La malattia di Stargardt è una rara condizione genetica oculare che ruba lentamente la visione centrale, di solito iniziando nell’infanzia o nell’adolescenza, lasciando migliaia di giovani ad affrontare sfide quotidiane che la maggior parte delle persone non può vedere.

Comprendere la Malattia di Stargardt

La malattia di Stargardt è la forma più comune di degenerazione maculare ereditaria che colpisce bambini e giovani adulti. A differenza della degenerazione maculare legata all’età che tipicamente si sviluppa dopo i 60 anni, la malattia di Stargardt di solito compare molto prima nella vita, motivo per cui i professionisti sanitari a volte la chiamano degenerazione maculare giovanile o distrofia maculare giovanile. Questa condizione genetica causa un danno progressivo alla macula, che è la parte centrale della retina (il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio) responsabile della visione nitida e dettagliata necessaria per attività come leggere, riconoscere i volti e vedere i dettagli fini.^[1][2]

La malattia si verifica quando un materiale grasso chiamato lipofuscina si accumula in modo anomalo nella retina. Negli occhi sani, questo prodotto di scarto giallastro si forma naturalmente durante la normale attività cellulare, ma il corpo lo elimina. Nelle persone con malattia di Stargardt, la lipofuscina si accumula nella macula e nell’epitelio pigmentato retinico (uno strato di cellule che sostiene le cellule fotorecettrici sensibili alla luce). Nel tempo, questi depositi danneggiano e alla fine uccidono le cellule fotorecettrici, portando a una perdita permanente della vista che non può essere corretta con occhiali, lenti a contatto o chirurgia refrattiva.^[4][7]

Epidemiologia

La malattia di Stargardt colpisce circa una persona su 8.000-10.000, rendendola una condizione rara. Negli Stati Uniti, circa 30.000-60.000 individui convivono con questa malattia. Colpisce sia i maschi che le femmine in ugual misura, non mostrando preferenze per nessuno dei due sessi. La condizione è stata identificata in tutti i gruppi etnici e razziali in tutto il mondo.^[3][4][13]

L’età tipica della diagnosi è sotto i 20 anni, con molti bambini che sperimentano i primi sintomi tra i 6 e i 12 anni. Tuttavia, la malattia non segue sempre questo schema. Alcuni individui non sviluppano problemi visivi evidenti fino all’età adulta, a volte non prima dei 30 o 40 anni. Questa forma ad esordio tardivo della malattia di Stargardt può talvolta essere scambiata per degenerazione maculare legata all’età ad esordio precoce, il che rende particolarmente importante una diagnosi corretta nei giovani adulti che presentano problemi maculari.^[1][3][7]

Cause

La malattia di Stargardt è causata da cambiamenti o mutazioni in un gene specifico chiamato ABCA4, che si trova sul cromosoma 1. Questo gene fornisce le istruzioni per produrre una proteina che svolge un ruolo cruciale nel modo in cui il corpo elabora la vitamina A. Il corpo utilizza la vitamina A per creare molecole sensibili alla luce nelle cellule fotorecettrici, che permettono la visione. Quando queste molecole si degradano dopo essere state esposte alla luce, creano sottoprodotti grassi come materiale di scarto. La proteina prodotta dal gene ABCA4 normalmente ripulisce questi rifiuti, impedendo che si accumulino nella retina.^[1][4]

Nelle persone con malattia di Stargardt, le mutazioni nel gene ABCA4 producono una proteina di pulizia difettosa o assente. Senza il corretto funzionamento di questa proteina, il materiale di scarto grasso (lipofuscina) non può essere rimosso in modo efficiente. Invece, si accumula in grumi o macchie giallastre nella macula e nelle aree retiniche circostanti. Questi depositi sono tossici per le delicate cellule fotorecettrici, distruggendole gradualmente e creando aree di danno chiamate atrofia. Man mano che muoiono più cellule fotorecettrici, la visione centrale si deteriora progressivamente.^[12][16]

In rari casi, la malattia di Stargardt può essere causata da mutazioni in un altro gene chiamato ELOVL4. Questa forma della malattia ha un modello di ereditarietà diverso e rappresenta un numero molto più piccolo di casi.^[3]

Fattori di Rischio

Il principale fattore di rischio per la malattia di Stargardt è aver ereditato le mutazioni genetiche dai genitori biologici. La malattia segue più comunemente un modello di ereditarietà autosomica recessiva. Questo significa che un bambino deve ereditare una copia del gene ABCA4 mutato da ciascun genitore per sviluppare la malattia. Entrambi i genitori sono tipicamente “portatori” di un gene mutato accoppiato con un gene normale, il che significa che non hanno la malattia stessi ma possono trasmettere la mutazione ai loro figli.^[2][7]

Quando entrambi i genitori sono portatori, ciascuno dei loro figli ha una probabilità del 25 percento (una su quattro) di ereditare due copie del gene mutato e sviluppare la malattia di Stargardt. Ogni bambino ha anche una probabilità del 50 percento di essere un portatore come i genitori e una probabilità del 25 percento di ereditare due geni normali. Il modello di ereditarietà significa che i fratelli e le sorelle di qualcuno con malattia di Stargardt possono essere a rischio di avere la condizione o di essere portatori essi stessi.^[7][13]

Una volta che qualcuno ha la malattia di Stargardt, alcuni fattori ambientali e di stile di vita possono influenzare la velocità con cui la vista si deteriora, anche se non causano la malattia. L’esposizione alla luce intensa e alla luce solare può accelerare il danno alla retina. L’assunzione di integratori di vitamina A in quantità superiori alla dose giornaliera raccomandata può peggiorare la condizione fornendo più materiale che viene convertito nei depositi tossici di lipofuscina. Il fumo e l’esposizione al fumo passivo possono anche contribuire a una perdita della vista più rapida, anche se le prove sono ancora in fase di studio.^[1][21]

Sintomi

Il sintomo caratteristico della malattia di Stargardt è una perdita lenta e progressiva della visione centrale in entrambi gli occhi. La visione centrale è ciò che permette alle persone di vedere i dettagli direttamente davanti a loro, sia che si tratti di leggere un testo, guardare la televisione, riconoscere i volti o eseguire compiti che richiedono precisione. La velocità con cui la vista si deteriora varia significativamente da persona a persona. Alcuni individui perdono la loro visione centrale relativamente rapidamente nel corso di pochi anni, mentre altri sperimentano un declino molto più lento nell’arco di decenni. Alla fine, la maggior parte delle persone con malattia di Stargardt ha una visione che varia da 20/200 a 20/400, il che significa che sono legalmente cieche per i compiti che richiedono una visione dettagliata.^[1][4][7]

Nelle prime fasi della malattia, la visione può essere quasi normale, il che può ritardare la diagnosi. Man mano che la condizione progredisce, le persone iniziano a notare problemi specifici. Spesso si sviluppa una visione sfocata, rendendo sempre più difficile vedere chiaramente i dettagli fini. Macchie grigie, nere o nebbiose possono apparire al centro del campo visivo, interferendo con qualsiasi cosa la persona stia cercando di guardare direttamente. Questi punti ciechi possono essere particolarmente frustranti perché la visione periferica (laterale) di solito rimane intatta, il che significa che le persone possono vedere movimenti e oggetti intorno a loro ma non possono mettere a fuoco chiaramente nulla che guardino direttamente.^[2][7]

Molte persone con malattia di Stargardt sperimentano un’aumentata sensibilità alla luce, una condizione chiamata fotofobia. Le luci intense possono essere scomode o persino dolorose e possono temporaneamente peggiorare i problemi di vista. Correlato a questo è la difficoltà di adattamento quando ci si sposta tra ambienti con illuminazione diversa. Può volerci molto più tempo del normale perché gli occhi si adattino quando si passa dalla luce solare intensa a una stanza buia, o quando si va dall’illuminazione interna al buio all’aperto al crepuscolo. Questo problema di adattamento, noto come difficoltà di adattamento al buio, può influenzare l’indipendenza e la sicurezza.^[1][2]

Anche la percezione dei colori può diventare compromessa, con alcune persone che sviluppano daltonismo man mano che la malattia progredisce. Questo accade perché la macula contiene un’alta concentrazione di fotorecettori a cono, che sono responsabili della visione dei colori così come della visione centrale nitida. Man mano che questi coni muoiono, la capacità di distinguere accuratamente i colori può diminuire. Anche la visione notturna può peggiorare, rendendo difficile navigare in spazi poco illuminati.^[1][3]

Mentre la visione centrale si deteriora, la visione periferica è di solito preservata nella maggior parte dei casi. Questo significa che le persone con malattia di Stargardt possono tipicamente muoversi in modo indipendente e navigare negli spazi, ma hanno difficoltà con i compiti che richiedono una visione dettagliata. Il contrasto tra la visione periferica funzionante e la visione centrale che viene meno crea sfide uniche nella vita quotidiana.^[3][4]

Prevenzione

Poiché la malattia di Stargardt è una condizione genetica ereditaria presente dalla nascita, non c’è modo di impedire a qualcuno che ha ereditato i geni mutati di sviluppare la malattia. Tuttavia, le persone a cui è stata diagnosticata la malattia di Stargardt possono adottare diverse misure per potenzialmente rallentare la progressione della perdita della vista e proteggere la loro visione residua.^[1]

Proteggere gli occhi dall’eccessiva esposizione alla luce è una delle misure preventive più importanti. Indossare un cappello a tesa larga e occhiali da sole che bloccano i raggi ultravioletti (UV) ogni volta che si esce all’aperto può aiutare a proteggere la retina dalla luce potenzialmente dannosa. Questo è particolarmente importante perché le persone con malattia di Stargardt hanno spesso un’aumentata sensibilità alla luce, e la luce intensa può accelerare il danno retinico. Gli occhiali da sole dovrebbero idealmente bloccare il 100 percento dei raggi UVA e UVB.^[1][21]

Evitare gli integratori di vitamina A che contengono più della quantità giornaliera raccomandata è cruciale. Poiché la malattia comporta problemi con l’elaborazione della vitamina A nella retina, assumere vitamina A in eccesso attraverso gli integratori può effettivamente peggiorare l’accumulo di depositi tossici di lipofuscina. Le persone con malattia di Stargardt dovrebbero mantenere una dieta normale e sana ma evitare l’integrazione di vitamina A ad alto dosaggio a meno che non sia specificamente indicato dal loro medico per un altro motivo medico.^[1][21]

Non fumare ed evitare il fumo passivo può aiutare a rallentare la perdita della vista, anche se la ricerca è ancora in corso. Alcuni studi suggeriscono che il fumo potrebbe accelerare la progressione del danno retinico nella malattia di Stargardt, in modo simile ai suoi effetti nella degenerazione maculare legata all’età. Le persone che attualmente fumano dovrebbero considerare di smettere, e sono disponibili risorse di supporto per aiutare con la cessazione del fumo.^[1][21]

Gli esami oculistici regolari sono importanti per monitorare la progressione della malattia. Anche se il problema genetico sottostante non può essere risolto, il monitoraggio dei cambiamenti nella vista aiuta i professionisti sanitari ad adattare le strategie di supporto e introduce i pazienti ad ausili utili per l’ipovisione e servizi di riabilitazione nei momenti appropriati. L’intervento precoce con i servizi per l’ipovisione può migliorare significativamente la qualità della vita e aiutare le persone a mantenere l’indipendenza mentre la vista cambia.^[2]

Per le famiglie con una storia di malattia di Stargardt, la consulenza genetica prima di avere figli può fornire informazioni preziose sui rischi e sulle opzioni. I test genetici possono identificare se qualcuno è un portatore della mutazione del gene ABCA4, il che aiuta le coppie a comprendere la probabilità di avere un bambino con la malattia e prendere decisioni informate sulla pianificazione familiare.^[2]

Fisiopatologia

La fisiopatologia della malattia di Stargardt si concentra sull’accumulo anomalo di lipofuscina nella retina e sulla conseguente distruzione delle cellule fotorecettrici. Il processo inizia a livello molecolare con il ciclo visivo, che è il modo in cui l’occhio converte la luce in segnali elettrici che il cervello interpreta come visione. Questo ciclo richiede la vitamina A sotto forma di retinoidi. Quando la luce colpisce le cellule fotorecettrici nella retina, innesca una reazione chimica che coinvolge queste molecole retinoidi. Dopo la reazione, i sottoprodotti devono essere eliminati prima che i fotorecettori possano rispondere nuovamente alla luce.^[4][12]

Negli occhi sani, la proteina ABCA4 agisce come un trasportatore, spostando questi sottoprodotti fuori dalle cellule fotorecettrici in modo che possano essere scomposti e riciclati. Nella malattia di Stargardt, le mutazioni nel gene ABCA4 producono una quantità difettosa o insufficiente di questa proteina trasportatrice. Di conseguenza, i sottoprodotti non possono essere rimossi in modo efficiente. Si accumulano all’interno delle cellule fotorecettrici e poi si riversano nello strato sottostante dell’epitelio pigmentato retinico.^[4][16]

Nell’epitelio pigmentato retinico, questi sottoprodotti accumulati formano lipofuscina, un pigmento giallo-marrone composto da proteine e lipidi ammassati. La lipofuscina è tossica per le delicate cellule della retina. Man mano che si accumula, appare come macchie giallastre che i medici oculisti possono vedere quando esaminano il fondo dell’occhio. Queste macchie sono uno dei segni caratteristici utilizzati per diagnosticare la malattia di Stargardt durante un esame oculistico.^[2][4]

Le fasi progressive della malattia di Stargardt riflettono il crescente danno dall’accumulo di lipofuscina. Nello Stadio 1, le macchie di lipofuscina iniziano a formarsi nella macula e i sintomi possono essere lievi. Nello Stadio 2, i depositi si sono accumulati abbastanza da diffondersi oltre la macula nelle aree retiniche circostanti, causando problemi di vista più evidenti. Durante lo Stadio 3, la lipofuscina accumulata causa atrofia (morte cellulare) nella macula poiché i fotorecettori e le cellule dell’epitelio pigmentato retinico muoiono. Nello Stadio 4, si è sviluppata un’atrofia grave, cancellando gran parte o tutta la visione centrale poiché ampie aree della macula non funzionano più.^[2][9]

La macula contiene la più alta concentrazione di fotorecettori a cono, che sono responsabili della visione centrale nitida, della percezione dei colori e della visione in condizioni di buona illuminazione. Man mano che questi coni muoiono per la tossicità della lipofuscina, le persone perdono la capacità di vedere i dettagli fini, distinguere i colori e adattarsi alla luce intensa. I fotorecettori a bastoncello, che sono responsabili della visione periferica e della visione notturna, sono tipicamente meno colpiti nella maggior parte dei casi di malattia di Stargardt, il che spiega perché la visione periferica spesso rimane relativamente preservata anche quando la visione centrale si deteriora.^[4]

Il tasso di progressione varia a seconda di diversi fattori, incluse le mutazioni specifiche nel gene ABCA4, fattori ambientali come l’esposizione alla luce e possibilmente altri fattori genetici che non sono ancora completamente compresi. Alcune mutazioni risultano in una completa assenza della proteina ABCA4, mentre altre producono una proteina che funziona parzialmente. La gravità del difetto genetico spesso è correlata alla velocità con cui la malattia progredisce e quanto grave diventa la perdita della vista.^[4]