Introduzione

Capire se voi o una persona cara dovreste sottoporvi a test diagnostici per le mutazioni PIK3CA è un passo importante nella gestione di alcuni tipi di cancro. PIK3CA è un gene che fornisce istruzioni per produrre una proteina chiamata p110 alfa, che svolge un ruolo chiave nel controllare come le cellule crescono, si dividono e sopravvivono. Quando questo gene sviluppa mutazioni, le cellule possono crescere in modo incontrollato, portando potenzialmente al cancro.^[1]

Chiunque riceva una diagnosi di cancro, in particolare cancro al seno, cancro del colon-retto, cancro della vescica o altri tumori solidi, può beneficiare del test per le mutazioni PIK3CA. Queste mutazioni si trovano in circa il 30-40 percento dei tumori al seno e sono presenti anche nel 20-25 percento dei tumori del colon e nel 10 percento dei tumori del retto.^[4][5] Le mutazioni non sono ereditate dai genitori ma si sviluppano durante la vita di una persona, comparendo solo nelle cellule tumorali stesse.^[1]

Il test diventa particolarmente importante quando si prendono decisioni terapeutiche per il cancro avanzato o metastatico. Per esempio, le pazienti con cancro al seno positivo ai recettori ormonali, HER2-negativo, che hanno una malattia avanzata dovrebbero prendere in considerazione il test PIK3CA, poiché i risultati possono determinare se specifiche terapie mirate saranno efficaci.^[13] La presenza di alcune mutazioni PIK3CA può significare che un tumore risponde in modo diverso a vari trattamenti, e conoscere il vostro stato mutazionale aiuta i medici a personalizzare il piano di cura.

Dovreste discutere del test PIK3CA con il vostro oncologo quando ricevete una diagnosi iniziale di cancro, specialmente se il cancro si è diffuso oltre la sua posizione originale. Il test può anche essere raccomandato se il vostro cancro progredisce durante il trattamento o se state considerando di partecipare a uno studio clinico. Un test precoce consente più opzioni terapeutiche e aiuta a evitare ritardi nell’iniziare la terapia più appropriata per il vostro specifico tipo di cancro.

Metodi Diagnostici

Sono disponibili diversi approcci di test per identificare le mutazioni PIK3CA nelle cellule tumorali. La scelta del metodo dipende dal tipo di cancro, dallo stadio della malattia e dai campioni di tessuto disponibili per il test. Ogni metodo ha punti di forza specifici e può rilevare diversi tipi di cambiamenti genetici nel gene PIK3CA.

Test su Biopsia Tissutale

Il modo più comune per testare le mutazioni PIK3CA comporta l’analisi di un campione di tessuto tumorale ottenuto attraverso una biopsia. Durante questa procedura, un medico rimuove un piccolo pezzo di tessuto canceroso, che viene poi inviato a un laboratorio specializzato per l’analisi genetica. Il campione di biopsia può provenire dal tumore primario o dalle aree in cui il cancro si è diffuso.^[4]

Il test sul tessuto è considerato lo standard di riferimento perché esamina direttamente le cellule tumorali stesse. Per le pazienti con cancro al seno, il campione di tessuto proviene tipicamente dal tumore mammario originale rimosso durante l’intervento chirurgico o da una biopsia di un sito metastatico. Nel cancro del colon-retto, i campioni di tessuto vengono solitamente ottenuti durante la colonscopia o da campioni chirurgici.^[4] Vale la pena notare che lo stato mutazionale non corrisponde sempre tra il tumore primario e i siti metastatici, motivo per cui i medici a volte testano entrambe le posizioni per ottenere il quadro più accurato.

Test su Sangue (Biopsia Liquida)

Un approccio più recente prevede il test di campioni di sangue per le mutazioni PIK3CA, spesso chiamato biopsia liquida o test del DNA tumorale circolante (ctDNA). Quando le cellule tumorali muoiono, rilasciano piccoli frammenti di DNA nel flusso sanguigno. Le tecniche di laboratorio possono rilevare e analizzare questi frammenti di DNA per identificare le mutazioni senza dover eseguire una biopsia tissutale invasiva.^[5][11]

Il test sul sangue offre diversi vantaggi: è meno invasivo della biopsia tissutale, può essere ripetuto più facilmente per monitorare i cambiamenti nel tempo e può rilevare mutazioni da più siti tumorali contemporaneamente. Per le pazienti con cancro al seno, i campioni di sangue vengono prelevati dal braccio proprio come qualsiasi esame del sangue di routine. La FDA ha approvato metodi di test PIK3CA basati sul sangue per alcuni tipi di cancro, e questo approccio è particolarmente utile quando i campioni di tessuto sono difficili da ottenere o quando si monitora la risposta al trattamento.^[5]

Tuttavia, se un esame del sangue restituisce un risultato negativo (nessuna mutazione rilevata), i medici spesso raccomandano di confermare con il test tissutale. Questo perché gli esami del sangue possono perdere mutazioni quando i livelli di DNA tumorale nel sangue sono molto bassi, portando a risultati falsi-negativi dove la mutazione è effettivamente presente ma non viene rilevata.^[11]

Sequenziamento di Nuova Generazione

Il sequenziamento di nuova generazione (NGS) è un metodo di test completo che può esaminare più geni simultaneamente, incluso PIK3CA e molti altri geni correlati al cancro. Questa tecnologia legge la sequenza del DNA delle cellule tumorali e identifica eventuali mutazioni presenti. I pannelli NGS possono rilevare un’ampia varietà di mutazioni PIK3CA in tutto il gene, non solo quelle più comuni.^[4][13]

Il test NGS è particolarmente prezioso perché le mutazioni PIK3CA possono verificarsi in molte posizioni diverse all’interno del gene. Mentre alcune mutazioni “hotspot” sono più comuni—come quelle nell’esone 9 e nell’esone 20 del gene—esistono anche mutazioni meno comuni che possono avere effetti diversi su come il cancro si comporta e risponde al trattamento.^[5] Un esone è un segmento di un gene che contiene istruzioni per la produzione di proteine. La maggior parte delle mutazioni PIK3CA, circa l’80 percento, si verifica nell’esone 9 e nell’esone 20, ma l’NGS può rilevare mutazioni in tutti i 20 esoni del gene.^[4]

Il test NGS richiede tipicamente da una a due settimane per essere completato una volta che il laboratorio riceve il campione. La natura completa dell’NGS significa che, oltre a PIK3CA, i medici possono apprendere altri cambiamenti genetici nel tumore che potrebbero influenzare le decisioni terapeutiche o l’idoneità agli studi clinici.

Pannelli di Mutazioni Mirate

Alcuni test diagnostici si concentrano specificamente sul rilevamento delle mutazioni PIK3CA più comuni piuttosto che sul sequenziamento dell’intero gene. Il test therascreen PIK3CA, per esempio, è un test diagnostico complementare approvato dalla FDA che rileva 11 specifiche mutazioni hotspot nel gene PIK3CA.^[5][10] Questi pannelli mirati utilizzano tecniche come la reazione a catena della polimerasi (PCR), che amplifica specifiche sequenze di DNA per rendere le mutazioni più facili da rilevare.

Il vantaggio dei pannelli mirati è che forniscono risultati rapidi e accurati per le mutazioni che sono progettati per rilevare. Tuttavia, hanno un’importante limitazione: identificano solo mutazioni specifiche predeterminate. La ricerca mostra che il pannello therascreen identificherebbe circa il 72 percento di tutte le mutazioni PIK3CA e classificherebbe correttamente circa l’80 percento delle pazienti con cancro al seno mutato PIK3CA.^[5] Questo significa che circa il 20 percento delle pazienti con una mutazione PIK3CA potrebbe ricevere un risultato negativo su questo test perché la loro mutazione specifica non è inclusa nel pannello.

Comprendere gli Hotspot Mutazionali

Le mutazioni PIK3CA non sono distribuite casualmente in tutto il gene. La maggior parte si verifica in posizioni specifiche chiamate hotspot, colpendo in particolare alcuni aminoacidi nella proteina p110 alfa. Le cinque mutazioni più comuni rappresentano circa il 73 percento di tutte le mutazioni PIK3CA nel cancro al seno: H1047R (35 percento), E545K (17 percento), E542K (11 percento), N345K (6 percento) e H1047L (4 percento).^[5]

Comprendere questi modelli è importante perché mutazioni diverse possono avere effetti diversi. Le mutazioni nell’esone 9, come E542K ed E545K, colpiscono quello che viene chiamato il dominio elicoidale della proteina. Le mutazioni nell’esone 20, come H1047R, colpiscono il dominio chinasico, che è la parte della proteina che esegue il vero lavoro biochimico.^[7] Alcune ricerche suggeriscono che le mutazioni in domini diversi possono portare a esiti clinici diversi, sebbene questa rimanga un’area di indagine attiva.

Circa il 12 percento delle pazienti con tumori mutati PIK3CA ha effettivamente due diverse mutazioni PIK3CA nello stesso tumore, chiamate mutazioni doppie. Questi casi possono essere particolarmente difficili da rilevare con i pannelli di mutazioni mirate, poiché i pannelli possono identificare solo una delle due mutazioni o perdere entrambe se nessuna delle due è inclusa nel test.^[5]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti vengono presi in considerazione per studi clinici che testano nuovi trattamenti per i tumori mutati PIK3CA, devono essere soddisfatti requisiti diagnostici specifici. Gli studi clinici hanno rigorosi criteri di inclusione—i requisiti che i pazienti devono soddisfare per partecipare—e il test della mutazione PIK3CA è spesso una componente chiave per determinare l’idoneità.

Requisiti Standard di Test

La maggior parte degli studi clinici che valutano trattamenti mirati alle mutazioni PIK3CA richiede uno stato mutazionale confermato prima dell’arruolamento. Questa conferma deve tipicamente provenire da un laboratorio certificato utilizzando un metodo di test validato. Il protocollo dello studio specificherà esattamente quale metodo di test è accettabile, quali mutazioni qualificano per l’arruolamento e quanto recente deve essere il test.^[9]

Per molti studi, il test mutazionale deve essere eseguito su tessuto tumorale ottenuto entro un determinato periodo di tempo, spesso nell’ultimo anno. Questo requisito esiste perché i tumori possono cambiare nel tempo e il profilo mutazionale di un cancro alla diagnosi può differire dal profilo dopo il trattamento. Alcuni studi accettano i risultati dei test basati sul sangue, mentre altri richiedono la conferma tissutale indipendentemente dai risultati dei test sul sangue.

Requisiti di Mutazioni Specifiche

Non tutti gli studi clinici accettano tutte le mutazioni PIK3CA. Alcuni studi si concentrano specificamente sulle mutazioni hotspot più comuni nell’esone 9 o nell’esone 20, mentre altri possono essere progettati per testare trattamenti per qualsiasi mutazione PIK3CA attivante. Il documento di consenso informato dello studio indicherà chiaramente quali mutazioni specifiche qualificano per la partecipazione.^[9]

Comprendere questa distinzione è cruciale perché un paziente potrebbe avere una mutazione PIK3CA ma non essere idoneo per un particolare studio se la sua mutazione specifica non è inclusa nei criteri dello studio. Per esempio, uno studio che testa un trattamento progettato specificamente per le mutazioni H1047R non accetterebbe pazienti con mutazioni E545K, anche se entrambe sono mutazioni PIK3CA comuni.

Tempistiche e Documentazione del Test

Gli studi clinici richiedono tipicamente documentazione ufficiale dello stato mutazionale da un laboratorio accreditato. Un rapporto del laboratorio di test deve includere informazioni specifiche: il metodo di test utilizzato, la mutazione esatta identificata (utilizzando la nomenclatura standard), la percentuale di cellule tumorali che portano la mutazione (chiamata frequenza dell’allele variante) e la conferma che il test è stato eseguito secondo procedure validate.

Se il vostro test diagnostico originale non ha utilizzato un metodo accettabile per uno studio specifico, potreste aver bisogno di ulteriori test. Il vostro oncologo e il coordinatore dello studio possono aiutare a determinare se è necessario un nuovo test e organizzare l’invio di campioni appropriati a un laboratorio qualificato. Questo processo può richiedere diverse settimane, quindi è importante iniziare presto le discussioni sulla partecipazione agli studi clinici.

Ritest per gli Studi Clinici

In alcune situazioni, gli studi clinici possono richiedere campioni di biopsia freschi piuttosto che utilizzare tessuto archiviato da una diagnosi precedente. Questo requisito garantisce che il profilo mutazionale rifletta lo stato attuale del cancro, specialmente se il cancro è stato trattato o se è passato molto tempo dalla diagnosi originale. I tumori avanzati possono acquisire mutazioni aggiuntive nel tempo o dopo il trattamento, e questi cambiamenti potrebbero influenzare come il cancro risponde alle terapie sperimentali.

Le procedure di ri-biopsia vengono tipicamente eseguite quando clinicamente fattibili e sicure. Il vostro team medico valuterà se i potenziali benefici della partecipazione allo studio clinico giustificano i rischi e il disagio di una biopsia aggiuntiva. Nei casi in cui la ri-biopsia non è possibile a causa della posizione del tumore o delle condizioni di salute del paziente, gli studi possono accettare i risultati dei test precedenti o consentire il test basato sul sangue come alternativa.

Requisiti del Test Diagnostico Complementare

Alcuni studi clinici utilizzano test diagnostici complementari—specifici test approvati dalla FDA progettati per identificare i pazienti che trarranno beneficio da un particolare trattamento. Quando uno studio richiede un test diagnostico complementare, dovete essere testati utilizzando esattamente quel test, anche se avete già fatto altri test PIK3CA. Il test therascreen PIK3CA serve come test diagnostico complementare per il farmaco alpelisib nel trattamento del cancro al seno.^[5][10]

I test diagnostici complementari sono sottoposti a una validazione rigorosa per garantire che identifichino accuratamente i pazienti che dovrebbero ricevere il trattamento associato. L’utilizzo del test diagnostico complementare richiesto dà a voi e ai vostri medici la certezza che il trattamento sia appropriato per il vostro specifico tipo di cancro. La copertura assicurativa per questi test è spesso migliore quando vengono eseguiti nell’ambito delle cure cliniche o dell’arruolamento negli studi.