Lupus eritematoso sistemico – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Diagnosticare il lupus eritematoso sistemico è come risolvere un complesso puzzle in cui ogni pezzo proviene da una parte diversa del corpo. Non esiste un singolo esame che possa confermare il lupus da solo. I medici si affidano invece a una combinazione di esami del sangue, valutazioni fisiche e attenta osservazione di sintomi che possono interessare la pelle, le articolazioni, i reni, il cuore o altri organi. Poiché il lupus può manifestarsi in modo molto diverso da persona a persona e i suoi sintomi spesso imitano altre condizioni, ottenere una diagnosi accurata richiede pazienza, accuratezza e stretta collaborazione tra pazienti e il loro team sanitario.

Introduzione: Quando Richiedere Esami Diagnostici

Chiunque manifesti una combinazione di sintomi inspiegabili che interessano più sistemi corporei dovrebbe considerare di discutere la possibilità di lupus con il proprio medico. Questo è particolarmente importante se si nota un pattern di dolore e gonfiore articolare che va e viene, febbre inspiegabile senza una causa chiara, o eruzioni cutanee che compaiono dopo l’esposizione al sole. La classica eruzione a forma di farfalla sul viso, che attraversa guance e naso, è uno dei segni più riconoscibili, anche se appare solo in circa la metà delle persone con lupus.^[1]

Le donne tra i 15 e i 44 anni dovrebbero prestare particolare attenzione a questi sintomi, poiché il lupus colpisce le donne quasi dieci volte più frequentemente degli uomini.^[1] Anche le persone appartenenti a certi background razziali ed etnici affrontano un rischio maggiore. Gli afroamericani, gli ispanici americani, gli asiatici americani, i caraibici africani e i nativi americani sviluppano il lupus più frequentemente rispetto ai caucasici non ispanici.^[1] Se si ha un familiare stretto con lupus o un’altra malattia autoimmune, questo aumenta anche il proprio rischio, rendendo ancora più importante cercare una valutazione se compaiono sintomi preoccupanti.^[3]

Una diagnosi precoce è estremamente importante perché il lupus viene gestito meglio quando viene identificato e trattato tempestivamente. Una diagnosi ritardata può portare a complicanze che interessano reni, cuore o altri organi vitali.^[7] Se si notano sintomi come stanchezza estrema che non migliora con il riposo, perdita persistente di capelli, ulcere della bocca ricorrenti, dolore toracico quando si respira profondamente o gonfiore alle gambe o intorno agli occhi, questi sintomi richiedono una conversazione con il proprio medico. Anche se i sintomi sembrano lievi o vanno e vengono, documentarli e portarli all’attenzione del medico può aiutare a diagnosticare il lupus prima che causi danni gravi.

È anche importante cercare assistenza medica se si sviluppano sintomi neurologici come mal di testa diversi dal solito, problemi di memoria, confusione, convulsioni o cambiamenti della vista. Questi possono indicare che il lupus sta interessando il cervello o il sistema nervoso, il che richiede una valutazione e un trattamento specializzato.^[1] La chiave non è aspettare che i sintomi diventino gravi o debilitanti, ma piuttosto sottoporsi a esami quando emergono pattern che suggeriscono qualcosa di più di problemi di salute isolati e temporanei.

Metodi Diagnostici Classici per Identificare il Lupus

Diagnosticare il lupus richiede un approccio attento e metodico perché nessun singolo esame può confermare definitivamente la malattia. I medici utilizzano invece criteri di classificazione sviluppati dalle principali organizzazioni di reumatologia per guidare la loro valutazione. L’American College of Rheumatology (ACR) e la European League Against Rheumatism (EULAR) hanno pubblicato criteri aggiornati nel 2019 che rappresentano i concetti attuali su come classificare il lupus. Questi criteri hanno eccellente specificità e sensibilità, il che significa che sono molto efficaci nell’identificare correttamente chi ha il lupus e chi no.^[6]

La classificazione ACR/EULAR del 2019 richiede un test degli anticorpi antinucleo (ANA) come passaggio essenziale iniziale. Un test ANA cerca anticorpi che il sistema immunitario produce contro componenti dei nuclei delle proprie cellule. Per soddisfare il criterio di ingresso, è necessario avere un titolo ANA positivo di almeno 1:80 su un tipo specifico di test cellulare (cellule HEp-2) o un risultato positivo equivalente su un test simile. Quasi tutte le persone con lupus hanno un test ANA positivo. Tuttavia, avere un ANA positivo da solo non significa avere il lupus, poiché molte persone sane e persone con altre condizioni possono anche risultare positive all’ANA.^[1]^[11]

Una volta confermato un ANA positivo, i medici considerano 22 criteri aggiuntivi ponderati attraverso sette domini clinici. Questi domini includono sintomi costituzionali (come la febbre), anomalie del sangue, manifestazioni cutanee, problemi articolari, coinvolgimento renale, sintomi del sistema nervoso e altri reperti specifici. A ogni criterio viene assegnato un valore in punti in base a quanto fortemente suggerisce il lupus. I pazienti devono accumulare almeno 10 punti attraverso queste categorie per essere classificati come affetti da lupus secondo questi criteri.^[6]^[12]

Durante il processo diagnostico, il medico eseguirà un esame fisico completo. Cercherà segni visibili come eruzioni cutanee, in particolare l’eruzione a farfalla su guance e naso, o lesioni discoidi (chiazze rotonde e sollevate). Controllerà le articolazioni per gonfiore, sensibilità o segni di artrite. Potrebbe ascoltare cuore e polmoni con lo stetoscopio per rilevare suoni anomali come uno sfregamento pericardico (un suono che indica infiammazione del sacco intorno al cuore) o uno sfregamento pleurico (che indica infiammazione del rivestimento intorno ai polmoni). Esaminerà anche caviglie e gambe per gonfiore che potrebbe suggerire problemi renali.^[1]

Gli esami del sangue costituiscono la pietra angolare della diagnosi di lupus. Oltre al test ANA, i medici in genere richiedono un emocromo completo per cercare anemia, basso numero di globuli bianchi o basso numero di piastrine, tutte condizioni che possono verificarsi nel lupus. La velocità di eritrosedimentazione (VES) misura quanto velocemente i globuli rossi si depositano in una provetta, il che può indicare infiammazione, anche se questo test non è specifico per il lupus. Un test della proteina C-reattiva (PCR) è un’altra misura dell’infiammazione nel corpo.^[1]

⚠️ Importante

Avere un test ANA positivo non significa automaticamente avere il lupus. Molte persone sane hanno risultati ANA positivi e il test può essere positivo anche in altre malattie autoimmuni. Il medico dovrà valutare il quadro medico completo, inclusi sintomi, risultati dell’esame fisico ed esami del sangue specializzati aggiuntivi, prima di fare una diagnosi. Non cercare mai di autodiagnosticarsi basandosi su un singolo risultato di test.

Test anticorpali più specifici aiutano a distinguere il lupus da altre condizioni. I test per gli anticorpi anti-DNA a doppia elica (anti-dsDNA) sono piuttosto specifici per il lupus, il che significa che se sono positivi, il lupus è molto probabile. Le componenti del complemento (C3 e C4) sono proteine nel sangue che fanno parte del sistema immunitario. Nel lupus attivo, questi livelli spesso scendono perché vengono consumati nel processo infiammatorio. Il medico può anche testare gli anticorpi anti-Smith, che sono altamente specifici per il lupus ma presenti solo in circa il 30 percento dei pazienti con lupus.^[1]^[6]

Il test per gli anticorpi antifosfolipidi e l’anticoagulante lupico è importante perché questi anticorpi aumentano il rischio di coaguli di sangue, ictus e complicanze in gravidanza. Le persone con lupus che hanno questi anticorpi potrebbero aver bisogno di monitoraggio e trattamento speciali. Un test di Coombs verifica se il sistema immunitario sta attaccando i globuli rossi, il che può causare un tipo di anemia chiamata anemia emolitica autoimmune.^[1]

Gli esami delle urine sono essenziali per rilevare il coinvolgimento renale, che si verifica in molte persone con lupus. Una semplice analisi delle urine può mostrare la presenza di proteine o globuli rossi nelle urine, segni precoci che i reni sono interessati. Il medico controllerà anche il livello di creatinina sierica, un esame del sangue che misura la funzionalità renale. Se ci sono segni di coinvolgimento renale, il medico potrebbe raccomandare una biopsia renale, in cui un piccolo campione di tessuto renale viene prelevato con un ago ed esaminato al microscopio per determinare il tipo e la gravità dell’infiammazione renale.^[1]

Gli esami di imaging aiutano a valutare se il lupus sta interessando gli organi interni. Una radiografia del torace può mostrare accumulo di liquido intorno ai polmoni o segni di infiammazione polmonare. Test di imaging più specializzati potrebbero includere un’ecografia del cuore (ecocardiogramma) per verificare problemi alle valvole o infiammazione intorno al cuore, o imaging del cervello se sono presenti sintomi neurologici. Questi test aiutano i medici a comprendere l’intera estensione del coinvolgimento degli organi e guidare le decisioni terapeutiche.^[1]

Distinguere il lupus da altre condizioni è una parte critica del processo diagnostico. Molte malattie possono produrre sintomi simili, incluse altre condizioni autoimmuni come l’artrite reumatoide, infezioni, tumori e persino alcuni effetti collaterali di farmaci. Il medico considererà attentamente tutte le possibili spiegazioni per i sintomi. Il pattern di sintomi che interessano più sistemi di organi, il profilo anticorpale specifico e il modo in cui i sintomi vanno e vengono nel tempo aiutano tutti a indicare il lupus rispetto a un’altra condizione.^[4]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici che studiano nuovi trattamenti per il lupus, i requisiti diagnostici spesso seguono molto da vicino i criteri di classificazione standardizzati. Gli studi clinici devono assicurarsi che tutti i partecipanti abbiano veramente il lupus e che la gravità della loro malattia sia abbastanza simile da rendere significativi i risultati dello studio. I criteri di classificazione ACR/EULAR del 2019 sono ora comunemente utilizzati come criteri di ingresso per gli studi clinici sul lupus.^[6]

La maggior parte degli studi clinici richiede evidenza documentata di un test ANA positivo a un livello di titolo specificato, tipicamente 1:80 o superiore. Richiedono anche che i pazienti soddisfino la soglia di punteggio (di solito 10 punti o più) basata sui criteri ponderati che includono sintomi clinici e marcatori immunologici. Ciò significa che i partecipanti allo studio devono avere documentazione di sintomi specifici, risultati dell’esame fisico e risultati di test di laboratorio che insieme confermano la diagnosi secondo questi criteri standardizzati.^[12]

Gli studi spesso misurano l’attività della malattia utilizzando sistemi di punteggio standardizzati. Il Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) è uno di questi strumenti che assegna punti in base alla presenza di 24 diverse caratteristiche cliniche e di laboratorio attraverso nove sistemi di organi. Una versione modificata chiamata SLEDAI-2K consente ai medici di monitorare sintomi persistenti come perdita di capelli, eruzioni cutanee e proteine nelle urine che potrebbero non essere nuovi ma sono ancora attivi. Questi sistemi di punteggio aiutano a determinare se un paziente ha abbastanza attività di malattia per essere idoneo a uno studio e se il trattamento studiato sta aiutando.^[15]

Molti studi clinici richiedono il monitoraggio regolare di esami del sangue specifici per monitorare l’attività della malattia e la sicurezza. Questo include tipicamente misurazioni ripetute di anticorpi anti-DNA a doppia elica, livelli di complemento (C3 e C4), emocromo completo, test di funzionalità renale e test di funzionalità epatica. Alcuni studi possono anche monitorare i livelli di proteina C-reattiva. Questi test vengono eseguiti allo screening (prima dell’arruolamento), al basale (quando si inizia lo studio) e a intervalli regolari durante lo studio.^[12]

Gli studi che studiano trattamenti per il lupus che mirano specificamente al coinvolgimento renale (nefrite lupica) hanno requisiti diagnostici aggiuntivi. I pazienti devono tipicamente aver avuto una biopsia renale entro un certo periodo di tempo prima dell’arruolamento che mostra una classe specifica di nefrite lupica (di solito Classe III, IV o V basata sulla classificazione patologica standardizzata). Devono anche avere evidenza di malattia renale attiva al momento dello screening, come livelli specifici di proteine nelle urine o cambiamenti nei test di funzionalità renale del sangue.^[4]

I pazienti sottoposti a screening per studi clinici sono sottoposti a esami fisici approfonditi e valutazioni dettagliate di quali sistemi di organi sono interessati dal loro lupus. I medici documentano la presenza o assenza di caratteristiche come eruzioni cutanee, ulcere della bocca, infiammazione articolare, perdita di capelli e segni di infiammazione nel cuore, nei polmoni o nel sistema nervoso. Questa valutazione completa aiuta ad abbinare i pazienti agli studi che studiano trattamenti per le loro specifiche manifestazioni di lupus.

Alcuni studi richiedono documentazione di trattamenti precedenti e risposte. Ad esempio, uno studio potrebbe arruolare solo pazienti che non hanno risposto adeguatamente a trattamenti standard come idrossiclorochina o corticosteroidi. Ciò richiede cartelle cliniche che mostrano quali trattamenti sono stati provati, a quali dosi, per quanto tempo e quanto bene hanno funzionato. Queste informazioni aiutano a garantire che lo studio stia testando il nuovo trattamento nella giusta popolazione di pazienti.

Lo screening di sicurezza è anche una parte cruciale della qualificazione allo studio. I pazienti devono avere esami del sangue e altre valutazioni per garantire che non abbiano infezioni attive, certi tipi di cancro, grave disfunzione renale o epatica o altre condizioni che potrebbero rendere non sicura la loro partecipazione. Il test di gravidanza è richiesto per le donne in età fertile, poiché molti trattamenti per il lupus non possono essere utilizzati durante la gravidanza. Queste misure di sicurezza proteggono i partecipanti consentendo ai ricercatori di raccogliere dati affidabili sui nuovi trattamenti.

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone che vivono con il lupus sono migliorate notevolmente negli ultimi decenni, in gran parte grazie a diagnosi più precoci, trattamenti migliori e una comprensione più completa della malattia. Il decorso del lupus varia enormemente da persona a persona. Alcune persone sperimentano sintomi lievi che interessano principalmente pelle e articolazioni, mentre altre sviluppano complicanze gravi che coinvolgono reni, cuore, polmoni o sistema nervoso. La gravità del lupus, quali organi sono interessati, quanto rapidamente si riceve il trattamento appropriato e quanto bene si segue il piano di trattamento influenzano tutti la prognosi a lungo termine.^[6]

Diversi fattori possono peggiorare gli effetti del lupus e potenzialmente influenzare i risultati. Non avere accesso a cure sanitarie regolari, ricevere una diagnosi molto tempo dopo la comparsa dei sintomi e non seguire i piani di trattamento prescritti possono tutti portare a una progressione peggiore della malattia e a un aumento del rischio di complicanze. Questo è il motivo per cui il rilevamento precoce e le cure mediche costanti sono così importanti.^[7] Alcune popolazioni affrontano sfide aggiuntive. La malattia tende a essere più comune e talvolta più grave negli afroamericani, negli ispanici americani, negli asiatici americani e nei nativi americani rispetto alle popolazioni caucasiche non ispaniche.^[1]

Il coinvolgimento renale (nefrite lupica) è una delle complicanze più gravi e può interessare fino al 60 percento delle persone con lupus eritematoso sistemico. Per la maggior parte delle persone che sviluppano nefrite lupica, i sintomi compaiono entro cinque anni dalla diagnosi iniziale di lupus. Il tipo e la gravità dell’infiammazione renale, quanto rapidamente inizia il trattamento e quanto bene i reni rispondono alla terapia influenzano tutti i risultati correlati ai reni.^[2] I sintomi neuropsichiatrici che interessano il cervello si verificano in più di una persona su cinque con lupus e possono includere mal di testa, difficoltà a pensare chiaramente, problemi di memoria, convulsioni o ictus.^[2]

Le malattie cardiache sono una preoccupazione significativa per le persone con lupus. L’infiammazione cronica associata al lupus aumenta il rischio di infarti e ictus, e questi eventi possono verificarsi a età più giovani rispetto alla popolazione generale. Questo rende cruciale lavorare con i fornitori di assistenza sanitaria per gestire altri fattori di rischio per le malattie cardiache come colesterolo alto, pressione alta e diabete. Non fumare, mantenere un peso sano e rimanere fisicamente attivi contribuiscono anche a migliori risultati cardiovascolari.^[1]^[12]

Con un trattamento adeguato e l’autocura, molte persone con lupus possono raggiungere periodi di remissione in cui hanno pochi o nessun sintomo. L’obiettivo del trattamento moderno del lupus è raggiungere la remissione completa o almeno una bassa attività di malattia minimizzando l’uso di farmaci che hanno effetti collaterali significativi, in particolare i corticosteroidi. I progressi nelle terapie biologiche mirate e migliori strategie di trattamento stanno aiutando più persone a raggiungere questi obiettivi e mantenere una migliore qualità di vita.^[12]^[13]

Tasso di sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza per le persone con lupus eritematoso sistemico sono migliorati notevolmente nel corso dei decenni. I dati storici mostrano che nel 1955, solo circa il 53 percento delle persone diagnosticate con lupus sopravviveva cinque anni. Oggi, il tasso di sopravvivenza a dieci anni supera il 90 percento, rappresentando un tremendo progresso nella comprensione e nella gestione di questa complessa malattia.^[4] Questo miglioramento riflette una diagnosi più precoce attraverso una migliore consapevolezza e test, farmaci più efficaci inclusi sia immunosoppressori tradizionali che terapie biologiche più recenti, e approcci completi alla gestione sia della malattia stessa che delle sue complicanze.

Più del 90 percento delle persone con lupus può aspettarsi di vivere una vita normale e sana con un trattamento appropriato e l’autogestione.^[7]^[25] Tuttavia, la sopravvivenza e i risultati non sono uniformi in tutte le popolazioni. Alcuni gruppi, tra cui le minoranze e le persone con accesso limitato all’assistenza sanitaria, possono sperimentare risultati peggiori. Fattori socioeconomici, diagnosi ritardata e differenze nella gravità della malattia tra gruppi etnici contribuiscono tutti a queste disparità.^[6]

Le principali cause di morte nelle persone con lupus sono cambiate nel tempo. In passato, l’attività lupica incontrollata e l’insufficienza renale erano le cause principali. Oggi, con un migliore controllo della malattia, le infezioni e le malattie cardiovascolari (infarti e ictus) sono diventate preoccupazioni più significative. Le infezioni rimangono pericolose perché il lupus stesso colpisce il sistema immunitario e molti farmaci per il lupus sopprimono ulteriormente l’immunità. Questo è il motivo per cui rimanere aggiornati con le vaccinazioni, trattare prontamente le infezioni e adottare misure preventive sono così importanti.^[7]

La prognosi individuale dipende da molteplici fattori tra cui gli organi specifici interessati, la gravità del coinvolgimento, quanto precocemente inizia il trattamento, quanto bene si risponde ai farmaci e se si verificano complicanze gravi. Le persone che sviluppano grave malattia renale, coinvolgimento significativo di cuore o polmoni o complicanze del sistema nervoso possono affrontare più sfide. Tuttavia, anche con grave coinvolgimento degli organi, molte persone raggiungono un buon controllo con i trattamenti moderni. Aderire ai regimi farmacologici, partecipare a appuntamenti di follow-up regolari, monitorare i segni di riacutizzazione e mantenere abitudini di vita sane contribuiscono tutti a migliori risultati a lungo termine.^[12]

Anche i risultati della gravidanza per le donne con lupus sono migliorati significativamente. Mentre il lupus aumenta il rischio di complicanze della gravidanza tra cui aborto spontaneo, morte fetale, preeclampsia e crescita fetale limitata, molte donne con lupus portano con successo le gravidanze a termine e partoriscono bambini sani. Un’attenta pianificazione preconcezionale, monitoraggio ravvicinato durante la gravidanza da parte di un team multidisciplinare e continuazione di determinati farmaci come l’idrossiclorochina durante la gravidanza contribuiscono tutti a migliori risultati materni e fetali.^[12]