Il reflusso vescico-ureterico è una condizione che colpisce migliaia di bambini in tutto il mondo, in cui l’urina scorre all’indietro dalla vescica verso i reni invece di seguire il suo normale percorso unidirezionale. Gli approcci terapeutici variano dall’osservazione attenta agli antibiotici preventivi fino alla chirurgia, a seconda della gravità della condizione e dell’età del bambino.

Come i medici affrontano il trattamento nei bambini con questa condizione urinaria

Quando a un bambino viene diagnosticato il reflusso vescico-ureterico, spesso chiamato RVU, l’obiettivo principale del trattamento è prevenire le infezioni delle vie urinarie (che sono infezioni in qualsiasi parte del sistema urinario) e proteggere i reni da danni permanenti. La strategia terapeutica dipende fortemente da diversi fattori, tra cui l’età del bambino, il grado o la gravità del reflusso, se il bambino ha avuto infezioni renali e quanto bene funzionano i reni al momento della diagnosi.^[1]

I professionisti medici utilizzano un sistema di classificazione da uno a cinque per classificare il RVU, con il grado uno che rappresenta la forma più lieve e il grado cinque la più grave. Questa classificazione si basa su quanto lontano l’urina risale nel tratto urinario e se i tubi chiamati ureteri appaiono dilatati o contorti agli esami di imaging. Il grado aiuta i medici a decidere quale percorso terapeutico abbia più senso per ciascun bambino.^[5]

Molti bambini con RVU, specialmente quelli con casi lievi, supereranno naturalmente la condizione man mano che crescono e i loro ureteri si allungano. Questo è particolarmente vero per i bambini diagnosticati quando sono molto piccoli. A causa di questa naturale tendenza al miglioramento, i medici spesso raccomandano un approccio di osservazione vigile per i bambini con gradi inferiori di reflusso che non hanno avuto infezioni gravi.^[3]

Le decisioni terapeutiche sono anche influenzate dal fatto che il reflusso sia primario o secondario. Il RVU primario si verifica quando un bambino nasce con ureteri che non si collegano correttamente alla vescica, creando un meccanismo valvolare difettoso. Il RVU secondario si verifica quando qualcosa blocca il tratto urinario o impedisce alla vescica di svuotarsi correttamente, causando una pressione che spinge l’urina all’indietro. Il RVU secondario richiede spesso approcci terapeutici diversi perché la correzione del blocco sottostante o del problema vescicale può risolvere il reflusso.^[10]

Trattamento medico standard con antibiotici

Il trattamento di prima linea più comune per i bambini con RVU è la profilassi antibiotica, che significa somministrare basse dosi di antibiotici per un lungo periodo per prevenire le infezioni delle vie urinarie. La filosofia alla base di questo approccio è semplice: se l’urina che scorre all’indietro è sterile e priva di batteri, non danneggerà i reni. Mantenendo il tratto urinario libero da infezioni con antibiotici quotidiani, i medici danno al bambino il tempo di superare naturalmente il reflusso.^[13]

Gli antibiotici comunemente utilizzati per la prevenzione includono farmaci che si concentrano nell’urina e agiscono specificamente contro i tipi di batteri che più spesso causano infezioni delle vie urinarie. Questi vengono tipicamente somministrati una volta al giorno, di solito prima di andare a letto. Il trattamento può continuare per mesi o addirittura anni, a seconda che il reflusso mostri segni di risoluzione nei test di controllo.^[9]

Durante questo periodo di trattamento antibiotico, i bambini necessitano di un monitoraggio regolare. Questo include studi di imaging periodici per verificare se il reflusso sta migliorando o si sta risolvendo. Un test chiamato cistouretrografia minzionale (VCUG) viene spesso ripetuto per valutare il grado del reflusso. Questo test prevede il riempimento della vescica con una soluzione di contrasto attraverso un tubicino sottile e l’acquisizione di immagini radiografiche mentre il bambino urina. Sebbene il test possa essere scomodo, fornisce informazioni cruciali su come sta evolvendo il reflusso.^[5]

Un altro test importante è la scintigrafia renale, a volte chiamata scintigrafia DMSA, che verifica la presenza di cicatrici o danni renali da infezioni precedenti. Gli esami del sangue e delle urine aiutano i medici a monitorare la funzionalità renale nel tempo. Queste valutazioni di follow-up aiutano a determinare se l’attuale strategia terapeutica sta funzionando o se è necessario un cambiamento.^[9]

Una sfida con l’uso di antibiotici a lungo termine è garantire che le famiglie rimangano impegnate nel piano terapeutico. Alcuni genitori si preoccupano di somministrare antibiotici al proprio figlio per periodi prolungati, e i bambini più grandi possono resistere all’assunzione di medicine quotidiane, specialmente quando si sentono perfettamente sani. L’aderenza medica è fondamentale, e quando le famiglie non riescono a mantenere un uso costante degli antibiotici, i medici possono considerare invece opzioni chirurgiche.^[13]

I potenziali effetti collaterali derivanti dall’uso prolungato di antibiotici a basse dosi sono generalmente lievi, ma possono includere mal di stomaco, eruzioni cutanee o reazioni allergiche. Più preoccupante è il rischio teorico che i batteri sviluppino resistenza agli antibiotici nel tempo, anche se questo rischio deve essere valutato rispetto al pericolo molto reale di danni renali da infezioni ripetute. Alcuni bambini sviluppano anche allergie a più antibiotici, il che può rendere difficile continuare la profilassi.^[13]

Per i bambini con disfunzione vescicale o problemi nello svuotamento completo della vescica, affrontare questi problemi è una parte essenziale del trattamento. Questo può comportare cambiamenti comportamentali, come visite programmate al bagno durante il giorno, o esercizi per migliorare il controllo della vescica. In alcuni casi, possono essere aggiunti al piano terapeutico farmaci che aiutano la vescica a rilassarsi o a svuotarsi più completamente.^[17]

Quando la chirurgia diventa necessaria

La chirurgia per il RVU viene considerata quando la gestione medica non ha successo o quando il reflusso è abbastanza grave da rendere improbabile la risoluzione spontanea. Ci sono situazioni chiare in cui l’intervento chirurgico ha senso. Se un bambino continua a sviluppare infezioni renali nonostante assuma fedelmente antibiotici preventivi, questa viene chiamata infezione breakthrough e di solito indica che gli antibiotici da soli non forniscono una protezione adeguata.^[13]

Il reflusso di grado elevato, in particolare i gradi quattro e cinque, è meno probabile che si risolva da solo, specialmente nei bambini più grandi. Quando gli studi di imaging mostrano cicatrici o danni renali progressivi che si sviluppano nonostante il trattamento medico, la chirurgia diventa necessaria per prevenire ulteriori danni. Alcune famiglie scelgono anche la chirurgia semplicemente perché vogliono interrompere l’uso prolungato di antibiotici, il che è una considerazione ragionevole dopo aver discusso i rischi e i benefici con il medico.^[13]

L’approccio chirurgico tradizionale è chiamato reimpianto ureterale, che è una procedura chirurgica aperta eseguita in anestesia generale. Durante questa operazione, il chirurgo distacca l’uretere dalla sua posizione anomala nella parete vescicale e lo riattacca in modo da creare un meccanismo valvolare adeguato. L’uretere viene fatto passare attraverso la parete vescicale con un’angolazione migliore, in modo che quando la vescica si riempie di urina, la pressione chiuda naturalmente l’uretere e prevenga il riflusso.^[9]

Questo intervento viene eseguito da decenni e ha tassi di successo eccellenti, tipicamente superiori al novanta percento per bloccare il reflusso. La procedura di solito richiede un ricovero ospedaliero di uno o due giorni. Il recupero a casa richiede diverse settimane, durante le quali i bambini devono evitare attività faticose. Può essere posizionato temporaneamente un catetere per drenare la vescica durante la guarigione.^[12]

Un’opzione più recente e meno invasiva è l’iniezione endoscopica, che prevede l’iniezione di un agente volumizzante vicino al punto in cui l’uretere entra nella vescica. Questo viene fatto attraverso un telescopio sottile passato attraverso l’uretra, quindi non sono necessarie incisioni. Il materiale volumizzante crea un cuscinetto che aiuta l’uretere a chiudersi correttamente e impedisce all’urina di rifluire all’indietro. Questa procedura può spesso essere eseguita in day hospital, il che significa che il bambino torna a casa lo stesso giorno.^[13]

Il vantaggio dell’iniezione endoscopica è che è molto meno invasiva, con tempi di recupero più rapidi e disagio minimo. Tuttavia, potrebbe non essere efficace quanto la chirurgia aperta per il reflusso di alto grado, e alcuni bambini potrebbero aver bisogno di iniezioni ripetute se il primo trattamento non risolve completamente il reflusso. Il tasso di successo varia a seconda del grado di reflusso, ma è generalmente inferiore rispetto alla chirurgia tradizionale.^[9]

Le complicazioni della chirurgia per RVU possono includere spasmi vescicali, difficoltà temporanea a urinare, infezioni delle vie urinarie dopo l’intervento o, in rari casi, ostruzione dell’uretere che impedisce all’urina di fluire dal rene alla vescica. Con l’iniezione endoscopica, c’è un piccolo rischio che il materiale iniettato possa spostarsi da dove è stato posizionato, anche se i materiali moderni sono progettati per rimanere in posizione.^[13]

Dopo l’intervento chirurgico, i bambini hanno tipicamente bisogno di ecografie di follow-up per garantire che i reni stiano drenando correttamente e che non si siano sviluppate complicazioni. Una cistouretrografia minzionale ripetuta può essere eseguita diversi mesi dopo l’intervento per confermare che il reflusso sia stato corretto. I risultati a lungo termine sono generalmente eccellenti, con la maggior parte dei bambini in grado di tornare ad attività completamente normali.^[12]

Approcci terapeutici studiati nella ricerca clinica

Mentre il reflusso vescico-ureterico è gestito principalmente con trattamenti consolidati, i ricercatori continuano a studiare modi per migliorare i risultati e ridurre la necessità di antibiotici a lungo termine o di chirurgia. Gli studi clinici si concentrano sulla migliore comprensione di quali bambini trarranno maggior beneficio da trattamenti specifici e se ci sono modi per prevedere chi supererà naturalmente il reflusso rispetto a chi ha bisogno di un intervento più aggressivo.^[3]

Un’area di ricerca riguarda lo sviluppo di migliori strumenti di previsione o nomogrammi che aiutano i medici a stimare la probabilità che il reflusso di un bambino si risolva da solo. Questi strumenti tengono conto di fattori come l’età del bambino, il sesso, il grado di reflusso e se sono colpiti entrambi i lati o solo uno. Prevedendo più accuratamente i risultati, i medici potrebbero potenzialmente evitare trattamenti non necessari in alcuni bambini identificando al contempo altri che beneficerebbero di un intervento chirurgico precoce.^[13]

Gli studi hanno esaminato se il trattamento antibiotico intermittente, ovvero somministrare antibiotici solo dopo ogni infezione delle vie urinarie piuttosto che quotidianamente, possa essere altrettanto efficace della profilassi continua per alcuni bambini. Questo approccio potrebbe ridurre l’esposizione agli antibiotici pur proteggendo i reni. Questi studi tipicamente confrontano gruppi di bambini che ricevono antibiotici preventivi quotidiani con gruppi che ricevono antibiotici solo quando si verificano infezioni, misurando quante infezioni sviluppa ciascun gruppo e se il danno renale differisce tra i gruppi.^[9]

La ricerca ha anche esaminato agenti volumizzanti migliorati per il trattamento endoscopico. Gli scienziati testano materiali diversi che potrebbero rimanere in posizione meglio, causare meno reazioni immunitarie nel corpo e fornire una correzione più duratura del reflusso. Alcuni studi esaminano se combinare il trattamento endoscopico con altri approcci possa migliorare i tassi di successo per i gradi più elevati di reflusso.^[13]

La ricerca genetica sta esplorando perché il reflusso vescico-ureterico sia presente in più membri della stessa famiglia e se geni specifici rendano alcuni bambini più propensi a sviluppare la condizione o meno propensi a superarla. Comprendere la base genetica potrebbe eventualmente portare a terapie mirate o all’identificazione precoce di bambini a rischio, come i fratelli di bambini affetti che potrebbero beneficiare di uno screening.^[3]

Alcune ricerche si concentrano sulla disfunzione vescicale e sui problemi di minzione che spesso accompagnano il RVU. Gli studi indagano se tecniche specifiche di fisioterapia, il biofeedback (che è un addestramento che aiuta i bambini a diventare consapevoli e a controllare la funzione vescicale), o farmaci che mirano all’iperattività vescicale possano migliorare i risultati quando combinati con il trattamento standard del RVU. L’obiettivo è affrontare sia il reflusso anatomico che eventuali problemi funzionali con il modo in cui funzionano la vescica e il sistema urinario.^[17]

Gli studi clinici sul RVU sono tipicamente condotti presso i principali ospedali pediatrici e centri di urologia pediatrica. I genitori interessati a sapere se il loro bambino potrebbe essere idoneo per uno studio di ricerca possono chiedere all’urologo del loro bambino informazioni sugli studi in corso. La partecipazione a studi clinici aiuta a far progredire le conoscenze mediche, offrendo potenzialmente l’accesso a nuovi approcci terapeutici, anche se è importante comprendere che i trattamenti sperimentali potrebbero non rivelarsi più efficaci delle cure standard.^[3]

Metodi di trattamento più comuni

• Sorveglianza attiva e monitoraggio
  • Follow-up regolare con esami di imaging per monitorare se il reflusso sta migliorando naturalmente
  • Particolarmente appropriato per i bambini piccoli con reflusso di basso grado che rimangono liberi da infezioni
  • Include cistouretrografia minzionale periodica ed ecografie renali
  • Può includere scintigrafie renali per verificare la presenza di cicatrici se si sono verificate infezioni
• Profilassi antibiotica
  • Antibiotici quotidiani a basse dosi per prevenire le infezioni delle vie urinarie
  • Gli antibiotici comunemente utilizzati includono quelli che si concentrano nell’urina
  • Solitamente somministrati una volta al giorno, spesso prima di andare a letto
  • Può continuare per mesi o anni a seconda della risoluzione del reflusso
  • Richiede un attento monitoraggio degli effetti collaterali e dell’aderenza al trattamento
• Correzione chirurgica
  • Il reimpianto ureterale comporta il riposizionamento dell’uretere nella parete vescicale per creare una valvola adeguata
  • Chirurgia aperta eseguita in anestesia generale con ricovero ospedaliero
  • Tassi di successo tipicamente superiori al novanta percento per correggere il reflusso
  • Il recupero richiede diverse settimane con restrizioni delle attività
  • Raccomandato per reflusso di alto grado, infezioni breakthrough o danni renali progressivi
• Trattamento endoscopico
  • Procedura minimamente invasiva che inietta materiale volumizzante vicino all’apertura dell’uretere
  • Eseguita attraverso l’uretra senza incisioni
  • Spesso eseguita in day hospital con recupero rapido
  • Può richiedere trattamenti ripetuti se l’iniezione iniziale non ha completamente successo
  • Tassi di successo generalmente inferiori rispetto alla chirurgia aperta per reflusso di alto grado
• Gestione della disfunzione vescicale
  • Modifiche comportamentali incluse visite programmate al bagno
  • Fisioterapia e biofeedback per migliorare il controllo della vescica
  • Farmaci per aiutare la vescica a rilassarsi o svuotarsi più completamente
  • Affrontare i problemi di minzione può migliorare i risultati del RVU