Le metastasi al peritoneo rappresentano una situazione complessa in cui il cancro proveniente da organi come lo stomaco, le ovaie o il colon si diffonde alla membrana che riveste la cavità addominale. Sebbene questo stadio avanzato significasse un tempo opzioni molto limitate, oggi il panorama terapeutico include tecniche chirurgiche specializzate combinate con chemioterapia riscaldata, oltre a nuovi approcci in fase di sperimentazione negli studi clinici per aiutare i pazienti a vivere più a lungo e mantenere una migliore qualità di vita.

Obiettivi del trattamento e possibilità terapeutiche

Quando il cancro si diffonde al peritoneo—la sottile membrana che riveste l’addome e copre gli organi interni—l’approccio terapeutico diventa altamente personalizzato. Il peritoneo normalmente sostiene gli organi addominali e contiene vasi sanguigni e nervi che li riforniscono. Quando le cellule tumorali raggiungono questa membrana da altri organi, tipicamente segnala una malattia avanzata, spesso classificata come Stadio IV^[1].

Gli obiettivi del trattamento variano a seconda di quanto il cancro si sia diffuso nella cavità peritoneale, quali organi siano stati originariamente colpiti e lo stato di salute generale del paziente. Per alcuni pazienti, il trattamento mira a controllare sintomi come gonfiore addominale, dolore e ostruzione intestinale. Per altri, approcci più aggressivi cercano di rallentare significativamente la progressione della malattia o persino di ottenere un controllo della malattia a lungo termine. Il trattamento dipende fortemente da fattori come l’estensione del coinvolgimento peritoneale, il tipo di cancro originale e se tutti i tumori visibili possano essere rimossi chirurgicamente^[2].

I team medici utilizzano strumenti specializzati per pianificare il trattamento. Uno di questi strumenti è l’Indice di Carcinosi Peritoneale, che mappa le posizioni del tumore in tutto l’addome e l’intestino tenue, assegnando punteggi in base alle dimensioni del tumore. Questo sistema di punteggio aiuta i medici a determinare se la chirurgia può rimuovere con successo tutta la malattia visibile^[2].

Non tutti i pazienti con metastasi al peritoneo sono candidati per gli stessi trattamenti. Coloro con cancro che origina principalmente nelle ovaie, nel colon, nello stomaco, nell’appendice o nel pancreas possono avere diverse opzioni di trattamento disponibili. In circa il 10 percento dei casi, il cancro raggiunge il peritoneo da organi al di fuori della cavità addominale, viaggiando attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico^[2].

Approcci terapeutici standard

La base del trattamento standard per le metastasi al peritoneo combina due componenti principali: la chirurgia citoriduttiva e la chemioterapia ipertermica intraperitoneale, comunemente nota come HIPEC. Questo approccio combinato ha trasformato i risultati per molti pazienti che precedentemente avevano poche opzioni terapeutiche^[2].

La chirurgia citoriduttiva comporta la rimozione di tutto il tessuto tumorale visibile dalle superfici peritoneali. I chirurghi esaminano meticolosamente l’intera cavità addominale, rimuovendo depositi tumorali dal peritoneo stesso e da porzioni interessate degli organi. L’obiettivo è ottenere la rimozione completa di tutta la malattia visibile, lasciando solo cellule tumorali microscopiche che possono poi essere colpite con la chemioterapia. Questo intervento può essere esteso, durando talvolta molte ore, mentre i chirurghi lavorano per eliminare ogni nodulo tumorale visibile^[9].

L’HIPEC segue immediatamente dopo la chirurgia citoriduttiva, mentre il paziente è ancora in sala operatoria. Durante questa procedura, una soluzione chemioterapica riscaldata viene fatta circolare in tutta la cavità addominale per un periodo specifico, tipicamente da 60 a 90 minuti. Il calore aumenta la capacità della chemioterapia di penetrare e distruggere le cellule tumorali microscopiche rimanenti. La temperatura della soluzione chemioterapica è attentamente controllata, solitamente mantenuta tra 41 e 43 gradi Celsius. Questo effetto termico danneggia le cellule tumorali più delle cellule normali, mentre la somministrazione diretta nell’addome consente concentrazioni di farmaci molto più elevate rispetto a quanto sarebbe sicuro con la chemioterapia sistemica^[2].

I farmaci chemioterapici specifici utilizzati durante l’HIPEC dipendono dal tipo di cancro originale. Gli agenti comuni includono mitomicina C, cisplatino o oxaliplatino. Questi farmaci funzionano danneggiando il DNA delle cellule tumorali o interferendo con i processi di divisione cellulare. Poiché la chemioterapia viene somministrata direttamente nella cavità addominale piuttosto che attraverso il flusso sanguigno, la concentrazione che raggiunge le superfici peritoneali è molto più alta mentre gli effetti collaterali sistemici possono essere ridotti^[9].

Il recupero dalla chirurgia citoriduttiva con HIPEC richiede tipicamente un tempo significativo. I pazienti spesso rimangono ospedalizzati da una a tre settimane, a seconda dell’entità dell’intervento e di eventuali complicazioni. Gli effetti collaterali comuni includono affaticamento, disagio addominale e cambiamenti temporanei nella funzione intestinale. Alcuni pazienti sperimentano accumulo di liquidi nell’addome che può richiedere drenaggio. Complicazioni più gravi possono includere infezione, sanguinamento o problemi con la guarigione delle ferite^[9].

Per i pazienti che non sono candidati per la chirurgia citoriduttiva con HIPEC, la chemioterapia sistemica standard rimane un’importante opzione di trattamento. Questi regimi chemioterapici vengono somministrati per via endovenosa e circolano in tutto il corpo. I farmaci specifici scelti dipendono dal tipo di cancro originale. Sebbene la chemioterapia sistemica possa non eliminare le metastasi peritoneali, può aiutare a controllare la crescita della malattia, ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita^[2].

La gestione dei sintomi è una componente cruciale dell’assistenza standard. Quando le metastasi al peritoneo causano accumulo di liquido nell’addome—una condizione chiamata ascite—i pazienti possono sottoporsi a paracentesi, una procedura in cui il liquido in eccesso viene drenato utilizzando un ago inserito attraverso la parete addominale. Questo fornisce sollievo dal gonfiore addominale, dal disagio e dalle difficoltà respiratorie. Alcuni pazienti richiedono ripetute procedure di drenaggio man mano che il liquido si riaccumula^[2].

Le ostruzioni intestinali, un’altra complicazione comune delle metastasi al peritoneo, possono richiedere vari interventi. Questi vanno dalle modifiche dietetiche e dai farmaci che riducono le secrezioni intestinali alle procedure chirurgiche che bypassano i segmenti ostruiti dell’intestino. Anche la gestione del dolore è essenziale, spesso richiedendo una combinazione di farmaci tra cui analgesici non oppioidi, oppioidi per il dolore grave e farmaci che colpiscono il dolore legato ai nervi^[4].

Approcci terapeutici innovativi negli studi clinici

Oltre ai trattamenti standard, i ricercatori stanno attivamente indagando nuovi approcci per trattare le metastasi al peritoneo attraverso studi clinici. Questi studi esplorano se terapie innovative possono migliorare i risultati per i pazienti, offrendo speranza a coloro la cui malattia non risponde adeguatamente ai trattamenti esistenti.

Un’area promettente di ricerca riguarda la Chemioterapia Intraperitoneale Aerosol Pressurizzata, nota come PIPAC. Questa tecnica somministra la chemioterapia come aerosol pressurizzato direttamente nella cavità addominale durante una procedura laparoscopica minimamente invasiva. La pressione aiuta la chemioterapia a penetrare più profondamente nelle superfici peritoneali e nel tessuto tumorale. A differenza dell’HIPEC, la PIPAC può essere ripetuta più volte perché è meno invasiva. I primi studi suggeriscono che questo approccio possa beneficiare i pazienti le cui metastasi peritoneali non possono essere completamente rimosse chirurgicamente^[10].

Gli studi clinici stanno anche esaminando se la combinazione di PIPAC con chemioterapia sistemica fornisca un migliore controllo della malattia rispetto a entrambi i trattamenti da soli. Il sistema di somministrazione ad aerosol consente ai farmaci di raggiungere aree del peritoneo che potrebbero essere difficili da accedere con soluzioni chemioterapiche liquide. I pazienti in questi studi ricevono tipicamente trattamenti PIPAC ogni poche settimane, con il programma esatto che dipende dal protocollo di studio specifico.

Un’altra area di ricerca attiva si concentra sugli approcci di immunoterapia per le metastasi al peritoneo. L’immunoterapia funziona aiutando il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Alcuni studi clinici stanno testando inibitori dei checkpoint immunitari—farmaci che rimuovono i freni dal sistema immunitario—specificamente per le metastasi peritoneali. Questi farmaci, che includono farmaci che colpiscono proteine chiamate PD-1 e PD-L1, hanno mostrato promesse in altri contesti oncologici e ora vengono valutati per la malattia peritoneale^[3].

I ricercatori stanno anche investigando terapie mirate che attaccano specifiche vie molecolari coinvolte nello sviluppo delle metastasi al peritoneo. Questi farmaci sono progettati per interferire con particolari proteine o mutazioni genetiche di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere e diffondersi. Alcuni studi esaminano se l’aggiunta di terapie mirate alla chemioterapia standard migliora i risultati. Altri testano se questi farmaci possano aiutare i pazienti la cui malattia è progredita nonostante i trattamenti precedenti.

Gli studi clinici che testano nuove combinazioni di farmaci stanno esplorando se la somministrazione di più agenti chemioterapici durante l’HIPEC fornisca un migliore controllo del cancro rispetto al trattamento con un singolo agente. Questi studi monitorano attentamente i pazienti per gli effetti collaterali mentre valutano se i farmaci aggiuntivi migliorano la sopravvivenza o il tempo fino alla progressione della malattia. L’obiettivo è trovare l’equilibrio ottimale tra efficacia del trattamento ed effetti collaterali gestibili.

Alcuni centri di ricerca stanno conducendo studi di chirurgia di secondo sguardo per alcuni pazienti. Questo approccio comporta una chirurgia pianificata dopo la chemioterapia iniziale per rimuovere qualsiasi malattia peritoneale residua che potrebbe non essere stata rilevata in precedenza. Le procedure di secondo sguardo possono essere combinate con chemioterapia intraperitoneale per colpire la malattia microscopica. Questi studi tipicamente arruolano pazienti i cui studi di imaging mostrano una buona risposta al trattamento iniziale ma che rimangono ad alto rischio di recidiva della malattia^[15].

Gli studi clinici in fase iniziale (Fase I e Fase II) stanno testando molecole e approcci terapeutici completamente nuovi che non sono ancora stati ampiamente studiati nelle metastasi al peritoneo. Gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza e determinano il dosaggio appropriato, mentre gli studi di Fase II iniziano a valutare se il trattamento mostra promesse per il controllo della malattia. I pazienti che partecipano a questi studi iniziali hanno spesso esaurito le opzioni di trattamento standard e stanno cercando approcci sperimentali.

Gli studi clinici che investigano i trattamenti per le metastasi al peritoneo vengono condotti presso centri specializzati in molti paesi, inclusi Stati Uniti, Europa e Asia. I requisiti di idoneità variano per studio ma tipicamente considerano fattori come l’estensione della malattia peritoneale, il tipo di cancro originale, i trattamenti precedenti ricevuti e lo stato di salute generale. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team oncologico, poiché non ogni studio è appropriato per ogni paziente^[3].

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia Citoriduttiva
  • Rimozione chirurgica di tutto il tessuto tumorale visibile dalle superfici peritoneali e dagli organi interessati
  • L’obiettivo è ottenere la rimozione completa della malattia visibile per consentire alla chemioterapia di colpire le cellule tumorali microscopiche rimanenti
  • Spesso combinata con HIPEC durante la stessa procedura operatoria
• HIPEC (Chemioterapia Ipertermica Intraperitoneale)
  • Soluzione chemioterapica riscaldata fatta circolare in tutta la cavità addominale immediatamente dopo la chirurgia citoriduttiva
  • Temperatura tipicamente mantenuta tra 41-43 gradi Celsius per aumentare la distruzione delle cellule tumorali
  • Durata solitamente 60-90 minuti con farmaci come mitomicina C, cisplatino o oxaliplatino
  • La somministrazione diretta consente concentrazioni di farmaci molto più alte alle superfici peritoneali rispetto alla chemioterapia sistemica
• PIPAC (Chemioterapia Intraperitoneale Aerosol Pressurizzata)
  • Chemioterapia somministrata come aerosol pressurizzato nella cavità addominale durante una procedura laparoscopica minimamente invasiva
  • Può essere ripetuta più volte a causa della natura meno invasiva
  • Può beneficiare i pazienti la cui malattia non può essere completamente rimossa chirurgicamente
  • Attualmente in fase di studio negli studi clinici
• Chemioterapia Sistemica
  • Chemioterapia somministrata per via endovenosa che circola in tutto il corpo
  • Farmaci specifici scelti in base al tipo di cancro originale
  • Può aiutare a controllare la crescita della malattia e ridurre i sintomi quando la chirurgia non è un’opzione
• Procedure di gestione dei sintomi
  • Paracentesi per drenare il liquido addominale in eccesso (ascite) per alleviare gonfiore e difficoltà respiratorie
  • Interventi per le ostruzioni intestinali inclusi cambiamenti dietetici, farmaci o procedure chirurgiche di bypass
  • Gestione del dolore utilizzando combinazioni di farmaci
• Immunoterapia
  • Trattamenti che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Include inibitori dei checkpoint immunitari che colpiscono proteine come PD-1 e PD-L1
  • Attualmente in fase di test negli studi clinici per le metastasi al peritoneo