Quando viene diagnosticato un tumore osseo, un approccio terapeutico attentamente pianificato diventa fondamentale per offrire ai pazienti le migliori possibilità di guarigione e mantenimento della qualità di vita.

Come vengono definiti gli obiettivi terapeutici per i pazienti con tumore osseo

Il trattamento del sarcoma dell’osso, chiamato anche tumore osseo primario, mira a rimuovere o distruggere le cellule tumorali preservando il più possibile la funzionalità e la mobilità. Poiché il tumore osseo è raro e colpisce diverse fasce d’età in modi diversi, l’approccio terapeutico deve essere attentamente personalizzato sulla situazione unica di ciascuna persona. Gli obiettivi principali includono l’eliminazione del tumore, la prevenzione della sua diffusione ad altre parti del corpo come i polmoni, e l’aiuto ai pazienti per ritornare a una vita attiva con la migliore funzionalità fisica possibile.^[1][2]

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente da diversi fattori importanti. Il tipo di tumore osseo ha una rilevanza significativa, poiché l’osteosarcoma (il tipo più comune), il sarcoma di Ewing e il condrosarcoma rispondono ciascuno in modo diverso alle varie terapie. La posizione del tumore all’interno del corpo determina quali opzioni chirurgiche sono possibili. Lo stadio del tumore, che indica quanto è grande e se si è diffuso, gioca un ruolo fondamentale nella pianificazione del trattamento. Il grado del tumore, che descrive quanto appaiono anomale le cellule al microscopio, aiuta i medici a prevedere quanto aggressivamente il tumore potrebbe crescere. Infine, l’età del paziente, lo stato di salute generale e le preferenze personali contribuiscono tutti a creare il piano terapeutico più appropriato.^[3][4]

Le società mediche e i centri oncologici hanno stabilito trattamenti standard ampiamente accettati basati su decenni di ricerca ed esperienza clinica. Questi approcci standard si sono dimostrati efficaci per molti pazienti. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a studiare nuove terapie attraverso studi clinici, testando farmaci innovativi e metodi di trattamento che potrebbero offrire risultati migliori o minori effetti collaterali. Alcuni pazienti potrebbero avere l’opportunità di partecipare a questi studi, contribuendo alle conoscenze mediche e potenzialmente accedendo a trattamenti non ancora ampiamente disponibili.^[5][6]

Il percorso attraverso il trattamento del tumore osseo richiede il coordinamento tra molteplici specialisti. Un team multidisciplinare include tipicamente chirurghi specializzati in tumori ossei, oncologi medici che gestiscono la chemioterapia, radioterapisti oncologi, patologi che esaminano i campioni di tessuto, radiologi che interpretano gli esami di imaging, infermieri specializzati in cure oncologiche, fisioterapisti e talvolta tecnici ortopedici che creano arti artificiali. Questo approccio di squadra assicura che tutti gli aspetti dell’assistenza al paziente siano affrontati, dal trattamento medico stesso alla riabilitazione e al supporto emotivo.^[14]

Approcci terapeutici standard per il sarcoma dell’osso

La base del trattamento del tumore osseo è rimasta relativamente costante nel corso di diversi decenni, con la chirurgia e la chemioterapia che costituiscono l’approccio primario per la maggior parte dei pazienti. Comprendere questi trattamenti standard aiuta i pazienti a sapere cosa aspettarsi e perché vengono raccomandati determinati metodi.

Trattamento chirurgico

La chirurgia rappresenta uno dei componenti più critici del trattamento del sarcoma dell’osso. L’obiettivo fondamentale della chirurgia è rimuovere l’intero tumore insieme a un margine di tessuto sano circostante, chiamato margine chirurgico. Questo margine aiuta a garantire che non vengano lasciate cellule tumorali che potrebbero potenzialmente causare il ritorno della malattia.^[9][14]

Per i tumori localizzati nelle braccia o nelle gambe, dove si verificano la maggior parte dei tumori ossei, i chirurghi eseguono spesso quella che viene chiamata chirurgia conservativa dell’arto o chirurgia di salvataggio dell’arto. Questo approccio rimuove l’osso colpito e il tessuto circostante preservando l’arto stesso. Dopo aver rimosso l’osso canceroso, i chirurghi devono ricostruire l’area per mantenere la funzionalità. Possono utilizzare un impianto metallico chiamato protesi, osso donato da una banca dei tessuti chiamato allotrapianto, oppure osso prelevato da un’altra parte del corpo del paziente stesso chiamato autotrapianto. In alcuni casi, i chirurghi sostituiscono un’intera articolazione con una artificiale, simile all’intervento di sostituzione dell’anca o del ginocchio che gli adulti più anziani potrebbero ricevere per l’artrite.^[7][15]

Le moderne tecniche chirurgiche hanno migliorato drammaticamente i risultati per i pazienti con tumore osseo. Decenni fa, l’amputazione era il trattamento standard per la maggior parte dei tumori ossei negli arti. Oggi, tra il 90 e il 95 percento dei pazienti con tumore osseo nelle braccia o nelle gambe possono salvare i propri arti grazie a tecniche chirurgiche avanzate. Tuttavia, l’amputazione è ancora necessaria in alcune situazioni. Questo può essere il caso se il tumore è cresciuto nei nervi o nei vasi sanguigni principali, se il tumore è molto grande, o se il tumore ritorna dopo un precedente intervento di salvataggio dell’arto. Quando viene eseguita l’amputazione, i pazienti lavorano tipicamente con specialisti per essere dotati di un arto artificiale che può aiutare a ripristinare mobilità e indipendenza.^[9][12]

Per i tumori localizzati in altre ossa, come il bacino, la colonna vertebrale o la mascella, l’approccio chirurgico varia significativamente. Queste operazioni possono essere piuttosto complesse a causa delle strutture circostanti e dell’importanza di queste ossa per il sistema di supporto del corpo. I chirurghi con competenze speciali nei tumori ossei sono essenziali per pianificare ed eseguire queste procedure.^[8]

Se il tumore osseo si è diffuso ai polmoni, che è la sede più comune di diffusione, può essere eseguita anche una chirurgia per rimuovere questi tumori polmonari. Questo viene tipicamente fatto attraverso una resezione a cuneo, dove i chirurghi rimuovono il tumore insieme a una piccola sezione triangolare di tessuto polmonare intorno ad esso. La rimozione delle metastasi polmonari può talvolta essere eseguita contemporaneamente alla chirurgia del tumore osseo primario, oppure può essere eseguita successivamente se i tumori appaiono o ritornano dopo il trattamento iniziale.^[15]

Chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Per alcuni tipi di tumore osseo, in particolare l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, la chemioterapia è una parte standard ed essenziale del trattamento. Funziona bene per questi tumori perché le cellule tumorali sono particolarmente sensibili a questi farmaci. Tuttavia, la chemioterapia è meno efficace per il condrosarcoma, motivo per cui questo tipo di tumore osseo si affida maggiormente alla sola chirurgia.^[11][14]

Il momento della chemioterapia nel trattamento del tumore osseo segue un modello specifico. I pazienti ricevono tipicamente la chemioterapia prima della chirurgia, una fase chiamata chemioterapia neoadiuvante. Questo trattamento preoperatorio serve a diversi scopi. Può ridurre il tumore, rendendo più facile la rimozione completa durante la chirurgia. Inoltre inizia ad attaccare eventuali cellule tumorali che potrebbero essersi già diffuse ad altre parti del corpo ma sono troppo piccole per essere rilevate alle scansioni. Dopo la chirurgia, i pazienti di solito continuano con chemioterapia aggiuntiva, chiamata chemioterapia adiuvante. Questo trattamento post-chirurgico mira a eliminare eventuali cellule tumorali rimanenti e ridurre il rischio che il tumore ritorni.^[15][17]

Per l’osteosarcoma, la combinazione di chemioterapia più comunemente utilizzata include tre farmaci: metotrexato ad alte dosi, doxorubicina e cisplatino. Questo regime è spesso indicato con l’abbreviazione MAP. Ciascuno di questi farmaci attacca le cellule tumorali in modi diversi, rendendo la combinazione più efficace di qualsiasi singolo farmaco da solo. Il trattamento comporta tipicamente cicli distribuiti su diversi mesi, con la chemioterapia somministrata prima della chirurgia che dura circa tre mesi, e la chemioterapia dopo la chirurgia che continua per ulteriori sei-nove mesi.^[15]

Altri farmaci chemioterapici che possono essere utilizzati per il sarcoma dell’osso includono ifosfamide, etoposide e carboplatino. La combinazione specifica scelta dipende dal tipo di tumore osseo, da quanto bene il tumore risponde al trattamento iniziale e dalla capacità del paziente di tollerare gli effetti collaterali. Per gli adulti oltre i 40 anni, i medici utilizzano spesso dosi più basse di metotrexato o diverse combinazioni di farmaci perché gli adulti più anziani tendono a sperimentare effetti collaterali più gravi dal metotrexato ad alte dosi.^[15]

Gli effetti collaterali della chemioterapia possono essere significativi e influenzare la qualità della vita durante il trattamento. Gli effetti collaterali comuni includono nausea e vomito, perdita di capelli, aumento del rischio di infezioni dovuto a bassi livelli di globuli bianchi, affaticamento e piaghe alla bocca. Alcuni farmaci chemioterapici possono influenzare organi specifici. Per esempio, la doxorubicina può colpire il cuore, il cisplatino può danneggiare l’udito o la funzionalità renale, e il metotrexato ad alte dosi può influire sul fegato e sui reni. Prima di iniziare la chemioterapia, i pazienti spesso si sottopongono a test per stabilire la funzionalità cardiaca e renale di base. Durante tutto il trattamento, gli esami del sangue e altri monitoraggi aiutano i medici a controllare gli effetti collaterali e ad adeguare il trattamento se necessario.^[11]

Per i pazienti che riceveranno la chemioterapia, possono essere necessarie preparazioni aggiuntive. Molti pazienti fanno inserire un port, che è un dispositivo inserito sotto la pelle che si collega a una vena grande. Questo port rende più facile somministrare la chemioterapia e prelevare sangue senza ripetuti prelievi con ago. I giovani pazienti in età fertile dovrebbero discutere le opzioni di preservazione della fertilità con il loro oncologo prima di iniziare il trattamento, poiché alcuni farmaci chemioterapici possono influenzare la fertilità futura.^[8]

Radioterapia

La radioterapia utilizza fasci ad alta energia, simili a raggi X molto potenti, per uccidere le cellule tumorali. A differenza della chemioterapia, che viaggia in tutto il corpo, la radiazione è mirata a un’area specifica. Per il tumore osseo, la radioterapia non viene utilizzata comunemente come la chirurgia e la chemioterapia, ma gioca un ruolo importante in certe situazioni.^[14][17]

La radioterapia è particolarmente preziosa per il trattamento del sarcoma di Ewing. Questo tipo di tumore osseo è abbastanza sensibile alle radiazioni, il che significa che le cellule tumorali vengono efficacemente uccise dal trattamento radiante. Per il sarcoma di Ewing, la radiazione può essere utilizzata prima o dopo la chirurgia, a seconda di dove si trova il tumore e quanto sia facile rimuoverlo completamente con la chirurgia. Nei casi in cui la chirurgia sarebbe estremamente difficile o comporterebbe una grave perdita di funzionalità, come tumori nella colonna vertebrale o nel bacino, la radioterapia potrebbe essere utilizzata come trattamento primario invece della chirurgia.^[14][16]

Per l’osteosarcoma e il condrosarcoma, la radioterapia è meno comunemente utilizzata perché questi tumori sono meno sensibili alle radiazioni. Tuttavia, la radiazione potrebbe ancora essere raccomandata se il tumore non può essere completamente rimosso con la chirurgia, se il tumore si è diffuso in aree dove la chirurgia non è possibile, o per aiutare a controllare il dolore e altri sintomi nei casi avanzati.^[14]

Il trattamento radiante viene tipicamente somministrato cinque giorni alla settimana per diverse settimane, anche se il programma esatto dipende dalla situazione specifica. Ogni sessione di trattamento è indolore e dura solo pochi minuti, anche se i pazienti devono rimanere fermi durante il trattamento. Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dall’area trattata. La pelle nell’area di trattamento può diventare rossa, secca o irritata, simile a una scottatura solare. L’affaticamento è comune durante il trattamento radiante. Se la radiazione viene somministrata vicino al sistema digestivo, può verificarsi nausea. Gli effetti collaterali a lungo termine possono includere cambiamenti nella crescita ossea nei bambini, aumento del rischio di fratture nell’osso trattato e raramente lo sviluppo di un secondo tumore molti anni dopo il trattamento.^[17]

Terapia mirata

Le medicine mirate rappresentano un approccio più recente al trattamento del tumore. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente nel corpo, i farmaci mirati sono progettati per interferire con molecole specifiche coinvolte nella crescita e diffusione del tumore. Per il sarcoma dell’osso, le terapie mirate sono utilizzate in casi selezionati e non sono ancora trattamento standard per tutti i pazienti.^[14]

L’uso della terapia mirata dipende da diversi fattori tra cui il tipo specifico di tumore osseo, le dimensioni e lo stadio del tumore, come il tumore risponde ad altri trattamenti e lo stato di salute generale del paziente. Alcuni farmaci mirati possono essere somministrati da soli, mentre altri vengono utilizzati in combinazione con la chemioterapia. Questi farmaci vengono tipicamente considerati quando i trattamenti standard non hanno funzionato bene o quando il tumore è ritornato dopo il trattamento iniziale.^[14]

Trattamenti innovativi studiati negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard per il sarcoma dell’osso non sono cambiati drammaticamente in oltre 40 anni, i ricercatori stanno attivamente studiando nuovi approcci attraverso studi clinici. Questi studi testano se nuovi farmaci, nuove combinazioni di trattamenti esistenti o terapie completamente nuove potrebbero migliorare i risultati per i pazienti con tumore osseo.

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici seguono un processo strutturato diviso in fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche su un nuovo trattamento. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per determinare la dose appropriata e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II si espandono a un gruppo più ampio di pazienti per iniziare a valutare se il trattamento è efficace contro il tumore continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale in un grande gruppo di pazienti, fornendo la prova più forte sul fatto che il nuovo approccio sia migliore, peggiore o equivalente alle opzioni esistenti.^[13]

Approcci terapeutici innovativi

La ricerca sull’osteosarcoma e altri sarcomi dell’osso esplora molteplici vie per migliorare il trattamento. Comprendere la biologia di base della formazione ossea ha aiutato gli scienziati a identificare potenziali bersagli per nuove terapie. Lo sviluppo osseo normale coinvolge interazioni complesse tra diversi tipi di cellule e numerosi segnali molecolari. Quando questi processi vanno male, può svilupparsi il tumore. Mirando ai percorsi anomali specifici nelle cellule tumorali, i ricercatori sperano di creare trattamenti più efficaci e che causino meno effetti collaterali rispetto alla chemioterapia tradizionale.^[13]

Alcune ricerche si concentrano sull’immunoterapia, che sfrutta il potere del sistema immunitario del paziente stesso per combattere il tumore. Il sistema immunitario normalmente identifica e distrugge le cellule anomale, ma le cellule tumorali possono sviluppare modi per nascondersi o sopprimere la risposta immunitaria. I farmaci immunoterapici funzionano rimuovendo queste barriere, permettendo al sistema immunitario di riconoscere e attaccare le cellule tumorali in modo più efficace. Mentre l’immunoterapia ha mostrato un successo notevole in alcuni tipi di tumore, la ricerca è ancora in corso per determinare come utilizzare al meglio questi approcci per il sarcoma dell’osso.^[13]

Un’altra area di indagine coinvolge farmaci che mirano a molecole o percorsi specifici di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere e sopravvivere. Gli scienziati hanno identificato varie proteine ed enzimi che sono anormalmente attivi nelle cellule del tumore osseo. I farmaci progettati per bloccare questi bersagli specifici potrebbero potenzialmente fermare la crescita del tumore causando meno danni alle cellule normali rispetto alla chemioterapia tradizionale. Gli studi clinici stanno testando vari farmaci mirati, spesso identificati con nomi in codice o numeri durante lo sviluppo iniziale, per vedere se possono migliorare i risultati per i pazienti con sarcoma dell’osso.^[13]

I ricercatori stanno anche studiando modi migliori per utilizzare i farmaci chemioterapici esistenti. Questo include testare diverse combinazioni di farmaci, diversi programmi di dosaggio e diverse sequenze di trattamento. Alcuni studi esplorano se l’aggiunta di farmaci più recenti ai regimi chemioterapici standard potrebbe migliorare i risultati per i pazienti i cui tumori sono ad alto rischio di diffondersi o ritornare.^[13]

Idoneità e partecipazione agli studi clinici

Gli studi clinici per il sarcoma dell’osso sono condotti presso centri oncologici specializzati in varie località tra cui Stati Uniti, Europa e altre regioni del mondo. Ogni studio ha criteri di idoneità specifici che determinano chi può partecipare. Questi criteri considerano tipicamente fattori come il tipo e lo stadio del tumore, i trattamenti precedenti ricevuti, l’età e lo stato di salute generale. Alcuni studi sono specificamente progettati per pazienti appena diagnosticati, mentre altri si concentrano su pazienti il cui tumore è ritornato o non ha risposto al trattamento standard.^[8]

I pazienti interessati a partecipare a uno studio clinico dovrebbero discutere questa opzione con il loro oncologo. Il team medico può aiutare a identificare gli studi che potrebbero essere appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi. Partecipare a uno studio clinico offre ai pazienti l’accesso a nuovi trattamenti che non sono ancora ampiamente disponibili e contribuisce al progresso delle conoscenze mediche che possono aiutare i pazienti futuri. Tuttavia, la partecipazione è volontaria e i pazienti possono continuare con il trattamento standard se preferiscono non iscriversi a uno studio.^[10]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Resezione ampia per rimuovere il tumore insieme al margine di tessuto sano circostante
  • Chirurgia conservativa dell’arto (salvataggio dell’arto) per preservare braccia o gambe colpite dal tumore
  • Ricostruzione utilizzando impianti metallici (protesi), osso donato (allotrapianto) o osso del paziente stesso (autotrapianto)
  • Sostituzione articolare con articolazioni artificiali per tumori vicino a ginocchio, anca o spalla
  • Amputazione quando il tumore coinvolge nervi o vasi sanguigni o quando il salvataggio dell’arto non è fattibile
  • Metastasectomia per rimuovere il tumore che si è diffuso ai polmoni
• Chemioterapia
  • Chemioterapia neoadiuvante somministrata prima della chirurgia per ridurre i tumori
  • Chemioterapia adiuvante somministrata dopo la chirurgia per eliminare le cellule tumorali rimanenti
  • Regime MAP per l’osteosarcoma (metotrexato ad alte dosi, doxorubicina, cisplatino)
  • Combinazioni alternative di farmaci tra cui ifosfamide, etoposide e carboplatino
  • Dosi modificate per adulti oltre i 40 anni per ridurre effetti collaterali gravi
  • Trattamento per tumore osseo avanzato o metastatico per rallentare la crescita e controllare i sintomi
• Radioterapia
  • Trattamento primario per il sarcoma di Ewing, specialmente quando la chirurgia non è fattibile
  • Utilizzata prima o dopo la chirurgia per il sarcoma di Ewing a seconda della posizione del tumore
  • Trattamento per tumori nella colonna vertebrale, bacino o altre posizioni difficili da operare
  • Controllo dei sintomi per dolore e complicazioni nel tumore osseo avanzato
• Terapia mirata
  • Farmaci che interferiscono con molecole specifiche coinvolte nella crescita del tumore
  • Utilizzati da soli o in combinazione con la chemioterapia
  • Considerati quando i trattamenti standard non hanno funzionato o il tumore è ritornato
  • Selezionati in base al tipo di tumore, stadio, trattamenti precedenti e salute generale
• Trattamenti in studi clinici
  • Farmaci immunoterapici per potenziare il riconoscimento delle cellule tumorali da parte del sistema immunitario
  • Nuovi farmaci mirati che bloccano proteine ed enzimi specifici nelle cellule tumorali
  • Nuove combinazioni e sequenze di farmaci chemioterapici esistenti
  • Terapia genica e altri approcci molecolari innovativi in fase di studio