Il pioderma gangrenoso è una rara e dolorosa condizione della pelle che causa grandi ulcere in rapida evoluzione con caratteristici bordi viola o blu. Nonostante il nome suggerisca infezione o cancrena, questo disturbo non è né infettivo né contagioso, ma deriva piuttosto da problemi del sistema immunitario. Comprendere questa condizione difficile può aiutare i pazienti e le loro famiglie a navigare il complesso percorso dalla diagnosi al trattamento.

Epidemiologia

Il pioderma gangrenoso è una condizione non comune che colpisce circa 1 persona ogni 100.000 negli Stati Uniti ogni anno.^[1] La rarità di questo disturbo significa che molti professionisti sanitari potrebbero non incontrarlo mai durante la loro carriera, il che può contribuire a ritardi nella diagnosi e nel trattamento.

La condizione può manifestarsi a qualsiasi età, dall’infanzia fino agli anni della vecchiaia, anche se colpisce prevalentemente gli adulti. La fascia d’età per lo sviluppo si estende da circa 11 a 89 anni, con la più alta incidenza nelle persone durante la quarta e quinta decade di vita.^[2] Più comunemente, il pioderma gangrenoso colpisce le donne di età compresa tra i 20 e i 50 anni.^[3] Nonostante colpisca entrambi i sessi, sembra esserci una leggera predominanza femminile nella distribuzione complessiva dei casi.

I bambini rappresentano solo dal 3 al 5 percento di tutti i casi di pioderma gangrenoso, rendendolo estremamente raro nelle popolazioni pediatriche.^[2] Quando si verifica nei bambini, le caratteristiche cliniche e la progressione della malattia sono generalmente simili a quelle osservate negli adulti.

Cause

La causa esatta del pioderma gangrenoso rimane sconosciuta alla scienza medica. Tuttavia, i ricercatori ritengono che la condizione derivi da una disfunzione del sistema immunitario, in particolare da problemi nel modo in cui i neutrofili (un tipo di globuli bianchi che combattono le infezioni) funzionano e migrano attraverso il corpo.^[1] Questo colloca il pioderma gangrenoso in una categoria di condizioni note come dermatosi neutrofiliche, caratterizzate da infiammazione eccessiva guidata dai neutrofili.

Gli studi hanno identificato diversi meccanismi potenziali coinvolti nel processo della malattia. Alcune lesioni mostrano un accumulo di cellule T clonali, che sono cellule immunitarie che normalmente aiutano a proteggere il corpo dalle minacce. Inoltre, strutture chiamate inflammasomi, che fanno parte del sistema di segnalazione immunitaria innata del corpo, possono giocare un ruolo nell’attrarre i neutrofili nelle aree colpite.^[2] Alcune mutazioni genetiche sono state associate al pioderma gangrenoso, inclusi cambiamenti in un gene chiamato Janus chinasi 2, che è coinvolto nella produzione di varie molecole di segnalazione chiamate citochine.

La ricerca ha rilevato livelli elevati di sostanze infiammatorie nelle lesioni del pioderma gangrenoso, tra cui interleuchina-8, interleuchina-1β, interleuchina-6 e altri mediatori immunitari.^[5] Questi risultati suggeriscono che la segnalazione citochinica anomala da parte delle cellule immunitarie è una componente chiave di come la malattia si sviluppa e progredisce.

Alcuni studi suggeriscono che il pioderma gangrenoso possa essere trasmesso attraverso le famiglie, indicando una possibile predisposizione genetica.^[1] Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno gli aspetti ereditari di questa condizione.

È importante capire che, nonostante il nome fuorviante, il pioderma gangrenoso non è causato da infezione e non comporta vera cancrena (morte del tessuto dovuta alla mancanza di afflusso di sangue).^[2] La condizione non è contagiosa e non può essere diffusa da persona a persona attraverso il contatto con la pelle o qualsiasi altro mezzo.

Fattori di rischio

Più della metà delle persone con pioderma gangrenoso ha altre condizioni di salute sottostanti, rendendo alcuni gruppi significativamente più vulnerabili allo sviluppo di questo disturbo della pelle.^[1] Comprendere queste associazioni può aiutare i medici a identificare i pazienti a rischio e mantenere un’adeguata vigilanza.

Le malattie infiammatorie intestinali rappresentano una delle associazioni più forti con il pioderma gangrenoso. La condizione si verifica nel 5-12 percento delle persone con colite ulcerosa e nell’1-2 percento di quelle con malattia di Crohn.^[2] Interessante notare che lo sviluppo del pioderma gangrenoso non sempre si correla con la gravità della malattia intestinale, e la condizione cutanea non necessariamente migliora quando la malattia infiammatoria intestinale viene trattata. Tra i pazienti con malattia infiammatoria intestinale che sviluppano pioderma gangrenoso, le lesioni cutanee compaiono più comunemente sugli arti inferiori.

Le condizioni artritiche aumentano anche il rischio di sviluppare pioderma gangrenoso. Sia l’artrite reumatoide che l’artrite sieronegativa (tipi di malattia articolare infiammatoria) sono frequentemente associate a questa condizione cutanea.^[4] In uno studio su 103 pazienti con pioderma gangrenoso, il 19 percento aveva artrite sieronegativa.

I disturbi del sangue costituiscono un’altra importante categoria di rischio. Circa il 20 percento dei pazienti con pioderma gangrenoso ha disturbi ematologici, inclusi vari tipi di leucemia (come la leucemia mielocitica e la leucemia a cellule capellute), mielofibrosi, metaplasia mieloide e gammopatia monoclonale.^[2] Sia i tumori solidi che le neoplasie ematologiche sono stati collegati allo sviluppo del pioderma gangrenoso.

Altre condizioni sistemiche associate a un rischio aumentato includono l’epatite cronica attiva, la granulomatosi con poliangioite, la malattia di Behçet e una rara condizione genetica chiamata sindrome PAPA (artrite piogenica, pioderma gangrenoso e acne).^[4] La sindrome PAPA è associata a mutazioni in un gene specifico chiamato PSTPIP1.

Circa la metà delle persone che sviluppano il pioderma gangrenoso non ha nessuno di questi fattori di rischio identificati, il che significa che la condizione può apparire in individui precedentemente sani senza apparenti condizioni predisponenti.^[4]

Sintomi

Il pioderma gangrenoso tipicamente inizia all’improvviso, spesso cogliendo i pazienti di sorpresa con la sua rapida progressione. La condizione di solito inizia con un piccolo rigonfiamento, macchia, pustola (rigonfiamento pieno di pus), bernoccolo rosso o vescica di sangue sulla pelle.^[3] Molte persone scambiano inizialmente questa lesione precoce per una puntura d’insetto, come un morso di ragno o di zanzara, a causa del suo aspetto simile.

Nel giro di giorni, questa piccola lesione può trasformarsi drammaticamente. La pelle si rompe, creando un’apertura che si espande rapidamente in una grande piaga aperta e dolorosa chiamata ulcera. Questa ulcera può approfondirsi e allargarsi a un ritmo allarmante, a volte crescendo significativamente più grande nel giro di pochi giorni.^[4] La velocità di questa progressione è una delle caratteristiche distintive che distingue il pioderma gangrenoso da altri tipi di ulcere cutanee.

L’aspetto delle ulcere del pioderma gangrenoso ha caratteristiche distintive che aiutano nella diagnosi. Il bordo dell’ulcera tipicamente appare viola o blu, creando quello che i medici chiamano un bordo “violaceo”. Sulla pelle chiara, questa colorazione viola o blu è abbastanza visibile, mentre sulla pelle marrone o nera, l’area intorno all’ulcera può semplicemente apparire più scura rispetto alla pelle circostante.^[6] Il bordo dell’ulcera è spesso descritto come “sottominato”, il che significa che ha un bordo sporgente che si estende oltre la ferita visibile.

Il dolore è un sintomo dominante e angosciante per la maggior parte dei pazienti con pioderma gangrenoso. Le ulcere sono solitamente molto dolorose, e questo dolore intenso può disturbare significativamente il sonno e le attività quotidiane.^[4] L’intensità del dolore spesso sembra sproporzionata rispetto a quello che ci si aspetterebbe solo dall’aspetto della ferita.

Anche se le gambe sono la posizione più comune per le ulcere del pioderma gangrenoso, la condizione può apparire ovunque sul corpo, inclusi braccia, torace, genitali, collo e viso.^[3] Il numero di ulcere può variare considerevolmente. I casi lievi possono avere solo un’ulcera, mentre i casi gravi possono sviluppare ulcere multiple. A volte, se due o più ulcere sono vicine, possono crescere e fondersi in un’ulcerazione più grande.

Le ulcere tipicamente perdono fluido o pus, il che può rendere difficile la cura della ferita e aumentare il rischio di infezione secondaria. Oltre alle manifestazioni cutanee, alcuni pazienti sperimentano sintomi aggiuntivi tra cui articolazioni rigide, muscoli doloranti e dolorosi, e febbre.^[6] Questi sintomi sistemici riflettono la natura infiammatoria della condizione e la sua connessione con la disfunzione del sistema immunitario.

Una caratteristica particolarmente preoccupante del pioderma gangrenoso è un fenomeno chiamato patergia, che si verifica in circa il 30 percento dei pazienti colpiti.^[8] La patergia significa che nuove ulcere possono svilupparsi in siti dove la pelle subisce un trauma o una lesione. Questo può includere lesioni apparentemente minori, incisioni chirurgiche, o persino siti dove sono state eseguite biopsie cutanee. A volte il pioderma gangrenoso appare intorno alle aperture chirurgiche, come un sito di stomia (dove parte dell’intestino viene portato attraverso un’apertura nell’addome), creando quello che è noto come pioderma gangrenoso peristomale.

Prevenzione

Poiché la causa esatta del pioderma gangrenoso rimane poco chiara, non esiste un modo garantito per prevenire la prima comparsa della condizione. Tuttavia, per le persone che sono già state diagnosticate con pioderma gangrenoso, alcune strategie preventive possono aiutare a ridurre il rischio di sviluppare nuove ulcere.^[1]

La misura preventiva più importante comporta la protezione della pelle da lesioni e traumi. Dato il fenomeno della patergia—dove nuove lesioni si sviluppano in siti di lesione cutanea—evitare tagli, graffi, colpi e altre forme di trauma cutaneo diventa cruciale per le persone con pioderma gangrenoso. Questo significa prestare particolare attenzione durante le attività quotidiane ed essere consapevoli delle situazioni che potrebbero portare a lesioni cutanee.

Per i pazienti con pioderma gangrenoso, le procedure chirurgiche richiedono particolare considerazione. La chirurgia stessa può scatenare nuove ulcere nel sito chirurgico, rendendo importante per i pazienti informare il loro team chirurgico della loro condizione prima di qualsiasi procedura pianificata. In alcuni casi, il trattamento preventivo con farmaci immunosoppressori può essere raccomandato prima e dopo la chirurgia per ridurre il rischio di patergia.^[9]

La gestione delle condizioni associate sottostanti può aiutare a prevenire o ridurre le riacutizzazioni del pioderma gangrenoso. Se hai una malattia infiammatoria intestinale, artrite reumatoide o un’altra condizione collegata al pioderma gangrenoso, lavorare con il tuo team medico per mantenere quella condizione ben controllata può potenzialmente ridurre la probabilità di sviluppare problemi cutanei. Tuttavia, è importante notare che il controllo della malattia associata non sempre previene il verificarsi o il ripresentarsi del pioderma gangrenoso.

Le persone con pioderma gangrenoso dovrebbero anche essere consapevoli dei farmaci che possono potenzialmente scatenare la condizione. Se devi assumere un farmaco che è stato associato al pioderma gangrenoso, discutine con il tuo medico in modo che possa essere organizzato un monitoraggio appropriato.

Il follow-up regolare con un dermatologo o altro medico familiare con il pioderma gangrenoso è prezioso per le persone con una storia di questa condizione. Il rilevamento precoce di nuove lesioni permette un trattamento tempestivo, che può prevenire che le ulcere diventino grandi o gravi come potrebbero altrimenti diventare.

Fisiopatologia

La fisiopatologia del pioderma gangrenoso—che significa come il processo della malattia si sviluppa nel corpo—coinvolge interazioni complesse tra fattori genetici, cellule immunitarie e vie di segnalazione infiammatoria. Mentre i ricercatori continuano a scoprire nuovi dettagli, la comprensione attuale indica che questa è principalmente una malattia autoinfiammatoria, il che significa che deriva da una risposta infiammatoria eccessiva a fattori scatenanti interni piuttosto che a patogeni esterni.

A livello cellulare, il pioderma gangrenoso comporta una significativa disfunzione dei neutrofili, i globuli bianchi che normalmente aiutano a combattere le infezioni. Nelle persone con questa condizione, i neutrofili si comportano in modo anomalo, accumulandosi in grandi numeri nella pelle e contribuendo al danno tissutale piuttosto che alla guarigione dei tessuti. Quando i medici esaminano campioni di tessuto dalle lesioni del pioderma gangrenoso al microscopio, tipicamente trovano un’abbondanza di questi neutrofili che infiltrano l’area colpita.

Le molecole di segnalazione del sistema immunitario, chiamate citochine, giocano un ruolo centrale nel processo della malattia. La produzione e la segnalazione anomala di citochine da parte delle cellule T (un tipo di cellula immunitaria) e dei macrofagi (cellule che normalmente aiutano a eliminare i detriti e combattere le infezioni) guidano la cascata infiammatoria vista nel pioderma gangrenoso.^[2] Specificamente, livelli elevati di diversi mediatori infiammatori sono stati trovati nelle lesioni del pioderma gangrenoso, inclusa l’interleuchina-23, varie metalloproteinasi della matrice e altre sostanze pro-infiammatorie.

Alcuni casi di pioderma gangrenoso comportano mutazioni genetiche che influenzano la funzione immunitaria. Per esempio, le mutazioni nel gene Janus chinasi 2 possono alterare la produzione di molteplici citochine, potenzialmente preparando il terreno per la disregolazione infiammatoria vista in questa condizione. Nella sindrome PAPA, le mutazioni nel gene PSTPIP1 portano a una forma ereditaria di autoinfiammazione che include il pioderma gangrenoso come una delle sue caratteristiche.

Il fenomeno della patergia—dove il trauma scatena nuove lesioni—fornisce intuizioni sul meccanismo della malattia. La normale guarigione delle ferite comporta una risposta infiammatoria attentamente orchestrata che alla fine porta alla riparazione dei tessuti. Nel pioderma gangrenoso, la risposta infiammatoria diventa disregolata ed eccessiva, causando distruzione tissutale piuttosto che guarigione. Quando si verifica una lesione alla pelle di qualcuno con pioderma gangrenoso, invece di innescare la normale guarigione, può paradossalmente iniziare la cascata infiammatoria distruttiva che crea una nuova ulcera.

L’aspetto caratteristico delle ulcere del pioderma gangrenoso—con i loro bordi viola e sottominati e la rapida espansione—riflette l’intenso processo infiammatorio che si verifica ai bordi della ferita. La colorazione viola deriva dall’infiammazione e dall’alterato flusso sanguigno nell’area, mentre il bordo sottominato si sviluppa quando il processo infiammatorio si estende sotto la superficie della pelle apparentemente normale adiacente all’ulcera visibile.

Alcuni pazienti con pioderma gangrenoso sviluppano coinvolgimento di organi oltre la pelle, dimostrando che il processo infiammatorio può essere sistemico. Infiltrati neutrofilici sterili (accumuli di neutrofili senza infezione effettiva) sono stati trovati nei polmoni, cuore, sistema nervoso centrale, tratto gastrointestinale, occhi, fegato, milza, ossa e linfonodi di alcuni individui colpiti.^[8] Questo evidenzia che il pioderma gangrenoso non è semplicemente una malattia della pelle ma piuttosto parte di una condizione infiammatoria più generalizzata.