L’orticaria cronica è una condizione in cui compaiono ripetutamente sulla pelle pomfi pruriginosi e rilevati per più di sei settimane, spesso senza una ragione chiara. Sebbene questi ponfi possano essere scomodi e frustranti, esistono approcci terapeutici disponibili per aiutare a gestire i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Come il trattamento aiuta a gestire l’orticaria cronica

Quando qualcuno sviluppa l’orticaria cronica, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sulla riduzione della frequenza e della gravità dei pomfi, sul controllo del prurito intenso che spesso li accompagna e sull’aiutare le persone a tornare alle loro normali attività quotidiane senza disagio costante. A differenza dell’orticaria acuta che scompare nel giro di giorni o settimane, l’orticaria cronica persiste per almeno sei settimane e può durare mesi o persino anni in alcuni casi. Questo rende particolarmente importante trovare una strategia di gestione efficace per mantenere la qualità della vita.^[1]

Gli approcci terapeutici per l’orticaria cronica dipendono da diversi fattori, tra cui la gravità dei sintomi, la frequenza con cui compaiono i pomfi e se è possibile identificare eventuali fattori scatenanti. Per la maggior parte delle persone, la causa rimane sconosciuta: è per questo che la condizione è talvolta chiamata orticaria cronica idiopatica, dove “idiopatica” significa che la causa non è chiara. Circa l’80-90% dei casi di orticaria cronica rientra in questa categoria, rendendo il trattamento focalizzato sul controllo dei sintomi piuttosto che sull’affrontare una causa sottostante specifica.^[4]

Le organizzazioni mediche e i gruppi di esperti hanno stabilito linee guida per il trattamento dell’orticaria cronica basate su anni di ricerca ed esperienza clinica. Queste raccomandazioni aiutano i medici a scegliere i trattamenti più appropriati per i loro pazienti. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a studiare nuovi farmaci e approcci negli studi clinici, offrendo speranza alle persone i cui sintomi non rispondono bene ai trattamenti attualmente disponibili.^[2]

Approcci terapeutici standard

La pietra angolare del trattamento dell’orticaria cronica coinvolge farmaci chiamati antistaminici, che agiscono bloccando gli effetti dell’istamina, una sostanza chimica rilasciata dai mastociti nella pelle che causa il prurito, il rossore e il gonfiore caratteristici dei pomfi. I mastociti sono cellule immunitarie specializzate che svolgono un ruolo centrale nelle reazioni allergiche e nelle risposte infiammatorie. Quando rilasciano istamina e altre sostanze, i vasi sanguigni nella pelle perdono liquido, creando i pomfi rilevati e pruriginosi che le persone sperimentano.^[1]

Le moderne linee guida terapeutiche raccomandano fortemente di iniziare con antistaminici di seconda generazione o non sedativi come prima linea di terapia. Questi farmaci includono la cetirizina, la loratadina, la fexofenadina, la desloratadina, la levocetirizina, la bilastina e la rupatadina. Il vantaggio di questi antistaminici più recenti è che forniscono un efficace sollievo dei sintomi senza causare sonnolenza significativa o influenzare la capacità di una persona di pensare chiaramente e svolgere le attività quotidiane. Questo li rende molto più adatti per l’uso a lungo termine rispetto agli antistaminici più vecchi.^[12]

Gli operatori sanitari raccomandano tipicamente di assumere questi antistaminici quotidianamente piuttosto che solo quando compaiono i pomfi. L’uso quotidiano regolare ha dimostrato di migliorare la qualità della vita in modo più efficace rispetto all’assunzione di farmaci solo quando necessario. La presenza costante del farmaco nell’organismo aiuta a prevenire la formazione dei pomfi piuttosto che limitarsi a trattarli dopo che sono comparsi.^[6]

Se le dosi standard degli antistaminici di seconda generazione non controllano adeguatamente i sintomi, i medici possono aumentare gradualmente la dose, fino a quattro volte la quantità abitualmente raccomandata. Questo approccio è supportato dalle linee guida cliniche ed è stato dimostrato che aiuta molti pazienti che non rispondono alle dosi standard. Ad esempio, qualcuno che assume 10 mg di cetirizina al giorno potrebbe vedere la dose aumentata a 20 mg, poi a 30 mg e potenzialmente fino a 40 mg se necessario. Circa il 75% dei pazienti indirizzati a centri specialistici per l’orticaria cronica difficile da trattare richiede queste dosi più elevate per ottenere un controllo adeguato dei sintomi.^[15]

Per le riacutizzazioni gravi che impattano significativamente sulla qualità della vita, i medici possono prescrivere un breve ciclo di corticosteroidi orali come il prednisone. Un regime tipico potrebbe includere prednisone a una dose di 0,3-0,5 mg per chilogrammo di peso corporeo per una o due settimane, seguito da una riduzione graduale. Tuttavia, i corticosteroidi non sono raccomandati per l’uso a lungo termine a causa dei loro potenziali effetti collaterali, che possono includere aumento di peso, glicemia elevata, aumento del rischio di infezioni e assottigliamento osseo con l’uso prolungato.^[23]

Alcuni pazienti traggono beneficio dall’aggiunta di altri tipi di farmaci al loro piano terapeutico. Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni come il montelukast possono essere aggiunti alla terapia antistaminica. Questi farmaci bloccano una diversa via infiammatoria e possono fornire un sollievo sintomatico aggiuntivo quando combinati con gli antistaminici. Gli antistaminici H2 come la ranitidina o la famotidina, che sono tipicamente usati per il bruciore di stomaco, sono talvolta prescritti insieme agli antistaminici H1 da alcuni medici, anche se le evidenze della loro efficacia nell’orticaria cronica sono meno solide.^[10]

Un’altra opzione farmacologica è la doxepina, un antidepressivo triciclico che ha forti effetti antistaminici. La doxepina può essere particolarmente utile per i sintomi notturni perché aiuta sia con il prurito che con il sonno. Tuttavia, deve essere usata con cautela, specialmente negli anziani e nelle persone con determinate condizioni cardiache o glaucoma. I medici possono raccomandare un monitoraggio elettrocardiografico se sono necessarie dosi più elevate.^[15]

La durata del trattamento varia considerevolmente da persona a persona. Alcune persone scoprono che i loro pomfi si risolvono nel giro di mesi, mentre altri richiedono un trattamento per anni. Più della metà dei pazienti con orticaria cronica sperimenta un miglioramento o una risoluzione completa entro un anno, sebbene circa il 20% possa avere sintomi che persistono per periodi più lunghi. La natura imprevedibile della condizione significa che il trattamento spesso deve essere adattato nel tempo in base a come i sintomi rispondono.^[6]

Gli effetti collaterali degli antistaminici di seconda generazione sono generalmente lievi, anche a dosi più elevate. Alcune persone possono sperimentare mal di testa, secchezza delle fauci o lieve sonnolenza, sebbene questi effetti siano molto meno pronunciati rispetto agli antistaminici di prima generazione. Il profilo di sicurezza di questi farmaci li rende adatti per l’uso a lungo termine nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, le persone dovrebbero discutere eventuali preoccupazioni sugli effetti collaterali con il loro medico.^[12]

Trattamenti avanzati negli studi clinici

Per i pazienti la cui orticaria cronica non risponde adeguatamente agli antistaminici, anche a dosi aumentate, diverse opzioni di trattamento avanzate sono in fase di studio negli studi clinici o hanno recentemente ricevuto l’approvazione per l’uso. Questi trattamenti rappresentano importanti progressi per le persone che vivono con sintomi difficili da controllare.

Il progresso più significativo degli ultimi anni è stata l’approvazione e l’uso dell’omalizumab (nome commerciale Xolair), un farmaco biologico che funziona in modo diverso dagli antistaminici tradizionali. I biologici sono farmaci prodotti da cellule viventi che prendono di mira parti molto specifiche del sistema immunitario. L’omalizumab è un anticorpo monoclonale, una proteina prodotta in laboratorio progettata per legarsi e bloccare le immunoglobuline E (IgE), un anticorpo che svolge un ruolo chiave nelle reazioni allergiche e sembra essere coinvolto nell’orticaria cronica.^[9]

L’omalizumab è stato il primo farmaco biologico approvato dalla Food and Drug Administration statunitense specificamente per il trattamento dell’orticaria spontanea cronica nelle persone di età pari o superiore a 12 anni i cui sintomi non sono adeguatamente controllati dagli antistaminici H1. Il farmaco funziona legandosi alle molecole di IgE nel sangue prima che possano attaccarsi ai mastociti. Questo previene l’attivazione dei mastociti e riduce il rilascio di istamina e altre sostanze infiammatorie che causano i pomfi.^[14]

Il farmaco viene somministrato tramite iniezione sottocutanea, cioè viene iniettato sotto la pelle, una volta al mese a una dose di 150 mg o 300 mg. Negli studi clinici, l’omalizumab ha dimostrato un’efficacia significativa nel ridurre sia la frequenza che la gravità dei pomfi, così come l’intensità del prurito. Molti pazienti hanno sperimentato un miglioramento sostanziale nella loro qualità di vita. Il trattamento può essere somministrato in uno studio medico o, per i pazienti appropriati, può essere approvato per l’autoiniezione a casa utilizzando una siringa preriempita o un dispositivo autoiniettore.^[14]

Gli studi clinici per l’omalizumab hanno mostrato che molti pazienti sperimentano una riduzione significativa dei sintomi entro settimane dall’inizio del trattamento. Il farmaco è stato studiato in molteplici studi di Fase III, lo stadio finale dei test prima dell’approvazione, in cui il nuovo trattamento viene confrontato con le cure standard in grandi gruppi di pazienti. Questi studi hanno confermato sia la sua efficacia che il profilo di sicurezza per l’orticaria cronica.^[9]

Un altro biologico che è stato recentemente approvato per l’orticaria spontanea cronica è il dupilumab. Questo farmaco funziona bloccando l’interleuchina-4 (IL-4) e l’interleuchina-13 (IL-13), che sono proteine coinvolte nei processi infiammatori. Inibendo queste specifiche vie infiammatorie, il dupilumab può aiutare a ridurre i sintomi in alcuni pazienti con orticaria cronica.^[9]

Per i casi che rimangono resistenti a questi trattamenti, possono essere considerati farmaci immunosoppressori. La ciclosporina è uno di questi farmaci che è stato studiato per l’orticaria cronica. Funziona sopprimendo il sistema immunitario in modo più ampio, il che può aiutare a ridurre la risposta infiammatoria che causa i pomfi. Tuttavia, a causa di potenziali effetti collaterali tra cui alterazioni della funzionalità renale e aumento della pressione sanguigna, la ciclosporina richiede un attento monitoraggio attraverso esami del sangue regolari.^[10]

Altri agenti immunosoppressori in fase di studio o utilizzati in alcuni casi includono il metotrexato, l’idrossiclorochina, il micofenolato e il tacrolimus. Questi farmaci influenzano diversi aspetti della funzione immunitaria e possono beneficiare i pazienti che non hanno risposto ad altri trattamenti. Poiché possono avere effetti collaterali più significativi rispetto agli antistaminici, il loro uso è tipicamente riservato ai casi gravi e richiede una stretta supervisione medica con regolare monitoraggio di laboratorio.^[10]

Alcuni studi clinici stanno esplorando altri approcci innovativi. La ricerca continua sui meccanismi sottostanti dell’orticaria cronica, in particolare sugli aspetti autoimmuni della condizione. Circa il 30-50% dei pazienti con orticaria cronica ha autoanticorpi circolanti, anticorpi che attaccano erroneamente i tessuti del proprio corpo. In questi casi, gli autoanticorpi attaccano le IgE o i recettori sui mastociti che legano le IgE, portando all’attivazione dei mastociti e al rilascio di istamina. La comprensione di questa componente autoimmune ha aperto nuove strade per terapie mirate.^[4]

I ricercatori stanno anche studiando farmaci che prendono di mira diversi aspetti dell’attivazione dei mastociti e della cascata infiammatoria. Gli inibitori della tirosina chinasi, che influenzano le vie di segnalazione cellulare, sono in fase di studio per il loro potenziale ruolo nel trattamento dell’orticaria cronica. Questi farmaci funzionano bloccando enzimi specifici coinvolti nei processi di comunicazione e attivazione cellulare.^[15]

Gli studi clinici per l’orticaria cronica sono condotti in varie località in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. I pazienti interessati a partecipare agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro medico. I requisiti di partecipazione includono tipicamente avere una diagnosi confermata di orticaria cronica, evidenza che i trattamenti standard sono stati inadeguati e soddisfare criteri di salute specifici che variano a seconda dello studio.^[2]

Le diverse fasi degli studi clinici servono scopi distinti. Gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza e determinano il dosaggio appropriato in piccoli gruppi di partecipanti. Gli studi di Fase II esaminano se il trattamento è efficace e continuano a valutare la sicurezza in gruppi più grandi. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard attuali in popolazioni ancora più ampie per confermare l’efficacia e monitorare gli effetti collaterali. Molti dei trattamenti avanzati ora disponibili per l’orticaria cronica hanno completato con successo questo rigoroso processo di test.^[4]

Metodi di trattamento più comuni

• Antistaminici di seconda generazione
  • I farmaci includono cetirizina, loratadina, fexofenadina, desloratadina, levocetirizina, bilastina e rupatadina
  • Agiscono bloccando gli effetti dell’istamina per ridurre prurito, rossore e gonfiore
  • Raccomandati come trattamento di prima linea da assumere quotidianamente
  • Possono essere aumentati fino a quattro volte le dosi standard se necessario
  • Hanno effetti sedativi minimi rispetto agli antistaminici più vecchi
• Corticosteroidi
  • Brevi cicli di prednisone per riacutizzazioni gravi
  • La dose tipica è di 0,3-0,5 mg per chilogrammo di peso corporeo per una o due settimane
  • Non raccomandati per l’uso a lungo termine a causa degli effetti collaterali
• Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
  • Il montelukast può essere aggiunto alla terapia antistaminica
  • Bloccano una diversa via infiammatoria per fornire sollievo aggiuntivo
• Terapie biologiche
  • L’omalizumab (Xolair) è un anticorpo monoclonale che si lega alle IgE
  • Somministrato tramite iniezioni mensili di 150 mg o 300 mg sotto la pelle
  • Approvato per l’orticaria cronica non controllata dagli antistaminici nelle persone di età pari o superiore a 12 anni
  • Il dupilumab blocca le vie infiammatorie dell’interleuchina-4 e dell’interleuchina-13
• Farmaci immunosoppressori
  • La ciclosporina sopprime l’attività del sistema immunitario per ridurre l’infiammazione
  • Richiede un monitoraggio regolare attraverso esami del sangue
  • Altre opzioni includono metotrexato, idrossiclorochina, micofenolato e tacrolimus
  • Riservati ai casi gravi che non rispondono ad altri trattamenti
• Altri farmaci
  • Doxepina, un antidepressivo triciclico con forti effetti antistaminici
  • Antistaminici H2 come ranitidina o famotidina possono essere aggiunti da alcuni medici