I sintomi negativi della schizofrenia rappresentano una riduzione o assenza di comportamenti e funzioni normali, influenzando profondamente la motivazione, l’espressione emotiva e l’interazione sociale—sono spesso l’aspetto più persistente e invalidante della condizione, eppure ricevono molta meno attenzione rispetto ai più drammatici sintomi positivi come allucinazioni e deliri.

La schizofrenia è una condizione di salute mentale complessa che si manifesta attraverso diversi tipi di sintomi. Mentre la maggior parte delle persone conosce i sintomi più eclatanti come sentire voci o avere convinzioni insolite, esiste un’altra dimensione di questa malattia che erode silenziosamente la qualità della vita e il funzionamento quotidiano. Questi sono chiamati sintomi negativi e descrivono ciò che una persona ha perso piuttosto che ciò che è stato aggiunto alla sua esperienza. Comprendere questi sintomi è fondamentale perché sono responsabili di gran parte della disabilità a lungo termine che le persone con schizofrenia affrontano nella loro vita quotidiana.^[1]

Cosa significano i sintomi negativi

Il termine “sintomi negativi” può risultare confuso all’inizio. Non significa sintomi “cattivi” in contrapposizione a quelli “buoni”. I professionisti della salute mentale usano invece la parola “negativi” per descrivere l’assenza o la riduzione di comportamenti e capacità normali. Al contrario, i sintomi positivi—come allucinazioni e deliri—rappresentano esperienze che vengono aggiunte allo stato mentale di una persona e che la maggior parte delle persone non ha. I sintomi negativi, invece, rappresentano aspetti normali del comportamento umano che sono stati portati via o diminuiti.^[1]

Questi sintomi comportano una riduzione o assenza di comportamenti e funzioni normali legate alla motivazione, all’interesse, all’espressione verbale e alla reattività emotiva. Influenzano il modo in cui le persone interagiscono con il mondo che li circonda, perseguono obiettivi, si connettono con gli altri e si esprimono. Per molte persone che vivono con la schizofrenia, i sintomi negativi creano barriere all’occupazione, all’istruzione, alle relazioni e alla vita indipendente che persistono anche quando i trattamenti controllano con successo i sintomi positivi più evidenti.^[7]

I cinque componenti fondamentali

Il dominio dei sintomi negativi consiste in cinque costrutti chiave che descrivono diversi modi in cui il funzionamento normale viene ridotto. Ciascuno di questi costrutti influenza un aspetto diverso dell’esperienza e del comportamento umano.^[1]

L’affettività appiattita descrive una riduzione nella manifestazione esteriore delle emozioni. Le persone con questo sintomo possono apparire con un’espressione facciale vuota o immutabile, parlare con un tono di voce monotono e usare meno gesti quando comunicano. I loro occhi possono sembrare assenti e possono avere un contatto visivo limitato con gli altri. Anche quando discutono di argomenti che normalmente provocherebbero emozioni—come la morte di una persona cara o un evento gioioso—le loro espressioni facciali e il tono della voce possono rimanere piatti e inespressivi. Questo non significa necessariamente che non provino emozioni internamente, ma piuttosto che la loro capacità di esprimere emozioni esternamente è stata ridotta.^[3]

L’alogia si riferisce a una riduzione della quantità di parole pronunciate. Le persone che sperimentano l’alogia possono dare risposte molto brevi alle domande, a volte solo poche parole dove normalmente ci si aspetterebbe una risposta più completa. Il loro discorso può mancare della ricchezza e dei dettagli che caratterizzano una conversazione normale. Quando viene chiesto della loro giornata o dei loro sentimenti, le risposte potrebbero limitarsi a “bene” o “niente di particolare”, senza elaborazione anche quando sollecitate.^[1]

L’avolizione descrive una ridotta attività finalizzata dovuta a una diminuzione della motivazione. Questo non è semplicemente pigrizia o mancanza di forza di volontà. Rappresenta piuttosto una profonda difficoltà nell’iniziare e sostenere attività, anche quelle semplici. Le persone con avolizione possono avere difficoltà a iniziare compiti quotidiani basilari come farsi la doccia, vestirsi o preparare i pasti. Possono rimanere sedute o sdraiate a letto per lunghi periodi senza impegnarsi in attività. Lavoro, scuola e hobby che un tempo avevano significato possono essere abbandonati. La spinta interna che normalmente spinge le persone a portare a termine compiti e perseguire interessi diventa gravemente diminuita.^[1]

L’asocialità si riferisce a una ridotta spinta sociale e mancanza di interesse nelle interazioni sociali. Le persone che sperimentano l’asocialità possono smettere di cercare amici e familiari, rifiutare inviti a incontri sociali e preferire rimanere isolate. Possono avere pochi o nessun amico e mostrare poco interesse nel formare nuove relazioni. Questo ritiro non è guidato da paranoia o paura (che sarebbero sintomi positivi) ma piuttosto da una genuina mancanza di interesse nella connessione sociale e da un’incapacità di vivere le interazioni sociali come gratificanti.^[1]

L’anedonia descrive una ridotta capacità di provare piacere dalle attività che normalmente sono piacevoli. Questo può influenzare molti ambiti della vita. Le persone possono perdere interesse negli hobby che un tempo amavano, trovare il cibo insipido, perdere interesse nell’attività sessuale o non riuscire a godersi il tempo trascorso con i propri cari. Anche l’anticipazione del piacere è influenzata—potrebbero non guardare con entusiasmo a eventi o attività future perché hanno imparato dall’esperienza che queste cose non portano più loro gioia.^[1]

Quanto sono comuni i sintomi negativi

I sintomi negativi sono notevolmente comuni tra le persone con diagnosi di schizofrenia. La ricerca indica che fino al sessanta percento dei pazienti può avere sintomi negativi prominenti che sono clinicamente significativi e richiedono trattamento. Questo significa che più della metà di tutte le persone con schizofrenia lotta con questi sintomi debilitanti, rendendoli uno degli aspetti più prevalenti del disturbo.^[1]

Più della metà dei pazienti con schizofrenia cronica presenta almeno un sintomo negativo, e la prevalenza di sintomi negativi persistenti dopo il primo episodio di psicosi varia dal quindici al trenta percento. Questi numeri evidenziano quanto siano diffusi questi sintomi e come rappresentino una sfida clinica importante che colpisce una grande proporzione di persone che vivono con questa condizione.^[6]

L’alta frequenza dei sintomi negativi contrasta con la quantità di attenzione e risorse di trattamento che ricevono. Mentre i sintomi positivi come allucinazioni e deliri tendono a determinare i ricoveri ospedalieri e ricevono la maggior parte dell’attenzione clinica, i sintomi negativi persistono silenziosamente e creano disabilità continua. Sono spesso presenti anche quando i sintomi positivi sono ben controllati con i farmaci, rendendoli un bisogno insoddisfatto significativo nel trattamento della schizofrenia.^[7]

Quando compaiono i sintomi negativi

I sintomi negativi possono verificarsi in qualsiasi momento durante il decorso della schizofrenia, ma in realtà vengono segnalati come il sintomo iniziale più comune della malattia. Spesso appaiono gradualmente prima che emergano i sintomi positivi più drammatici, durante quello che viene chiamato periodo prodromico—la fase precoce della malattia prima che si verifichi un episodio psicotico completo.^[1]

Durante questa fase prodromica, che può durare mesi o addirittura anni, i sintomi negativi possono essere la prima indicazione che qualcosa non va. Un adolescente o un giovane adulto può gradualmente diventare più ritirato, perdere interesse nelle amicizie e nelle attività, trascurare l’igiene personale e mostrare ridotta espressione emotiva. Poiché questi cambiamenti si sviluppano lentamente e possono somigliare al tipico umore adolescenziale o alla depressione, sono spesso difficili da riconoscere come segni precoci di schizofrenia. I membri della famiglia possono inizialmente attribuire questi cambiamenti allo stress, a una fase difficile o alla pigrizia piuttosto che a una malattia emergente.^[3]

Per alcune persone, i sintomi negativi dominano fin dall’inizio e rimangono la caratteristica primaria per tutta la malattia. Per altri, i sintomi positivi appaiono per primi e i sintomi negativi si sviluppano in seguito. Il pattern varia considerevolmente da persona a persona. Alcune persone sperimentano sintomi negativi che vanno e vengono, mentre altri affrontano sintomi negativi persistenti che rimangono relativamente stabili nel tempo.^[5]

Sintomi negativi primari e secondari

Una distinzione cruciale nella comprensione dei sintomi negativi è la differenza tra forme primarie e secondarie. Questa distinzione ha implicazioni importanti per il trattamento perché i due tipi rispondono a interventi diversi.^[1]

I sintomi negativi primari sono intrinseci al processo patologico sottostante della schizofrenia stessa. Derivano direttamente dai meccanismi biologici che causano la schizofrenia e rappresentano una caratteristica centrale del disturbo. Questi sintomi tendono a essere più persistenti e sono meno reattivi ai trattamenti attualmente disponibili. Possono essere presenti fin dalle prime fasi della malattia e continuare anche quando altri sintomi sono ben controllati.^[6]

I sintomi negativi secondari, al contrario, si verificano come conseguenza di altri fattori piuttosto che del processo patologico centrale stesso. Questi altri fattori possono includere sintomi positivi (ad esempio, una persona può ritirarsi socialmente perché sente voci minacciose), sintomi depressivi che si verificano insieme alla schizofrenia, effetti collaterali dei farmaci antipsicotici (come sedazione o rigidità muscolare che limitano l’attività), o fattori ambientali come l’isolamento sociale o la mancanza di opportunità per un impegno significativo.^[1]

Questa distinzione è estremamente importante per il trattamento. I sintomi negativi secondari possono migliorare quando vengono affrontate le loro cause sottostanti. Se gli effetti collaterali dei farmaci stanno causando apatia e mancanza di motivazione, l’aggiustamento del farmaco può aiutare. Se la depressione sta contribuendo al ritiro sociale e alla perdita di piacere, trattare la depressione può migliorare questi sintomi. Se fattori ambientali come la mancanza di stimolazione o opportunità sociali stanno giocando un ruolo, cambiamenti nella situazione di vita della persona o nella struttura quotidiana possono aiutare. I sintomi negativi primari, purtroppo, non rispondono altrettanto bene a questi interventi e richiedono approcci terapeutici diversi.^[6]

Distinguere tra sintomi negativi primari e secondari non è sempre facile nella pratica clinica, ma è essenziale per scegliere la giusta strategia di trattamento. È necessaria una valutazione attenta da parte di professionisti della salute mentale esperti per comprendere quali fattori stanno contribuendo ai sintomi negativi di una particolare persona.^[9]

Impatto sulla vita quotidiana e sul funzionamento

L’impatto dei sintomi negativi sulla vita quotidiana non può essere sopravvalutato. La ricerca mostra costantemente che i sintomi negativi contribuiscono più a esiti funzionali scarsi e a una ridotta qualità della vita rispetto ai sintomi positivi. Sono il principale motore della disabilità nella schizofrenia.^[7]

In termini di lavoro e istruzione, i sintomi negativi creano barriere sostanziali. Solo dal dieci al venti percento delle persone con schizofrenia è in grado di sostenere un’occupazione competitiva a tempo pieno o part-time, e i sintomi negativi sono una delle principali ragioni. La mancanza di motivazione rende difficile andare al lavoro regolarmente. Il ridotto interesse sociale interferisce con le relazioni sul posto di lavoro. L’affettività appiattita può rendere imbarazzanti le interazioni con clienti o colleghi. L’incapacità di iniziare e completare compiti compromette le prestazioni lavorative. La maggior parte dei pazienti richiede qualche forma di assistenza pubblica per il sostegno finanziario.^[7]

Il funzionamento sociale è profondamente influenzato. Il desiderio di connettersi con gli altri è considerato un obiettivo umano fondamentale, ma le persone con sintomi negativi spesso non godono delle attività sociali tanto quanto gli altri. Possono avere difficoltà a interagire con gli altri, faticare a iniziare conversazioni e trovarsi sempre più isolate. Le amicizie svaniscono mentre la persona smette di cercare gli altri e rispondere agli inviti. Le relazioni familiari diventano tese mentre i parenti lottano per capire perché il loro caro sembra indifferente e non reattivo.^[16]

Anche le capacità di vita indipendente ne risentono. Quando la motivazione è gravemente ridotta, anche la cura di sé di base diventa impegnativa. L’igiene personale può essere trascurata. I pasti potrebbero non essere preparati. L’ambiente di vita può diventare disorganizzato e poco igienico. Queste difficoltà possono rendere difficile per le persone vivere in modo indipendente e potrebbero richiedere un sostegno continuo da parte di familiari o assistenti professionali.^[5]

Il peso si estende oltre la persona con schizofrenia per colpire anche i caregiver e i familiari. I caregiver di persone con sintomi negativi prominenti riportano alti livelli di carico assistenziale. Possono sentirsi frustrati da ciò che appare come mancanza di impegno o cooperazione, tristi per la perdita della persona che conoscevano un tempo e esausti dalla necessità di fornire sostegno pratico ed emotivo continuo.^[7]

Perché i sintomi negativi sono difficili da trattare

I sintomi negativi rappresentano uno degli aspetti più impegnativi del trattamento della schizofrenia. A differenza dei sintomi positivi, che rispondono bene ai farmaci antipsicotici, i sintomi negativi sono più resistenti ai trattamenti attuali. Questo crea un bisogno medico insoddisfatto significativo.^[1]

I farmaci antipsicotici funzionano principalmente bloccando i recettori della dopamina nel cervello. Questo meccanismo è molto efficace per ridurre allucinazioni, deliri e pensiero disorganizzato—i sintomi positivi. Tuttavia, i meccanismi biologici alla base dei sintomi negativi sembrano essere diversi e più complessi di quelli che causano i sintomi positivi. Semplicemente bloccare la dopamina non è sufficiente per ripristinare la motivazione, l’espressione emotiva, l’interesse sociale e la capacità di provare piacere.^[10]

Gli antipsicotici di prima generazione (a volte chiamati antipsicotici tipici) sono efficaci contro i sintomi positivi ma non hanno alcun effetto benefico sui sintomi negativi. Infatti, a volte possono peggiorare i sintomi negativi attraverso effetti collaterali come sedazione e problemi di movimento che riducono ulteriormente l’attività e l’espressione. Gli antipsicotici di seconda generazione (a volte chiamati antipsicotici atipici) mostrano risultati leggermente migliori, ma i miglioramenti nei sintomi negativi sono al massimo modesti.^[10]

Alcuni farmaci antipsicotici più recenti, in particolare la cariprazina e l’amisulpride (disponibile in Europa), mostrano più promesse per i sintomi negativi rispetto ai farmaci più vecchi. La ricerca suggerisce che questi agenti possano avere benefici modesti, anche se sono lontani dall’essere soluzioni complete. La clozapina, tipicamente riservata alla schizofrenia resistente al trattamento, mostra anche qualche vantaggio per i sintomi negativi rispetto ad altri antipsicotici.^[11]

Oltre ai farmaci antipsicotici, sono stati provati vari altri approcci farmacologici con successo limitato. Gli antidepressivi, in particolare quelli come la duloxetina, la mirtazapina e la vortioxetina, mostrano piccoli effetti positivi in alcuni studi. Altri farmaci che sono stati testati come trattamenti aggiuntivi includono la simvastatina, la minociclina, alcuni farmaci anti-nausea, la lamotrigina e il topiramato. Tutti questi mostrano solo piccole dimensioni dell’effetto negli studi di ricerca.^[14]

Anche i trattamenti non farmacologici hanno un ruolo, sebbene ancora con effetti modesti. La terapia cognitivo-comportamentale può aiutare con alcuni aspetti del funzionamento. L’addestramento alle abilità sociali e i programmi di rimediazione cognitiva possono fornire qualche beneficio. I programmi di esercizio fisico e attività strutturata mostrano promesse. Tuttavia, nessuno di questi interventi produce miglioramenti drammatici nei sintomi negativi.^[10]

Strategie di auto-aiuto e coping

Mentre i farmaci e i trattamenti professionali formano la base per la gestione dei sintomi negativi, esistono anche strategie di auto-aiuto e approcci allo stile di vita che possono fare una differenza significativa. Queste strategie richiedono impegno e spesso beneficiano del supporto di familiari o professionisti della salute mentale.^[15]

Rimanere fisicamente attivi è una delle strategie di auto-aiuto più importanti. L’esercizio fisico regolare ha benefici psicologici per molte condizioni di salute mentale, compresa la schizofrenia. L’attività fisica può aiutare a gestire lo stress, migliorare l’umore, fornire struttura alla giornata e offrire opportunità di connessione sociale. L’esercizio aiuta anche a prevenire problemi metabolici che sono più comuni nelle persone con schizofrenia e possono essere peggiorati dai farmaci antipsicotici. Attività come camminare, nuotare, yoga o andare in bicicletta possono essere buone opzioni a seconda delle preferenze e capacità individuali.^[19]

Mantenere una dieta sana è ugualmente importante. Una buona nutrizione può migliorare la salute generale, aiutare a gestire il peso e la glicemia e supportare un migliore funzionamento mentale. La dieta mediterranea, che enfatizza cibi integrali, verdure, frutta, proteine magre e grassi sani, è particolarmente benefica. Mangiare pasti regolari a orari costanti può anche aiutare a strutturare la giornata.^[19]

Stabilire routine quotidiane e struttura può aiutare a contrastare la mancanza di motivazione che caratterizza i sintomi negativi. Avere un programma prestabilito per svegliarsi, mangiare i pasti, impegnarsi in attività e andare a letto crea un quadro che rende più facile mantenere il funzionamento di base anche quando la spinta interna è bassa. Suddividere compiti più grandi in passaggi più piccoli e gestibili può farli sembrare meno opprimenti.^[15]

Trovare supporto nella comunità è cruciale. Gruppi di supporto, programmi di supporto tra pari e coinvolgimento in comunità di recupero della salute mentale possono fornire connessione, ridurre l’isolamento e offrire strategie di coping pratiche apprese da altri che affrontano sfide simili. Anche il supporto familiare è vitale, anche se i familiari potrebbero aver bisogno di educazione sui sintomi negativi per capire che questi comportamenti derivano dalla malattia piuttosto che da una scelta.^[19]

Gestire lo stress attraverso tecniche di rilassamento, consapevolezza, meditazione ed esercizi di respirazione può aiutare a prevenire il peggioramento dei sintomi. Tecniche come il rilassamento muscolare progressivo, esercizi di respirazione guidata e yoga possono essere appresi e praticati regolarmente.^[19]

Soprattutto, rimanere sulla giusta strada con il trattamento prescritto—assumere i farmaci come indicato e partecipare agli appuntamenti di terapia—costituisce la base su cui si costruiscono altre strategie di coping. Quando i sintomi positivi sono controllati, diventa più facile impegnarsi in attività di auto-aiuto e beneficiare di interventi psicosociali.^[19]

Direzioni future nel trattamento

Nonostante le attuali limitazioni nel trattamento dei sintomi negativi, i ricercatori continuano a lavorare verso soluzioni migliori. Vari nuovi approcci terapeutici sono in fase di studio, anche se nessuno è ancora emerso come terapia rivoluzionaria.^[9]

I trattamenti farmacologici emergenti in fase di studio includono nuovi farmaci con meccanismi d’azione diversi rispetto agli antipsicotici tradizionali. Questi mirano a vari sistemi di neurotrasmettitori nel cervello oltre alla sola dopamina. Anche i composti psichedelici sono in fase di studio, sebbene il loro uso rimanga controverso e richieda molta più ricerca.^[9]

Gli approcci non farmacologici in fase di studio includono la stimolazione magnetica transcranica (TMS), una tecnica che utilizza campi magnetici per stimolare regioni cerebrali specifiche. I primi risultati mostrano qualche promessa, ma sono necessarie ulteriori ricerche. Il fenotipizzazione digitale—l’uso di smartphone e tecnologia indossabile per monitorare i sintomi e il funzionamento in tempo reale—può aiutare a personalizzare gli interventi in modo più preciso alle esigenze individuali.^[9]

Gli approcci combinati che integrano farmaci, psicoterapia, interventi sociali e modifiche dello stile di vita potrebbero in definitiva rivelarsi più efficaci. La natura eterogenea della schizofrenia suggerisce che saranno necessari piani di trattamento individualizzati su misura per il profilo sintomatologico specifico e le circostanze di ciascuna persona.^[11]

La comprensione della neurobiologia dei sintomi negativi continua ad avanzare, il che potrebbe alla fine portare a trattamenti più mirati. Man mano che i ricercatori apprendono di più sui circuiti cerebrali specifici e sui sistemi chimici coinvolti nella motivazione, nell’espressione emotiva e nella spinta sociale, possono sviluppare interventi che affrontino questi meccanismi in modo più diretto.^[1]