La trombosi venosa è una condizione in cui si formano coaguli di sangue all’interno delle vene profonde, più comunemente nelle gambe, ostacolando o rallentando il flusso del sangue verso il cuore. La gestione di questa condizione richiede un’azione rapida, un uso attento dei farmaci e modifiche dello stile di vita per prevenire complicazioni pericolose come l’embolia polmonare.

Gli obiettivi del trattamento quando si manifesta la trombosi venosa

Quando si forma un coagulo di sangue all’interno di una vena profonda, il trattamento mira a impedire che il coagulo diventi più grande, a evitare che si stacchi e viaggi verso i polmoni, e a ridurre le possibilità che si formi un altro coagulo in futuro. La condizione, chiamata trombosi venosa profonda o TVP, colpisce fino a 600.000 persone ogni anno solo negli Stati Uniti, rendendola la terza malattia vascolare più comune dopo infarti e ictus^[1][13]. Il successo del trattamento dipende molto dalla rapidità con cui iniziano le cure e da quanto strettamente i pazienti seguono il loro piano terapeutico.

L’approccio al trattamento della trombosi venosa varia a seconda di dove si è formato il coagulo, quanto è grande, cosa l’ha causato e le condizioni di salute generali del paziente. Per alcune persone, il coagulo si è sviluppato dopo un intervento chirurgico o un lungo periodo di riposo a letto, il che lo rende un rischio temporaneo. Per altri, fattori genetici o condizioni mediche in corso significano che il rischio rimane elevato per anni. Le società mediche di tutto il mondo hanno stabilito linee guida su come trattare questi coaguli, ma i medici devono adattare ogni trattamento per adattarsi alla situazione individuale del paziente^[10][14].

Oltre al pericolo immediato che un coagulo viaggi verso i polmoni, la trombosi venosa può causare problemi a lungo termine. Circa un terzo fino alla metà delle persone che hanno una TVP sviluppano sintomi persistenti chiamati sindrome post-trombotica, che include gonfiore persistente, dolore, scolorimento della pelle e, nei casi gravi, ulcere nella gamba colpita. Questo accade perché il coagulo danneggia le valvole all’interno della vena, causando l’accumulo di sangue piuttosto che il flusso corretto verso il cuore^[4][13].

La ricerca continua su nuovi modi per trattare la trombosi venosa in modo più sicuro ed efficace. Gli studi clinici in tutto il mondo testano approcci innovativi che potrebbero ridurre il rischio di complicanze emorragiche, rendere il trattamento più conveniente per i pazienti o prevenire meglio i danni a lungo termine che i coaguli possono causare alle vene.

Trattamenti medici standard per i coaguli di sangue nelle vene

La pietra angolare del trattamento della trombosi venosa è un farmaco che fluidifica il sangue, medicalmente noto come anticoagulante. Questi medicinali in realtà non dissolvono i coaguli esistenti, ma impediscono loro di ingrandirsi mentre i sistemi naturali del corpo lavorano per scomporre il coagulo nel tempo. Riducono anche drasticamente il rischio di formazione di nuovi coaguli. La maggior parte dei pazienti deve assumere anticoagulanti per almeno tre-sei mesi, anche se alcuni potrebbero averne bisogno per tutta la vita a seconda dei loro fattori di rischio individuali^[14][20].

Due tipi principali di anticoagulanti sono stati utilizzati per decenni. L’eparina è un farmaco iniettabile che funziona immediatamente per impedire la coagulazione del sangue. Si presenta in due forme: eparina non frazionata somministrata attraverso una linea endovenosa in ospedale, ed eparina a basso peso molecolare somministrata come iniezioni sotto la pelle che i pazienti possono talvolta auto-somministrarsi a casa. L’eparina agisce rapidamente, il che la rende preziosa in situazioni di emergenza quando un grande coagulo minaccia i polmoni^[12][14].

L’altra opzione tradizionale è il warfarin, una pillola assunta per bocca che è stata utilizzata fin dagli anni ’30. Il warfarin funziona interferendo con la vitamina K, di cui il corpo ha bisogno per produrre fattori della coagulazione. I pazienti che assumono warfarin devono sottoporsi a frequenti esami del sangue per misurare quanto il loro sangue si sta fluidificando, e devono fare attenzione a ciò che mangiano perché gli alimenti ricchi di vitamina K—come cavolo riccio, spinaci e cavoletti di Bruxelles—possono ridurre l’efficacia del farmaco. La dose spesso necessita di aggiustamenti per mantenere il sangue al giusto livello di fluidità: troppo poco e i coaguli possono ancora formarsi, troppo e il sanguinamento pericoloso diventa un rischio^[10][23].

Farmaci più recenti chiamati anticoagulanti orali diretti, o DOAC, sono diventati disponibili negli ultimi anni. Questi includono farmaci come rivaroxaban, apixaban e dabigatran. I DOAC funzionano bloccando direttamente specifici fattori della coagulazione nel sangue. Offrono diversi vantaggi rispetto al warfarin: i pazienti non hanno bisogno di frequenti esami del sangue per monitorarli, hanno meno interazioni con cibi e altri farmaci, e il loro effetto è più prevedibile. Tuttavia, costano più del warfarin e, fino a poco tempo fa, alcuni mancavano di modi facili per invertire i loro effetti in caso di sanguinamento^[12][14].

Per i pazienti che non possono assumere anticoagulanti a causa di sanguinamento attivo o di un rischio molto elevato di sanguinamento, i medici possono inserire un piccolo filtro nella grande vena che trasporta il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore. Questo filtro della vena cava inferiore agisce come una rete, catturando eventuali coaguli che si staccano prima che possano raggiungere i polmoni. I filtri sono di solito temporanei e rimossi una volta che il paziente può iniziare in sicurezza ad assumere anticoagulanti. Tuttavia, i filtri comportano i loro rischi, inclusa la possibilità che possano spostarsi di posizione o che si possano formare coaguli sul filtro stesso^[14].

In rare situazioni di emergenza in cui si è formato un coagulo molto grande nella gamba o quando un coagulo nei polmoni è immediatamente pericoloso per la vita, i medici possono utilizzare potenti farmaci chiamati trombolitici. Questi farmaci dissolvono attivamente i coaguli piuttosto che prevenirne solo di nuovi. Tuttavia, i trombolitici comportano un rischio significativo di sanguinamento grave, incluso il sanguinamento nel cervello, quindi sono riservati solo ai casi più gravi. Il farmaco può essere somministrato attraverso una flebo in tutto il corpo o consegnato direttamente al coagulo attraverso un tubo sottile chiamato catetere^[12][14].

Insieme ai farmaci, i pazienti di solito devono indossare calze speciali aderenti chiamate calze a compressione. Queste applicano una pressione costante e delicata alla gamba, il che aiuta il sangue a fluire verso il cuore piuttosto che accumularsi nella parte inferiore della gamba. Le calze a compressione possono ridurre il gonfiore e il dolore delle gambe e possono abbassare il rischio di sviluppare la sindrome post-trombotica. La maggior parte dei pazienti le indossa per almeno due anni dopo una TVP^[13][19].

La durata del tempo in cui una persona deve rimanere sotto anticoagulanti dipende da molteplici fattori. Se il coagulo si è verificato dopo un intervento chirurgico o una situazione temporanea come un lungo volo, potrebbero bastare tre-sei mesi di trattamento. Tuttavia, se il coagulo si è verificato senza alcuna causa chiara—chiamato coagulo non provocato—o se la persona ha una tendenza genetica a formare coaguli, il trattamento potrebbe dover continuare indefinitamente. I medici valutano attentamente il rischio di un altro coagulo rispetto al rischio di sanguinamento continuo dagli anticoagulanti quando decidono quanto tempo dovrebbe durare il trattamento^[15][20].

Approcci innovativi in fase di sperimentazione negli studi clinici

I ricercatori di tutto il mondo conducono studi clinici per trovare modi migliori per trattare la trombosi venosa. Questi studi testano nuovi farmaci, nuovi usi per farmaci esistenti e approcci completamente nuovi per prevenire i coaguli e le loro complicazioni. Gli studi clinici progrediscono attraverso fasi: la Fase I verifica se un nuovo trattamento è sicuro in un piccolo numero di volontari sani o pazienti, la Fase II esamina se funziona effettivamente e determina la dose migliore, e la Fase III confronta il nuovo trattamento direttamente con le cure standard in un grande numero di pazienti^[11].

Un’area di ricerca attiva riguarda lo sviluppo di anticoagulanti che funzionano attraverso meccanismi completamente nuovi. Gli scienziati stanno testando farmaci che prendono di mira diverse parti della cascata della coagulazione—la serie di reazioni chimiche che porta alla formazione del coagulo. L’obiettivo è trovare farmaci che prevengano i coaguli in modo efficace quanto i farmaci attuali ma con un rischio di sanguinamento ancora più basso. Alcuni composti sperimentali prendono di mira fattori specifici della coagulazione che appaiono più importanti per la formazione anormale di coaguli nelle vene che per la normale coagulazione dopo una lesione^[12].

Anche tecniche avanzate per rimuovere i coaguli attraverso procedure minimamente invasive sono in fase di studio. La trombolisi diretta con catetere prevede l’inserimento di un tubo sottile attraverso i vasi sanguigni direttamente al coagulo e la somministrazione di farmaci che dissolvono il coagulo proprio in quel punto. Questo approccio utilizza dosi molto più basse di farmaci trombolitici rispetto alla loro somministrazione in tutto il corpo, il che può ridurre le complicanze emorragiche. Alcuni sistemi combinano la somministrazione di farmaci con dispositivi meccanici che rompono o aspirano il coagulo. I risultati preliminari degli studi suggeriscono che queste tecniche potrebbero prevenire la sindrome post-trombotica in modo più efficace rispetto ai soli farmaci, ma i ricercatori stanno ancora determinando quali pazienti ne traggono maggior beneficio e se i rischi delle procedure sono giustificati^[12][14].

Per i pazienti che sviluppano la sindrome post-trombotica nonostante il trattamento, gli studi stanno testando procedure interventistiche per riaprire le vene cronicamente bloccate. Un approccio utilizza stent specializzati—piccoli tubi a rete posizionati all’interno della vena per mantenerla aperta. Un’altra tecnica prevede l’uso di cateteri per eliminare il vecchio materiale del coagulo e il tessuto danneggiato dall’interno della vena. Questi interventi sono particolarmente studiati per pazienti con sintomi gravi che interferiscono con le attività quotidiane^[12].

Gli scienziati stanno anche indagando se alcuni esami del sangue potrebbero prevedere quali pazienti affrontano il rischio più elevato di un altro coagulo o di sviluppare la sindrome post-trombotica. Se i medici potessero identificare precocemente i pazienti ad alto rischio, potrebbero regolare l’intensità del trattamento di conseguenza. Gli studi sui biomarcatori misurano varie proteine nel sangue correlate alla coagulazione e all’infiammazione per vedere se possono guidare le decisioni terapeutiche in modo più preciso rispetto ai metodi attuali.

L’idoneità per gli studi clinici varia a seconda dello studio. La maggior parte richiede una diagnosi confermata di trombosi venosa e spesso specifica quanto recentemente si è formato il coagulo. Alcuni studi accettano pazienti da paesi o regioni specifici, mentre altri sono internazionali. I pazienti interessati a partecipare possono discutere le opzioni con i loro medici o cercare nei database degli studi clinici per trovare studi in fase di reclutamento nella loro area. La partecipazione a uno studio fornisce accesso a trattamenti all’avanguardia e monitoraggio medico ravvicinato, anche se c’è sempre incertezza sul fatto che un nuovo approccio funzionerà meglio delle cure standard^[1].

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia anticoagulante (fluidificanti del sangue)
  • Iniezioni di eparina che funzionano immediatamente per prevenire la crescita del coagulo
  • Eparina a basso peso molecolare somministrata sotto la pelle per il trattamento domiciliare
  • Pillole di warfarin che richiedono monitoraggio regolare del sangue e consapevolezza alimentare
  • Anticoagulanti orali diretti (DOAC) come rivaroxaban e apixaban con minori requisiti di monitoraggio
  • Il trattamento continua tipicamente per almeno tre-sei mesi, a volte per tutta la vita
• Terapia trombolitica
  • Potenti farmaci che dissolvono i coaguli utilizzati solo in emergenza
  • Possono essere somministrati sistemicamente attraverso flebo o localmente attraverso catetere
  • Riservati per situazioni pericolose per la vita a causa dell’alto rischio di sanguinamento
• Interventi meccanici
  • Trombolisi diretta con catetere che somministra farmaci direttamente al coagulo
  • Trombectomia meccanica utilizzando dispositivi per rompere o rimuovere i coaguli
  • Filtri della vena cava inferiore per catturare i coaguli prima che raggiungano i polmoni
• Cure di supporto
  • Calze a compressione indossate fino a due anni per migliorare il flusso sanguigno
  • Mobilizzazione precoce e camminata per prevenire la crescita del coagulo
  • Elevazione delle gambe quando si riposa per ridurre il gonfiore