La vescica neurogena è una condizione che influisce sulla capacità di controllare quando si urina, causata da problemi nel sistema nervoso che interrompono la comunicazione tra il cervello e la vescica. Sebbene non possa essere curata, un’ampia gamma di trattamenti e adattamenti dello stile di vita possono aiutare a gestire i sintomi e mantenere una buona qualità della vita.

Comprendere la vescica neurogena

La vescica neurogena si riferisce a un gruppo di problemi vescicali e urinari che si verificano quando danni al sistema nervoso alterano la normale funzione della vescica. La vescica è controllata da un complesso sistema di segnali elettrici che viaggiano tra il cervello, il midollo spinale, i nervi e i muscoli che compongono il sistema urinario. Quando malattie, lesioni o difetti congeniti interrompono questi segnali, la vescica può perdere la capacità di immagazzinare e rilasciare l’urina correttamente.^[1]

Il sistema nervoso svolge un ruolo vitale nella funzione vescicale. Il cervello riceve informazioni su quanto è piena la vescica attraverso percorsi nervosi e decide se è il momento e il luogo giusto per urinare. Questa decisione poi viaggia indietro attraverso il midollo spinale e i nervi per coordinare i muscoli della vescica e degli sfinteri urinari. Quando questo sistema coordinato si interrompe a causa di danni neurologici, le persone possono sperimentare una vescica iperattiva, dove la vescica si contrae troppo spesso o inaspettatamente, oppure una vescica ipoattiva, dove la vescica non riesce a svuotarsi correttamente o del tutto.^[4]

Un altro termine medico per questa condizione è disfunzione neurogena del tratto urinario inferiore, o NLUTD. Questo termine sottolinea che il problema non riguarda solo la vescica stessa, ma l’intero tratto urinario inferiore, che include la vescica, l’uretra e i muscoli che controllano il flusso urinario.^[1]

Sintomi della vescica neurogena

I sintomi della vescica neurogena variano a seconda di quale parte del sistema nervoso è colpita e se si ha una vescica iperattiva o ipoattiva. Il sintomo più comune in tutti i tipi è l’incapacità di controllare quando si urina, ma possono comparire molti altri segni.^[1]

Se si ha una vescica iperattiva, si possono sperimentare impulsi improvvisi e intensi di urinare che arrivano così rapidamente da non riuscire ad arrivare in tempo al bagno. Questo si chiama urgenza urinaria. Si potrebbe anche urinare otto o più volte durante il giorno, fenomeno noto come minzione frequente. Alcune persone hanno difficoltà a iniziare a urinare nonostante l’urgenza, oppure il flusso urinario può essere lento o uscire a gocce. La perdita del controllo della vescica, chiamata incontinenza urinaria, è anch’essa comune.^[1]

Con una vescica ipoattiva, i sintomi sono diversi. La vescica potrebbe non svuotarsi completamente quando si urina, un problema chiamato ritenzione urinaria. Potrebbe non essere nemmeno possibile percepire quando la vescica è piena, il che può portare a una situazione in cui la vescica diventa così piena che l’urina fuoriesce. Questo si chiama incontinenza da sovraccarico. Alcune persone con vescica ipoattiva non possono urinare affatto senza assistenza.^[1]

Oltre a questi sintomi vescicali diretti, la vescica neurogena aumenta il rischio di altri problemi. Le infezioni ripetute delle vie urinarie, o IVU, sono comuni perché l’urina che rimane nella vescica troppo a lungo fornisce un terreno fertile per i batteri. Si possono anche sviluppare calcoli renali, in particolare un tipo chiamato calcoli di struvite, che si formano quando l’urina diventa concentrata o infetta. Negli uomini possono verificarsi disfunzione erettile e problemi di fertilità a causa di danni ai nervi che influenzano la funzione sessuale.^[5]

L’impatto emotivo della vescica neurogena non deve essere trascurato. Molte persone si sentono ansiose o imbarazzate per gli incidenti in pubblico o si preoccupano degli odori. Questo può portare all’isolamento sociale, poiché gli individui possono evitare di uscire o partecipare ad attività che un tempo amavano. Sentimenti di depressione e solitudine non sono rari, rendendo importante cercare aiuto non solo per i sintomi fisici ma anche per la salute mentale.^[1]

Cause della vescica neurogena

La vescica neurogena si sviluppa quando qualcosa danneggia o interrompe i nervi che controllano la vescica. Questo danno può verificarsi nel cervello, nel midollo spinale o nei nervi periferici che si collegano alla vescica. La causa specifica determina come si comporta la vescica e quali sintomi compaiono.^[3]

Alcune persone nascono con condizioni che causano la vescica neurogena. Queste sono chiamate cause congenite. I difetti congeniti che colpiscono il midollo spinale e il sistema nervoso, come la spina bifida, dove il midollo spinale non si sviluppa correttamente, possono portare a problemi vescicali fin dall’infanzia. Altre condizioni congenite includono la sindrome da regressione caudale, dove la colonna vertebrale inferiore è sottosviluppata, e la paralisi cerebrale, un gruppo di disturbi che colpiscono il movimento e il tono muscolare causati da danni al cervello in via di sviluppo.^[1]

Molte malattie neurologiche che si sviluppano più tardi nella vita possono anche causare la vescica neurogena. La sclerosi multipla, o SM, è una malattia autoimmune che danneggia il rivestimento protettivo dei nervi, interrompendo la comunicazione tra il cervello e il corpo. Il morbo di Parkinson, che colpisce il controllo del movimento, può anche interferire con la funzione vescicale. L’ictus, che si verifica quando il flusso sanguigno verso una parte del cervello viene bloccato, può danneggiare le aree cerebrali responsabili del controllo della vescica. Altre condizioni includono tumori del cervello o del midollo spinale e malattie correlate alla demenza come l’Alzheimer.^[3][7]

Le lesioni del midollo spinale sono una causa importante di vescica neurogena. Queste lesioni possono derivare da incidenti traumatici come cadute, incidenti stradali o infortuni sportivi. Quando il midollo spinale viene danneggiato, il percorso tra il cervello e la vescica viene interrotto, portando alla perdita del controllo vescicale. La posizione e la gravità della lesione determinano quale tipo di disfunzione vescicale si sviluppa.^[1]

Anche i danni ai nervi da altre fonti possono essere responsabili. Il diabete a lungo termine può causare neuropatia, o danno nervoso, in tutto il corpo, compresi i nervi che controllano la vescica. L’uso pesante di alcol per molti anni può danneggiare i nervi. La carenza di vitamina B12, alcune infezioni come la sifilide e procedure chirurgiche nell’area pelvica che danneggiano accidentalmente i nervi possono tutte portare alla vescica neurogena. Le condizioni che colpiscono la colonna vertebrale, come le ernie del disco o la stenosi spinale (restringimento del canale spinale), possono comprimere i nervi e interrompere la funzione vescicale.^[3][2]

In alcuni casi, le malattie che colpiscono specificamente la colonna lombare, o parte bassa della schiena, contribuiscono alla vescica neurogena. I cambiamenti degenerativi in quest’area possono restringere lo spazio intorno al midollo spinale e alle radici nervose, comprimendo strutture come la cauda equina, un fascio di nervi alla base del midollo spinale. Questa compressione interferisce con i segnali alla vescica e può causare gravi disfunzioni vescicali e intestinali.^[2]

Fattori di rischio

Alcuni gruppi di persone e situazioni comportano un rischio maggiore di sviluppare la vescica neurogena. Comprendere questi fattori di rischio può aiutare con il riconoscimento precoce e la prevenzione delle complicanze.^[7]

Le persone con condizioni neurologiche preesistenti sono a maggior rischio. Chiunque abbia una diagnosi di sclerosi multipla, morbo di Parkinson, ictus o tumori cerebrali ha una probabilità significativamente aumentata di sviluppare problemi di controllo vescicale man mano che la malattia progredisce. Allo stesso modo, gli individui che hanno subito lesioni del midollo spinale, sia da incidenti che da condizioni mediche, hanno un’alta probabilità di sperimentare la vescica neurogena ad un certo punto.^[7]

I neonati con anomalie del midollo spinale o cerebrali affrontano un rischio per tutta la vita. Condizioni come la spina bifida significano che i problemi di controllo vescicale possono essere presenti dalla nascita o dalla prima infanzia e richiedono una gestione continua per tutta la vita. Anche i bambini con paralisi cerebrale o altri disturbi dello sviluppo che colpiscono il sistema nervoso sono a rischio maggiore.^[1]

Le persone con diabete scarsamente controllato sono a rischio perché livelli elevati di zucchero nel sangue nel tempo possono danneggiare i nervi in tutto il corpo. Questa neuropatia diabetica può colpire i nervi della vescica, portando a problemi di sensibilità e controllo. Più a lungo il diabete rimane non controllato, maggiore è il rischio di danno nervoso.^[3]

Coloro che si sottopongono a un intervento chirurgico nella regione pelvica affrontano un rischio temporaneo o permanente di danno nervoso. Le procedure che coinvolgono la prostata, l’utero, la vescica o l’intestino possono inavvertitamente danneggiare i nervi vicini che controllano la funzione vescicale. Anche la radioterapia nell’area pelvica per il trattamento del cancro può danneggiare i nervi nel tempo.^[3]

Gli anziani sono generalmente a rischio maggiore perché l’invecchiamento aumenta la probabilità di condizioni come ictus, demenza e problemi spinali. Inoltre, la funzione nervosa diminuisce naturalmente in qualche modo con l’età, rendendo la vescica più vulnerabile alla disfunzione quando combinata con altri problemi di salute.^[3]

Prevenzione

Poiché la vescica neurogena deriva da danni ai nervi o malattie neurologiche, la prevenzione primaria si concentra sull’evitare lesioni e gestire efficacemente le condizioni sottostanti. Sebbene non tutti i casi possano essere prevenuti, alcuni passaggi possono ridurre il rischio o ritardare l’insorgenza.^[10]

Prevenire lesioni del midollo spinale e cerebrali è fondamentale. Questo include indossare le cinture di sicurezza nei veicoli, utilizzare attrezzature di sicurezza appropriate durante lo sport e le attività ricreative, prevenire le cadute a casa rimuovendo gli ostacoli e installando corrimano, e seguire i protocolli di sicurezza sul lavoro. Queste misure possono ridurre significativamente il rischio di lesioni traumatiche che portano alla vescica neurogena.^[7]

Gestire correttamente le malattie croniche è essenziale. Per le persone con diabete, mantenere i livelli di zucchero nel sangue entro gli intervalli target attraverso dieta, esercizio fisico e farmaci aiuta a prevenire danni ai nervi in tutto il corpo, compresi i nervi della vescica. Le cure mediche regolari e il monitoraggio delle complicanze possono rilevare i problemi precocemente. Allo stesso modo, le persone con sclerosi multipla o morbo di Parkinson traggono beneficio dal seguire attentamente i loro piani di trattamento per rallentare la progressione della malattia.^[3]

Durante la gravidanza, un’adeguata assistenza prenatale può identificare precocemente alcune condizioni congenite. Sebbene la spina bifida e altri difetti del midollo spinale non possano sempre essere prevenuti, l’assunzione di integratori di acido folico prima del concepimento e durante la gravidanza precoce ha dimostrato di ridurre il rischio di difetti del tubo neurale, che possono causare la vescica neurogena.^[7]

Per coloro che hanno già fattori di rischio, il rilevamento precoce e il trattamento dei sintomi vescicali possono prevenire complicanze gravi. Controlli regolari con gli operatori sanitari, segnalazione tempestiva di eventuali cambiamenti nei modelli di minzione e proseguimento con i test raccomandati possono aiutare a rilevare i problemi prima che si verifichino danni ai reni o infezioni gravi. Imparare a riconoscere i segni delle infezioni delle vie urinarie e cercare rapidamente un trattamento impedisce che causino problemi più seri.^[10]

Anche le misure di stile di vita svolgono un ruolo. Non fumare è importante perché il fumo irrita la vescica e aumenta il rischio di cancro alla vescica, che può complicare la gestione della vescica neurogena. Mantenere un peso sano riduce la pressione sulla vescica e sul pavimento pelvico. Rimanere idratati con quantità appropriate di liquidi aiuta a prevenire l’urina concentrata, che può irritare la vescica e aumentare il rischio di infezione.^[10][12]

Fisiopatologia: come la vescica neurogena influisce sul corpo

Per comprendere come la vescica neurogena interrompe la normale funzione, è utile sapere come funziona la vescica sana. La vescica è un organo cavo e muscolare che immagazzina l’urina prodotta dai reni. La sua parete contiene un muscolo speciale chiamato muscolo detrusore, composto da fibre muscolari lisce intrecciate che possono allungarsi per trattenere l’urina e contrarsi per spingerla fuori. All’uscita della vescica ci sono due sfinteri: lo sfintere interno al collo della vescica e lo sfintere esterno nell’uretra. Questi sfinteri rimangono chiusi per trattenere l’urina fino a quando non si è pronti a urinare.^[4][7]

La minzione normale dipende dalla comunicazione coordinata tra cervello, midollo spinale e vescica. I nervi sensoriali nella parete della vescica rilevano quando la vescica si sta riempiendo e inviano segnali attraverso il midollo spinale al cervello. Il cervello elabora queste informazioni e decide se è appropriato urinare. Se non lo è, il cervello invia segnali di ritorno per mantenere chiusi gli sfinteri e rilassato il muscolo detrusore, permettendo alla vescica di continuare a immagazzinare urina. Quando si decide di urinare, il cervello coordina il rilassamento degli sfinteri e la contrazione del muscolo detrusore per svuotare completamente la vescica.^[4]

Questo sistema si basa su tre gruppi di nervi che lavorano insieme. Il sistema nervoso parasimpatico fa contrarre e svuotare la vescica. Il sistema nervoso simpatico aiuta la vescica a rilassarsi e riempirsi. Il sistema nervoso somatico fornisce il controllo cosciente dello sfintere esterno, permettendo di trattenere o rilasciare volontariamente l’urina.^[7]

Quando si verifica un danno neurologico, questa coordinazione si interrompe. Il modello specifico di disfunzione dipende da dove si trova il danno. I danni al cervello o al midollo spinale superiore tipicamente provocano una vescica iperattiva. La vescica riceve segnali per contrarsi anche quando non è piena, oppure si contrae involontariamente senza il permesso del cervello. Anche gli sfinteri possono non rilassarsi correttamente, creando una situazione in cui la vescica cerca di svuotarsi contro uno sfintere chiuso, accumulando una pressione pericolosa.^[4]

I danni al midollo spinale inferiore o ai nervi periferici spesso causano una vescica ipoattiva. Il muscolo detrusore diventa debole e non può contrarsi efficacemente, lasciando l’urina intrappolata nella vescica. Anche gli sfinteri possono diventare deboli, portando a perdite, oppure possono rimanere stretti quando dovrebbero rilassarsi. Le persone con questo tipo di disfunzione possono perdere completamente la sensazione di pienezza vescicale, il che significa che non possono dire quando hanno bisogno di urinare.^[4]

Un concetto critico nella vescica neurogena è la compliance vescicale, che si riferisce alla capacità della vescica di allungarsi e trattenere quantità crescenti di urina senza un aumento pericoloso della pressione interna. Una vescica sana ha una buona compliance: la pressione rimane bassa anche mentre si riempie. Nella vescica neurogena, la compliance può essere scarsa, il che significa che la pressione aumenta rapidamente man mano che la vescica si riempie. L’alta pressione vescicale può forzare l’urina all’indietro attraverso i tubi (ureteri) verso i reni, una condizione chiamata reflusso vescico-ureterale. Nel tempo, questo danneggia il tessuto renale, portando potenzialmente a malattie renali o insufficienza.^[1][7]

Un’altra complicanza grave è l’incapacità di svuotare completamente la vescica. Quando l’urina rimane nella vescica dopo la minzione, fornisce un ambiente ideale per la crescita dei batteri, portando a frequenti infezioni delle vie urinarie. Queste infezioni possono diffondersi ai reni, causando malattie più gravi. Inoltre, l’urina stagnante può portare alla formazione di calcoli renali e calcoli vescicali.^[1]

La perdita di coordinazione tra la vescica e gli sfinteri crea ciò che i medici chiamano dissinnergia detrusore-sfintere. In questa condizione, quando la vescica si contrae per svuotarsi, lo sfintere si contrae invece di rilassarsi. Questo crea una pressione molto alta all’interno della vescica e impedisce lo svuotamento efficace. Nel tempo, questa alta pressione danneggia sia la vescica che i reni.^[7]

La ricerca ha dimostrato che gestire correttamente la vescica neurogena è fondamentale non solo per il comfort ma per la salute a lungo termine. Proteggere la funzione renale è l’obiettivo medico principale perché il danno renale da vescica neurogena non trattata può essere pericoloso per la vita. Alcuni studi hanno persino scoperto che per le persone con determinate condizioni del midollo spinale, una corretta gestione della vescica è più importante per la qualità della vita rispetto al ripristino della capacità di camminare.^[2]

Diagnosi della vescica neurogena

La diagnosi della vescica neurogena comporta una valutazione approfondita che inizia con la storia medica e l’esame fisico, seguiti da test specializzati per comprendere come funzionano la vescica e il sistema nervoso.^[1]

Il medico inizierà ponendo domande dettagliate sui sintomi. Vorrà sapere dei cambiamenti nei modelli di minzione, se si hanno incidenti, quanto spesso si urina, se si sente che la vescica si svuota completamente e se si sono verificate infezioni delle vie urinarie. Esaminerà anche la storia medica, incluse eventuali condizioni neurologiche, lesioni, interventi chirurgici o altri problemi di salute che potrebbero influenzare la funzione vescicale.^[5]

Segue un esame fisico. Questo include tipicamente un esame neurologico per valutare la funzione nervosa e può includere un esame rettale digitale per controllare la prostata negli uomini o valutare il tono muscolare del pavimento pelvico. Il medico cerca segni di danno nervoso o altre anomalie.^[1]

Se si sospetta la vescica neurogena, possono essere ordinati diversi test specializzati. Il test urodinamico è uno degli strumenti diagnostici più importanti. Questo gruppo di test misura quanto bene la vescica immagazzina e rilascia l’urina. Durante il test urodinamico, vengono posizionati sensori speciali vicino alla vescica per misurare quanta urina può contenere, la pressione all’interno della vescica mentre si riempie e si svuota, quanto velocemente fuoriesce l’urina e quanto bene si svuota la vescica. Queste misurazioni aiutano i medici a capire se si ha una vescica iperattiva o ipoattiva e guidano le decisioni terapeutiche.^[1]

La cistoscopia comporta l’inserimento di un tubo sottile con una telecamera attraverso l’uretra nella vescica, permettendo al medico di guardare direttamente l’interno della vescica e dell’uretra. Questo aiuta a identificare eventuali problemi strutturali, infiammazioni o danni.^[1]

I test di imaging forniscono informazioni aggiuntive. L’ecografia è un test non invasivo che utilizza onde sonore per creare immagini della vescica e può mostrare quanta urina rimane dopo la minzione. Le TAC e le risonanze magnetiche creano immagini dettagliate del tratto urinario, del cervello e del midollo spinale, aiutando a identificare tumori, lesioni o altri problemi strutturali. I raggi X possono essere utilizzati con mezzo di contrasto per visualizzare il tratto urinario.^[1]

Altri test possono includere esami del sangue per controllare la funzione renale ed escludere altre condizioni, ed esami delle urine per verificare infezioni, sangue o altre anomalie. Tenere un diario minzionale, dove si registra quando si urina, quanto si urina e gli eventuali incidenti, può fornire informazioni preziose sui modelli vescicali.^[5][12]

Trattamento e gestione

Sebbene la vescica neurogena non possa essere curata, esistono molte opzioni di trattamento per aiutare a gestire i sintomi, proteggere la funzione renale e migliorare la qualità della vita. I piani di trattamento sono individualizzati in base al tipo di disfunzione vescicale, alla causa sottostante e agli obiettivi e alle preferenze personali.^[1]

Le modifiche dello stile di vita e le strategie comportamentali sono spesso il primo approccio. Stabilire un programma regolare di minzione, dove si va in bagno a intervalli prestabiliti (come ogni due o tre ore) piuttosto che aspettare l’urgenza, può aiutare a prevenire incidenti e impedire che la vescica diventi troppo piena. Questo è particolarmente utile per le persone che non possono sentire quando la vescica è piena.^[10][12]

La gestione dei liquidi è importante. Bere la giusta quantità di liquidi durante il giorno—né troppo né troppo poco—aiuta a mantenere la salute della vescica. Troppi liquidi possono sopraffare la vescica, mentre troppo pochi possono portare a urina concentrata che irrita la vescica e promuove le infezioni. Molte persone traggono beneficio dal bere più liquidi al mattino e nel pomeriggio riducendo l’assunzione la sera per ridurre al minimo le visite notturne al bagno.^[11][12]

Evitare gli irritanti della vescica può ridurre i sintomi. Caffè, tè, bevande gassate, alcol e cioccolato possono irritare la vescica e aumentare l’urgenza. Provare un periodo senza queste sostanze può aiutare a determinare se peggiorano i sintomi.^[11]

Gli esercizi del pavimento pelvico, chiamati anche esercizi di Kegel, rafforzano i muscoli che sostengono la vescica e aiutano a controllare il flusso urinario. Per eseguire questi esercizi, si contraggono i muscoli che si userebbero per fermare la minzione o impedire il passaggio di gas, si mantiene per alcuni secondi, poi si rilassa. Ripetere questo esercizio regolarmente durante il giorno può migliorare il controllo della vescica. Lavorare con un fisioterapista del pavimento pelvico può aiutare a garantire che si eseguano correttamente gli esercizi e a sviluppare una strategia di gestione completa.^[10][9]

I farmaci possono aiutare a seconda del tipo di disfunzione vescicale. Per la vescica iperattiva, farmaci come ossibutinina o tolterodina rilassano il muscolo della vescica e riducono le contrazioni involontarie. Per la vescica ipoattiva, il betanecolo può aiutare a stimolare le contrazioni della vescica. Altri farmaci possono aiutare a gestire sintomi specifici o prevenire complicanze.^[3]

Le iniezioni di tossina botulinica (Botox) nel muscolo della vescica possono aiutare a ridurre i sintomi della vescica iperattiva paralizzando temporaneamente il muscolo e prevenendo contrazioni involontarie. Gli effetti durano tipicamente circa sei mesi, dopo di che le iniezioni potrebbero dover essere ripetute.^[8]

Molte persone con vescica neurogena hanno bisogno di usare cateteri per svuotare la vescica. Il cateterismo intermittente comporta l’inserimento di un tubo sottile e flessibile attraverso l’uretra nella vescica più volte al giorno per drenare l’urina. Questa tecnica, chiamata cateterismo intermittente pulito, può essere eseguita dal paziente o da un caregiver e aiuta a prevenire il sovrariempimento della vescica e il danno renale. Alcune persone hanno bisogno di un catetere a permanenza, che rimane in posizione continuamente e drena l’urina in una sacca di raccolta.^[3][8]

Le tecniche di neuromodulazione comportano l’uso di stimolazione elettrica per migliorare la funzione vescicale. Piccoli dispositivi possono essere impiantati vicino ai nervi che controllano la vescica per aiutare a regolare l’attività vescicale. La stimolazione elettrica del nervo tibiale nella gamba è un’altra opzione che invia segnali ai nervi spinali che controllano la vescica.^[3]

Esistono opzioni chirurgiche per i casi che non rispondono ad altri trattamenti. Queste possono includere la creazione di uno sfintere artificiale per migliorare il controllo dell’urina, l’impianto di dispositivi per stimolare i nervi della vescica, l’esecuzione di un intervento di sling per sostenere l’uretra o la creazione di una derivazione urinaria dove l’urina drena attraverso un’apertura nell’addome in una sacca di raccolta. L’intervento chirurgico viene tipicamente considerato solo dopo che sono stati provati altri trattamenti.^[3][9]

Proteggere la salute della pelle è importante per le persone che sperimentano perdite. Lavare l’area genitale con sapone delicato, indossare assorbenti o biancheria intima protettiva e cambiare prontamente i vestiti bagnati aiuta a prevenire lesioni cutanee e infezioni. Si raccomandano indumenti larghi che non mettano pressione sulla vescica.^[10]

Un regolare follow-up con gli operatori sanitari è essenziale. Il monitoraggio della funzione renale attraverso esami del sangue e imaging garantisce che i reni non vengano danneggiati dall’alta pressione vescicale o dalle frequenti infezioni. Adattare il trattamento man mano che i sintomi cambiano aiuta a mantenere il miglior controllo vescicale possibile e la qualità della vita.^[10]

Il supporto emotivo e psicologico non deve essere trascurato. I gruppi di supporto dove si possono condividere esperienze con altri che affrontano sfide simili possono essere utili. La consulenza o la terapia possono aiutare a far fronte all’ansia, alla depressione o all’isolamento sociale che possono accompagnare i problemi di controllo della vescica.^[3][12]