La malattia di Graves è una condizione autoimmune che porta la ghiandola tiroidea a produrre quantità eccessive di ormone tiroideo, causando una vasta gamma di sintomi che possono influenzare significativamente la vita quotidiana. Il trattamento si concentra sul controllo dei livelli ormonali, sulla gestione dei sintomi e sulla prevenzione delle complicanze a lungo termine attraverso farmaci, iodio radioattivo o intervento chirurgico.

Come si affronta una tiroide iperattiva

Quando qualcuno sviluppa la malattia di Graves, il suo sistema immunitario inizia a produrre proteine anomale chiamate immunoglobuline stimolanti la tiroide, che agiscono come un interruttore difettoso che mantiene la ghiandola tiroidea in funzione a pieno regime senza fermarsi mai. La tiroide, un piccolo organo a forma di farfalla situato alla base del collo, inonda quindi il corpo con una quantità di ormone molto superiore al necessario. Questo eccesso ormonale accelera quasi ogni funzione corporea, dal battito cardiaco al metabolismo, creando una cascata di sintomi scomodi e potenzialmente pericolosi.^[1]

L’obiettivo principale del trattamento è riportare i livelli di ormone tiroideo nell’intervallo normale e mantenerli stabili nel tempo. Questo aiuta il cuore a battere a un ritmo regolare, permette ai muscoli di recuperare la loro forza e restituisce ai pazienti la capacità di dormire, pensare con chiarezza e mantenere un peso sano. Il trattamento mira anche a prevenire complicanze gravi che possono svilupparsi quando troppo ormone tiroideo circola nel sangue per periodi prolungati, come ritmi cardiaci irregolari, indebolimento delle ossa e, in rari casi, una condizione pericolosa per la vita chiamata tempesta tiroidea.^[2]

La scelta del trattamento dipende da diversi fattori che variano da persona a persona. I medici considerano l’età del paziente, le dimensioni della ghiandola tiroidea, la gravità dei sintomi, l’eventuale presenza di problemi oculari, altre condizioni mediche presenti e le preferenze personali riguardo ai diversi approcci terapeutici. Alcuni pazienti possono anche avere preoccupazioni riguardo alla gravidanza, il che influenza significativamente le decisioni terapeutiche. Non esiste un unico trattamento “migliore” per tutti: ogni approccio ha benefici e svantaggi che devono essere attentamente valutati.^[3]

La maggior parte dei pazienti inizia con farmaci che aiutano a controllare i sintomi e a ridurre la produzione di ormoni. Altri potrebbero eventualmente aver bisogno di trattamenti più definitivi come lo iodio radioattivo o la chirurgia. Le società mediche e gli specialisti della tiroide hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a scegliere il trattamento più appropriato, ma queste raccomandazioni vengono adattate alla situazione individuale di ogni paziente. I ricercatori continuano a studiare nuovi approcci e a perfezionare i trattamenti esistenti per migliorare i risultati e la qualità della vita delle persone che convivono con questa condizione.^[4]

Trattamento medico standard

La prima linea di trattamento per la maggior parte dei pazienti con malattia di Graves prevede l’uso di farmaci antitiroidei, cioè medicinali che interferiscono con la capacità della ghiandola tiroidea di produrre ormone tiroideo. I due principali farmaci utilizzati sono il metimazolo e il propiltiouracile, spesso abbreviato come PTU. Il metimazolo è generalmente preferito perché può essere assunto una sola volta al giorno e tende a causare meno effetti collaterali rispetto al PTU. Tuttavia, il PTU può essere scelto per le donne nel primo trimestre di gravidanza o per i pazienti che non tollerano il metimazolo.^[7]

Questi farmaci funzionano bloccando l’uso dello iodio da parte della ghiandola tiroidea, che è la materia prima necessaria alla ghiandola per produrre l’ormone tiroideo. Quando i pazienti iniziano ad assumere farmaci antitiroidei, di solito ci vogliono diverse settimane prima che comincino a sentirsi meglio, perché il farmaco non elimina l’ormone già prodotto: impedisce solo la produzione di nuovo ormone. L’ormone esistente nel flusso sanguigno deve essere gradualmente consumato dall’organismo prima che i sintomi migliorino. La maggior parte dei pazienti nota un miglioramento significativo entro sei-otto settimane dall’inizio del trattamento.^[13]

Le linee guida cliniche raccomandano tipicamente di continuare il farmaco antitiroideo per 12-18 mesi. Durante questo periodo, i medici monitorano regolarmente la funzione tiroidea attraverso esami del sangue, aggiustando il dosaggio del farmaco secondo necessità per mantenere i livelli ormonali nell’intervallo normale. La speranza è che il sistema immunitario si calmi durante questo periodo di trattamento e smetta di attaccare la ghiandola tiroidea. Dopo 12-18 mesi, molti medici tentano di ridurre gradualmente e poi interrompere il farmaco per vedere se la malattia rimane in remissione. Sfortunatamente, la malattia ritorna in più della metà dei pazienti dopo l’interruzione del farmaco, costringendoli a ricominciare il trattamento farmacologico o a considerare altre opzioni terapeutiche.^[9]

Oltre ai farmaci antitiroidei, i medici prescrivono spesso beta-bloccanti per aiutare a controllare i sintomi mentre si aspetta che i livelli di ormone tiroideo diminuiscano. I beta-bloccanti non trattano la malattia di base né abbassano i livelli di ormone tiroideo, ma forniscono un rapido sollievo da sintomi angoscianti come battito cardiaco accelerato, mani tremanti, ansia e sudorazione eccessiva. I beta-bloccanti comunemente utilizzati includono il propranololo e l’atenololo. Questi farmaci funzionano bloccando gli effetti dell’eccesso di ormone tiroideo sul cuore e sul sistema nervoso, fornendo un sollievo sintomatico spesso nell’arco di ore o giorni.^[13]

La terapia con iodio radioattivo è il trattamento più comunemente utilizzato negli Stati Uniti, in particolare per i pazienti che non raggiungono la remissione con i farmaci antitiroidei o che non possono assumere farmaci a lungo termine. Questo trattamento prevede l’ingestione di una capsula o di un liquido contenente iodio radioattivo. Poiché la ghiandola tiroidea concentra naturalmente lo iodio per produrre l’ormone tiroideo, assorbe lo iodio radioattivo, che poi distrugge lentamente le cellule tiroidee dall’interno. Nel corso di diverse settimane o mesi, la tiroide si riduce e produce meno ormone.^[13]

Il trattamento con iodio radioattivo viene tipicamente somministrato in una singola dose ambulatoriale, calcolata in base alle dimensioni della ghiandola tiroidea e alla quantità di iodio che assorbe. I pazienti devono interrompere i farmaci antitiroidei almeno due giorni prima del trattamento per permettere alla tiroide di assorbire efficacemente lo iodio radioattivo. Alcuni pazienti potrebbero dover interrompere il farmaco fino a due settimane prima del trattamento per risultati ottimali. Dopo aver ricevuto lo iodio radioattivo, la funzione tiroidea generalmente inizia a migliorare entro sei-otto settimane, anche se questa tempistica varia considerevolmente tra gli individui.^[13]

L’obiettivo del trattamento con iodio radioattivo è solitamente quello di distruggere abbastanza ghiandola tiroidea da rendere i pazienti ipotiroidei, il che significa che la loro tiroide non produce più abbastanza ormone da sola. Questo si verifica tipicamente da due a tre mesi dopo il trattamento. Anche se può sembrare controintuitivo, una tiroide ipoattiva è molto più facile da gestire di una iperattiva: i pazienti assumono semplicemente una pillola quotidiana di ormone tiroideo sostitutivo (levotiroxina) per il resto della loro vita. Questo farmaco è sicuro, economico e consente un controllo preciso dei livelli di ormone tiroideo.^[16]

Per alcuni pazienti, in particolare quelli con malattia molto grave, ghiandole tiroidee molto grandi o quelli che non possono sottoporsi in sicurezza al trattamento con iodio radioattivo, può essere raccomandato l’intervento chirurgico alla tiroide. La procedura chirurgica, chiamata tiroidectomia totale, prevede la rimozione dell’intera ghiandola tiroidea attraverso un’incisione alla base del collo. Questo fornisce un trattamento immediato e definitivo della tiroide iperattiva. Come la terapia con iodio radioattivo, la chirurgia determina un ipotiroidismo permanente che richiede la sostituzione dell’ormone tiroideo per tutta la vita.^[16]

La chirurgia richiede un’attenta preparazione. Poiché operare un paziente con grave ipertiroidismo comporta rischi significativi, inclusi ritmi cardiaci pericolosi e una potenziale tempesta tiroidea durante o dopo l’intervento, i pazienti devono prima portare i loro livelli di ormone tiroideo il più vicino possibile alla norma utilizzando farmaci antitiroidei. In alcuni casi, i medici prescrivono anche preparazioni speciali contenenti alte dosi di iodio normale (non radioattivo) o il farmaco litio per una o due settimane prima dell’intervento per ridurre temporaneamente il flusso sanguigno alla ghiandola tiroidea e rendere l’operazione più sicura.^[9]

L’approccio chirurgico presenta alcuni vantaggi: funziona rapidamente, rimuove completamente la fonte di ormone in eccesso ed elimina il tessuto tiroideo che potrebbe contribuire alla malattia oculare (oftalmopatia di Graves). Tuttavia, comporta anche rischi chirurgici come sanguinamento, infezione, danni alle strutture vicine come le ghiandole paratiroidi (che regolano il calcio) o i nervi che controllano la laringe, e richiede anestesia generale. Quando eseguita da chirurghi tiroidei esperti, il rischio di complicazioni gravi è basso. La maggior parte dei pazienti trascorre una notte in ospedale e si riprende entro poche settimane.^[7]

Trattamenti innovativi studiati negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard per la malattia di Graves sono stati utilizzati per decenni e funzionano ragionevolmente bene per la maggior parte dei pazienti, i ricercatori continuano a cercare nuovi approcci che potrebbero funzionare meglio, avere meno effetti collaterali o colpire specificamente il processo autoimmune che causa la malattia in primo luogo. Gli studi clinici stanno indagando diversi trattamenti innovativi che adottano approcci differenti per gestire questa condizione.^[9]

Un’area promettente di ricerca si concentra sull’utilizzo più intelligente del sistema immunitario del corpo stesso. A differenza dei farmaci antitiroidei che semplicemente riducono la produzione di ormoni, o dello iodio radioattivo e della chirurgia che distruggono la ghiandola tiroidea, questi approcci sperimentali cercano di riprogrammare il sistema immunitario per smettere di attaccare la tiroide. Diversi farmaci originariamente sviluppati per altre malattie autoimmuni vengono studiati per vedere se potrebbero aiutare i pazienti con malattia di Graves a raggiungere una remissione più duratura senza distruggere la ghiandola tiroidea.^[6]

Gli agenti biologici rappresentano una nuova classe di farmaci che prendono di mira parti molto specifiche del sistema immunitario. Sono proteine ingegnerizzate in laboratorio che possono bloccare determinati segnali del sistema immunitario o ridurre tipi specifici di cellule immunitarie che contribuiscono all’attacco autoimmune alla tiroide. Un esempio è il rituximab, un farmaco che riduce il numero di linfociti B, le cellule immunitarie responsabili della produzione degli anticorpi anomali che stimolano la tiroide nella malattia di Graves. Piccoli studi clinici hanno mostrato qualche promessa, anche se il rituximab non è ancora approvato o utilizzato di routine per la malattia di Graves.^[6]

Un altro approccio sperimentale coinvolge farmaci chiamati agenti immunosoppressivi che smorzano ampiamente l’attività del sistema immunitario. Mentre potenti immunosoppressori come la ciclosporina sono stati studiati in pazienti con malattia di Graves grave o malattia oculare, il loro uso è limitato da effetti collaterali significativi e dalla necessità di un attento monitoraggio. I ricercatori stanno lavorando per identificare farmaci che possano colpire specificamente il processo autoimmune nella malattia di Graves senza sopprimere ampiamente l’intero sistema immunitario, il che lascerebbe i pazienti vulnerabili alle infezioni.^[6]

Alcuni studi clinici stanno indagando se modificare la durata del trattamento con farmaci antitiroidei possa migliorare i risultati. Le linee guida tradizionali raccomandano 12-18 mesi di trattamento, ma i ricercatori hanno scoperto che alcuni pazienti che continuano il metimazolo a basso dosaggio per periodi più lunghi, a volte diversi anni, potrebbero avere migliori possibilità di raggiungere una remissione duratura. Studi a lungo termine stanno esaminando se il trattamento prolungato con basse dosi sia sicuro e se riduca il tasso di ricaduta rispetto ai cicli di trattamento più brevi.^[9]

Per i pazienti con malattia oculare significativa (oftalmopatia di Graves), gli studi clinici hanno testato vari trattamenti per ridurre l’infiammazione e il gonfiore dietro gli occhi. Un farmaco chiamato teprotumumab, un agente biologico che blocca un recettore specifico coinvolto nell’infiammazione, ha recentemente completato studi clinici di Fase III mostrando che può migliorare significativamente la sporgenza degli occhi e la visione doppia nei pazienti con malattia oculare tiroidea moderata o grave e attiva. Questo rappresenta il primo farmaco specificamente sviluppato e approvato per questa complicanza della malattia di Graves.^[6]

I ricercatori stanno anche indagando il ruolo della supplementazione di selenio nella gestione della malattia di Graves. Il selenio è un minerale importante per la funzione tiroidea e la regolazione del sistema immunitario. Alcuni studi clinici hanno suggerito che gli integratori di selenio potrebbero aiutare a ridurre i livelli di anticorpi tiroidei e migliorare i sintomi nei pazienti con malattia tiroidea autoimmune, anche se i risultati sono stati contrastanti e sono necessarie ulteriori ricerche per determinare i dosaggi ottimali e quali pazienti potrebbero beneficiarne maggiormente.^[3]

Sono in corso anche studi clinici che esaminano combinazioni di trattamenti. Ad esempio, alcuni studi stanno testando se la combinazione di farmaci antitiroidei con altri farmaci che modulano il sistema immunitario possa produrre tassi di remissione migliori rispetto ai soli farmaci antitiroidei. Altri studi stanno confrontando diverse sequenze di trattamento, come ad esempio se iniziare con lo iodio radioattivo rispetto a iniziare con i farmaci porti a migliori risultati a lungo termine in termini di qualità della vita e complicanze.^[9]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antitiroidei
  • Metimazolo: tipicamente assunto una volta al giorno, blocca la produzione di ormone tiroideo impedendo alla ghiandola tiroidea di utilizzare lo iodio
  • Propiltiouracile (PTU): blocca la produzione di ormone tiroideo, può essere preferito durante l’inizio della gravidanza o per i pazienti che non tollerano il metimazolo
  • Il trattamento continua tipicamente per 12-18 mesi con monitoraggio regolare attraverso esami del sangue
  • Dopo l’interruzione del farmaco, più della metà dei pazienti sperimenta una ricaduta della malattia
• Farmaci beta-bloccanti
  • Propranololo o atenololo: forniscono un rapido sollievo sintomatico bloccando gli effetti dell’eccesso di ormone tiroideo sul cuore e sul sistema nervoso
  • Aiutano a controllare il battito cardiaco rapido, il tremore, l’ansia e la sudorazione eccessiva
  • Non trattano la malattia di base né abbassano i livelli di ormone tiroideo
  • Utilizzati temporaneamente mentre si aspetta che i trattamenti definitivi facciano effetto
• Terapia con iodio radioattivo
  • Singola dose orale di iodio radioattivo che viene assorbita dalla ghiandola tiroidea
  • Distrugge lentamente le cellule tiroidee iperattive nel corso di diverse settimane o mesi
  • Trattamento più comunemente utilizzato negli Stati Uniti, specialmente per i pazienti che hanno ricadute dopo i farmaci
  • Di solito determina un ipotiroidismo permanente che richiede la sostituzione dell’ormone tiroideo per tutta la vita
  • Procedura ambulatoriale con effetti collaterali immediati minimi
• Chirurgia della tiroide (Tiroidectomia totale)
  • Rimozione chirurgica dell’intera ghiandola tiroidea attraverso un’incisione sul collo
  • Fornisce un trattamento immediato e definitivo della tiroide iperattiva
  • Richiede un’attenta preparazione con farmaci per normalizzare i livelli tiroidei prima dell’intervento
  • Determina un ipotiroidismo permanente che richiede la sostituzione ormonale per tutta la vita
  • Può essere raccomandato per ghiandole tiroidee molto grandi, malattia grave o quando altri trattamenti non sono adatti
• Agenti biologici (Sperimentali)
  • Rituximab: riduce i linfociti B che producono anticorpi anomali stimolanti la tiroide
  • Teprotumumab: approvato per la malattia oculare tiroidea attiva moderata o grave, migliora la sporgenza degli occhi e la visione doppia
  • Prendono di mira parti specifiche del sistema immunitario piuttosto che sopprimere ampiamente l’immunità