L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) è una condizione complessa che colpisce milioni di persone in tutto il mondo, in cui il muscolo cardiaco rimane relativamente forte ma diventa rigido e incapace di riempirsi correttamente. Mentre i farmaci standard hanno mostrato un successo limitato, recenti scoperte offrono nuove speranze per i pazienti che lottano contro la mancanza di respiro, la stanchezza e l’accumulo di liquidi.

Obiettivi e Approcci Terapeutici

Quando una persona riceve una diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sull’alleviare i sintomi fastidiosi come la difficoltà respiratoria e il gonfiore, migliorare la funzionalità quotidiana e la qualità della vita, e prevenire i ricoveri ospedalieri. A differenza di altre forme di malattie cardiache in cui i farmaci possono migliorare drasticamente la sopravvivenza, il trattamento dell’HFpEF è stato storicamente più difficile, con terapie mirate principalmente a far sentire meglio i pazienti e a tenerli fuori dall’ospedale.^[1][2]

Gli approcci terapeutici devono essere altamente personalizzati perché l’HFpEF non è una singola malattia ma piuttosto una sindrome con molte cause diverse e fattori che vi contribuiscono. Ciò che funziona bene per un paziente potrebbe non aiutare un altro. Il piano di trattamento specifico dipende da diversi fattori, tra cui la gravità dei sintomi, la presenza di altre condizioni mediche come l’ipertensione o il diabete, e come il corpo della persona risponde alle terapie iniziali.^[3]

Le società mediche e gli esperti di insufficienza cardiaca hanno sviluppato linee guida per gestire questa condizione, anche se queste raccomandazioni si sono evolute significativamente negli ultimi anni con l’emergere di nuove ricerche. È importante sottolineare che, accanto alle terapie consolidate approvate dalle autorità regolatorie, gli studi clinici in corso stanno testando nuovi farmaci promettenti e approcci che potrebbero ampliare le opzioni di trattamento in futuro.^[7]

La pietra angolare della gestione dell’HFpEF comporta una combinazione di modifiche dello stile di vita, trattamento delle condizioni sottostanti che contribuiscono alla rigidità cardiaca e uso attento dei farmaci. Poiché la condizione colpisce spesso gli adulti più anziani che possono avere molteplici problemi di salute, il trattamento richiede il coordinamento tra diversi operatori sanitari e attenzione alla persona nel suo insieme, non solo al cuore.^[6]

Approcci Terapeutici Standard

Il fondamento del trattamento standard dell’HFpEF si concentra sulla gestione dei sintomi e sull’affrontare le condizioni mediche che contribuiscono alla sindrome. A differenza dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, dove specifici farmaci hanno dimostrato di ridurre la mortalità, l’HFpEF ha storicamente mancato di tali farmaci rivoluzionari, anche se questo paradigma ha recentemente iniziato a cambiare.^[3]

I diuretici, comunemente noti come pillole dell’acqua, rimangono i farmaci più costantemente utili per l’HFpEF. Questi medicinali funzionano aiutando i reni a rimuovere il liquido in eccesso dal corpo, riducendo così l’accumulo di liquidi nei polmoni, nell’addome e nelle gambe che causa gonfiore e difficoltà respiratorie. I pazienti che manifestano sintomi di sovraccarico di liquidi dovrebbero ricevere una terapia diuretica, con la dose regolata in base ai cambiamenti di peso e al sollievo dei sintomi. Mentre i diuretici migliorano come si sentono i pazienti, non è stato dimostrato che prolunghino la sopravvivenza.^[3][9]

Il controllo della pressione sanguigna rappresenta un altro componente critico della terapia standard. L’ipertensione colpisce dall’80 al 90 percento dei pazienti con HFpEF e contribuisce in modo significativo all’irrigidimento del muscolo cardiaco. Quando è presente la pressione alta, deve essere trattata secondo le linee guida basate sull’evidenza per l’ipertensione. Possono essere utilizzate varie classi di farmaci per la pressione sanguigna, anche se i medici devono bilanciare un controllo efficace della pressione con il rischio di abbassare troppo la pressione sanguigna, il che può causare vertigini e debolezza.^[1][3]

Per i pazienti con fibrillazione atriale, un comune problema del ritmo cardiaco nell’HFpEF, il trattamento comporta tipicamente una strategia di controllo della frequenza per evitare che il cuore batta troppo velocemente, insieme a farmaci anticoagulanti appropriati per prevenire l’ictus. Il ritmo cardiaco irregolare può peggiorare i sintomi perché il cuore rigido dipende fortemente dalla contrazione atriale correttamente temporizzata per riempirsi adeguatamente.^[3]

Quando la malattia coronarica coesiste con l’HFpEF, le procedure di rivascolarizzazione come l’inserimento di stent o il bypass chirurgico dovrebbero essere considerate per i pazienti che hanno indicazioni appropriate. Il ripristino del flusso sanguigno al muscolo cardiaco può talvolta migliorare sia la funzione cardiaca che i sintomi.^[3][9]

Le linee guida recenti raccomandano ora gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2), una classe più recente di farmaci originariamente sviluppati per il diabete, come un’importante opzione di trattamento. Questi farmaci sono emersi come i primi agenti farmacologici a mostrare un beneficio significativo in tutto lo spettro dell’insufficienza cardiaca, compresa l’HFpEF. Funzionano attraverso molteplici meccanismi oltre agli effetti di riduzione dello zucchero nel sangue, tra cui il miglioramento del modo in cui i reni gestiscono il sodio e la riduzione dell’infiammazione e dello stress sul muscolo cardiaco.^[7][11]

La durata del trattamento per l’HFpEF è tipicamente a lungo termine o per tutta la vita, poiché la condizione rappresenta cambiamenti cronici del muscolo cardiaco che non possono essere completamente invertiti. I farmaci e le strategie terapeutiche potrebbero richiedere aggiustamenti nel tempo in base alla progressione dei sintomi, allo sviluppo di nuovi problemi medici o ai cambiamenti nella tolleranza del paziente alla terapia. Il monitoraggio regolare attraverso visite cliniche, controlli del peso e talvolta esami del sangue aiuta a guidare questi aggiustamenti.^[7]

Gli effetti collaterali dei trattamenti standard variano in base alla classe di farmaci. I diuretici possono causare minzione eccessiva, bassi livelli di potassio, cambiamenti nella funzione renale e vertigini da pressione bassa. I farmaci per la pressione sanguigna possono causare affaticamento, vertigini o, a seconda del farmaco specifico, tosse o gonfiore. Gli inibitori SGLT2 possono aumentare il rischio di infezioni da lieviti genitali e, raramente, una condizione grave chiamata chetoacidosi. I pazienti dovrebbero discutere i potenziali effetti collaterali con il loro team sanitario e segnalare tempestivamente eventuali sintomi preoccupanti.^[7]

Modifiche dello Stile di Vita come Trattamento

Oltre ai farmaci, i cambiamenti dello stile di vita svolgono un ruolo cruciale nella gestione dell’HFpEF. L’allenamento fisico, in particolare una combinazione di attività di resistenza e di forza, si è dimostrato utile per migliorare i sintomi e la qualità della vita. I pazienti con HFpEF dovrebbero essere indirizzati a programmi di riabilitazione cardiaca basati sull’esercizio supervisionato quando disponibili. Questi programmi strutturati forniscono incrementi sicuri e graduali dell’attività fisica su misura per le capacità individuali.^[3][9]

Le modifiche dietetiche, specialmente la limitazione dell’assunzione di sodio, possono aiutare a ridurre la ritenzione di liquidi e ad alleviare la difficoltà respiratoria. I pazienti possono anche ricevere indicazioni sulla limitazione del consumo totale di liquidi se manifestano un significativo sovraccarico di liquidi. La gestione del peso è particolarmente importante, poiché l’obesità rappresenta sia un fattore di rischio per lo sviluppo dell’HFpEF che un contributore al peggioramento dei sintomi. Per i pazienti in sovrappeso, anche una modesta perdita di peso può migliorare come si sentono e funzionano.^[16]

I team di assistenza multidisciplinare che coordinano il trattamento tra diverse specialità hanno mostrato promesse nell’aiutare i pazienti a gestire le complesse esigenze della vita con l’HFpEF. Questi team possono includere cardiologi, medici di base, infermieri, dietologi, farmacisti e specialisti dell’esercizio fisico che lavorano insieme per ottimizzare tutti gli aspetti dell’assistenza.^[3][6]

Terapie Innovative negli Studi Clinici

Poiché i trattamenti standard per l’HFpEF hanno storicamente offerto benefici limitati oltre al controllo dei sintomi, i ricercatori hanno attivamente indagato nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Questi studi testano se farmaci innovativi, dispositivi o strategie terapeutiche possano migliorare i risultati per i pazienti che vivono con questa condizione impegnativa.^[6]

La svolta più significativa nella ricerca sull’HFpEF negli ultimi anni riguarda gli inibitori SGLT2, che sono ora passati da terapia sperimentale a terapia raccomandata. Molteplici studi clinici di Fase III hanno dimostrato che questi farmaci riducono i ricoveri per insufficienza cardiaca e migliorano la qualità della vita nei pazienti con HFpEF. Questi studi su larga scala hanno confrontato gli inibitori SGLT2 con il placebo in migliaia di pazienti in più paesi, fornendo una forte evidenza di beneficio.^[7][11]

Il meccanismo attraverso il quale gli inibitori SGLT2 aiutano i pazienti con HFpEF va oltre il loro scopo originale come farmaci per il diabete. Questi farmaci sembrano ridurre le richieste energetiche del cuore, diminuire l’infiammazione in tutto il sistema cardiovascolare, migliorare il funzionamento dei vasi sanguigni e aiutare il muscolo cardiaco a diventare meno rigido. Promuovono anche cambiamenti benefici nella funzione renale e nella gestione dei liquidi che completano i loro effetti cardiovascolari.^[11]

Gli investigatori clinici continuano a studiare gli inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), un farmaco combinato che blocca un sistema ormonale che causa la costrizione dei vasi sanguigni prevenendo contemporaneamente la degradazione di peptidi benefici che promuovono il rilassamento dei vasi sanguigni. Mentre questi farmaci si sono dimostrati altamente efficaci per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, il loro ruolo nell’HFpEF rimane oggetto di indagine. Alcuni studi di Fase III hanno suggerito un potenziale beneficio in pazienti selezionati con HFpEF, in particolare quelli con frazioni di eiezione normali-basse, anche se i risultati sono stati contrastanti.^[7]

I ricercatori stanno esplorando approcci innovativi che prendono di mira i processi fondamentali che rendono il muscolo cardiaco rigido nell’HFpEF. A livello cellulare, le cellule muscolari cardiache nei pazienti con HFpEF diventano più spesse e più corte rispetto alle cellule normali, e la struttura di supporto del cuore accumula collagene in eccesso, contribuendo alla rigidità. Alcune terapie sperimentali mirano a prevenire o invertire questi cambiamenti strutturali. Inoltre, gli scienziati hanno identificato riduzioni nei piccoli vasi sanguigni che forniscono il muscolo cardiaco nei pazienti con HFpEF, spingendo l’indagine di terapie per migliorare la funzione microvascolare.^[1]

Gli interventi basati su dispositivi rappresentano un’altra area di attiva indagine negli studi clinici. Alcuni studi stanno testando dispositivi che creano una piccola apertura tra i lati sinistro e destro del cuore per ridurre l’accumulo di pressione durante l’esercizio. Altri studi esaminano se i dispositivi che modulano i segnali nervosi ai reni o al sistema cardiovascolare possano migliorare i sintomi. Questi approcci innovativi tipicamente subiscono test di Fase I e II per stabilire la sicurezza e i primi segnali di efficacia prima di avanzare a studi più ampi di Fase III.^[11]

Gli studi clinici per l’HFpEF si concentrano spesso su sottogruppi specifici di pazienti o fenotipi, riconoscendo che la sindrome comprende molteplici processi patologici. Alcuni studi arruolano specificamente pazienti con HFpEF e obesità, altri si concentrano su quelli con malattie renali, e altri ancora si rivolgono a pazienti con marcatori specifici di infiammazione. Questo approccio specifico per fenotipo riflette la crescente comprensione che il trattamento dell’HFpEF potrebbe dover essere adattato alle cause sottostanti nei singoli pazienti.^[11]

Le sedi degli studi per la ricerca sull’HFpEF si estendono in tutto il mondo, con studi importanti condotti negli Stati Uniti, in Europa e sempre più in Asia e in altre regioni. L’eleggibilità dei pazienti per gli studi clinici richiede tipicamente una diagnosi confermata di HFpEF attraverso l’ecocardiografia che mostra una frazione di eiezione preservata insieme a evidenza di pressioni cardiache elevate. Molti studi escludono i pazienti con determinate condizioni mediche gravi o quelli che assumono farmaci che potrebbero interferire con il trattamento sperimentale. I pazienti interessati dovrebbero discutere la partecipazione agli studi clinici con i loro cardiologi, che possono determinare l’eleggibilità e fornire informazioni sugli studi disponibili.^[6]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Diuretici (Pillole dell’Acqua)
  • Rimuovono il liquido in eccesso dal corpo per ridurre gonfiore e difficoltà respiratoria
  • Il farmaco più costantemente efficace per il sollievo dei sintomi nell’HFpEF
  • Dose regolata in base ai cambiamenti di peso e al controllo dei sintomi
  • Necessari per i pazienti che mostrano segni di sovraccarico di liquidi
• Gestione della Pressione Sanguigna
  • Critica poiché l’80-90% dei pazienti con HFpEF ha ipertensione
  • Trattata secondo le linee guida basate sull’evidenza per l’ipertensione
  • Aiuta a prevenire l’ulteriore irrigidimento del muscolo cardiaco
  • Possono essere utilizzate varie classi di farmaci in base alle esigenze individuali
• Inibitori SGLT2
  • Classe più recente originariamente sviluppata per il diabete
  • Primi farmaci a mostrare un beneficio significativo per i risultati dell’HFpEF
  • Funzionano attraverso molteplici meccanismi inclusa la riduzione dell’infiammazione e il miglioramento della funzione renale
  • Riducono i ricoveri e migliorano la qualità della vita
  • Ora raccomandati nelle attuali linee guida terapeutiche
• Riabilitazione Cardiaca Basata sull’Esercizio
  • Combinazione di allenamento di resistenza e forza
  • Programmi supervisionati su misura per le capacità individuali
  • Migliora i sintomi e la qualità della vita
  • Sicuro ed efficace quando adeguatamente strutturato
• Trattamento della Fibrillazione Atriale
  • Strategia di controllo della frequenza per gestire il ritmo cardiaco
  • Terapia anticoagulante per prevenire l’ictus
  • Importante perché il ritmo irregolare peggiora i sintomi dell’HFpEF
• Procedure di Rivascolarizzazione
  • Inserimento di stent o bypass chirurgico per pazienti con malattia coronarica
  • Ripristina il flusso sanguigno al muscolo cardiaco
  • Può migliorare la funzione e i sintomi quando appropriatamente indicato
• Modifiche dello Stile di Vita
  • Restrizione del sodio per ridurre la ritenzione di liquidi
  • Gestione del peso, specialmente per i pazienti obesi
  • Limitazione dei liquidi quando presente un sovraccarico significativo
  • Cessazione del fumo e moderazione dell’alcol
• Assistenza Multidisciplinare
  • Trattamento coordinato tra molteplici specialità
  • I team includono cardiologi, infermieri, dietologi, farmacisti e specialisti dell’esercizio
  • Affronta le esigenze complesse dei pazienti con HFpEF
  • Migliora la gestione di molteplici condizioni coesistenti