Trombectomia

La trombectomia è una procedura chirurgica che rimuove i coaguli di sangue dalle arterie o dalle vene, spesso rappresentando un intervento salvavita quando il flusso sanguigno verso organi vitali viene bloccato. Questo trattamento può ripristinare la circolazione verso il cervello, il cuore, i polmoni e altre parti essenziali del corpo, potenzialmente prevenendo la morte o disabilità permanenti quando eseguito rapidamente.

Indice dei contenuti

• Che cos’è la trombectomia?
• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Quando il flusso sanguigno diventa critico: comprendere gli obiettivi del trattamento
• Approcci standard per gestire i coaguli di sangue
• Chi può beneficiare della trombectomia
• Come funziona la procedura
• Comprendere i rischi
• Recupero e cosa viene dopo
• L’evoluzione del trattamento dell’ictus
• Trombectomia per infarti e altre condizioni
• Comprendere la prognosi dopo la trombectomia
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni della trombectomia
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per le famiglie e partecipazione agli studi clinici
• Chi deve sottoporsi a esami diagnostici e quando cercare aiuto
• Metodi diagnostici per identificare i coaguli di sangue
• Criteri diagnostici per la partecipazione agli studi clinici
• Studi clinici in corso sulla trombectomia

Che cos’è la trombectomia?

La trombectomia è una procedura medica progettata per rimuovere un trombo, che è il termine medico per indicare un coagulo di sangue, da un vaso sanguigno. I vasi sanguigni includono sia le arterie, che trasportano sangue ricco di ossigeno ai tessuti del corpo, sia le vene, che riportano il sangue al cuore. Quando un coagulo si forma all’interno di questi vasi, può bloccare il normale flusso del sangue, creando una situazione pericolosa che può minacciare la vita o il funzionamento degli arti e degli organi.^[1]

La procedura funziona estraendo fisicamente il coagulo anziché tentare di dissolverlo solo con i farmaci. I medici eseguono la trombectomia quando i coaguli di sangue diventano troppo grandi per essere trattati con farmaci, quando i farmaci non funzionano abbastanza velocemente, o quando il coagulo rappresenta un rischio immediato per la sopravvivenza del paziente. La procedura può essere eseguita su coaguli di sangue trovati in molte posizioni in tutto il corpo, incluse gambe, braccia, intestino, reni, cervello, polmoni e cuore.^[1]

Esistono due categorie principali di procedure di trombectomia. Una trombectomia chirurgica, chiamata anche trombectomia aperta, comporta un’incisione nella pelle per accedere direttamente al vaso sanguigno bloccato. Il chirurgo quindi apre il vaso, rimuove il coagulo utilizzando un palloncino o altri strumenti, e ripara il vaso. Il secondo tipo è una trombectomia percutanea, nota anche come trombectomia meccanica o minimamente invasiva. Durante questa procedura, i medici inseriscono dispositivi speciali attraverso tubi stretti chiamati cateteri. Questi dispositivi possono frammentare il coagulo in pezzi più piccoli oppure aspirarlo completamente dall’interno del vaso sanguigno.^[1][2]

Epidemiologia

La trombectomia è diventata una procedura sempre più comune, in particolare per il trattamento dell’ictus. L’ictus e l’infarto del miocardio rimangono due delle principali cause di morte in tutto il mondo, e entrambe le condizioni sono frequentemente causate da coaguli di sangue che bloccano il flusso sanguigno critico.^[2]

Per i pazienti con ictus in particolare, circa 1 su 10 persone che subiscono un ictus potrebbero potenzialmente beneficiare della trombectomia. Tuttavia, questo non significa che ogni paziente con ictus sarà idoneo per la procedura. I medici devono valutare attentamente se l’ictus è stato causato da un coagulo di sangue, dove si trova il coagulo, quanto tempo è trascorso dall’inizio dei sintomi e le condizioni di salute generali del paziente.^[3]

La frequenza con cui viene eseguita la trombectomia varia considerevolmente a seconda della posizione e delle dimensioni del coagulo di sangue. I coaguli cerebrali che causano ictus sono tra le ragioni più comuni per la trombectomia, ma la procedura viene utilizzata anche per coaguli nel cuore durante gli infarti e nei polmoni per l’embolia polmonare. Il numero effettivo di procedure eseguite dipende fortemente da fattori come la disponibilità di centri medici specializzati, specialisti formati e attrezzature appropriate nelle diverse regioni.^[1]

L’accesso ai servizi di trombectomia non è uguale ovunque. Alcuni ospedali offrono questo trattamento 24 ore su 24, mentre altri non lo forniscono affatto. In paesi come il Regno Unito, non tutte le aree hanno ancora accesso alla trombectomia 24 ore su 24, il che significa che alcuni pazienti potrebbero dover essere trasferiti a centri specializzati che possono eseguire la procedura. I principali ostacoli a una maggiore disponibilità includono la carenza di specialisti qualificati e la necessità di attrezzature specializzate costose.^[3]

Cause

La trombectomia non tratta una malattia sottostante in sé, ma piuttosto affronta le pericolose complicazioni che sorgono quando i coaguli di sangue si formano e bloccano i vasi sanguigni. Comprendere perché questi coaguli si formano aiuta a spiegare quando la trombectomia diventa necessaria.

I coaguli di sangue possono svilupparsi per varie ragioni. Nel cervello, i coaguli che causano ictus ischemico spesso si formano quando depositi di grasso chiamati placche si accumulano all’interno delle arterie nel tempo, restringendo il passaggio. Un coagulo può quindi formarsi nel sito ristretto o viaggiare da un’altra posizione, come il cuore. Quando questo coagulo blocca un’arteria nel cervello, le cellule cerebrali iniziano a morire per mancanza di ossigeno, causando un ictus.^[2][3]

Nelle gambe, una condizione chiamata trombosi venosa profonda si verifica quando coaguli di sangue si formano nelle vene profonde, solitamente nella parte inferiore delle gambe o nelle cosce. Questi coaguli possono svilupparsi quando il flusso sanguigno rallenta, quando il rivestimento interno dei vasi sanguigni viene danneggiato, o quando il sangue diventa più incline alla coagulazione del normale. Se un pezzo di questo coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni, crea un’embolia polmonare, che è una condizione potenzialmente mortale che può richiedere la trombectomia.^[1]

Gli infarti del miocardio, o attacchi cardiaci, si verificano quando un coagulo blocca il flusso sanguigno nelle arterie coronarie che forniscono ossigeno al muscolo cardiaco. Questo blocco può causare danni permanenti al tessuto cardiaco se non trattato rapidamente. Allo stesso modo, i coaguli possono formarsi nelle arterie che forniscono sangue all’intestino, ai reni o agli arti, interrompendo il loro apporto di sangue e potenzialmente causando morte dei tessuti se la circolazione non viene ripristinata tempestivamente.^[1][2]

Fattori di rischio

Mentre la trombectomia tratta i coaguli di sangue, alcuni individui affrontano rischi più elevati di sviluppare coaguli che potrebbero eventualmente richiedere questa procedura. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi potrebbe avere maggiori probabilità di aver bisogno della trombectomia in futuro.

Le persone con malattie cardiovascolari affrontano rischi elevati di sviluppare coaguli di sangue. Condizioni come pressione alta, colesterolo alto e diabete possono danneggiare le pareti dei vasi sanguigni e promuovere la formazione di coaguli. Gli individui che hanno già subito un ictus o un infarto precedente sono a rischio più elevato di avere un altro evento trombotico che potrebbe richiedere la trombectomia.^[2]

Alcuni fattori legati allo stile di vita aumentano la probabilità di formazione di coaguli di sangue. Il fumo danneggia i vasi sanguigni e rende il sangue più incline alla coagulazione. L’inattività fisica e la sedentarietà prolungata o il riposo a letto rallentano il flusso sanguigno, in particolare nelle gambe, il che può portare alla formazione di coaguli. Anche l’obesità aumenta il rischio di coagulazione esercitando una pressione extra sui vasi sanguigni e promuovendo l’infiammazione in tutto il corpo.

Alcune condizioni mediche rendono il sangue più incline alla coagulazione. Le persone con disturbi ematici preesistenti che influenzano la coagulazione del sangue possono affrontare rischi aumentati, anche se, paradossalmente, alcuni disturbi del sangue potrebbero anche renderle non idonee per la trombectomia perché la procedura potrebbe causare sanguinamenti eccessivi. I pazienti oncologici hanno spesso rischi di coagulazione più elevati a causa sia della malattia stessa che di alcuni trattamenti.^[1]

Un intervento chirurgico o una lesione recente possono danneggiare i vasi sanguigni e innescare la formazione di coaguli. Voli aerei lunghi o viaggi in auto che comportano il rimanere seduti fermi per molte ore possono rallentare il flusso sanguigno nelle gambe, creando condizioni favorevoli allo sviluppo di coaguli. Le donne in gravidanza o che assumono pillole anticoncezionali o terapia ormonale sostitutiva affrontano rischi di coagulazione modestamente aumentati a causa di cambiamenti ormonali che influenzano i meccanismi di coagulazione del sangue.

Sintomi

I sintomi che portano alla trombectomia variano a seconda di dove si trova il coagulo di sangue nel corpo. Comprendere questi sintomi aiuta a spiegare perché un trattamento rapido è così critico per prevenire danni permanenti.

Quando un coagulo di sangue blocca un’arteria nel cervello, causando un ictus, i sintomi in genere appaiono improvvisamente e in modo drammatico. Le persone possono sperimentare debolezza o paralisi completa su un lato del corpo, rendendo difficile o impossibile muovere un braccio o una gamba. Il linguaggio può diventare incomprensibile o impossibile, oppure la persona può avere difficoltà a capire ciò che gli altri dicono. Possono verificarsi problemi di vista, inclusa cecità improvvisa in uno o entrambi gli occhi o visione doppia. Può svilupparsi anche forte mal di testa, vertigini e perdita di equilibrio o coordinazione. Questi sintomi rappresentano un’emergenza medica perché le cellule cerebrali iniziano a morire entro pochi minuti dalla perdita del loro apporto di sangue.^[2][3]

I coaguli di sangue nelle gambe o nelle braccia creano sintomi diversi. L’arto interessato può diventare doloroso, gonfio e sensibile al tatto. La pelle potrebbe risultare più calda dell’area circostante o apparire rossa o scolorita. Alcune persone sperimentano intorpidimento, formicolio o una sensazione di freddo nell’area interessata. L’arto può sembrare pesante o stanco, e i muscoli potrebbero far male o avere crampi. Se il flusso sanguigno è gravemente limitato, l’arto può diventare pallido o bluastro, segnalando che il tessuto non sta ricevendo ossigeno adeguato.^[1]

Quando un coagulo viaggia verso i polmoni, creando un’embolia polmonare, i sintomi spesso includono improvvisa mancanza di respiro che appare senza causa ovvia. È comune un dolore toracico acuto che peggiora con la respirazione profonda o la tosse. La persona può tossire sangue, sentirsi ansiosa o con vertigini, e sperimentare battito cardiaco accelerato. Questa condizione è potenzialmente mortale e richiede attenzione medica immediata.^[1]

I sintomi di infarto causati da coaguli nelle arterie coronarie includono dolore o pressione al petto che può sembrare una compressione o pesantezza. Questo disagio può diffondersi alle spalle, braccia, collo, mascella o schiena. Mancanza di respiro, nausea, sudori freddi e vertigini spesso accompagnano il disagio toracico. Alcune persone, in particolare le donne, possono sperimentare sintomi più sottili come stanchezza insolita o disagio allo stomaco.^[2]

Prevenzione

Mentre la trombectomia tratta efficacemente i coaguli di sangue pericolosi, le strategie di prevenzione mirano a ridurre la probabilità di sviluppare coaguli che richiederebbero tale intervento. Queste misure preventive si concentrano su modifiche dello stile di vita e, quando appropriato, sull’uso di farmaci sotto supervisione medica.

Mantenere un’attività fisica regolare aiuta a mantenere il sangue che scorre senza problemi attraverso i vasi e riduce il rischio di coagulazione. L’esercizio non deve essere intenso—anche camminare, nuotare o andare in bicicletta regolarmente può fare una differenza significativa. Per le persone che devono rimanere sedute per lunghi periodi a causa del lavoro o dei viaggi, fare pause ogni ora o due per alzarsi, allungarsi e camminare aiuta a mantenere una circolazione sana. Semplici esercizi per le gambe come flettere le caviglie e sollevare le ginocchia mentre si è seduti possono anche mantenere il sangue in movimento.

La cessazione del fumo rappresenta uno dei passi preventivi più importanti. Il fumo danneggia le pareti dei vasi sanguigni e rende il sangue più incline a formare coaguli pericolosi. Smettere di fumare beneficia la salute cardiovascolare in numerosi modi oltre a ridurre il rischio di coaguli. Allo stesso modo, mantenere un peso sano attraverso una nutrizione equilibrata e un’attività fisica regolare riduce lo stress sul sistema circolatorio e diminuisce l’infiammazione che può promuovere la formazione di coaguli.

Gestire le condizioni di salute croniche aiuta a prevenire la formazione di coaguli. Le persone con pressione alta, diabete o colesterolo alto dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro operatori sanitari per mantenere queste condizioni ben controllate attraverso cambiamenti nello stile di vita e farmaci quando necessario. I controlli sanitari regolari consentono ai medici di monitorare i fattori di rischio e intervenire prima che si sviluppino problemi seri.

Rimanere ben idratati, in particolare durante i viaggi o con il clima caldo, impedisce al sangue di diventare troppo denso e incline alla coagulazione. Evitare il consumo eccessivo di alcol supporta anche una circolazione sana. Le persone a rischio particolarmente elevato di coaguli di sangue, come quelle che hanno avuto coaguli in precedenza o si stanno riprendendo da un intervento chirurgico importante, potrebbero aver bisogno di assumere farmaci anticoagulanti come prescritto dal loro medico per prevenire la formazione di nuovi coaguli.^[1]

Per la prevenzione dell’ictus in particolare, controllare i livelli di pressione sanguigna e colesterolo attraverso dieta, esercizio fisico e farmaci quando necessario può ridurre significativamente il rischio. Trattare problemi del ritmo cardiaco come la fibrillazione atriale, che può causare la formazione di coaguli nelle camere cardiache, è anche importante. Alcune persone traggono beneficio dall’assunzione di aspirina quotidiana o altri farmaci antipiastrinici sotto supervisione medica per ridurre il rischio di coagulazione.

Fisiopatologia

Comprendere come funziona la trombectomia richiede di sapere cosa succede quando un coagulo di sangue blocca la normale circolazione e come la rimozione di quel coagulo ripristina una funzione sana. La fisiopatologia coinvolge i cambiamenti meccanici e biochimici che si verificano quando il flusso sanguigno viene interrotto e poi ripristinato.

In circostanze normali, il sangue scorre continuamente attraverso un’intricata rete di vasi, trasportando ossigeno e nutrienti a ogni cellula del corpo mentre rimuove i prodotti di scarto. Quando un trombo si forma e blocca questo flusso, i tessuti a valle iniziano rapidamente a soffrire per mancanza di ossigeno, una condizione chiamata ischemia. Tessuti diversi possono tollerare l’ischemia per periodi di tempo variabili prima che si verifichino danni permanenti. Il tessuto cerebrale è particolarmente sensibile—le cellule cerebrali iniziano a morire entro pochi minuti dalla privazione di ossigeno, motivo per cui il trattamento rapido dell’ictus con trombectomia è così critico.^[2][3]

L’obiettivo della trombectomia nei casi di ictus è salvare quella che i medici chiamano la penombra ischemica. Questo termine si riferisce all’area di tessuto cerebrale che circonda la regione centrale dove le cellule sono già morte. La penombra è costituita da cellule cerebrali che sono ancora vive ma stanno lottando per sopravvivere con un flusso sanguigno ridotto. Se la circolazione viene ripristinata abbastanza rapidamente attraverso la trombectomia, queste cellule possono recuperare, potenzialmente prevenendo o riducendo la disabilità permanente. Tuttavia, con il passare del tempo, più cellule nella penombra muoiono, e l’opportunità per un recupero significativo diminuisce. Questo è il motivo per cui i professionisti medici sottolineano che “il tempo è cervello”—ogni minuto che passa con il flusso sanguigno bloccato significa più tessuto cerebrale perso.^[2]

Durante una trombectomia minimamente invasiva, i medici utilizzano la tecnologia di imaging, tipicamente raggi X continui chiamati fluoroscopia, per guidare i cateteri attraverso il sistema dei vasi sanguigni fino al sito del blocco. Possono iniettare un colorante speciale che si vede sulle radiografie, permettendo loro di vedere l’esatta posizione ed estensione del coagulo. Una volta che il catetere raggiunge il coagulo, strumenti specializzati catturano ed estraggono il coagulo o lo rompono in pezzi più piccoli che possono essere rimossi o che si dissolveranno più facilmente.^[1][2]

Una tecnica comune utilizza un dispositivo chiamato stent retriever. Questo piccolo tubo a rete espandibile viene inserito attraverso il catetere fino al sito del coagulo. Una volta posizionato, si espande fino alla larghezza del vaso sanguigno, catturando il coagulo all’interno della sua struttura a rete. Lo stent retriever viene quindi tirato indietro attraverso il catetere, portando il coagulo con sé e fuori dal corpo. Un altro approccio, chiamato aspirazione diretta, utilizza una potente aspirazione applicata attraverso il catetere per aspirare il coagulo fuori dal vaso. Spesso, i medici combinano queste tecniche o aggiungono farmaci che dissolvono il coagulo applicati direttamente al sito del blocco per ottenere i migliori risultati.^[1][2]

Per la trombectomia chirurgica, il chirurgo esegue un’incisione più grande per accedere direttamente al vaso bloccato. Dopo aver aperto chirurgicamente il vaso sanguigno, rimuovono il coagulo, spesso utilizzando un catetere con palloncino per assicurarsi che il vaso sia completamente libero. Il vaso viene quindi riparato e l’incisione chiusa. Sebbene più invasiva degli approcci basati su catetere, la trombectomia chirurgica può essere necessaria per alcune posizioni dei coaguli o quando le tecniche minimamente invasive non sono adatte.^[1]

Quando il flusso sanguigno viene ripristinato con successo, ossigeno e nutrienti raggiungono nuovamente i tessuti precedentemente privati. Questa riperfusione, o ripristino del flusso sanguigno, consente alle cellule di riprendere la funzione normale e iniziare la guarigione. Tuttavia, la riperfusione stessa può talvolta causare danni aggiuntivi attraverso complessi processi biochimici. Nonostante ciò, i benefici del ripristino del flusso sanguigno superano quasi sempre i rischi, specialmente quando la trombectomia viene eseguita rapidamente dopo la formazione del coagulo.^[2]

L’efficacia della trombectomia per l’ictus è stata definitivamente confermata attraverso molteplici studi di ricerca fondamentali pubblicati nel 2015, e successivi trial nel 2018 hanno ulteriormente ampliato la comprensione di quali pazienti potrebbero beneficiarne anche molte ore dopo l’inizio dei sintomi. Questi studi hanno dimostrato che quando combinata con una selezione appropriata dei pazienti e un intervento rapido, la trombectomia migliora significativamente i risultati rispetto ai soli farmaci, riducendo i tassi di mortalità e i livelli di disabilità.^[2][4]

Le condizioni che la trombectomia può trattare includono trombosi venosa profonda, blocchi arteriosi acuti negli arti, blocchi acuti delle arterie intestinali, blocchi delle arterie renali, infarti, embolia polmonare e ictus. Ognuna di queste condizioni comporta un coagulo di sangue che blocca la circolazione ai tessuti vitali, e ognuna può potenzialmente beneficiare della rimozione meccanica di quel coagulo, sebbene le tecniche specifiche e i tempi possano variare.^[1]

Non tutti coloro che hanno un coagulo di sangue sono candidati adatti per la trombectomia. I medici devono valutare attentamente ogni paziente. Le persone che potrebbero non essere candidate includono quelle i cui coaguli si trovano in aree troppo difficili da raggiungere in sicurezza, quelle con vasi sanguigni molto piccoli dove gli strumenti non possono navigare, quelle i cui coaguli possono essere adeguatamente trattati con i soli farmaci, o quelle con determinate condizioni mediche che aumentano i rischi della procedura. Queste condizioni potrebbero includere sanguinamento attivo nel cervello, pressione alta gravemente non controllata, disturbi ematici gravi preesistenti, o coaguli cronici presenti da più di 30 giorni e fermamente attaccati alle pareti dei vasi.^[1]

Quando il flusso sanguigno diventa critico: comprendere gli obiettivi del trattamento

L’obiettivo principale del trattamento con trombectomia è ripristinare il flusso sanguigno verso parti vitali del corpo il più rapidamente possibile. Quando un coagulo di sangue si forma all’interno di un vaso sanguigno, può bloccare il normale movimento del sangue, interrompendo l’apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti e agli organi. Questa interruzione può essere letale o portare a disabilità permanenti se non viene affrontata tempestivamente. La procedura mira a rimuovere il coagulo e prevenire complicazioni gravi come la morte dei tessuti, danni agli organi o il distacco del coagulo che può viaggiare verso altre parti del corpo.^[1]

Le decisioni terapeutiche per i coaguli di sangue dipendono da diversi fattori, tra cui le dimensioni e la posizione del coagulo, da quanto tempo è presente e lo stato di salute generale del paziente. Non tutti i coaguli di sangue richiedono un intervento chirurgico. Alcuni coaguli possono essere gestiti con farmaci soltanto, mentre altri rappresentano un pericolo immediato e necessitano di rimozione d’urgenza. La scelta tra terapia farmacologica e trombectomia chirurgica viene effettuata dopo un’attenta valutazione da parte degli operatori sanitari, tenendo conto delle circostanze specifiche di ciascun caso.^[1]

La trombectomia viene eseguita più comunemente per condizioni in cui i coaguli di sangue creano situazioni mediche urgenti. Queste includono l’ictus ischemico, che si verifica quando un coagulo blocca il flusso sanguigno al cervello, gli infarti causati da coaguli nelle arterie coronarie e la trombosi venosa profonda (un coagulo di sangue profondo all’interno di una vena, solitamente nella gamba). La procedura viene utilizzata anche per coaguli che colpiscono i polmoni, l’intestino, i reni, le braccia e le gambe. Il tempismo dell’intervento è cruciale: eseguire la trombectomia entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi può migliorare drasticamente i risultati e ridurre il rischio di morte o disabilità durature.^[1][2]

Approcci standard per gestire i coaguli di sangue

Prima di prendere in considerazione la trombectomia, gli operatori sanitari valutano tipicamente se i farmaci possono trattare efficacemente il coagulo di sangue. La prima linea di difesa spesso coinvolge farmaci chiamati anticoagulanti, comunemente conosciuti come fluidificanti del sangue. Questi farmaci in realtà non dissolvono i coaguli esistenti, ma impediscono al coagulo di crescere ulteriormente e prevengono la formazione di nuovi coaguli. Questo dà al corpo il tempo di scomporre gradualmente il coagulo da solo. Gli anticoagulanti vengono utilizzati per situazioni non d’emergenza in cui il coagulo non rappresenta una minaccia immediata alla vita o agli arti.^[1]

Per situazioni più urgenti, i medici possono utilizzare trombolitici, chiamati anche farmaci scioglicoaguli. Questi farmaci funzionano dissolvendo attivamente i coaguli di sangue. I trombolitici sono particolarmente utili per coaguli acuti (improvvisi) e possono essere somministrati per via endovenosa o direttamente nel sito del coagulo attraverso un catetere. Tuttavia, questi farmaci comportano un rischio di sanguinamento e non sono adatti a tutti i pazienti. Le persone con determinate condizioni, come chirurgia recente, disturbi della coagulazione o pressione sanguigna molto alta, potrebbero non essere candidate per la terapia trombolitica.^[1]

La durata della terapia farmacologica varia a seconda della condizione trattata e dei fattori di rischio individuali. Alcuni pazienti potrebbero dover assumere anticoagulanti per alcuni mesi, mentre altri richiedono un trattamento a lungo termine o addirittura per tutta la vita per prevenire coaguli ricorrenti. Un monitoraggio regolare attraverso esami del sangue può essere necessario per garantire che il farmaco funzioni correttamente e per regolare i dosaggi secondo necessità.

Gli effetti collaterali comuni dei farmaci anticoagulanti includono un aumento del rischio di sanguinamento, che può manifestarsi come lividi facili, epistassi o sanguinamento prolungato da tagli. Complicazioni emorragiche più gravi possono verificarsi nell’apparato digerente o nel cervello. I pazienti che assumono questi farmaci devono essere cauti riguardo alle attività che potrebbero causare lesioni e dovrebbero informare tutti gli operatori sanitari sull’uso dei farmaci prima di qualsiasi procedura. I farmaci trombolitici comportano un rischio di sanguinamento ancora più elevato e possono causare reazioni allergiche o danni ai vasi sanguigni nel sito di iniezione.

Chi può beneficiare della trombectomia

La trombectomia diventa necessaria quando i coaguli di sangue non possono essere gestiti efficacemente con i soli farmaci. Questo si verifica tipicamente quando il coagulo è troppo grande perché i farmaci possano dissolverlo in tempo, quando il coagulo causa complicazioni immediate potenzialmente letali o quando il paziente non può ricevere in sicurezza farmaci scioglicoaguli. La procedura può aiutare i pazienti che sono a rischio di morte, danni permanenti a tessuti o organi, o complicazioni dovute al distacco del coagulo che viaggia verso un’altra parte del corpo (chiamato embolo).^[1]

Per i pazienti con ictus in particolare, le linee guida mediche hanno stabilito criteri chiari per chi dovrebbe ricevere la trombectomia. L’American Heart Association e l’American Stroke Association raccomandano la procedura per i pazienti che hanno un livello di indipendenza pre-ictus, sintomi di ictus significativi e un blocco in un’arteria principale come l’arteria carotide interna o l’arteria cerebrale media. Inizialmente, la trombectomia era raccomandata solo entro sei ore dall’insorgenza dei sintomi, ma studi clinici storici chiamati DAWN e DEFUSE-3 hanno dimostrato che pazienti accuratamente selezionati potevano beneficiare della procedura anche fino a 24 ore dopo l’inizio del loro ictus.^[2][4]

Non tutti sono candidati idonei per la trombectomia. La procedura potrebbe non essere raccomandata se il coagulo di sangue si trova in un vaso sanguigno molto piccolo o in una posizione troppo difficile da raggiungere in sicurezza per i chirurghi. I pazienti con determinate condizioni preesistenti potrebbero affrontare troppi rischi dalla procedura. Queste condizioni includono sanguinamento attivo nel cervello, pressione sanguigna molto alta che non può essere controllata con farmaci, disturbi del sangue che influenzano la coagulazione o coaguli cronici presenti da più di 30 giorni. In tali casi, i rischi dell’intervento chirurgico potrebbero superare i potenziali benefici.^[1]

Circa una persona su dieci che ha un ictus potrebbe potenzialmente beneficiare della trombectomia. Tuttavia, l’accesso a questa procedura salvavita non è uguale ovunque. La procedura richiede attrezzature specializzate e team medici altamente qualificati, che sono tipicamente disponibili solo presso centri ictus completi o grandi ospedali. Non tutte le regioni hanno accesso 24 ore su 24 ai servizi di trombectomia, e i pazienti potrebbero dover essere trasferiti a un centro specializzato per il trattamento. Questa variazione nella disponibilità significa che il luogo in cui vive una persona può influenzare la sua possibilità di ricevere questo intervento critico.^[3]

Come funziona la procedura

Esistono due categorie principali di trombectomia: trombectomia chirurgica (a cielo aperto) e trombectomia percutanea (minimamente invasiva). Durante una trombectomia chirurgica, il chirurgo pratica un’incisione per accedere direttamente al vaso sanguigno bloccato, apre il vaso e rimuove il coagulo utilizzando un palloncino o altri strumenti. Il vaso sanguigno viene poi riparato. Questo approccio è meno comune oggi ma può ancora essere utilizzato in determinate situazioni.^[1]

L’approccio più comune è la trombectomia meccanica, una procedura minimamente invasiva eseguita attraverso piccole incisioni. Questa tecnica è anche chiamata trombectomia endovascolare perché funziona dall’interno dei vasi sanguigni. La procedura inizia tipicamente con il paziente che riceve anestesia locale per anestetizzare un’area specifica, o farmaci per aiutarlo a rilassarsi o dormire leggermente. A volte non c’è tempo per prepararsi se la procedura deve essere eseguita in emergenza.^[1][6]

Il chirurgo pratica una piccola incisione, solitamente nell’inguine o nel polso, per accedere a un’arteria. Un tubo sottile e flessibile chiamato catetere viene inserito con cura nel vaso sanguigno e guidato attraverso il sistema circolatorio fino alla posizione del coagulo. Questa navigazione viene effettuata utilizzando l’imaging radiografico continuo, chiamato fluoroscopia, che consente al chirurgo di vedere il percorso in tempo reale su uno schermo video. Un colorante speciale può essere iniettato attraverso il catetere per rendere i vasi sanguigni più visibili nell’imaging.^[6][11]

Una volta che il catetere raggiunge il coagulo, possono essere utilizzate diverse tecniche per rimuoverlo. Un metodo coinvolge un dispositivo chiamato stent retriever, che è un piccolo strumento simile a una rete che si espande per catturare il coagulo e tirarlo fuori. Un altro approccio è la trombectomia per aspirazione, dove il coagulo viene aspirato attraverso il catetere. A volte i chirurghi utilizzano una combinazione di entrambi i metodi. Se rimangono pezzi del coagulo dopo la rimozione meccanica, il chirurgo può infondere farmaci direttamente nel sito per dissolvere i frammenti rimanenti.^[1][2]

L’intera procedura richiede tipicamente tra una e due ore, a seconda delle dimensioni e della posizione del coagulo. Per i pazienti con ictus, rimuovere il coagulo ripristina il flusso sanguigno al cervello, il che aiuta a limitare i danni cerebrali. Più velocemente questo accade, migliore tende ad essere il risultato. Questo principio è spesso riassunto come “il tempo è cervello”—significa che ogni minuto conta nel prevenire lesioni permanenti.^[6][11]

Comprendere i rischi

Come tutte le procedure mediche, la trombectomia comporta potenziali rischi e complicazioni. I rischi più comuni sono correlati alla procedura stessa e all’uso di cateteri all’interno dei vasi sanguigni. Il sanguinamento può verificarsi nel sito in cui è stato inserito il catetere, tipicamente nell’inguine o nel polso. Questo potrebbe apparire come un livido o, nei casi più gravi, come un accumulo di sangue sotto la pelle chiamato ematoma. La maggior parte dei sanguinamenti nel sito di inserimento è minore e può essere controllata con pressione, ma occasionalmente richiede un trattamento aggiuntivo.^[6][13]

Complicazioni più gravi possono coinvolgere danni ai vasi sanguigni stessi. Mentre il catetere e gli strumenti si muovono attraverso le arterie o le vene, c’è il rischio di lacerare la parete del vaso o causarne l’improvviso restringimento o chiusura. Tali danni potrebbero portare a un ulteriore blocco del flusso sanguigno o richiedere interventi aggiuntivi per la riparazione. In rari casi, la manipolazione del coagulo può causare il distacco di pezzi che viaggiano verso altre parti del corpo, causando potenzialmente nuovi blocchi nei polmoni o altrove.^[6][13]

L’infezione è un altro rischio potenziale, sebbene le moderne tecniche sterili l’abbiano resa poco comune. Ogni volta che la pelle viene aperta e gli strumenti vengono inseriti nel corpo, c’è la possibilità che i batteri possano entrare e causare infezione. I pazienti vengono monitorati attentamente per segni di infezione dopo la procedura, e gli antibiotici possono essere somministrati se si sviluppa un’infezione.

Nonostante questi rischi, per molti pazienti che affrontano coaguli di sangue potenzialmente letali, i benefici della trombectomia superano di gran lunga le potenziali complicazioni. Quando un coagulo di sangue sta bloccando il flusso sanguigno al cervello, al cuore o a un altro organo vitale, l’alternativa—permettere al coagulo di rimanere—potrebbe risultare in morte, ictus, infarto o perdita permanente di funzionalità. I medici valutano attentamente questi rischi e benefici per ciascun paziente quando decidono se raccomandare la trombectomia.^[6]

Recupero e cosa viene dopo

Dopo la trombectomia, i pazienti vengono monitorati attentamente in ospedale per diversi giorni per osservare eventuali complicazioni. La durata della degenza ospedaliera varia a seconda della ragione della procedura, dello stato di salute generale del paziente e se si verificano complicazioni. Per i pazienti con ictus, il team ospedaliero valuterà l’entità del recupero e inizierà a pianificare i servizi di riabilitazione il prima possibile.

Il recupero è diverso per tutti. Alcune persone notano miglioramenti rapidamente dopo la rimozione del coagulo e il ripristino del flusso sanguigno. Altri potrebbero aver bisogno di più tempo e supporto intensivo per recuperare le funzioni perse. L’entità del recupero dipende da quanto danno si è verificato prima che il coagulo fosse rimosso, motivo per cui il tempismo è così critico. Con meno danni ai tessuti, le persone generalmente hanno risultati migliori e sono più propense a recuperare l’indipendenza.^[3][6]

La riabilitazione spesso svolge un ruolo cruciale nel recupero dopo la trombectomia, in particolare per i pazienti con ictus. Questo può includere la fisioterapia per migliorare forza e movimento, la terapia occupazionale per reimparare attività quotidiane come vestirsi e mangiare, e la logopedia se il linguaggio o la deglutizione sono stati colpiti. Il team di riabilitazione lavora con ciascun paziente per stabilire obiettivi e sviluppare un piano di recupero personalizzato.

La maggior parte dei pazienti dovrà continuare ad assumere farmaci dopo la trombectomia. Gli anticoagulanti sono comunemente prescritti per prevenire la formazione di nuovi coaguli. I pazienti potrebbero anche aver bisogno di farmaci per gestire i fattori di rischio come pressione alta, colesterolo alto o diabete. Assumere questi farmaci esattamente come prescritto è essenziale per prevenire coaguli futuri e sostenere la salute a lungo termine.

L’assistenza di follow-up è una parte critica del trattamento e della sicurezza. I pazienti dovrebbero partecipare a tutti gli appuntamenti programmati con i loro operatori sanitari, che monitoreranno il recupero, regoleranno i farmaci secondo necessità e osserveranno eventuali segni di complicazioni o coaguli ricorrenti. Se si sviluppano nuovi sintomi preoccupanti, come debolezza improvvisa, dolore, gonfiore o difficoltà respiratorie, i pazienti dovrebbero cercare assistenza medica immediatamente.

L’evoluzione del trattamento dell’ictus

Lo sviluppo della trombectomia meccanica rappresenta un importante progresso nel trattamento dell’ictus ischemico. La prima trombectomia al mondo per un coagulo di sangue nel cervello è stata eseguita nel 1994 a Göteborg, in Svezia, dal medico Gunnar Wikholm. All’epoca, la procedura era sperimentale e non ampiamente disponibile. Per molti anni dopo, l’unico trattamento comprovato per l’ictus causato da blocco di un grande vaso era il farmaco per via endovenosa per dissolvere i coaguli.^[4]

Il panorama è cambiato drasticamente nel 2015 quando i risultati di cinque importanti studi clinici da diversi paesi sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine. Questi studi hanno dimostrato che la trombectomia meccanica con stent retriever era sicura ed efficace nel migliorare i risultati e ridurre i tassi di mortalità per i pazienti trattati entro sei ore dall’insorgenza dell’ictus. L’evidenza era così convincente che la trombectomia è diventata rapidamente lo standard di cura presso i centri ictus completi in tutto il mondo.^[4]

Ulteriori ricerche hanno ampliato la comprensione di chi potrebbe beneficiare della trombectomia. Gli studi DAWN e DEFUSE-3, pubblicati nel 2018, hanno mostrato che pazienti accuratamente selezionati con caratteristiche di imaging specifiche potevano beneficiare della trombectomia anche 6-24 ore dopo l’inizio del loro ictus. Questa finestra temporale estesa significa che alcuni pazienti che si svegliano con sintomi di ictus, o che arrivano in ospedale molte ore dopo l’insorgenza dei sintomi, potrebbero ancora essere candidati per la procedura.^[2][4]

Mentre la maggior parte della ricerca si è concentrata sugli ictus che colpiscono la parte anteriore del cervello (circolazione anteriore), prove recenti mostrano che la trombectomia meccanica può essere efficace anche per gli ictus nella parte posteriore del cervello (circolazione posteriore). Questo include gli ictus che colpiscono aree che controllano equilibrio, coordinazione e funzioni vitali.

Nonostante questi progressi, rimangono sfide significative nel rendere la trombectomia ampiamente disponibile. La procedura richiede attrezzature specializzate per cateterismo e radiologi interventisti o neurochirurghi altamente qualificati che possono eseguire il delicato lavoro di navigazione attraverso i vasi sanguigni per raggiungere i coaguli cerebrali. Attualmente c’è una carenza di questi specialisti, in particolare nelle regioni al di fuori dei principali centri urbani. Inoltre, devono essere in atto sistemi per identificare rapidamente i pazienti con ictus che potrebbero beneficiare della trombectomia e trasportarli ai centri che possono eseguire la procedura—tutto entro la finestra temporale critica.^[4]

Trombectomia per infarti e altre condizioni

Mentre la trombectomia è più comprovata per il trattamento dell’ictus, viene utilizzata anche per altre condizioni che coinvolgono coaguli di sangue. Negli infarti (infarto miocardico), i coaguli di sangue che bloccano le arterie coronarie possono essere rimossi utilizzando la trombectomia per aspirazione durante le procedure per aprire le arterie bloccate. Tuttavia, l’evidenza per l’uso routinario della trombectomia meccanica negli infarti è meno chiara rispetto all’ictus, e le linee guida variano. Alcuni studi hanno suggerito potenziali benefici, mentre altri non hanno mostrato vantaggi consistenti.^[2]

La trombectomia può anche trattare coaguli in altre posizioni. Per la trombosi venosa profonda, in particolare coaguli grandi nelle vene principali delle gambe, può essere utilizzata la trombectomia diretta per catetere per prevenire complicazioni a lungo termine come dolore cronico e gonfiore. I coaguli di sangue che colpiscono l’intestino (ischemia mesenterica acuta), i reni (occlusione dell’arteria renale) o i polmoni (embolia polmonare) possono anche essere trattati con trombectomia in casi selezionati in cui la rimozione del coagulo è urgente e i farmaci da soli sono insufficienti.^[1]

Comprendere la prognosi dopo la trombectomia

Quando una persona viene sottoposta a trombectomia, le prospettive per il suo recupero dipendono fortemente dalla rapidità con cui viene eseguita la procedura e dalla posizione in cui si trovava il coagulo di sangue. I tempi del trattamento possono fare una differenza profonda nella qualità di vita futura di una persona. Per i pazienti che hanno subito un ictus causato da un coagulo di sangue nel cervello, la trombectomia eseguita entro le prime ore offre le migliori possibilità di un recupero significativo. La ricerca ha dimostrato che un trattamento tempestivo può ridurre significativamente il rischio di morte e diminuire la probabilità di disabilità permanente.^[1]

La prognosi varia considerevolmente da persona a persona. Alcuni individui notano miglioramenti nelle loro condizioni abbastanza rapidamente dopo la procedura, mentre altri richiedono tempi prolungati e un supporto riabilitativo dedicato per recuperare le abilità perse. Quando la trombectomia ripristina con successo il flusso sanguigno nelle aree colpite, muoiono meno cellule negli organi vitali, il che si traduce direttamente in risultati migliori. Nei pazienti con ictus in particolare, ripristinare il flusso sanguigno al cervello significa che meno tessuto cerebrale viene danneggiato in modo permanente, portando a meno disabilità durature.^[3]

È importante comprendere che, sebbene la trombectomia possa migliorare drasticamente gli esiti, nessuna procedura medica può garantire un recupero completo. L’estensione del danno verificatosi prima della rimozione del coagulo gioca un ruolo cruciale nel determinare i risultati a lungo termine. I pazienti che ricevono il trattamento entro sei ore dalla comparsa dei sintomi generalmente hanno risultati migliori rispetto a quelli trattati più tardi, anche se studi recenti hanno dimostrato che alcuni pazienti accuratamente selezionati possono ancora beneficiare della trombectomia eseguita fino a 24 ore dopo la prima comparsa dei sintomi.^[2]

Per condizioni diverse dall’ictus, come i coaguli di sangue nelle gambe, nelle braccia o in altri organi, la prognosi dipende anche da un’azione rapida. Quando il flusso sanguigno viene ripristinato prima che si verifichi un danno tissutale permanente, i pazienti generalmente si riprendono più completamente. La procedura può prevenire complicazioni potenzialmente fatali come l’embolia polmonare, che si verifica quando un coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni, bloccando il flusso sanguigno e rendendo la respirazione difficile o impossibile.^[1]

Progressione naturale senza trattamento

Quando un coagulo di sangue si forma in un vaso sanguigno e non viene trattato, la progressione naturale della condizione può essere devastante. Un trombo, che è il termine medico per indicare un coagulo di sangue, blocca il normale flusso del sangue attraverso le arterie o le vene. Questo blocco impedisce al sangue ricco di ossigeno di raggiungere i tessuti e gli organi che ne hanno bisogno per sopravvivere. Senza ossigeno e nutrienti, le cellule iniziano a morire entro minuti o ore, a seconda di quale parte del corpo è interessata.^[1]

Nel cervello, un coagulo di sangue non trattato porta a quello che i medici chiamano ictus ischemico. Mentre il tessuto cerebrale è privato dell’ossigeno, il danno si espande verso l’esterno dall’area bloccata. Più a lungo rimane il blocco, più grande diventa l’area di tessuto cerebrale morto. Questo può risultare in una perdita permanente di abilità come il movimento, la parola, la memoria o la funzione cognitiva. Alcuni pazienti con ictus che non ricevono trattamento possono perdere la capacità di camminare, prendersi cura di se stessi o comunicare con i propri cari.^[6]

Quando i coaguli di sangue si verificano nelle gambe o nelle braccia, la progressione naturale senza intervento può portare a dolore intenso, gonfiore e morte del tessuto. L’arto colpito può sentirsi freddo, intorpidito o formicolante. Il tessuto muscolare inizia a deteriorarsi e, nei casi più gravi, il danno tissutale diventa così esteso che può essere necessaria l’amputazione per impedire che l’infezione si diffonda in tutto il corpo. Anche se l’arto viene salvato, i pazienti possono sviluppare la sindrome post-trombotica, una condizione cronica che causa dolore persistente, gonfiore e alterazioni della pelle.^[13]

I coaguli di sangue in altri organi vitali seguono schemi altrettanto pericolosi. Nell’intestino, un coagulo non trattato può causare la morte di sezioni dell’intestino, portando a gravi infezioni e richiedendo un intervento chirurgico d’emergenza. Nei reni, il flusso sanguigno bloccato può provocare danni renali permanenti o completo insufficienza d’organo. Nel cuore, un coagulo che blocca il flusso sanguigno al muscolo cardiaco causa un infarto, con porzioni del muscolo cardiaco che muoiono e potenzialmente portano a insufficienza cardiaca o morte.^[1]

Un altro grave rischio di lasciare i coaguli di sangue non trattati è la possibilità che il coagulo si stacchi dalla sua posizione originale. Quando questo accade, il coagulo viaggia attraverso il flusso sanguigno e può depositarsi nei polmoni, causando un’embolia polmonare. Questa condizione blocca il flusso sanguigno nei polmoni, rendendo estremamente difficile o impossibile respirare, e può essere rapidamente fatale senza trattamento d’emergenza. Il rischio di questa complicazione rende i coaguli di sangue emergenze mediche che richiedono attenzione immediata.^[13]

Possibili complicazioni della trombectomia

Sebbene la trombectomia sia spesso una procedura salvavita, come tutti gli interventi medici, comporta alcuni rischi e potenziali complicazioni che i pazienti e le loro famiglie dovrebbero comprendere. La procedura comporta l’inserimento di strumenti nei vasi sanguigni, il che comporta intrinsecamente un certo pericolo anche quando eseguita da specialisti altamente qualificati. Comprendere questi rischi aiuta i pazienti a prendere decisioni informate riguardo alle loro cure.^[14]

Una delle complicazioni più preoccupanti è il sanguinamento. Questo può verificarsi nel sito in cui il catetere entra nel corpo, tipicamente all’inguine o al polso. Mentre un sanguinamento minore è comune e facilmente gestibile, un sanguinamento più grave può svilupparsi in un ematoma, che è essenzialmente un grande livido doloroso causato dalla raccolta di sangue sotto la pelle. In rari casi, il sanguinamento può verificarsi all’interno del corpo nel sito in cui il coagulo è stato rimosso, richiedendo potenzialmente un trattamento aggiuntivo o un intervento chirurgico per controllarlo.^[13]

Il danno ai vasi sanguigni rappresenta un’altra potenziale complicazione. Mentre il catetere e gli strumenti vengono guidati attraverso il sistema circolatorio per raggiungere il coagulo, c’è un piccolo rischio di lacerare la parete del vaso sanguigno o causarne un restringimento anomalo, una condizione chiamata stenosi. Se un vaso sanguigno si lacera, può portare a gravi emorragie interne o alla chiusura improvvisa del vaso, causando potenzialmente proprio il tipo di danno che la procedura intendeva prevenire.^[13]

L’infezione è sempre un rischio con qualsiasi procedura che comporti la rottura della pelle o l’inserimento di strumenti nel corpo. Sebbene i medici adottino ampie precauzioni per mantenere condizioni sterili, i batteri possono talvolta entrare attraverso il sito di inserimento del catetere o contaminare gli strumenti. Le infezioni possono variare da infezioni cutanee minori che rispondono bene agli antibiotici a infezioni del flusso sanguigno più gravi che richiedono ospedalizzazione e trattamento intensivo.^[13]

Paradossalmente, anche se la trombectomia rimuove un coagulo pericoloso, rimane il rischio che si formino nuovi coaguli di sangue o che i coaguli esistenti si stacchino durante la procedura. Un frammento di coagulo potrebbe viaggiare attraverso il flusso sanguigno e depositarsi in un’altra posizione, potenzialmente i polmoni, causando un’embolia polmonare. Questo è il motivo per cui i pazienti ricevono tipicamente farmaci anticoagulanti prima, durante e dopo la procedura per ridurre questo rischio.^[13]

Per i pazienti sottoposti a trombectomia per ictus, ci sono ulteriori rischi specifici del cervello da considerare. La procedura potrebbe causare sanguinamento nel cervello stesso, il che potrebbe peggiorare l’ictus o creare nuovi problemi neurologici. C’è anche il rischio che, nonostante la rimozione riuscita del coagulo, il tessuto cerebrale sia stato senza ossigeno per troppo tempo e abbia già subito danni irreversibili. Questi fattori sottolineano perché un trattamento rapido sia così critico.^[14]

Impatto sulla vita quotidiana

Gli effetti della condizione sottostante che ha reso necessaria la trombectomia, combinati con il processo di recupero dalla procedura stessa, possono influenzare significativamente molti aspetti della vita quotidiana. L’impatto varia notevolmente a seconda di quale parte del corpo è stata colpita dal coagulo di sangue e quanto danno si è verificato prima che il flusso sanguigno fosse ripristinato. Comprendere questi potenziali cambiamenti aiuta i pazienti e le loro famiglie a prepararsi per il percorso di recupero che li attende.^[3]

Le capacità fisiche spesso richiedono tempo e sforzo per recuperare. I pazienti che hanno avuto un ictus potrebbero scoprire che attività che precedentemente svolgevano senza pensare, come camminare, vestirsi o preparare i pasti, improvvisamente richiedono intensa concentrazione e sforzo. La debolezza o la paralisi su un lato del corpo può rendere difficile mantenere l’equilibrio e aumentare il rischio di cadute. Compiti semplici come abbottonare una camicia, scrivere o usare le posate possono diventare sfide frustranti che richiedono di essere riapprese attraverso la riabilitazione.^[3]

Per gli individui che hanno avuto coaguli di sangue nelle gambe o nelle braccia, le limitazioni fisiche potrebbero includere difficoltà nel camminare per lunghe distanze, salire le scale o sollevare oggetti. L’arto colpito può rimanere gonfiato o doloroso per settimane o mesi, rendendo difficile tornare ai livelli precedenti di attività. Alcune persone scoprono di dover usare ausili per la mobilità come bastoni o deambulatori temporaneamente o permanentemente per muoversi in sicurezza.^[13]

Gli impatti emotivi e sulla salute mentale non dovrebbero essere sottovalutati. Molti pazienti sperimentano depressione, ansia o frustrazione durante il recupero. L’improvvisa perdita di indipendenza e l’incertezza su quanta funzionalità tornerà può essere emotivamente travolgente. I pazienti con ictus possono anche sperimentare cambiamenti nell’umore, nella personalità o nella capacità di controllare le emozioni, il che può essere angosciante sia per il paziente che per i loro cari. Riconoscere che queste sfide emotive sono una parte normale del recupero è importante.^[3]

Le relazioni sociali e le attività spesso cambiano durante il periodo di recupero. I pazienti potrebbero aver bisogno di prendere tempo libero dal lavoro o potrebbero non essere in grado di tornare al loro impiego precedente, creando stress finanziario e perdita di connessioni sociali. Gli hobby e le attività ricreative potrebbero dover essere modificati o temporaneamente abbandonati. Gli incontri sociali possono diventare difficili se il paziente ha problemi con la parola, la mobilità o i livelli di energia. Questi cambiamenti possono portare a sentimenti di isolamento e perdita.^[3]

La vita lavorativa è frequentemente colpita, specialmente durante la fase di recupero iniziale. A seconda della gravità della condizione e dell’occupazione del paziente, il ritorno al lavoro potrebbe avvenire relativamente rapidamente o potrebbe richiedere mesi di riabilitazione. Alcuni pazienti hanno bisogno di adattamenti sul posto di lavoro come mansioni modificate, orari flessibili o attrezzature adattive. Altri potrebbero scoprire che non possono tornare alla loro precedente linea di lavoro e devono considerare cambiamenti di carriera o pensionamento per invalidità.^[3]

Le routine quotidiane e le attività di cura di sé potrebbero richiedere aggiustamenti. I pazienti potrebbero aver bisogno di assistenza per fare il bagno, vestirsi, andare in bagno o preparare i pasti inizialmente. Man mano che il recupero progredisce, la terapia occupazionale può aiutare gli individui a imparare nuovi modi per eseguire queste attività essenziali, sia in modo indipendente che con attrezzature adattive. La perdita di indipendenza in questi aspetti intimi della vita quotidiana può essere particolarmente difficile da accettare per i pazienti.^[3]

Supporto per le famiglie e partecipazione agli studi clinici

I membri della famiglia svolgono un ruolo cruciale nel supportare i propri cari che sono stati sottoposti a trombectomia, e comprendere cosa aspettarsi può aiutarli a fornire cure e sostegno più efficaci. Il periodo immediatamente successivo alla procedura e i mesi di recupero che seguono possono essere emotivamente e fisicamente impegnativi per tutti i coinvolti. Le famiglie spesso si trovano a navigare in un territorio medico sconosciuto mentre cercano di mantenere speranza e normalità.^[3]

Quando si tratta di studi clinici relativi alla trombectomia e alle condizioni correlate, le famiglie dovrebbero comprendere che questi studi di ricerca sono progettati per trovare modi migliori per prevenire, diagnosticare o trattare i coaguli di sangue e le loro conseguenze. Gli studi clinici possono testare nuovi dispositivi per rimuovere i coaguli, confrontare diverse strategie di tempistica per eseguire la trombectomia o valutare farmaci che potrebbero migliorare i risultati. La partecipazione agli studi clinici può dare ai pazienti accesso a trattamenti all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili.^[11]

Le famiglie possono aiutare i loro cari a esplorare le opportunità degli studi clinici discutendo prima la possibilità con il team medico del paziente. I medici possono spiegare se il paziente potrebbe essere idoneo per eventuali studi attuali e quali sarebbero i potenziali benefici e rischi. È importante comprendere che la partecipazione agli studi clinici è sempre volontaria e i pazienti possono ritirarsi in qualsiasi momento senza influenzare le loro cure regolari.^[11]

Quando si considerano gli studi clinici, le famiglie dovrebbero aiutare a raccogliere informazioni importanti. Questo include comprendere lo scopo dello studio, quali procedure o trattamenti comporta, quanto durerebbe la partecipazione e quali impegni di tempo aggiuntivi potrebbero essere richiesti. Le famiglie dovrebbero chiedere informazioni sui potenziali rischi e se ci sono costi associati alla partecipazione. Comprendere quali informazioni saranno condivise con i ricercatori e come viene protetta la privacy è anche importante.^[11]

I parenti possono assistere negli aspetti pratici della partecipazione agli studi clinici. Questo potrebbe includere aiutare con il trasporto agli appuntamenti dello studio, tenere traccia della documentazione relativa allo studio, notare eventuali effetti collaterali o cambiamenti nelle condizioni e assicurarsi che il paziente assuma eventuali farmaci dello studio come indicato. I membri della famiglia spesso fungono da osservatori aggiuntivi che possono fornire informazioni preziose ai ricercatori su come funzionano i trattamenti.^[11]

Oltre agli studi clinici, le famiglie forniscono un supporto emotivo essenziale durante tutto il processo di recupero. Questo include ascoltare le paure e le frustrazioni del paziente, celebrare piccole vittorie nel recupero e aiutare a mantenere una prospettiva positiva ma realistica. Le famiglie spesso devono bilanciare l’incoraggiamento dell’indipendenza con la fornitura dell’assistenza necessaria, il che può essere una sfida delicata. Supportare la partecipazione del paziente alle terapie riabilitative e aiutarli a praticare gli esercizi a casa contribuisce significativamente al recupero.^[3]

Le famiglie dovrebbero anche ricordare di prendersi cura di se stesse durante questo periodo impegnativo. Il burnout del caregiver è una preoccupazione reale e i parenti hanno bisogno di mantenere la propria salute fisica ed emotiva per continuare a fornire un supporto efficace. Cercare supporto da consulenti, partecipare a gruppi di supporto per caregiver e prendersi delle pause quando possibile non sono atti egoistici ma strategie necessarie per un caregiving sostenibile.^[3]

Imparare sulla condizione specifica e sul processo di recupero aiuta le famiglie a comprendere ciò che il loro caro sta vivendo. Questa conoscenza consente loro di fare domande informate durante gli appuntamenti medici, riconoscere potenziali complicazioni che richiedono attenzione medica e difendere efficacemente i bisogni del loro familiare. Molti ospedali e associazioni per l’ictus offrono risorse educative, gruppi di supporto e formazione per i caregiver familiari.^[3]

Le preoccupazioni finanziarie spesso pesano molto sulle famiglie che affrontano condizioni mediche gravi. I parenti possono aiutare esplorando la copertura assicurativa, comprendendo quali trattamenti e servizi sono coperti e collegandosi con assistenti sociali o consulenti finanziari che possono identificare programmi di assistenza. Pianificare potenziali esigenze di assistenza a lungo termine e comprendere le prestazioni di invalidità potrebbe anche essere necessario.^[14]

Chi deve sottoporsi a esami diagnostici e quando cercare aiuto

Quando i vasi sanguigni vengono ostruiti da coaguli, l’interruzione del flusso sanguigno che ne deriva può minacciare organi e tessuti vitali in tutto il corpo. Riconoscere quando cercare attenzione medica è fondamentale, poiché i tempi della diagnosi e del trattamento spesso determinano se è possibile prevenire danni permanenti. Le persone che manifestano determinati segnali di allarme dovrebbero cercare immediatamente una valutazione medica per determinare se è presente un coagulo di sangue e se potrebbero essere necessarie procedure per rimuoverlo.

Chiunque manifesti sintomi improvvisi come dolore severo, gonfiore, intorpidimento o sensazione di freddo in un braccio o una gamba dovrebbe cercare tempestivamente assistenza medica. Questi sintomi potrebbero indicare che un coagulo di sangue sta bloccando il flusso sanguigno verso un arto, il che può portare alla morte del tessuto se non viene affrontato rapidamente. Nel cervello, sintomi come debolezza improvvisa o paralisi su un lato del corpo, difficoltà nel parlare o comprendere il linguaggio, o problemi di vista segnalano un potenziale ictus causato da un coagulo che ostruisce un’arteria. Questi sintomi neurologici richiedono una valutazione d’emergenza perché un trattamento rapido può ridurre significativamente il danno cerebrale e migliorare gli esiti del recupero.^[1]

L’urgenza degli esami diagnostici varia a seconda della localizzazione e della gravità dei sintomi. Per i pazienti con ictus, i medici mirano a eseguire procedure diagnostiche e iniziare il trattamento entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi. La ricerca ha dimostrato che le procedure di trombectomia eseguite nelle prime ore dopo l’inizio dei sintomi dell’ictus sono più efficaci, anche se possono beneficiare alcuni pazienti fino a 24 ore dopo l’inizio dei sintomi. Questa finestra temporale estesa significa che anche se sono trascorse diverse ore dall’inizio dei sintomi, cercare assistenza medica rimane cruciale.^[2]

Non tutti coloro che hanno un coagulo di sangue richiedono la rimozione chirurgica. Alcuni coaguli possono essere gestiti con soli farmaci, come gli anticoagulanti (farmaci che fluidificano il sangue per prevenire la formazione di nuovi coaguli) o i trombolitici (farmaci che dissolvono i coaguli esistenti). Il processo diagnostico aiuta i medici a determinare se un coagulo può essere trattato con farmaci o se è necessaria una procedura di trombectomia. In generale, i medici considerano la trombectomia quando i farmaci non possono trattare efficacemente il coagulo, quando il coagulo è troppo grande per essere dissolto con i soli farmaci, o quando il coagulo blocca il flusso sanguigno in modo tale da mettere il paziente a rischio immediato di morte o danno permanente agli organi.^[1]

Metodi diagnostici per identificare i coaguli di sangue

Quando i pazienti arrivano in una struttura medica con sintomi che suggeriscono un coagulo di sangue, i medici utilizzano diversi approcci diagnostici per confermare la presenza del coagulo, determinare la sua posizione e dimensione esatte, e valutare se può essere rimosso in sicurezza. Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico e continua con vari esami di imaging che permettono ai medici di visualizzare i vasi sanguigni e identificare le ostruzioni.

Esame fisico e valutazione clinica

Il percorso diagnostico inizia spesso con i medici che valutano i sintomi del paziente e eseguono un esame fisico. Per i pazienti con sospetti coaguli di sangue negli arti, i medici cercano segni come gonfiore, scolorimento, dolore alla pressione sull’area interessata e differenze di temperatura tra l’arto colpito e quello sano. Possono controllare i polsi in varie posizioni per valutare il flusso sanguigno. Per i pazienti con ictus, i medici eseguono esami neurologici per valutare il linguaggio, il movimento, la sensibilità e altre funzioni cerebrali che potrebbero essere influenzate dalla riduzione del flusso sanguigno.^[13]

Una parte critica della valutazione iniziale consiste nel determinare quando sono iniziati i sintomi. Questa informazione aiuta i medici a decidere quali opzioni di trattamento sono più appropriate e se procedure sensibili al tempo come la trombectomia rimangono opzioni praticabili. I medici esaminano anche la storia medica del paziente, inclusi eventuali coaguli di sangue precedenti, disturbi della coagulazione o altre condizioni che potrebbero influenzare le decisioni terapeutiche.^[1]

Esami di imaging per visualizzare i coaguli di sangue

Una volta che i medici sospettano un coagulo di sangue in base ai sintomi e all’esame fisico, utilizzano varie tecnologie di imaging per confermare la diagnosi e visualizzare l’esatta posizione del coagulo. Diversi metodi di imaging vengono utilizzati a seconda di quale parte del corpo è colpita e di quanto rapidamente sono necessari i risultati.

Per i pazienti con sospetto ictus, la tomografia computerizzata o TC è spesso il primo esame di imaging eseguito. Le scansioni TC utilizzano raggi X per creare immagini dettagliate in sezione trasversale del cervello, permettendo ai medici di distinguere rapidamente tra ictus causati da coaguli di sangue e quelli causati da sanguinamento nel cervello. Questa distinzione è cruciale perché i trattamenti per questi due tipi di ictus sono completamente diversi. Le scansioni TC possono essere eseguite rapidamente, il che è essenziale in situazioni di emergenza dove ogni minuto conta.^[6]

Un’altra tecnica di imaging utilizzata durante il processo diagnostico prevede l’iniezione di un colorante speciale nei vasi sanguigni. Questo colorante appare nelle immagini radiografiche, permettendo ai medici di vedere i vasi sanguigni in dettaglio e identificare dove si verificano le ostruzioni. Durante le procedure di trombectomia, i medici utilizzano imaging radiografico continuo chiamato fluoroscopia per osservare in tempo reale mentre guidano gli strumenti attraverso i vasi sanguigni per raggiungere il coagulo. Questa guida di imaging è essenziale per navigare in sicurezza nella complessa rete di vasi sanguigni e garantire che gli strumenti raggiungano la posizione corretta.^[6]

L’imaging ecografico utilizza onde sonore per creare immagini delle strutture all’interno del corpo ed è particolarmente utile per rilevare coaguli di sangue nelle vene e nelle arterie vicine alla superficie del corpo. Ad esempio, l’ecografia può identificare coaguli nelle vene delle gambe che causano la trombosi venosa profonda, o TVP. La sonda ecografica può essere spostata sulla pelle per esaminare diverse aree, rendendola un’opzione diagnostica non invasiva e confortevole per molti pazienti.^[1]

Valutazioni specializzate per i pazienti con ictus

Per i pazienti che manifestano sintomi di ictus, i medici utilizzano sistemi di punteggio specializzati per aiutare a determinare se la trombectomia è appropriata. Queste valutazioni misurano la gravità dei sintomi neurologici e aiutano a prevedere quanto beneficio un paziente potrebbe ricevere dalla procedura. Uno strumento comunemente utilizzato è la Scala dell’Ictus del NIH, che assegna punteggi numerici a vari aspetti della funzione neurologica come coscienza, vista, movimento, sensibilità e capacità linguistiche.^[2]

I medici utilizzano anche il Punteggio TC Precoce del Programma per l’Ictus di Alberta, che comporta l’esame delle immagini della scansione TC per determinare quanto tessuto cerebrale è già stato danneggiato dall’ictus. Questa informazione aiuta i medici a valutare se rimane abbastanza tessuto cerebrale sano che potrebbe essere salvato rimuovendo il coagulo. Questi sistemi di punteggio forniscono modi standardizzati per valutare la gravità dell’ictus e guidare le decisioni terapeutiche basate sulle evidenze della ricerca clinica.^[2]

Esami per escludere controindicazioni

Il processo diagnostico comporta anche l’identificazione di condizioni che potrebbero rendere la trombectomia non sicura o meno probabile di avere successo. I medici devono determinare se i pazienti hanno condizioni che li classificherebbero come candidati inadatti per la procedura. Questi criteri di esclusione aiutano a proteggere i pazienti da rischi non necessari.

Alcune condizioni possono impedire ai medici di raccomandare la trombectomia. I pazienti con sanguinamento nel cervello, chiamato emorragia intracranica, generalmente non possono sottoporsi in sicurezza a procedure di trombectomia progettate per rimuovere coaguli, poiché la procedura potrebbe peggiorare il sanguinamento. Allo stesso modo, i pazienti con pressione sanguigna molto alta che non può essere controllata con farmaci affrontano rischi aumentati dalla procedura. Gli esami del sangue aiutano a identificare i pazienti con disturbi della coagulazione preesistenti che influenzano la coagulazione, poiché queste condizioni possono complicare sia la procedura che il recupero.^[1]

La posizione e le caratteristiche del coagulo stesso influenzano anche le decisioni diagnostiche. I medici valutano se il coagulo è in una posizione che può essere raggiunta in sicurezza con gli strumenti e le tecniche attuali. I vasi sanguigni molto piccoli potrebbero essere troppo stretti per essere accessibili in sicurezza, mentre i coaguli in determinate posizioni difficili da raggiungere possono porre rischi eccessivi. Inoltre, i coaguli cronici che sono stati presenti per più di 30 giorni tipicamente non possono essere rimossi efficacemente attraverso la trombectomia, poiché diventano più saldamente attaccati alle pareti dei vasi sanguigni nel tempo.^[1]

Criteri diagnostici per la partecipazione agli studi clinici

Gli studi clinici che studiano le procedure di trombectomia utilizzano criteri diagnostici specifici per determinare quali pazienti possono partecipare. Questi criteri standardizzati garantiscono che i risultati della ricerca siano affidabili e che i partecipanti allo studio abbiano probabilità di beneficiare degli approcci sperimentali in fase di studio. Comprendere questi criteri fornisce informazioni su come i medici valutano i pazienti per la trombectomia sia nella ricerca che nelle impostazioni cliniche di routine.

Criteri standard per gli studi sulla trombectomia nell’ictus

I principali studi clinici che hanno stabilito la trombectomia come trattamento efficace per l’ictus hanno utilizzato criteri di inclusione dettagliati basati su test diagnostici e valutazioni. L’American Heart Association e l’American Stroke Association hanno pubblicato linee guida basate su questi studi che raccomandano criteri specifici per selezionare i pazienti che dovrebbero ricevere la trombectomia meccanica per l’ictus.^[2]

Un criterio chiave riguarda lo stato funzionale del paziente prima dell’ictus, misurato utilizzando la scala di Rankin modificata. Questa scala va da 0 (nessun sintomo) a 6 (morte) e descrive il grado di disabilità. Le linee guida degli studi clinici tipicamente raccomandano la trombectomia per i pazienti che avevano un punteggio della scala di Rankin modificata inferiore a 2 prima del loro ictus, il che significa che vivevano in modo indipendente senza o con disabilità minima. Questo criterio aiuta a identificare i pazienti che hanno il potenziale di tornare a un buono stato funzionale se il coagulo viene rimosso con successo.^[2]

Il punteggio della Scala dell’Ictus del NIH menzionato in precedenza serve anche come criterio di arruolamento, con molti studi che richiedono un punteggio di 6 o superiore, indicando sintomi di ictus da moderati a gravi. Questa soglia aiuta a identificare ictus abbastanza gravi da far sì che i potenziali benefici della trombectomia superino i rischi della procedura. Allo stesso modo, il Punteggio TC Precoce del Programma per l’Ictus di Alberta di 6 o superiore indica che rimane abbastanza tessuto cerebrale sano che potrebbe potenzialmente essere salvato ripristinando il flusso sanguigno.^[2]

Finestre temporali e requisiti di imaging

Storicamente, gli studi clinici hanno stabilito una finestra di 6 ore dall’insorgenza dei sintomi all’inizio della procedura di trombectomia come periodo temporale standard per il trattamento. Questa scadenza rifletteva la comprensione che il tessuto cerebrale muore rapidamente quando privato del flusso sanguigno, e che l’intervento deve avvenire mentre c’è ancora tessuto vitale da salvare. Tuttavia, studi clinici più recenti, tra cui gli studi fondamentali DAWN e DEFUSE-3, hanno dimostrato che pazienti accuratamente selezionati possono beneficiare della trombectomia anche quando trattati tra le 6 e le 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi.^[2]

Questi studi più recenti hanno utilizzato tecniche di imaging avanzate per identificare pazienti con caratteristiche favorevoli che potrebbero beneficiare del trattamento oltre la finestra originale di 6 ore. La finestra temporale estesa rappresenta un importante progresso che ha reso la trombectomia disponibile a molti più pazienti, in particolare quelli che si svegliano con sintomi di ictus o che sperimentano una progressione dei sintomi nel tempo.^[4]

Gli studi clinici specificano anche quali posizioni dei vasi sanguigni si qualificano per il trattamento. La maggior parte degli studi sulla trombectomia per l’ictus si è concentrata su ostruzioni nell’arteria carotide interna o nell’arteria cerebrale media prossimale (segmento M1), che sono vasi grandi la cui ostruzione tipicamente causa ictus gravi. Questi requisiti anatomici specifici garantiscono che il coagulo sia accessibile agli strumenti utilizzati durante la trombectomia e abbastanza grande da far sì che la sua rimozione possa fare una differenza significativa nell’esito.^[2]

Età e fattori di idoneità aggiuntivi

La maggior parte degli studi clinici che studiano la trombectomia negli adulti ha richiesto ai partecipanti di avere almeno 18 anni. Questo criterio di età riflette la diversa fisiologia e i pattern di malattia nei bambini rispetto agli adulti, così come la necessità di competenze pediatriche specializzate quando si trattano pazienti più giovani. Mentre l’età viene utilizzata come criterio di arruolamento negli studi, le decisioni terapeutiche individuali nella pratica clinica considerano molti fattori oltre la sola età, inclusi lo stato di salute generale e l’aspettativa di vita.^[2]

Oltre ai criteri di imaging e clinici fondamentali, gli studi possono includere requisiti aggiuntivi relativi alla condizione medica generale dei pazienti, alla disponibilità di competenze e attrezzature specifiche e alla capacità di ottenere il consenso informato. Questi fattori aiutano a garantire la sicurezza dei pazienti durante la ricerca e a generare anche dati affidabili sull’efficacia della trombectomia in condizioni controllate.

I criteri diagnostici utilizzati negli studi clinici hanno influenzato direttamente il modo in cui i medici valutano i pazienti per la trombectomia nella pratica quotidiana. Man mano che emergono nuovi risultati degli studi e si espande la nostra comprensione di quali pazienti beneficiano maggiormente della procedura, i criteri diagnostici continuano a evolversi. Questo perfezionamento continuo aiuta a garantire che la trombectomia sia offerta ai pazienti che hanno maggiori probabilità di ottenere risultati migliorati proteggendo al contempo coloro che non ne beneficerebbero o che potrebbero affrontare rischi eccessivi.

Studi clinici in corso sulla trombectomia

Per i pazienti con ictus ischemico acuto, è attualmente in corso uno studio clinico innovativo che combina la trombectomia meccanica con un farmaco anticoagulante chiamato cangrelor. Questa ricerca mira a migliorare i risultati del recupero nei pazienti con blocco dei vasi sanguigni cerebrali.

La trombectomia meccanica rappresenta un trattamento fondamentale per i pazienti colpiti da ictus ischemico acuto, una condizione in cui il flusso sanguigno al cervello viene bloccato da un coagulo. Attualmente è disponibile 1 studio clinico che sta valutando un approccio terapeutico innovativo per migliorare i risultati di questo intervento salvavita.

Studio su cangrelor e trombectomia meccanica per pazienti con ictus ischemico acuto selezionati tramite imaging di perfusione

Localizzazione: Francia

Questo studio si concentra sui pazienti con ictus ischemico acuto, una condizione in cui il flusso sanguigno al cervello viene bloccato da un coagulo. La ricerca esamina l’efficacia della combinazione di due trattamenti: la trombectomia meccanica (una procedura per rimuovere i coaguli di sangue) e un farmaco anticoagulante chiamato cangrelor. Il farmaco viene somministrato tramite infusione endovenosa direttamente nel flusso sanguigno.

Lo scopo di questa ricerca è determinare se l’aggiunta di cangrelor al trattamento standard di trombectomia meccanica possa migliorare i risultati del recupero per i pazienti colpiti da ictus. Lo studio coinvolge pazienti che arrivano in ospedale entro 24 ore dall’inizio dei sintomi dell’ictus e che mostrano specifici pattern nelle loro scansioni di imaging cerebrale.

Durante lo studio, i partecipanti saranno divisi in due gruppi. Un gruppo riceverà il trattamento standard di trombectomia meccanica più cangrelor, mentre l’altro gruppo riceverà solo la trombectomia meccanica. La dose giornaliera massima di cangrelor sarà di 150 milligrammi e il trattamento durerà un giorno. I medici monitoreranno il recupero dei pazienti e la funzione cerebrale per tre mesi per determinare quanto funzioni bene il trattamento combinato.

Criteri di inclusione

Per partecipare a questo studio, i pazienti devono soddisfare i seguenti requisiti:

• Avere almeno 18 anni di età
• Avere un blocco nei vasi sanguigni del cervello (specificamente nell’arteria carotide interna o nell’arteria cerebrale media) confermato da scansioni cerebrali speciali
• I sintomi devono essere iniziati meno di 24 ore prima dell’imaging cerebrale
• Essere idonei per la trombectomia meccanica e soddisfare specifici criteri di imaging cerebrale
• Essere stati indipendenti nelle attività quotidiane prima dell’ictus
• Avere un punteggio di gravità dell’ictus di 6 o superiore, indicando sintomi di ictus da moderati a gravi
• Possono partecipare sia uomini che donne

Criteri di esclusione

Non possono partecipare allo studio i pazienti che presentano:

• Sanguinamento attivo o recente (negli ultimi 30 giorni)
• Disturbi della coagulazione del sangue o condizioni che aumentano il rischio di sanguinamento
• Uso attuale di anticoagulanti o farmaci per fluidificare il sangue
• Storia di emorragia intracranica (sanguinamento nel cervello)
• Intervento chirurgico maggiore negli ultimi 30 giorni
• Malattia epatica grave
• Ipertensione grave non controllata
• Allergia nota o ipersensibilità al farmaco dello studio (cangrelor)
• Gravidanza o allattamento
• Partecipazione a un altro studio clinico negli ultimi 30 giorni
• Aspettativa di vita inferiore a 3 mesi a causa di altre condizioni mediche