La trombosi tumorale è una complicanza rara ma grave che si verifica quando le cellule tumorali si estendono direttamente nei vasi sanguigni, creando un’ostruzione costituita da tessuto tumorale anziché da normali coaguli di sangue. Questa condizione cambia significativamente l’approccio dei medici al trattamento del cancro e può influenzare drammaticamente le prospettive del paziente.

Che cos’è la trombosi tumorale

La trombosi tumorale, chiamata anche trombo tumorale, si verifica quando il tessuto canceroso cresce e si estende nei vasi sanguigni vicini. A differenza di un normale coagulo di sangue che è costituito da piastrine e fibrina (proteine che aiutano la coagulazione del sangue), un trombo tumorale è composto da una raccolta organizzata di vere e proprie cellule cancerose. Questa è una distinzione importante perché questi due tipi di ostruzioni si comportano in modo diverso e richiedono approcci terapeutici differenti.^[1]

Mentre un trombo insipido (un normale coagulo di sangue) si forma quando i componenti del sangue si aggregano e bloccano un vaso, la trombosi tumorale rappresenta l’invasione fisica di un vaso sanguigno da parte del tessuto canceroso in crescita. Il tumore essenzialmente utilizza il vaso sanguigno come percorso, estendendosi dalla sua posizione originale nel vaso stesso. Questa estensione diretta nei vasi sanguigni può verificarsi con vari tipi di cancro, anche se si verifica più frequentemente con alcune neoplasie rispetto ad altre.^[1]

La presenza di trombosi tumorale non è solo una complicanza minore. Cambia fondamentalmente lo stadio del cancro, altera la prognosi del paziente e richiede modifiche al piano di trattamento. Quando i medici rilevano un trombo tumorale, devono adattare il loro approccio chirurgico e considerare strategie terapeutiche diverse rispetto a quelle che adotterebbero per un cancro senza coinvolgimento vascolare.^[1]

Epidemiologia

La trombosi tumorale non si verifica in egual misura in tutti i tipi di cancro. Alcuni tumori hanno una tendenza molto più forte a invadere i vasi sanguigni e creare trombi tumorali. Tra tutte le neoplasie maligne, quattro tipi mostrano la più alta probabilità di sviluppare questa complicanza: il carcinoma a cellule renali (cancro del rene), il tumore di Wilms (un cancro del rene che colpisce i bambini), il carcinoma corticosurrenale (cancro delle ghiandole surrenali) e il carcinoma epatocellulare (cancro del fegato).^[1]

Il carcinoma a cellule renali si distingue per avere una tendenza particolarmente forte all’invasione vascolare. È il nono tipo di cancro più comune diagnosticato negli Stati Uniti e si prevedeva che causasse circa 14.400 decessi nel 2017. Tra i pazienti con carcinoma a cellule renali, l’invasione vascolare si verifica in circa il 10 per cento dei casi. Questo significa che circa una persona su dieci diagnosticata con cancro del rene svilupperà un trombo tumorale ad un certo punto durante la malattia.^[1]

Il carcinoma epatocellulare e il tumore di Wilms dimostrano anch’essi tassi significativi di trombosi tumorale, sebbene le percentuali esatte varino in base allo stadio alla diagnosi e ad altri fattori. La condizione coinvolge più comunemente i vasi sanguigni addominali, in particolare la vena renale (la vena che drena il rene), la vena porta (che trasporta il sangue al fegato) e la vena cava inferiore o VCI (la grande vena che riporta il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore).^[1]

Cause

La trombosi tumorale si sviluppa attraverso un meccanismo fondamentalmente diverso rispetto ai normali coaguli di sangue. Mentre i trombi insipidi si formano a causa di anomalie nel flusso sanguigno, nelle pareti dei vasi sanguigni o nei fattori di coagulazione del sangue, il trombo tumorale si verifica quando le cellule cancerose invadono fisicamente e crescono nei vasi sanguigni. Il cancro essenzialmente tratta il vaso sanguigno come un’estensione del suo territorio, usandolo come percorso per una crescita continua.^[1]

La causa sottostante è la natura aggressiva e invasiva di alcuni tumori. Alcuni tumori hanno caratteristiche biologiche che li rendono più propensi a superare le pareti dei vasi sanguigni vicini e ad estendersi nello spazio interno del vaso. Una volta all’interno del vaso, le cellule tumorali continuano a moltiplicarsi e crescere, formando una colonna o un tappo di tessuto tumorale che può estendersi per distanze considerevoli lungo il vaso.^[1]

Nei pazienti con carcinoma a cellule renali, il trombo tumorale inizia spesso in piccoli rami della vena renale e può estendersi progressivamente nella vena renale principale e poi nella vena cava inferiore. In alcuni casi, il trombo tumorale può viaggiare per distanze notevoli, raggiungendo persino attraverso la VCI il lato destro del cuore. Allo stesso modo, il carcinoma epatocellulare invade frequentemente il sistema della vena porta che fornisce sangue al fegato.^[1]

I meccanismi biologici esatti che permettono ad alcuni tumori di invadere i vasi più facilmente di altri rimangono un’area di ricerca attiva. Gli scienziati comprendono che le cellule tumorali secernono varie sostanze che le aiutano a degradare le normali barriere tissutali e a invadere le strutture circostanti. Alcuni tumori sono semplicemente meglio equipaggiati con queste proprietà invasive rispetto ad altri, spiegando perché il carcinoma a cellule renali, il carcinoma epatocellulare e alcune altre neoplasie maligne mostrano tassi così elevati di invasione vascolare.^[1]

Fattori di rischio

Il fattore di rischio principale per sviluppare la trombosi tumorale è avere uno dei tipi di cancro con alta tendenza all’invasione vascolare. I pazienti diagnosticati con carcinoma a cellule renali, carcinoma epatocellulare, tumore di Wilms o carcinoma corticosurrenale affrontano un rischio considerevolmente più alto rispetto ai pazienti con altri tipi di cancro. Tra questi tumori, alcune caratteristiche possono aumentare ulteriormente il rischio.^[1]

Le dimensioni e la posizione del tumore primario svolgono ruoli importanti. I tumori più grandi hanno generalmente maggiori opportunità di incontrare e invadere i vasi sanguigni vicini semplicemente perché occupano più spazio e hanno più contatto con le strutture circostanti. I tumori situati vicino ai vasi sanguigni principali hanno anche una maggiore probabilità di invasione vascolare rispetto a quelli situati lontano dai grandi vasi.^[1]

I pazienti con alcuni sottotipi di carcinoma a cellule renali o carcinoma epatocellulare possono affrontare un rischio più alto o più basso a seconda delle caratteristiche biologiche specifiche del loro tumore. Anche lo stadio del cancro al momento della diagnosi è significativamente importante. I tumori più avanzati che hanno già dimostrato modelli di crescita aggressivi mostrano una maggiore probabilità di invasione vascolare.^[1]

Trattamenti oncologici aggiuntivi possono influenzare il rischio, sebbene in modi complessi. Chemioterapia, immunoterapia, terapia ormonale e chirurgia possono tutti influenzare il rischio di vari eventi tromboembolici nei pazienti oncologici, anche se questi riguardano principalmente la formazione di trombi insipidi piuttosto che il trombo tumorale specificamente. Il cancro stesso, piuttosto che il suo trattamento, guida lo sviluppo della trombosi tumorale nella maggior parte dei casi.^[1]

Sintomi

I sintomi della trombosi tumorale variano drammaticamente a seconda di quale vaso sanguigno è colpito e di quanto il trombo tumorale blocca il flusso sanguigno. Alcuni pazienti non sperimentano alcun sintomo, specialmente quando il trombo tumorale viene scoperto precocemente prima che causi un’ostruzione significativa. Infatti, molti casi vengono rilevati incidentalmente durante studi di imaging eseguiti per valutare il cancro primario piuttosto che a causa di sintomi dal coinvolgimento vascolare stesso.^[1]

Quando il trombo tumorale colpisce la vena renale o la vena cava inferiore, i pazienti possono sviluppare gonfiore alle estremità inferiori. Questo accade perché la vena bloccata non può drenare efficientemente il sangue dalle gambe verso il cuore, causando l’accumulo di liquido nei tessuti delle gambe. Gli uomini possono notare un varicocele, che è un ingrossamento delle vene nello scroto, che si verifica quando il drenaggio compromesso causa l’accumulo di sangue in questi vasi.^[1]

Se il trombo tumorale si estende abbastanza in alto nella vena cava inferiore da influenzare il drenaggio epatico, i pazienti possono sviluppare la sindrome di Budd-Chiari. Questa condizione causa dolore addominale, ingrossamento del fegato e accumulo di liquido nell’addome. Quando il trombo tumorale coinvolge la vena porta nei pazienti con cancro al fegato, può similmente causare dolore addominale e complicanze legate al flusso sanguigno compromesso attraverso il fegato.^[1]

Nei casi gravi in cui il trombo tumorale si estende nel cuore, i pazienti possono sperimentare disfunzione cardiaca con sintomi come mancanza di respiro, disagio toracico e ridotta tolleranza all’esercizio. Il cuore fatica a funzionare normalmente quando il tessuto tumorale occupa le sue camere o interferisce con la funzione valvolare. Raramente, pezzi di trombo tumorale possono staccarsi e viaggiare verso i polmoni, causando embolia polmonare con improvvisa mancanza di respiro, dolore toracico e difficoltà respiratorie potenzialmente pericolose per la vita.^[1]

Prevenzione

A differenza di molte condizioni mediche, la trombosi tumorale non può essere direttamente prevenuta attraverso modifiche dello stile di vita, vaccinazioni o test di screening in individui sani. La condizione si sviluppa come conseguenza dell’avere alcuni tipi di tumori aggressivi, e la sua occorrenza si riferisce al comportamento biologico del tumore stesso piuttosto che a fattori di rischio modificabili nella maggior parte dei casi.^[1]

Tuttavia, le misure che riducono il rischio complessivo di cancro possono indirettamente abbassare le probabilità di sviluppare la trombosi tumorale riducendo l’incidenza del cancro. Per il carcinoma epatocellulare, che causa frequentemente trombo tumorale, le strategie di prevenzione conosciute includono la vaccinazione contro l’epatite B, evitare il consumo eccessivo di alcol, mantenere un peso corporeo sano e trattare le infezioni croniche da epatite C. Queste misure riducono il rischio di cancro al fegato e di conseguenza riducono il rischio di trombosi tumorale associata al cancro al fegato.^[1]

Per il carcinoma a cellule renali, gli approcci generali di prevenzione del cancro includono evitare l’uso del tabacco, mantenere una pressione sanguigna sana e raggiungere un peso corporeo sano. Il fumo aumenta il rischio di cancro al rene e l’ipertensione è stata collegata a tassi più elevati di carcinoma a cellule renali. Sebbene queste modifiche dello stile di vita non possano garantire la prevenzione del cancro al rene o della successiva trombosi tumorale, contribuiscono alla riduzione complessiva del rischio di cancro.^[1]

La strategia di “prevenzione” più importante per i pazienti già diagnosticati con tumori che causano comunemente trombosi tumorale implica la rilevazione precoce attraverso imaging appropriato. La sorveglianza regolare con TC, risonanza magnetica o ecografia consente ai medici di identificare il trombo tumorale in stadi più precoci quando le opzioni di trattamento possono essere più efficaci. La rilevazione precoce non previene la formazione del trombo tumorale, ma consente un intervento tempestivo prima che il coinvolgimento vascolare diventi più esteso o causi complicanze gravi.^[1]

Fisiopatologia

La fisiopatologia della trombosi tumorale coinvolge l’invasione fisica dei vasi sanguigni da parte del tessuto canceroso in crescita. Questo processo inizia quando le cellule tumorali al bordo di un tumore violano la parete di un vaso sanguigno adiacente. Le normali pareti dei vasi sanguigni consistono di diversi strati di cellule e tessuto di supporto che di solito resistono all’invasione, ma le cellule cancerose aggressive possono produrre enzimi e altre sostanze che degradano queste barriere protettive.^[1]

Una volta che le cellule tumorali penetrano nel vaso, continuano a dividersi e moltiplicarsi all’interno dello spazio interno del vaso, dove normalmente scorre il sangue. Questa massa crescente di cellule tumorali forma il trombo tumorale. A differenza di un trombo insipido che potrebbe eventualmente dissolversi con i meccanismi naturali del corpo che rompono i coaguli, il trombo tumorale consiste di cellule cancerose vive e in divisione che crescono attivamente e si estendono lungo il vaso.^[1]

Il trombo tumorale può crescere in modi notevoli. Nel carcinoma a cellule renali, per esempio, le cellule tumorali spesso iniziano invadendo piccoli rami segmentali della vena renale. Da lì, il trombo tumorale può estendersi in vasi progressivamente più grandi: prima la vena renale principale, poi la vena cava inferiore e, nei casi estremi, su attraverso la VCI oltre il diaframma e persino nell’atrio destro del cuore. Questa colonna continua di tessuto tumorale può estendersi per distanze considerevoli rimanendo fisicamente attaccata al tumore renale primario.^[1]

La presenza del trombo tumorale interrompe i normali modelli di flusso sanguigno, il che può avere molteplici conseguenze. Il drenaggio ridotto dagli organi o dalle regioni del corpo colpiti causa l’accumulo di sangue, portando a gonfiore, vene collaterali ingrossate (percorsi alternativi che il sangue cerca di utilizzare) e potenziale disfunzione d’organo. Le cellule tumorali all’interno del trombo possono anche disperdersi nel flusso sanguigno, contribuendo potenzialmente alla diffusione del cancro a siti distanti.^[1]

Un aspetto importante della fisiopatologia della trombosi tumorale riguarda la sua interazione con il sistema di coagulazione del corpo. Mentre il trombo stesso consiste di cellule cancerose piuttosto che di materiale coagulato, i pazienti con trombosi tumorale spesso sviluppano anche veri e propri coaguli di sangue attorno o vicino al trombo tumorale. Il cancro promuove la coagulazione attraverso molteplici meccanismi, inclusa la secrezione di sostanze procoagulanti e la generazione di segnali infiammatori, rendendo questi pazienti vulnerabili sia alla trombosi tumorale che alla trombosi insipida simultaneamente.^[1]