Il rigetto di trapianto renale si verifica quando il sistema immunitario del corpo riconosce il nuovo rene trapiantato come un oggetto estraneo e tenta di attaccarlo, causando potenzialmente danni all’organo. Sebbene il trapianto offra nuova speranza alle persone con grave malattia renale, il rigetto rimane una sfida significativa che richiede un monitoraggio attento e una gestione per tutta la vita.

Epidemiologia

Il rigetto di trapianto renale è una complicanza relativamente comune dopo l’intervento chirurgico di trapianto. Le ricerche dimostrano che approssimativamente dal 15 al 20 percento delle persone che ricevono un nuovo rene sperimenterà un qualche grado di rigetto.^[1] La gravità degli episodi di rigetto varia ampiamente da un paziente all’altro, con alcuni che sperimentano forme lievi che rispondono bene al trattamento, mentre altri affrontano sfide più serie.

Il rischio di rigetto non è costante nel tempo. Il rigetto acuto è più probabile che si verifichi entro i primi sei mesi dopo l’intervento di trapianto, in particolare nelle prime settimane successive alla procedura.^[1] Tuttavia, la possibilità di rigetto non scompare mai completamente. Mentre il rischio diminuisce con il passare del tempo, episodi di rigetto possono verificarsi anni dopo il trapianto, specialmente nei casi di rigetto cronico che si sviluppa lentamente nell’arco di diversi anni.^[1]

Circa dal 10 al 20 percento dei riceventi di trapianto sperimenterà almeno un episodio di rigetto.^[8] Nonostante queste statistiche, è importante comprendere che sperimentare il rigetto non significa automaticamente che il rene trapiantato sarà perso. La maggior parte degli episodi di rigetto può essere trattata con successo, in particolare quando viene rilevata precocemente attraverso il monitoraggio di routine.

Cause

La causa principale del rigetto di trapianto renale risiede nel modo fondamentale in cui il nostro corpo si protegge dai danni. Il sistema immunitario, che è il meccanismo di difesa naturale del corpo, sorveglia costantemente alla ricerca di minacce come batteri, virus e altre sostanze estranee. Quando un nuovo rene viene trapiantato nel corpo di qualcuno, il sistema immunitario lo riconosce come “estraneo” o “non proprio” perché proviene da un’altra persona.^[1]

Anche quando un rene donatore viene attentamente abbinato al ricevente in base al gruppo sanguigno e al tipo tissutale (marcatori genetici chiamati antigeni leucocitari umani, o HLA), esiste quasi sempre un certo grado di differenza genetica. L’eccezione a questa regola sarebbero i gemelli identici, che condividono esattamente lo stesso patrimonio genetico. Per tutti gli altri, il rene trapiantato porta firme molecolari che differiscono dai tessuti propri del ricevente.^[3]

Il sistema immunitario impiega molteplici meccanismi per rispondere al rene trapiantato. I linfociti T, che sono globuli bianchi specializzati, svolgono un ruolo principale nel riconoscere il rene estraneo.^[3] Queste cellule possono infiltrarsi nel tessuto renale e innescare infiammazione e danni. Inoltre, il corpo può produrre anticorpi, che sono proteine che prendono di mira caratteristiche specifiche sulle cellule del rene donatore. Quando questi anticorpi si attaccano ai vasi sanguigni e ai tessuti del rene, possono causare lesioni attraverso varie vie.^[3]

Il processo di rigetto è essenzialmente il sistema immunitario che fa ciò per cui è stato progettato: proteggere il corpo da quello che percepisce come un invasore. Sfortunatamente, nel caso di un trapianto salvavita, questa risposta protettiva lavora contro i migliori interessi del paziente. Questo è il motivo per cui i farmaci che sopprimono il sistema immunitario sono assolutamente necessari per i riceventi di trapianto.

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare la probabilità di sperimentare il rigetto di trapianto renale. Uno dei fattori di rischio più significativi è la scarsa aderenza ai farmaci. I riceventi di trapianto devono assumere farmaci immunosoppressori (chiamati anche farmaci anti-rigetto) ogni singolo giorno, esattamente come prescritto. Saltare anche solo una dose può permettere al sistema immunitario di iniziare ad attaccare il rene trapiantato.^[1] I pazienti che dimenticano di assumere regolarmente i loro farmaci o che smettono di prenderli senza guida medica affrontano un rischio molto più alto di rigetto.

Il grado di compatibilità genetica tra donatore e ricevente influenza anche il rischio di rigetto. Maggiori differenze nei marcatori HLA tra donatore e ricevente possono portare a una risposta immunitaria più forte. In alcuni casi, i riceventi potrebbero aver già sviluppato anticorpi contro il tessuto del donatore prima del trapianto, il che può complicare la situazione.^[3]

Le infezioni possono innescare risposte immunitarie che possono aumentare il rischio di rigetto. Quando il corpo combatte un’infezione, il sistema immunitario diventa più attivo in generale, il che può inavvertitamente portare ad un’aumentata attività anche contro il rene trapiantato.^[3] Questo è uno dei motivi per cui i riceventi di trapianto devono essere particolarmente attenti a prevenire le infezioni.

Precedenti episodi di rigetto acuto aumentano il rischio di futuri eventi di rigetto e possono contribuire al danno renale a lungo termine.^[10] Inoltre, alcune complicazioni mediche durante o immediatamente dopo l’intervento di trapianto, come problemi con il flusso sanguigno al rene, possono aumentare il rischio di rigetto.

Sintomi

Uno degli aspetti più impegnativi del rigetto di trapianto renale è che molti episodi si verificano senza sintomi evidenti. In effetti, la maggior parte degli episodi di rigetto viene scoperta attraverso esami del sangue di routine piuttosto che attraverso sintomi che i pazienti notano da soli.^[8] Questo tipo di rigetto senza sintomi è talvolta chiamato rigetto silenzioso o rigetto acuto subclinico. Nel momento in cui compaiono i sintomi, potrebbe essersi già verificato un certo grado di danno al rene.

Quando i sintomi si sviluppano, possono variare da persona a persona. Uno dei segni più comuni è la febbre, in particolare una temperatura superiore a 38 gradi Celsius.^[1] Questa febbre può essere accompagnata da sintomi simil-influenzali come brividi, dolori muscolari, mal di testa, vertigini o sensazioni generali di malessere.^[5]

Il dolore o la sensibilità intorno all’area in cui è stato trapiantato il rene è un altro possibile segnale di avvertimento. Il rene trapiantato è tipicamente posizionato nella parte inferiore dell’addome, e i pazienti possono notare disagio o dolore in questa regione se si sta verificando il rigetto.^[1]

I cambiamenti nei modelli di minzione possono anche segnalare il rigetto. I pazienti possono notare che stanno producendo meno urina del solito, il che indica che il rene non sta filtrando i prodotti di scarto con la stessa efficacia di prima.^[1] Il gonfiore, in particolare nelle gambe, caviglie o piedi, può svilupparsi quando il rene non sta rimuovendo correttamente l’eccesso di liquidi dal corpo.

L’aumento di peso improvviso è un altro sintomo preoccupante, specialmente se qualcuno guadagna un chilo o più in un periodo di 24 ore.^[1] Questo rapido aumento di peso è tipicamente dovuto alla ritenzione di liquidi piuttosto che all’effettivo aumento di tessuto corporeo. Alcuni pazienti sperimentano anche nausea o vomito durante un episodio di rigetto.^[5]

La stanchezza e la debolezza generale possono accompagnare anche il rigetto. I pazienti potrebbero sentirsi più stanchi del solito o mancare dei loro normali livelli di energia. È fondamentale comprendere che questi sintomi non sono specifici del solo rigetto e possono essere causati da altri problemi medici. Tuttavia, qualsiasi di questi segnali di avvertimento dovrebbe spingere a un contatto immediato con il team di trapianto.

Prevenzione

Prevenire il rigetto di trapianto renale richiede un impegno completo e per tutta la vita nella gestione della salute. La pietra angolare della prevenzione del rigetto è l’adesione fedele ai farmaci immunosoppressori. Questi farmaci funzionano smorzando la risposta del sistema immunitario, rendendolo meno propenso ad attaccare il rene trapiantato. Ogni ricevente di trapianto deve assumere questi farmaci esattamente come prescritto, agli stessi orari ogni giorno, senza saltare dosi.^[1]

Vengono utilizzate diverse combinazioni di farmaci immunosoppressori e il regime specifico è adattato alle esigenze di ciascun paziente. I farmaci comuni includono ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato mofetile e prednisone, tra gli altri.^[6] Il team di trapianto monitorerà regolarmente i livelli ematici di questi farmaci e regolerà le dosi secondo necessità per mantenere il giusto equilibrio tra la prevenzione del rigetto e l’evitare un’eccessiva soppressione immunitaria, che potrebbe portare a infezioni.

Il follow-up medico regolare è assolutamente essenziale per la prevenzione del rigetto. I riceventi di trapianto hanno bisogno di frequenti esami del sangue, specialmente nei primi mesi dopo l’intervento, per monitorare la funzione renale e rilevare eventuali primi segni di rigetto prima che compaiano i sintomi.^[1] Questi esami del sangue misurano sostanze come la creatinina, che è un prodotto di scarto che si accumula quando i reni non funzionano correttamente. L’aumento dei livelli di creatinina può indicare rigetto o altri problemi renali.

Mantenere uno stile di vita sano supporta la salute generale e aiuta a proteggere il rene trapiantato. Questo include seguire una dieta equilibrata che sia povera di sale e grassi, rimanere ben idratati bevendo molta acqua e incorporare l’attività fisica regolare nelle routine quotidiane come indicato dai fornitori di assistenza sanitaria.^[5] Per i pazienti con diabete, la gestione attenta della glicemia è particolarmente importante.

La prevenzione delle infezioni è un altro aspetto critico della protezione del rene trapiantato. I riceventi di trapianto dovrebbero lavarsi le mani frequentemente e accuratamente, stare lontani dalle persone malate ed evitare l’esposizione ai germi quando possibile.^[5] Alcune infezioni possono innescare risposte immunitarie che aumentano il rischio di rigetto, e i pazienti immunosoppressi sono più vulnerabili alle infezioni in generale.

La gestione dello stress e l’attenzione alla salute mentale svolgono anche un ruolo nel benessere generale dopo il trapianto. I pazienti dovrebbero prestare attenzione ai segni di depressione o ansia e cercare supporto quando necessario.^[5] Gli aspetti emotivi e psicologici della vita con un trapianto possono essere impegnativi, e affrontare queste preoccupazioni aiuta i pazienti a mantenere i comportamenti sani necessari per il successo a lungo termine.

Fisiopatologia

Comprendere come il rigetto danneggia il rene trapiantato richiede di guardare a ciò che accade a livello cellulare e tissutale. Il processo di rigetto coinvolge interazioni complesse tra diversi componenti del sistema immunitario e le strutture all’interno del rene.

Quando il sistema immunitario riconosce il rene trapiantato come estraneo, possono verificarsi diversi tipi di risposte immunitarie. Nel rigetto mediato dalle cellule T (chiamato anche rigetto cellulare), i linfociti T migrano nel tessuto renale. Queste cellule immunitarie si infiltrano negli spazi tra i tubuli renali (piccoli tubi che processano l’urina) e possono anche attaccare le pareti dei piccoli vasi sanguigni all’interno del rene.^[3] Questa infiltrazione causa infiammazione e interrompe l’architettura e la funzione normale del rene.

Nel rigetto mediato da anticorpi, il sistema immunitario produce anticorpi specificamente mirati contro le proteine sulle cellule del rene donatore. Questi anticorpi si attaccano al rivestimento interno dei vasi sanguigni all’interno del rene, uno strato chiamato endotelio.^[3] Una volta che gli anticorpi si legano a queste cellule, attivano altri componenti del sistema immunitario, incluso il sistema del complemento, che è un gruppo di proteine che normalmente aiutano a distruggere i batteri ma possono anche danneggiare il tessuto trapiantato. Questo processo porta all’infiammazione dei piccoli vasi sanguigni che riforniscono il rene, una condizione chiamata capillarite, e all’infiammazione nelle unità filtranti del rene, chiamata glomerulite.^[3]

Diversi tipi di rigetto si verificano in momenti diversi e causano modelli distinti di danno. Il rigetto iperacuto è una forma grave che accade entro minuti o ore dopo il trapianto se il ricevente ha già anticorpi contro il rene donatore. Questo tipo è raro oggi a causa di attenti test e abbinamenti pre-trapianto.^[3]

Il rigetto acuto si verifica tipicamente entro il primo anno dopo il trapianto, più comunemente nei primi mesi. Può coinvolgere cellule T, anticorpi o entrambi. Il rigetto acuto causa cambiamenti rapidi nella funzione renale che possono solitamente essere rilevati attraverso esami del sangue e confermati attraverso biopsia renale. Con un trattamento tempestivo, la maggior parte degli episodi di rigetto acuto può essere invertita senza danni permanenti.^[1]

Il rigetto cronico è un processo più lento e più insidioso che si sviluppa nell’arco di mesi o anni. Comporta una progressiva cicatrizzazione del tessuto renale, ispessimento delle pareti dei vasi sanguigni e graduale perdita di unità renali funzionanti. L’attacco costante a basso livello del sistema immunitario sul rene porta a danni cumulativi che alla fine compromettono la capacità dell’organo di filtrare il sangue e produrre urina.^[1] Il rigetto cronico è più difficile da trattare rispetto al rigetto acuto ed è una delle principali cause di fallimento tardivo del trapianto.

I cambiamenti meccanici e fisici nel rene rigettato includono gonfiore dovuto all’infiammazione, interruzione delle delicate strutture filtranti e cicatrizzazione del tessuto. Biochimicamente, il processo infiammatorio rilascia varie molecole di segnalazione chiamate citochine che amplificano la risposta immunitaria e attirano più cellule immunitarie al rene. Le funzioni normali del rene, come filtrare i prodotti di scarto, regolare l’equilibrio di liquidi e sali e produrre ormoni, diventano progressivamente compromesse man mano che si accumula il danno da rigetto.