L’ipotensione ortostatica è una condizione in cui la pressione sanguigna scende improvvisamente quando ci si alza da una posizione seduta o sdraiata. Sebbene possa capitare occasionalmente a chiunque, per alcune persone diventa un problema cronico che influisce sulla vita quotidiana, aumenta il rischio di cadute e richiede una gestione attenta che combina modifiche dello stile di vita con trattamenti medici quando necessario.

Obiettivi del trattamento per i cali di pressione sanguigna

Quando una persona soffre di ipotensione ortostatica, l’obiettivo principale del trattamento non è necessariamente raggiungere valori perfetti di pressione sanguigna in posizione eretta. L’attenzione si concentra invece sulla riduzione dei sintomi sgradevoli o pericolosi e nell’aiutare le persone a mantenere la capacità di svolgere le attività quotidiane in sicurezza^[1]. Questo significa che i medici mirano a migliorare come si sentono i pazienti quando si alzano, ridurre il rischio di svenimenti e cadute, e migliorare la qualità di vita complessiva piuttosto che inseguire specifici valori di pressione^[2].

Gli approcci terapeutici variano a seconda di ciò che causa il calo della pressione sanguigna e delle caratteristiche individuali di ogni paziente. Alcune persone possono avere quella che viene chiamata ipotensione ortostatica neurogenica, che si verifica quando il sistema nervoso che controlla la pressione sanguigna non funziona correttamente^[3]. Altri possono sperimentare cali di pressione a causa di farmaci, disidratazione, problemi cardiaci o semplicemente il naturale processo di invecchiamento. Poiché le cause sottostanti differiscono molto, i professionisti medici devono personalizzare i piani di trattamento in base alla situazione specifica di ogni persona.

L’approccio alla gestione dell’ipotensione ortostatica include trattamenti che le società mediche hanno studiato e approvato, oltre a ricerche in corso su terapie più recenti. I trattamenti standard spesso comportano l’aggiustamento dei farmaci che potrebbero contribuire al problema, modifiche alla dieta e alle abitudini quotidiane, e talvolta la prescrizione di farmaci specifici che aiutano a mantenere la pressione sanguigna quando ci si alza. Nel frattempo, i ricercatori continuano a esplorare approcci innovativi negli studi clinici, testando nuovi farmaci e strategie che potrebbero offrire un miglior controllo dei sintomi con meno effetti collaterali^[4].

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento dell’ipotensione ortostatica inizia sempre con l’identificazione e la gestione delle cause reversibili. Quando i farmaci contribuiscono al problema, i medici esamineranno attentamente tutte le prescrizioni e i farmaci da banco che un paziente sta assumendo^[6]. I colpevoli comuni includono i diuretici (pillole d’acqua che rimuovono i liquidi dal corpo), farmaci per la pressione sanguigna come i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti, farmaci per la prostata ingrossata come l’alfuzosina e la tamsulosina, e alcuni antidepressivi tra cui la paroxetina e l’amitriptilina^[7]. Piuttosto che interrompere bruscamente i farmaci, i medici possono aggiustare le dosi, cambiare l’orario in cui vengono assunti i farmaci o passare a farmaci alternativi della stessa classe che potrebbero causare meno problemi.

Le modifiche dello stile di vita costituiscono un cardine del trattamento e dovrebbero essere tentate prima o insieme a qualsiasi terapia farmacologica^[8]. Ai pazienti viene consigliato di aumentare l’assunzione di sale e acqua, il che aiuta ad espandere il volume del sangue e mantenere la pressione sanguigna quando si sta in piedi. Una raccomandazione tipica potrebbe comportare l’aggiunta di 2-3 grammi extra di sale alla dieta quotidiana e bere almeno 2-2,5 litri di liquidi al giorno, sebbene questo debba essere attentamente considerato nelle persone con insufficienza cardiaca o malattie renali^[9]. È interessante notare che bere circa mezzo litro d’acqua rapidamente può aumentare temporaneamente la pressione sanguigna per diverse ore, il che può essere utile prima di attività che potrebbero scatenare i sintomi^[10].

Le strategie fisiche fanno una differenza significativa nella gestione dei sintomi. Indossare calze a compressione che si estendono dai piedi alla vita può aiutare a prevenire il ristagno di sangue nelle gambe quando si sta in piedi^[11]. Sollevare la testata del letto di circa 15-23 centimetri può ridurre la perdita di liquidi notturna attraverso la minzione e aiutare a mantenere il volume del sangue^[12]. Ai pazienti viene insegnato a cambiare posizione lentamente, come sedersi sul bordo del letto per un minuto prima di alzarsi al mattino. Le contromanovre fisiche come accovacciarsi, incrociare le gambe o tendere i muscoli delle gambe e dell’addome possono rapidamente aumentare la pressione sanguigna quando compaiono i sintomi^[13].

Quando gli approcci non farmacologici non sono sufficienti, i medici possono prescrivere farmaci. La midodrina viene spesso scelta come farmaco di prima linea perché provoca la costrizione dei vasi sanguigni, il che aiuta a mantenere la pressione sanguigna quando si sta in piedi^[14]. Viene tipicamente assunta tre volte al giorno durante le ore di veglia, con dosi che vanno da 2,5 a 10 milligrammi. Il farmaco funziona entro circa un’ora e i suoi effetti durano da 2 a 4 ore. Gli effetti collaterali comuni includono pelle d’oca, formicolio al cuoio capelluto e problemi urinari, e poiché può aumentare la pressione sanguigna quando si è sdraiati, i pazienti devono evitare di assumerla entro 4 ore prima di andare a letto.

La droxidopa rappresenta un’altra opzione di trattamento di prima linea. Questo farmaco viene convertito nel corpo in noradrenalina, una sostanza chimica che aiuta a mantenere la pressione sanguigna. Viene assunta tre volte al giorno, con dosi tipiche che vanno da 100 a 600 milligrammi per dose. Gli studi hanno dimostrato che la droxidopa può migliorare sintomi come vertigini e sensazione di testa leggera mentre aumenta il tempo in cui i pazienti possono stare in piedi comodamente^[15]. Come la midodrina, può causare ipertensione supina, il che significa che la pressione sanguigna diventa troppo alta quando si è sdraiati.

Il fludrocortisone è un farmaco che funziona in modo diverso aiutando i reni a trattenere sale e acqua, il che espande il volume del sangue. Viene solitamente somministrato come singola dose giornaliera che varia da 0,1 a 0,2 milligrammi. Sebbene possa migliorare i sintomi, l’uso a lungo termine solleva preoccupazioni sugli effetti collaterali tra cui bassi livelli di potassio, gonfiore e aumento del rischio di insufficienza cardiaca^[16]. Per questo motivo, molti medici preferiscono usarlo con cautela e solo quando altri trattamenti non sono stati efficaci.

Per alcuni pazienti, in particolare quelli il cui sistema nervoso mantiene una certa funzionalità, la piridostigmina può essere utile. Questo farmaco, tipicamente somministrato a 60 milligrammi tre volte al giorno, funziona potenziando i segnali nel sistema nervoso autonomo che aiutano a regolare la pressione sanguigna^[17]. Ha il vantaggio di non causare problemi di pressione sanguigna quando si è sdraiati, anche se i suoi effetti sulla pressione in piedi sono modesti. Gli effetti collaterali possono includere crampi addominali, aumento della saliva e diarrea.

Trattamento negli studi clinici

I ricercatori continuano a investigare nuovi approcci per gestire l’ipotensione ortostatica, riconoscendo che i trattamenti attuali non funzionano perfettamente per tutti. Gli studi clinici stanno testando vari farmaci che funzionano attraverso meccanismi diversi, con l’obiettivo di trovare terapie che forniscano un migliore sollievo dai sintomi con meno effetti collaterali, evitando in particolare il problema dell’alta pressione sanguigna quando si è sdraiati.

Alcuni studi clinici stanno esplorando farmaci che influenzano il modo in cui il corpo rilascia e risponde alla noradrenalina, il messaggero chimico che aiuta a mantenere la pressione sanguigna. L’atomoxetina, un farmaco approvato per il disturbo da deficit di attenzione, viene studiato perché previene la degradazione della noradrenalina nel sistema nervoso^[18]. Negli studi di ricerca, le dosi tipicamente variano da 10 a 18 milligrammi, e il farmaco sembra migliorare la pressione sanguigna in piedi senza influenzare significativamente la pressione quando si è sdraiati. Questo effetto selettivo lo rende attraente per le persone con ipotensione ortostatica neurogenica che lottano anche con l’ipertensione supina.

La yohimbina, derivata dalla corteccia di un albero africano, blocca determinati recettori nel sistema nervoso che altrimenti abbasserebbero la pressione sanguigna. Gli studi clinici hanno testato questo agente in pazienti con insufficienza autonomica, mostrando che può aumentare la pressione sanguigna quando si sta in piedi^[19]. Tuttavia, la ricerca è ancora in fasi relativamente precoci e sono necessari più dati per stabilire il dosaggio ottimale e confermarne il ruolo nel trattamento.

Per i pazienti la cui pressione sanguigna scende dopo aver mangiato—un problema comune chiamato ipotensione postprandiale—i ricercatori hanno investigato l’octreotide, un farmaco che imita un ormone naturale. Questo farmaco sembra funzionare reindirizzando il flusso sanguigno dagli intestini al resto del corpo^[20]. Gli studi utilizzano tipicamente dosi da 25 a 50 microgrammi iniettate sotto la pelle prima dei pasti. Sebbene possa essere efficace, la necessità di iniezioni e i potenziali effetti collaterali come diarrea, disagio addominale ed effetti sulla glicemia ne limitano l’uso di routine.

Gli studi clinici seguono un processo sistematico per garantire che i nuovi trattamenti siano sicuri ed efficaci. Gli studi di Fase I coinvolgono piccoli numeri di partecipanti e valutano principalmente se un farmaco è sicuro e come il corpo lo elabora. Gli studi di Fase II arruolano gruppi più grandi e si concentrano sulla determinazione se il trattamento migliora effettivamente i sintomi e identificano le dosi migliori da utilizzare. Gli studi di Fase III sono studi su larga scala che confrontano il nuovo trattamento direttamente con le terapie standard attuali per stabilire se offre vantaggi significativi^[21].

I ricercatori stanno anche esaminando il ruolo dei farmaci esistenti in modi nuovi. Alcuni studi stanno investigando se combinare farmaci che funzionano attraverso meccanismi diversi possa fornire un migliore controllo dei sintomi rispetto a qualsiasi singolo farmaco da solo. Per esempio, combinare un farmaco che restringe i vasi sanguigni con uno che espande il volume del sangue, o abbinare un farmaco che funziona rapidamente con uno che fornisce effetti più duraturi durante la giornata.

Capire quali pazienti hanno maggiori probabilità di rispondere a quali trattamenti è un altro importante focus della ricerca. Gli studi hanno scoperto che le persone con diversi tipi di problemi del sistema nervoso autonomo rispondono in modo diverso a vari farmaci. Coloro con perdita completa dei nervi periferici che controllano la pressione sanguigna tendono a rispondere meglio ai farmaci che sostituiscono la noradrenalina, come la midodrina e la droxidopa. Al contrario, le persone il cui sistema nervoso funziona ancora parzialmente ma non correttamente possono rispondere meglio ai farmaci che potenziano la capacità residua del corpo di regolare la pressione sanguigna, come la piridostigmina^[22].

Gli studi clinici per l’ipotensione ortostatica vengono condotti in varie località in tutto il mondo, tra cui Nord America, Europa e altre regioni. L’eleggibilità richiede tipicamente un’ipotensione ortostatica documentata confermata da specifiche misurazioni della pressione sanguigna, malattia sintomatica che influisce sulla qualità della vita e assenza di determinate condizioni mediche che potrebbero complicare la partecipazione allo studio. Molti studi monitorano attentamente i partecipanti, inclusa la misurazione della pressione sanguigna durante tutta la giornata utilizzando monitor portatili, per comprendere come i trattamenti influenzano la pressione sanguigna in varie situazioni tra cui sdraiati, seduti, in piedi e dopo i pasti.

Metodi di trattamento più comuni

• Modifiche non farmacologiche dello stile di vita
  • Aumentare l’assunzione di sale di 2-3 grammi al giorno e bere almeno 2-2,5 litri di liquidi per espandere il volume del sangue^[23]
  • Indossare calze a compressione dai piedi alla vita per prevenire il ristagno di sangue nelle gambe^[24]
  • Sollevare la testata del letto di 15-23 centimetri per ridurre la perdita di liquidi notturna^[25]
  • Cambiare posizione lentamente, in particolare quando ci si alza dal letto al mattino
  • Utilizzare contromanovre fisiche come incrociare le gambe, accovacciarsi o tendere i muscoli quando compaiono i sintomi^[26]
  • Bere mezzo litro d’acqua rapidamente prima di attività che potrebbero scatenare i sintomi^[27]
  • Evitare di stare in piedi per periodi prolungati, ambienti caldi, pasti abbondanti e alcol
• Aggiustamenti farmacologici
  • Revisione e modifica dei farmaci che possono causare ipotensione ortostatica, inclusi diuretici, farmaci per la pressione sanguigna e antidepressivi^[28]
  • Aggiustamento delle dosi dei farmaci, dei tempi di assunzione o passaggio a farmaci alternativi della stessa classe
• Trattamenti farmacologici di prima linea
  • Midodrina (2,5-10 mg tre volte al giorno) che restringe i vasi sanguigni per mantenere la pressione sanguigna^[29]
  • Droxidopa (100-600 mg tre volte al giorno) che si converte in noradrenalina nel corpo per aiutare a regolare la pressione sanguigna^[30]
• Opzioni farmacologiche aggiuntive
  • Fludrocortisone (0,1-0,2 mg al giorno) che aiuta i reni a trattenere sale e acqua per espandere il volume del sangue, sebbene l’uso a lungo termine abbia effetti collaterali preoccupanti^[31]
  • Piridostigmina (60 mg tre volte al giorno) che potenzia i segnali del sistema nervoso autonomo senza influenzare la pressione sanguigna da sdraiati^[32]
• Trattamenti in fase di studio negli studi clinici
  • Atomoxetina che previene la degradazione della noradrenalina e può migliorare la pressione sanguigna in piedi senza influenzare la pressione supina^[33]
  • Yohimbina che blocca i recettori che altrimenti abbasserebbero la pressione sanguigna^[34]
  • Octreotide per l’ipotensione postprandiale, che reindirizza il flusso sanguigno dagli intestini dopo i pasti^[35]