Emofiltrazione – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

L’emofiltrazione è un trattamento medico specializzato utilizzato per supportare i pazienti i cui reni non funzionano correttamente, in particolare quelli ricoverati nelle unità di terapia intensiva. Questa terapia aiuta a rimuovere l’acqua in eccesso e i prodotti di scarto dal sangue quando il corpo non può farlo da solo, offrendo un’alternativa più delicata alla dialisi tradizionale per i pazienti critici.

Introduzione: Chi Necessita dell’Emofiltrazione

L’emofiltrazione viene utilizzata principalmente per le persone che sviluppano un danno renale acuto, il che significa che i reni improvvisamente smettono di funzionare come dovrebbero. Questa condizione è particolarmente comune tra i pazienti gravemente malati e ricoverati nelle unità di terapia intensiva. La ricerca mostra che circa il 40% dei pazienti in terapia intensiva sviluppa una qualche forma di danno renale, e tra il 17% e il 24% di questi pazienti avrà bisogno di qualche tipo di trattamento di supporto renale durante il ricovero^[6].

Non tutte le persone con problemi renali ricevono l’emofiltrazione. I medici generalmente raccomandano questo trattamento per i pazienti i cui reni hanno smesso di funzionare al punto che i prodotti di scarto e i liquidi in eccesso si stanno accumulando pericolosamente nell’organismo. Il trattamento diventa necessario quando i reni riescono a malapena a funzionare, e altri approcci medici non hanno avuto successo^[2]. In particolare, l’emofiltrazione viene spesso scelta per i pazienti che sono emodinamicamente instabili, il che significa che la loro pressione sanguigna è bassa o fluttuante, perché questo trattamento è più delicato per l’organismo rispetto ai metodi di dialisi tradizionali^[2].

Le persone che dovrebbero cercare una valutazione medica per un possibile trattamento di supporto renale includono quelle che sperimentano un grave sovraccarico di liquidi che non risponde ai farmaci, cambiamenti pericolosi nella chimica del sangue come livelli estremamente elevati di potassio, grave acidosi metabolica (quando il sangue diventa troppo acido), o l’accumulo di sostanze tossiche che i reni normalmente rimuovono^[3]. Inoltre, l’emofiltrazione può essere presa in considerazione per i pazienti con determinati avvelenamenti o sovradosaggi di farmaci, poiché può aiutare a rimuovere queste sostanze dal flusso sanguigno^[3].

⚠️ Importante

L’emofiltrazione viene quasi sempre utilizzata come trattamento piuttosto che come strumento diagnostico in sé. La decisione di iniziare l’emofiltrazione si basa su segni clinici e risultati di esami di laboratorio che dimostrano che i reni non funzionano adeguatamente. Questo trattamento è tipicamente riservato ai pazienti in ambienti di terapia intensiva dove è disponibile un monitoraggio ravvicinato 24 ore su 24.

Metodi Diagnostici per la Funzione Renale

Prima che l’emofiltrazione possa essere avviata, i medici devono prima diagnosticare l’entità della disfunzione renale e determinare se questo trattamento è necessario. Questo processo diagnostico coinvolge diversi tipi di test e valutazioni che lavorano insieme per fornire un quadro completo di quanto bene stiano funzionando i reni.

Esami del Sangue

Gli esami del sangue sono la pietra angolare della diagnosi di insufficienza renale. Quando i reni falliscono, alcuni prodotti di scarto che normalmente vengono filtrati iniziano ad accumularsi nel flusso sanguigno. I medici misurano sostanze chiamate urea e creatinina, che sono prodotti di scarto che i reni sani rimuovono. Quando i livelli di queste sostanze aumentano significativamente nel sangue, questo indica che i reni non stanno svolgendo il loro lavoro^[4].

Gli esami del sangue misurano anche gli elettroliti, che sono minerali nel sangue che aiutano a regolare molte funzioni corporee. I reni che non funzionano non possono bilanciare correttamente gli elettroliti, portando a livelli pericolosi di potassio, sodio, calcio e altri minerali. I livelli elevati di potassio, in particolare, possono causare problemi del ritmo cardiaco potenzialmente mortali, rendendo questa una misurazione critica^[9]. Inoltre, i medici controllano i livelli di pH del sangue per vedere se il sangue è diventato troppo acido, una condizione chiamata acidosi metabolica che si verifica quando i reni non riescono a rimuovere abbastanza acido dal corpo.

Esami delle Urine

L’esame delle urine fornisce informazioni preziose sulla funzione renale. I medici osservano quanta urina produce un paziente, poiché una produzione di urina molto bassa spesso segnala gravi problemi renali. Testano anche l’urina per la presenza di proteine o sangue, che normalmente non dovrebbero essere presenti in quantità significative^[4].

Anche la concentrazione dell’urina è importante. I reni sani possono concentrare l’urina quando il corpo ha bisogno di conservare acqua. Quando i reni stanno fallendo, l’urina può diventare molto diluita perché i reni hanno perso questa capacità di concentrare efficacemente i prodotti di scarto.

Valutazione dell’Equilibrio dei Liquidi

I medici monitorano attentamente quanto liquido assume un paziente rispetto a quanto ne elimina attraverso l’urina e altre vie. Quando i reni falliscono, il liquido può accumularsi nel corpo, portando a gonfiore nelle gambe, nei polmoni o in altre aree. Questo sovraccarico di liquidi può essere pericoloso per la vita se colpisce i polmoni o il cuore. L’esame fisico e le misurazioni quotidiane del peso aiutano i medici a valutare se il liquido si sta accumulando in quantità pericolose^[15].

Segni e Sintomi Clinici

Oltre agli esami di laboratorio, i medici valutano la condizione clinica complessiva del paziente. Cercano segni che l’insufficienza renale stia influenzando altri organi, come confusione o stato mentale alterato dall’accumulo di tossine, difficoltà respiratorie da liquido nei polmoni, o segni di affaticamento cardiaco. Anche la stabilità della pressione sanguigna del paziente è cruciale, poiché i pazienti emodinamicamente instabili (quelli con pressione sanguigna bassa o fluttuante) hanno maggiori probabilità di beneficiare dell’emofiltrazione piuttosto che della dialisi tradizionale^[2].

Distinzione da Altre Condizioni

Una parte importante della diagnosi comporta determinare se l’insufficienza renale è acuta (improvvisa) o cronica (a lungo termine), e se è reversibile. I medici utilizzano test di imaging come l’ecografia per osservare le dimensioni e la struttura dei reni. La malattia renale cronica spesso causa il restringimento dei reni e lo sviluppo di cicatrici, mentre nel danno renale acuto i reni possono apparire di dimensioni normali^[2].

I medici devono anche identificare la causa sottostante dell’insufficienza renale. Questo potrebbe comportare test aggiuntivi per verificare la presenza di infezioni, malattie autoimmuni, ostruzione del tratto urinario, o danni da farmaci o tossine. Comprendere la causa aiuta a guidare le decisioni terapeutiche e determina se è probabile che l’insufficienza renale sia temporanea o permanente.

Criteri di Qualificazione per il Trattamento con Emofiltrazione

Sebbene l’emofiltrazione non sia tipicamente utilizzata negli studi clinici nello stesso modo in cui lo sono i farmaci sperimentali, esistono criteri medici standard che i medici utilizzano per determinare se un paziente è idoneo per questo trattamento. Questi criteri si basano sulla pratica medica consolidata e sulle linee guida piuttosto che sui protocolli di studi di ricerca.

Gravità della Disfunzione Renale

Il criterio principale per iniziare l’emofiltrazione è la gravità dell’insufficienza renale. I medici generalmente considerano l’emofiltrazione quando la funzione renale è scesa a livelli molto bassi, generalmente quando il tasso di filtrazione glomerulare (GFR), che misura quanto bene i reni filtrano il sangue, scende al di sotto di 10-15 millilitri al minuto^[4]. A questo livello, i reni stanno svolgendo meno del 15% della loro funzione normale, e il corpo non può rimuovere adeguatamente i prodotti di scarto o mantenere un corretto equilibrio di liquidi ed elettroliti.

Stato Emodinamico

Un fattore chiave nella scelta dell’emofiltrazione rispetto all’emodialisi tradizionale è la stabilità della pressione sanguigna del paziente. L’emofiltrazione è preferita per i pazienti che sono emodinamicamente instabili perché rimuove liquidi e prodotti di scarto più lentamente e delicatamente rispetto alla dialisi tradizionale. Questo approccio lento e continuo causa cambiamenti meno drammatici nella pressione sanguigna e nell’equilibrio dei liquidi, rendendolo più sicuro per i pazienti gravemente malati i cui corpi non possono tollerare cambiamenti rapidi^[2]^[6].

Accesso Vascolare

Prima che l’emofiltrazione possa iniziare, i pazienti hanno bisogno di quello che viene chiamato accesso vascolare, che significa un modo per collegare i loro vasi sanguigni alla macchina per l’emofiltrazione. Questo comporta tipicamente il posizionamento di un catetere grande (tubo) in una vena principale, di solito nel collo, nel torace o nell’inguine. Il catetere deve essere abbastanza grande da permettere al sangue di fluire verso la macchina e tornare al corpo a velocità adeguate^[2]^[8].

La dimensione e il tipo di catetere necessario dipendono dalla taglia e dal peso del paziente. Per i pazienti piccoli, compresi i bambini, vengono utilizzati cateteri specializzati più piccoli. Per i pazienti adulti, vengono posizionati cateteri più grandi per raggiungere i tassi di flusso sanguigno necessari. I medici devono assicurarsi che il catetere funzioni correttamente prima che l’emofiltrazione possa iniziare^[15].

Luogo di Trattamento e Capacità di Monitoraggio

L’emofiltrazione richiede un monitoraggio intensivo e viene quasi sempre eseguita in un ambiente di unità di terapia intensiva. I pazienti che ricevono questo trattamento necessitano di supervisione continua da parte di infermieri e medici appositamente formati. Il trattamento funziona 24 ore al giorno, a differenza della dialisi tradizionale che tipicamente funziona per poche ore alla volta^[6]. Questo significa che l’ospedale deve avere l’attrezzatura appropriata, il personale addestrato e i letti di terapia intensiva disponibili.

Assenza di Controindicazioni

Alcune condizioni possono rendere l’emofiltrazione inappropriata o richiedere modifiche speciali. I pazienti con sanguinamento grave e incontrollato potrebbero non essere candidati idonei perché l’emofiltrazione tipicamente richiede anticoagulazione (farmaci fluidificanti del sangue) per prevenire la coagulazione nel filtro. Tuttavia, tecniche specializzate che utilizzano l’anticoagulazione regionale con citrato possono talvolta essere usate nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento^[1]^[14].

I pazienti devono anche essere valutati per la loro capacità di tollerare fisicamente la procedura. I pazienti molto piccoli, in particolare i neonati e i bambini piccoli, richiedono attrezzature e competenze specializzate. Il team medico deve valutare se i benefici dell’emofiltrazione superano i rischi per ogni singolo paziente^[15].

⚠️ Importante

La decisione di iniziare l’emofiltrazione non si basa su un singolo risultato del test ma piuttosto sul quadro clinico completo. I medici considerano l’andamento dei test di funzionalità renale nel tempo, la condizione complessiva del paziente, la presenza di complicazioni potenzialmente mortali derivanti dall’insufficienza renale, e se è probabile che il danno renale migliori solo con cure di supporto. Il monitoraggio regolare durante il trattamento include il controllo dei livelli di elettroliti ogni 4 ore inizialmente, e test di chimica del sangue più volte al giorno per garantire che il trattamento funzioni in modo sicuro ed efficace^[9]^[15].

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per i pazienti che ricevono l’emofiltrazione dipendono in gran parte dalla causa sottostante dell’insufficienza renale e dallo stato di salute complessivo del paziente. Per i pazienti con danno renale acuto nell’unità di terapia intensiva, la prognosi varia considerevolmente. Alcuni pazienti recupereranno la funzione renale e non avranno più bisogno di alcuna forma di dialisi o emofiltrazione, mentre altri potrebbero rimanere dipendenti da qualche forma di terapia di supporto renale. La ricerca che confronta l’emofiltrazione con l’emodialisi tradizionale non ha trovato differenze significative nei tassi di mortalità o nella probabilità che i pazienti recuperino la funzione renale^[1].

Diversi fattori influenzano se i reni di un paziente si riprenderanno. Se il danno renale acuto è stato causato da una condizione reversibile, come grave disidratazione, infezione o riduzione temporanea del flusso sanguigno ai reni, c’è una buona possibilità che la funzione renale ritorni una volta trattato il problema sottostante. Tuttavia, se il danno renale è stato grave o è derivato da una malattia progressiva cronica, il recupero è meno probabile^[1].

La presenza di altri organi in insufficienza influisce significativamente sulla prognosi. I pazienti con sindrome da disfunzione multiorgano, dove diversi sistemi corporei stanno fallendo simultaneamente, affrontano esiti più gravi. Più organi sono coinvolti, minori sono le possibilità di sopravvivenza e recupero. Inoltre, i pazienti che erano emodinamicamente instabili o in shock prima di iniziare l’emofiltrazione tendono ad avere esiti peggiori rispetto a quelli che erano più stabili^[6].

Tasso di Sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza per i pazienti che ricevono terapia sostitutiva renale nelle unità di terapia intensiva rimangono impegnativi. Per i pazienti in dialisi in generale, compresi quelli che ricevono emofiltrazione, i tassi di mortalità annuale riportati variano da circa il 13% in Australia e circa il 15% in Nuova Zelanda, a quasi il 18% in Europa, e fino al 25% negli Stati Uniti^[13]. Tuttavia, queste cifre rappresentano tutti i pazienti in dialisi e includono quelli con malattia renale cronica, non solo quelli che ricevono emofiltrazione per danno renale acuto in ambienti di terapia intensiva.

È importante comprendere che queste statistiche di mortalità riflettono la natura grave delle condizioni che richiedono terapia intensiva e supporto renale, piuttosto che l’efficacia dell’emofiltrazione stessa. Molti pazienti che necessitano di emofiltrazione sono gravemente malati con molteplici problemi di salute, il che influisce significativamente sulle loro possibilità di sopravvivenza indipendentemente dal metodo di supporto renale utilizzato.