Linfoma diffuso a grandi cellule B – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

La diagnosi del linfoma diffuso a grandi cellule B richiede una combinazione attenta di esame fisico, esami del sangue, studi di imaging e analisi dei tessuti. Comprendere questi passaggi diagnostici può aiutare i pazienti a sapere cosa aspettarsi quando il loro medico sospetta questo tipo di linfoma a crescita rapida ma spesso trattabile.

Introduzione: Quando richiedere la diagnostica

Se notate un nodulo indolore nel collo, nell’ascella o nell’inguine che non scompare e sembra aumentare di dimensioni, è importante consultare un medico. Questi linfonodi ingrossati sono il segno più comune che qualcosa potrebbe non andare. Circa il 30% delle persone con linfoma diffuso a grandi cellule B sperimenta anche quelli che i medici chiamano “sintomi B” – una combinazione di febbre inspiegabile superiore a 39,5 gradi Celsius, perdita di peso involontaria superiore al 10% del peso corporeo nell’arco di sei mesi e sudorazioni notturne abbondanti che bagnano completamente le lenzuola.^[2]^[7]

Poiché questo tipo di linfoma cresce rapidamente, i sintomi possono comparire o peggiorare nel giro di poche settimane. Alcune persone avvertono difficoltà respiratorie, tosse persistente o sintomi simil-influenzali di basso livello che non scompaiono mai del tutto. Altri potrebbero notare gonfiore al viso, al collo o alla parte superiore del corpo, oppure sviluppare una massa in aree come l’addome o il torace.^[2]^[19] La malattia può colpire non solo i linfonodi ma praticamente qualsiasi organo del corpo, inclusi il tratto gastrointestinale, la pelle, le ossa o il cervello.^[1]

Dovreste contattare un medico ogni volta che notate cambiamenti nel vostro corpo che durano diverse settimane. Anche se questi sintomi non significano necessariamente che avete un linfoma, una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo migliorano significativamente i risultati. Poiché il linfoma diffuso a grandi cellule B è aggressivo ma spesso curabile, ottenere una diagnosi precoce è importante.^[7]

⚠️ Importante

Avere linfonodi ingrossati o sintomi B non significa automaticamente che avete un linfoma diffuso a grandi cellule B. Molte altre condizioni possono causare sintomi simili. Tuttavia, qualsiasi nodulo che non scompare e sembra ingrandirsi, specialmente se combinato con febbre, perdita di peso o sudorazioni notturne, merita attenzione medica. Una valutazione precoce consente una diagnosi e un trattamento tempestivi se il linfoma è presente.

Metodi diagnostici classici

Esame fisico

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico approfondito. Il vostro medico controllerà i linfonodi ingrossati nel collo, sotto le ascelle e nell’inguine palpando attentamente queste aree. Esaminerà anche l’addome per verificare se la milza o il fegato sono ingrossati, cosa che può accadere quando il linfoma si diffonde a questi organi. Questo esame diretto aiuta il medico a capire dove potrebbe essere localizzata la malattia e quanto estesa appare.^[10]

Esami del sangue

Gli esami del sangue svolgono un ruolo importante nella diagnosi del linfoma diffuso a grandi cellule B, anche se la malattia non sempre si manifesta direttamente nei campioni di sangue. Questi test possono talvolta rivelare la presenza di cellule linfomatose. Più comunemente, misurano i livelli di una sostanza chiamata lattato deidrogenasi, o LDH, che è spesso più elevata nelle persone con linfoma. Livelli elevati di LDH possono indicare una malattia più aggressiva.^[10]

Il vostro medico prescriverà anche esami del sangue per verificare la presenza di alcuni virus che possono essere associati al linfoma. Questi includono il virus di Epstein-Barr (che alcune persone conoscono come il virus che causa la mononucleosi infettiva), l’HIV, l’epatite B e l’epatite C. Sapere se avete una di queste infezioni aiuta i medici a determinare il vostro specifico tipo di linfoma e a pianificare un trattamento appropriato.^[10]

Esami di imaging

Gli esami di imaging creano immagini dettagliate dell’interno del vostro corpo, consentendo ai medici di vedere la posizione e le dimensioni del linfoma. L’esame di imaging più comunemente utilizzato per il linfoma diffuso a grandi cellule B è chiamato PET-TC. Questo combina due tipi di scansioni: una PET, che mostra l’attività metabolica nei tessuti, e una TC, che crea immagini dettagliate in sezione trasversale. Insieme, aiutano i medici a identificare tutte le aree in cui il linfoma è presente in tutto il corpo.^[10]^[5]

Altri esami di imaging potrebbero includere risonanze magnetiche, particolarmente utili per esaminare il cervello o la colonna vertebrale, o normali TC del torace, dell’addome o del bacino. Questi test aiutano i medici a capire quanto si è diffuso il linfoma, il che è essenziale per pianificare il trattamento.^[10]

Biopsia linfonodale

Il test definitivo per diagnosticare il linfoma diffuso a grandi cellule B è una biopsia. Durante questa procedura, un medico rimuove tutto o parte di un linfonodo ingrossato, oppure preleva un campione da un’altra area colpita del corpo. Questo campione di tessuto viene poi inviato a un laboratorio dove uno specialista chiamato ematopaltologo lo esamina al microscopio.^[5]^[8]

Osservando le cellule al microscopio, il patologo può vedere che le cellule tumorali sono più grandi delle normali cellule B sane. Le cellule tumorali appaiono anche sparse, o diffuse, anziché raggruppate in uno schema organizzato. È così che il linfoma diffuso a grandi cellule B prende il suo nome. La biopsia aiuta anche a determinare il sottotipo specifico di linfoma che avete, poiché esistono più di una dozzina di tipi diversi di linfoma diffuso a grandi cellule B, ciascuno con caratteristiche uniche.^[1]^[2]

In alcuni casi, se si sospetta un linfoma in organi diversi dai linfonodi, può essere prelevata una biopsia da quelle sedi. Questo potrebbe includere tessuto del tratto gastrointestinale, della pelle, delle ossa o di altri organi a seconda di dove compaiono i sintomi.^[3]

Esame del midollo osseo

Per verificare se il linfoma si è diffuso al vostro midollo osseo (il tessuto morbido e spugnoso all’interno delle ossa dove vengono prodotte le cellule del sangue), il vostro medico potrebbe raccomandare un aspirato e biopsia del midollo osseo. Questa procedura prevede l’uso di un ago per raccogliere campioni sia liquidi che solidi dal vostro midollo osseo, tipicamente dall’osso dell’anca. Questi campioni vengono esaminati in laboratorio per cercare cellule linfomatose.^[10]

Sapere se il linfoma ha raggiunto il midollo osseo aiuta i medici a determinare lo stadio della malattia e a pianificare l’approccio terapeutico più efficace. Questa informazione è particolarmente importante perché influisce sulla prognosi e può influenzare le decisioni terapeutiche.

Puntura lombare

In determinate situazioni, specialmente se c’è il timore che il linfoma possa essersi diffuso al cervello o al midollo spinale, il vostro medico potrebbe raccomandare una puntura lombare (chiamata anche rachicentesi). Durante questa procedura, viene prelevata una piccola quantità di liquido da intorno alla colonna vertebrale e analizzata per verificare la presenza di cellule linfomatose. Questo test è particolarmente importante per le persone con sottotipi specifici di linfoma diffuso a grandi cellule B o con determinati fattori di rischio per il coinvolgimento del sistema nervoso centrale.^[5]

Stadiazione e strumenti prognostici

Una volta confermato il linfoma, i medici utilizzano un sistema chiamato Indice Prognostico Internazionale, o IPI, per aiutare a prevedere come la malattia potrebbe rispondere al trattamento e se è probabile che ritorni dopo il trattamento. L’IPI considera cinque fattori: la vostra età (se avete 60 anni o più), il vostro livello di LDH, lo stadio della malattia (se è stadio 3 o 4), le vostre condizioni fisiche generali (chiamate stato di performance) e se il linfoma è presente in più di un’area al di fuori dei linfonodi.^[16]

In base al numero di questi fattori di rischio presenti, venite assegnati a un gruppo di rischio: basso rischio (0 o 1 fattore), rischio basso-intermedio (2 fattori), rischio alto-intermedio (3 fattori) o alto rischio (4 o 5 fattori). Questa classificazione aiuta il vostro team sanitario a prendere decisioni terapeutiche appropriate per voi e vi aiuta a capire cosa aspettarvi dal trattamento.^[16]

⚠️ Importante

Se vi è stato diagnosticato un linfoma diffuso a grandi cellule B recidivato (tornato) o se state valutando un cambiamento nella terapia, il vostro medico potrebbe raccomandare una biopsia ripetuta. Questo perché le caratteristiche delle cellule linfomatose possono talvolta cambiare nel tempo, e verificare la continua espressione di alcune proteine come CD19 o CD20 aiuta a garantire che riceviate il trattamento più appropriato per la vostra condizione attuale.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Test molecolari e genetici

Quando si considera l’arruolamento negli studi clinici, possono essere eseguiti test specializzati aggiuntivi sui campioni bioptici. Questi test esaminano specifici cambiamenti genetici e caratteristiche delle cellule linfomatose. Ad esempio, i medici possono testare per determinare se il vostro linfoma è del sottotipo a cellule B del centro germinativo o del sottotipo a cellule B attivate. Queste distinzioni sono sempre più importanti perché aiutano a prevedere come la malattia potrebbe rispondere a determinati trattamenti, in particolare alle nuove terapie mirate studiate negli studi clinici.^[2]^[9]

Più di 70 diverse mutazioni genetiche sono state collegate al linfoma diffuso a grandi cellule B. Comprendere quali cambiamenti genetici sono presenti nel vostro caso specifico può aiutare ad abbinarvi con studi clinici che testano trattamenti progettati per colpire quelle particolari anomalie.^[7]

Immunofenotipizzazione

Gli studi clinici richiedono spesso la conferma che le vostre cellule linfomatose esprimano determinate proteine di superficie. Test chiamati immunofenotipizzazione identificano quali proteine sono presenti sulla superficie delle vostre cellule linfomatose. Questo è particolarmente importante perché molti trattamenti più recenti, inclusi gli anticorpi mirati e le terapie con cellule CAR-T, funzionano riconoscendo e attaccandosi a proteine specifiche come CD19 o CD20 sulla superficie delle cellule tumorali.^[12]

Se uno studio clinico prevede un trattamento che prende di mira il CD19, ad esempio, le vostre cellule linfomatose devono essere CD19-positive per essere idonei. Allo stesso modo, i trattamenti che prendono di mira il CD20 richiedono l’espressione di CD20 sulle cellule tumorali. Questi test vengono eseguiti su tessuto bioptico e aiutano a garantire che siate abbinati con studi in cui è più probabile che traiate beneficio.^[12]

Imaging di base e valutazione funzionale

Prima di arruolarsi in uno studio clinico, in genere verrete sottoposti a un imaging di base completo, solitamente comprendente una PET-TC. Questa crea una mappa dettagliata di dove è presente il linfoma nel vostro corpo all’inizio dello studio. Queste immagini servono come punto di riferimento per misurare quanto bene funziona il trattamento sperimentale. Scansioni aggiuntive eseguite durante e dopo il trattamento vengono confrontate con queste immagini di base per determinare se il linfoma si sta riducendo, rimane stabile o sta crescendo.^[11]

Gli studi clinici valutano anche le vostre condizioni fisiche generali utilizzando quello che viene chiamato punteggio dello stato di performance. Questo punteggio riflette quanto bene siete in grado di svolgere le attività quotidiane e come la malattia sta influenzando la vostra vita. Gli studi hanno spesso requisiti specifici riguardo allo stato di performance per garantire che i partecipanti stiano abbastanza bene per ricevere il trattamento studiato.

Esami del sangue aggiuntivi

Gli studi clinici richiedono tipicamente esami del sangue più estesi rispetto alla cura standard. Oltre agli emocromi di routine e ai pannelli chimici, potreste aver bisogno di test che misurano la funzione del vostro sistema immunitario, la funzione epatica e renale e biomarcatori specifici che potrebbero prevedere come risponderete al trattamento. Alcuni studi richiedono test per specifiche infezioni virali oltre a quanto fatto nella diagnosi standard, poiché alcuni trattamenti sperimentali possono influenzare il modo in cui il corpo controlla i virus.^[10]

Test di funzionalità cardiaca e degli organi

Molti studi clinici richiedono test per garantire che il vostro cuore, i polmoni, il fegato e i reni funzionino abbastanza bene per gestire il trattamento sperimentale. Questi potrebbero includere un ecocardiogramma o un ECG per controllare la funzione cardiaca, test di funzionalità polmonare per valutare la respirazione ed esami del sangue dettagliati per valutare le prestazioni di fegato e reni. Queste misurazioni di base aiutano a proteggere la vostra sicurezza durante lo studio e garantiscono che siate un buon candidato per il trattamento specifico studiato.

Documentazione dei trattamenti precedenti

Per gli studi che coinvolgono il linfoma diffuso a grandi cellule B recidivante o refrattario (malattia che è tornata o non ha risposto al trattamento iniziale), sono richieste registrazioni dettagliate di tutti i trattamenti precedenti. Questo include la documentazione di quali regimi chemioterapici avete ricevuto, quanti cicli avete completato, come ha risposto la vostra malattia e quanto sono durate eventuali remissioni. Queste informazioni aiutano a determinare se soddisfate i criteri di idoneità dello studio e aiutano i ricercatori a comprendere il contesto della vostra storia della malattia.^[15]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con linfoma diffuso a grandi cellule B variano considerevolmente a seconda di diversi fattori, ma molti pazienti possono essere curati con il trattamento. Circa il 75% dei pazienti che ricevono il trattamento iniziale risponde bene alla terapia standard basata sulla chemioterapia, e un numero significativo di persone viene curato dalla condizione. La natura aggressiva di questo linfoma in realtà funziona a favore dei pazienti in qualche modo, poiché i tumori a crescita rapida spesso rispondono meglio alla chemioterapia rispetto a quelli a crescita lenta.^[7]

L’Indice Prognostico Internazionale aiuta a prevedere i risultati in base ai fattori di rischio. I pazienti con malattia a basso rischio generalmente hanno risultati migliori rispetto a quelli con malattia ad alto rischio. I fattori che influenzano la prognosi includono l’età (avere 60 anni o più è associato a risultati peggiori), lo stadio della malattia, i livelli di LDH, lo stato di performance e se il linfoma si è diffuso a più sedi al di fuori dei linfonodi. La malattia in fase iniziale individuata e trattata tempestivamente ha generalmente una prognosi più favorevole rispetto alla malattia in stadio avanzato.^[16]

Tra il 50% e il 60% di tutti i pazienti viene curato con la chemioterapia basata su rituximab nel contesto di prima linea. Il trattamento causa una sostanziale morbilità dovuta sia agli effetti collaterali acuti che a lungo termine, e la mortalità correlata al trattamento varia tra il 2% e l’8%. Per i pazienti la cui malattia recidiva o non risponde al trattamento iniziale, nuove terapie tra cui la terapia con cellule CAR-T, anticorpi bispecifici e coniugati anticorpo-farmaco offrono ulteriori possibilità di risposta e potenziale guarigione.^[11]^[12]

Tasso di sopravvivenza

Negli studi sui pazienti che ricevono il regime standard R-CHOP (rituximab combinato con chemioterapia), coloro che hanno ricevuto questa terapia di combinazione hanno trascorso in media 2,9 anni senza che il loro tumore progredisse o richiedesse un cambiamento nella terapia, rispetto a una media di 1,1 anni per i pazienti che hanno ricevuto chemioterapia senza rituximab. L’aggiunta di rituximab alla chemioterapia ha ridotto il rischio di morte del 32% rispetto alla sola chemioterapia.^[14]

Per i pazienti con malattia recidivata, la terapia con cellule CAR-T offre un’altra opportunità di guarigione, con circa il 30%-40% dei pazienti che ha il potenziale di ottenere una remissione a lungo termine o la guarigione. I tassi di sopravvivenza specifici variano a seconda del gruppo di rischio alla diagnosi, con i pazienti a basso rischio che hanno una sopravvivenza significativamente migliore rispetto ai pazienti ad alto rischio. La malattia recidivante o refrattaria si verifica tipicamente entro i primi due anni dalla diagnosi per coloro che non ottengono una remissione duratura con il trattamento iniziale.^[11]^[12]