melanoma.^[10]

Come viene somministrata l’immunoterapia adiuvante

Se tu e il tuo medico decidete che l’immunoterapia adiuvante è giusta per te, riceverai il trattamento come infusione attraverso una vena del braccio. Il pembrolizumab viene tipicamente somministrato ogni tre settimane come infusione di 30 minuti. La durata standard del trattamento negli studi clinici è stata di circa un anno, anche se il medico adatterà il piano di trattamento alla tua situazione specifica.^[13]

Non è necessario rimanere in ospedale per questi trattamenti. La maggior parte delle persone si reca presso un centro infusionale o nello studio del medico, riceve il trattamento e torna a casa lo stesso giorno. Sarai monitorato durante l’infusione per osservare eventuali reazioni immediate. Prima di ogni sessione di trattamento, potresti effettuare esami del sangue per controllare la tua salute generale e assicurarti che il tuo corpo tolleri bene la terapia.

È importante rispettare tutti gli appuntamenti programmati e non saltare le dosi. L’efficacia dell’immunoterapia dipende dal mantenimento di un trattamento costante secondo il programma prescritto dal medico. Se manifesti effetti collaterali tra un trattamento e l’altro, contatta immediatamente il tuo team medico – potrebbero dover modificare il piano di trattamento o fornire farmaci per aiutare a gestire i sintomi.^[13]

Comprendere gli effetti collaterali dell’immunoterapia

Sebbene l’immunoterapia abbia trasformato il trattamento del melanoma, può causare effetti collaterali perché attiva il sistema immunitario. Gli effetti collaterali più comuni includono affaticamento, che può farti sentire più stanco del solito, eruzioni cutanee o prurito e diarrea. Alcuni pazienti manifestano dolori muscolari o articolari, febbre o sintomi simil-influenzali. Questi effetti collaterali spesso iniziano durante i primi mesi di trattamento ma possono verificarsi in qualsiasi momento.^[10]

Possono verificarsi effetti collaterali più gravi quando il sistema immunitario attivato attacca organi sani. Questi effetti collaterali correlati al sistema immunitario possono colpire i polmoni, causando infiammazione e problemi respiratori; il fegato, portando a una funzionalità epatica anomala; l’intestino, con conseguente diarrea grave o dolore addominale; o le ghiandole che producono ormoni come la tiroide o l’ipofisi. Il sistema immunitario può anche influenzare i reni, la pelle, le articolazioni o il sistema nervoso. Sebbene questi effetti collaterali gravi siano meno comuni, richiedono attenzione medica immediata.^[10]

Il tuo team sanitario ti insegnerà quali sintomi osservare e quando chiamarli. Molti effetti collaterali possono essere gestiti con farmaci come compresse di steroidi che calmano il sistema immunitario iperattivo. In alcuni casi, se gli effetti collaterali sono gravi, il trattamento potrebbe dover essere ritardato o interrotto. La buona notizia è che la maggior parte dei pazienti che manifestano effetti collaterali può gestirli con successo, consentendo loro di continuare il trattamento.

Risultati degli studi clinici che hanno cambiato la pratica

La decisione di offrire immunoterapia ai pazienti con melanoma stadio IIB e IIC si è basata sui risultati di importanti studi clinici. In uno studio importante chiamato KEYNOTE-716, i ricercatori hanno confrontato 487 persone che hanno ricevuto pembrolizumab dopo l’intervento chirurgico con 489 persone che hanno ricevuto un placebo (un trattamento inattivo). I pazienti che hanno ricevuto pembrolizumab hanno avuto risultati migliori – al momento del follow-up, l’89% delle persone che hanno ricevuto pembrolizumab non ha avuto recidiva del melanoma, rispetto all’83% di coloro che hanno ricevuto placebo.^[13]

Osservando specificamente se il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo, l’87% dei pazienti che hanno ricevuto pembrolizumab dopo l’intervento chirurgico non ha avuto diffusione del melanoma a siti distanti, rispetto all’81% di quelli che hanno ricevuto placebo. Questi risultati dimostrano che il pembrolizumab può ridurre in modo significativo il rischio che il melanoma ritorni e si diffonda, ed è per questo che le organizzazioni mediche ora raccomandano di discutere questa opzione con i pazienti idonei.^[13]

Un altro importante studio chiamato CheckMate 76K ha studiato il nivolumab in modo simile e ha anche riscontrato risultati migliorati per i pazienti che hanno ricevuto l’immunoterapia rispetto a quelli che non l’hanno ricevuta. Questi studi hanno incluso specificamente pazienti di età pari o superiore a 12 anni con melanoma stadio IIB o IIC completamente rimosso chirurgicamente. Il successo di questi studi ha portato all’approvazione normativa di questi trattamenti negli Stati Uniti e in altri paesi.^[10]

È importante comprendere che questi studi hanno misurato la sopravvivenza libera da recidiva – ovvero il tempo in cui i pazienti hanno vissuto senza che il loro cancro ritornasse. Gli studi non hanno ancora dimostrato se l’immunoterapia adiuvante aiuti i pazienti a vivere più a lungo in generale, perché ciò richiede molti più anni di follow-up. I ricercatori continuano a seguire questi pazienti nel tempo per rispondere a questa importante domanda.^[13]

Ricerca in corso e future possibilità di trattamento

Oltre ai farmaci immunoterapici già approvati, i ricercatori stanno studiando attivamente altri approcci promettenti negli studi clinici per il melanoma stadio II. Questi studi stanno investigando diversi tipi di trattamenti, nuove combinazioni e strategie innovative per prevenire il ritorno del melanoma.

Alcuni studi clinici stanno testando se la combinazione di due diversi farmaci immunoterapici funzioni meglio dell’uso di uno solo. Ad esempio, i ricercatori stanno studiando combinazioni di farmaci che bloccano diverse proteine checkpoint sulle cellule immunitarie. La teoria è che attaccare le cellule tumorali da più angolazioni potrebbe essere più efficace, anche se potrebbe aumentare gli effetti collaterali. Questi studi sono ancora in corso e ci vorrà tempo per sapere se gli approcci combinati offrono vantaggi.^[10]

Altri ricercatori stanno investigando se durate più brevi di immunoterapia potrebbero funzionare altrettanto bene del corso di trattamento standard di un anno ma con meno effetti collaterali. Alcuni studi stanno confrontando sei mesi di trattamento rispetto a dodici mesi, mentre altri stanno esplorando se alcuni pazienti potrebbero beneficiare di periodi di trattamento più lunghi. Questi studi mirano a trovare l’equilibrio ottimale tra efficacia e tollerabilità.

Gli scienziati stanno anche lavorando allo sviluppo di esami del sangue che potrebbero aiutare a prevedere quali pazienti sono a più alto rischio di recidiva del melanoma. Questi test, che cercano il DNA tumorale circolante (minuscoli frammenti di materiale tumorale nel sangue), potrebbero aiutare i medici a identificare i pazienti che trarrebbero maggior beneficio dalla terapia adiuvante. Allo stesso modo, i ricercatori stanno studiando se alcune caratteristiche del tumore stesso, come specifiche mutazioni genetiche o marcatori del sistema immunitario, possano prevedere la risposta al trattamento. Questo approccio di medicina personalizzata potrebbe aiutare a personalizzare le raccomandazioni terapeutiche per ogni singolo paziente in futuro.^[10]

Gli studi clinici sono il percorso attraverso cui nuovi trattamenti diventano disponibili. Se sei interessato a partecipare a uno studio clinico, parla con il tuo medico per sapere se qualche studio potrebbe essere appropriato per la tua situazione. Gli studi vengono condotti presso centri oncologici e ospedali negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. Partecipare a uno studio ti dà accesso a trattamenti all’avanguardia contribuendo alle conoscenze mediche che aiuteranno i futuri pazienti.

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Escissione locale allargata per rimuovere il tumore melanomatoso insieme a un margine di tessuto sano circostante
  • Biopsia del linfonodo sentinella per verificare la diffusione del cancro ai linfonodi vicini
  • Solitamente eseguita come procedura ambulatoriale con anestesia locale o generale
  • La sola chirurgia spesso cura il melanoma stadio II, in particolare i casi a rischio inferiore
• Immunoterapia adiuvante
  • Pembrolizumab (Keytruda) somministrato come infusione endovenosa ogni tre settimane
  • Nivolumab somministrato in modo simile al pembrolizumab per la malattia stadio II ad alto rischio
  • Funziona bloccando la proteina PD-1 per aiutare il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Raccomandato per il melanoma stadio IIB e IIC dopo rimozione chirurgica completa
  • Il trattamento continua tipicamente per circa un anno
  • Riduce il rischio di recidiva e diffusione del melanoma sulla base dei dati degli studi clinici
• Sorveglianza attiva
  • Monitoraggio regolare con esami fisici da parte del dermatologo o oncologo
  • Ecografia periodica dei linfonodi se la biopsia del linfonodo sentinella non è stata eseguita
  • Educazione del paziente sull’autoesame e sui segni di avvertimento di recidiva
  • Può essere scelta invece della terapia adiuvante dopo discussione dei rischi e delle preferenze individuali

Il tuo team di cura e il processo decisionale

Il trattamento del melanoma stadio II coinvolge tipicamente diversi professionisti sanitari che lavorano insieme. Il tuo dermatologo potrebbe essere il medico che ha inizialmente diagnosticato il melanoma e potrebbe continuare a monitorare la tua pelle per nuovi melanomi o segni di recidiva. Un chirurgo, che potrebbe essere un chirurgo oncologo, un chirurgo plastico o un chirurgo dermatologo, eseguirà l’escissione locale allargata e potenzialmente la biopsia del linfonodo sentinella. Un oncologo è specializzato nel trattamento del cancro e discuterà se la terapia adiuvante è appropriata per la tua situazione, fornirà il trattamento se lo scegli e ti monitorerà per gli effetti collaterali.^[6]

Dovresti sentirti a tuo agio nel porre domande al tuo team di cura sulla diagnosi, sulle opzioni di trattamento e sui risultati previsti. Gli argomenti importanti da discutere includono il sottostadio specifico del melanoma, il tuo rischio individuale di recidiva, cosa comporterà la chirurgia e quanto durerà il recupero, se la biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata, i benefici e i rischi della terapia adiuvante nel tuo caso e come sarà il follow-up. I tuoi medici dovrebbero spiegare chiaramente tutte le opzioni e aiutarti a prendere decisioni informate in linea con i tuoi valori e le tue preferenze.^[21]

Alcuni pazienti trovano utile chiedere un secondo parere, in particolare quando devono affrontare decisioni sulla terapia adiuvante. Questo è completamente appropriato e molti medici lo incoraggiano. Un secondo parere da parte di un altro specialista di melanoma può fornire una prospettiva aggiuntiva e aiutarti a sentirti sicuro del tuo piano di trattamento. La maggior parte dei piani assicurativi copre i secondi pareri, anche se dovresti verificare con il tuo piano specifico.

Cure di follow-up e monitoraggio

Dopo aver completato il trattamento per il melanoma stadio II, avrai bisogno di appuntamenti di follow-up regolari per verificare eventuali segni che il cancro sia ritornato o che si sia sviluppato un nuovo melanoma. La frequenza di queste visite dipende tipicamente dal tuo stadio specifico e dai fattori di rischio. Inizialmente, potresti vedere il tuo medico ogni tre-sei mesi, con il tempo tra le visite che aumenta gradualmente se tutto rimane stabile.^[19]

Durante le visite di follow-up, il medico esaminerà accuratamente la tua pelle, controllerà i linfonodi e ti chiederà informazioni su eventuali nuovi sintomi. Potresti effettuare esami di imaging come radiografie del torace, TAC o PET a determinati intervalli, soprattutto nei primi anni dopo il trattamento quando il rischio di recidiva è più alto. Alcuni medici raccomandano esami ecografici regolari delle aree linfonodali per cercare segni precoci di diffusione.

Svolgi un ruolo importante nel tuo monitoraggio eseguendo autoesami cutanei regolari. Il tuo team sanitario dovrebbe insegnarti come controllare tutto il corpo in modo sistematico, cercando nuove macchie o cambiamenti nei nei esistenti. Dovresti esaminare la pelle circa una volta al mese con una buona illuminazione, utilizzando specchi per vedere le aree difficili da visualizzare. Se noti qualcosa di sospetto – una nuova crescita, una ferita che non guarisce o cambiamenti in un neo – contatta tempestivamente il medico piuttosto che aspettare il prossimo appuntamento programmato.^[18]

Aver avuto un melanoma aumenta il rischio di svilupparne un altro, quindi proteggere la pelle dall’esposizione al sole diventa ancora più importante. Usa una crema solare ad ampio spettro con SPF 50 o superiore sulla pelle esposta, indossa indumenti protettivi inclusi cappelli a tesa larga e maniche lunghe quando sei all’aperto, evita completamente i lettini abbronzanti e cerca di stare fuori dal sole diretto durante le ore di massima intensità tra le 11 e le 15. Queste misure di protezione solare riducono significativamente il rischio di sviluppare nuovi melanomi.^[18]

Vivere con e oltre il melanoma stadio II

Una diagnosi di melanoma influisce su più della sola salute fisica – può avere un impatto sul benessere emotivo, sulle relazioni e sulla vita quotidiana. Molte persone provano ansia per il possibile ritorno del cancro, il che è una risposta normale. Parlare con il team sanitario, unirsi a un gruppo di supporto con altri pazienti con melanoma o lavorare con un professionista della salute mentale può aiutarti a elaborare questi sentimenti e sviluppare strategie di coping.

Alcuni pazienti scoprono che rimanere fisicamente attivi e mantenere uno stile di vita sano li aiuta a sentirsi più in controllo. Sebbene non esista una dieta specifica che si sia dimostrata in grado di prevenire la recidiva del melanoma, seguire una dieta equilibrata ricca di frutta e verdura, mantenere un peso sano, fare esercizio fisico regolarmente, evitare il tabacco e limitare l’alcol supporta la salute generale e può aiutare il corpo a riprendersi dal trattamento.

Il tuo team sanitario dovrebbe discutere con te della vitamina D. L’esposizione al sole è la principale fonte di vitamina D per la maggior parte delle persone, ma è necessario bilanciare i benefici della vitamina D con il rischio di ulteriori danni solari. Le organizzazioni mediche raccomandano che tutti coloro a cui è stato diagnosticato un melanoma effettuino un esame del sangue per misurare i livelli di vitamina D. Se i tuoi livelli sono bassi, il medico potrebbe raccomandare integratori di vitamina D o suggerire fonti alimentari come pesce grasso, uova e cibi fortificati.^[18]

Guardando al futuro, molte persone completano con successo il trattamento per il melanoma stadio II e vivono vite lunghe e sane. I trattamenti disponibili oggi, inclusa l’immunoterapia adiuvante, hanno migliorato i risultati per i pazienti con malattia ad alto rischio. La ricerca continua promette trattamenti ancora migliori in futuro. Lavorando a stretto contatto con il tuo team sanitario, rimanendo vigile sulla salute della pelle e prendendoti cura del benessere generale, stai compiendo passi importanti verso il miglior risultato possibile.