Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata è una condizione complessa che colpisce milioni di persone in tutto il mondo, in cui il muscolo cardiaco rimane abbastanza forte da pompare ma diventa troppo rigido per riempirsi correttamente di sangue, lasciando i pazienti alle prese con mancanza di respiro, affaticamento e accumulo di liquidi nonostante una funzione cardiaca apparentemente normale.

Epidemiologia

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, spesso abbreviata come HFpEF, rappresenta una sfida sanitaria significativa e in crescita in tutto il mondo. Questa condizione colpisce circa tre milioni di persone solo negli Stati Uniti e fino a trentadue milioni di persone in tutto il mondo. La portata di questo problema diventa ancora più evidente quando consideriamo che l’HFpEF comprende almeno la metà di tutte le diagnosi di insufficienza cardiaca, rendendola una delle forme più comuni di insufficienza cardiaca oggi.^[2]^[11]

La prevalenza dell’HFpEF continua ad aumentare nei paesi sviluppati, una tendenza che appare strettamente collegata all’invecchiamento delle popolazioni e all’aumento dei tassi di condizioni che mettono le persone a rischio per questa malattia. Negli Stati Uniti, circa cinque milioni di persone hanno ricevuto una diagnosi complessiva di insufficienza cardiaca, con oltre seicentocinquantamila nuove diagnosi che si verificano ogni anno. Quasi la metà di questi pazienti presenta insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.^[3]^[9]

Questa condizione mostra modelli distinti tra diversi gruppi demografici. L’HFpEF è notevolmente più comune tra gli individui anziani, colpendo pazienti che tendono ad essere più vecchi rispetto a quelli con altre forme di insufficienza cardiaca. La malattia mostra anche una chiara preferenza di genere, verificandosi più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre, i pazienti con frazione di eiezione preservata hanno maggiori probabilità di essere obesi e di avere molteplici altre condizioni di salute rispetto a quelli con ridotta funzione di pompaggio cardiaco.^[3]^[12]

Il carico dell’HFpEF si estende oltre la salute individuale per creare sfide sostanziali per i sistemi sanitari. I pazienti con questa condizione vengono ricoverati in ospedale circa una virgola quattro volte all’anno e la malattia comporta un tasso di mortalità di circa il quindici percento all’anno. L’insufficienza cardiaca in generale è la principale causa di ospedalizzazione nelle persone di età superiore ai sessantacinque anni, con l’HFpEF che rappresenta una porzione significativa di questi ricoveri.^[2]^[11]

Cause

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata si sviluppa quando varie condizioni e malattie compromettono la struttura o la funzione del cuore nel tempo. A differenza di altre forme di insufficienza cardiaca in cui la capacità di pompaggio del cuore è danneggiata, l’HFpEF si verifica quando il muscolo cardiaco diventa rigido e perde la sua capacità di rilassarsi correttamente, anche se può ancora contrarsi e pompare in modo abbastanza normale.^[5]

Una delle cause più fondamentali dell’HFpEF è l’effetto naturale dell’invecchiamento sul cuore. Man mano che le persone invecchiano, il muscolo cardiaco tende a irrigidirsi naturalmente. Questo irrigidimento impedisce al cuore di riempirsi correttamente di sangue durante la fase di rilassamento del battito cardiaco, nota come diastole. Quando il cuore non può riempirsi adeguatamente, è disponibile meno sangue da pompare verso il corpo, anche se l’azione di pompaggio stessa rimane forte.^[5]

La malattia coronarica rappresenta un’altra causa importante dell’HFpEF. Questa condizione si verifica quando le arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco si restringono o si bloccano. Il conseguente basso flusso sanguigno al muscolo cardiaco, chiamato ischemia, può impedire al cuore di rilassarsi correttamente e di riempirsi di sangue come dovrebbe. Quando il muscolo cardiaco non riceve abbastanza ossigeno e nutrienti, non può funzionare in modo ottimale, contribuendo allo sviluppo dell’insufficienza cardiaca.^[5]

La pressione alta, o ipertensione, rappresenta una delle cause più importanti dell’HFpEF. Quando la pressione sanguigna rimane elevata nel tempo, il cuore deve lavorare più duramente per pompare il sangue contro questa pressione aumentata. In risposta, il muscolo cardiaco può ispessirsi, un processo chiamato ipertrofia. Sebbene questo ispessimento inizialmente aiuti il cuore a pompare contro l’alta pressione, il muscolo ispessito diventa rigido e limita la capacità del cuore di rilassarsi e riempirsi di sangue correttamente.^[5]

Ulteriori cause dell’HFpEF includono varie condizioni cardiache presenti dalla nascita, note come cardiopatia congenita, così come malattie che colpiscono direttamente il muscolo cardiaco, chiamate cardiomiopatia. Il diabete e le malattie renali possono anche contribuire allo sviluppo dell’HFpEF influenzando la struttura e la funzione del cuore nel tempo. Queste condizioni spesso interagiscono tra loro, creando una complessa rete di fattori che alla fine portano il cuore a diventare troppo rigido per riempirsi correttamente.^[5]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano sostanzialmente la probabilità di una persona di sviluppare insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare gli individui che possono beneficiare di un monitoraggio più attento e di misure preventive. I fattori di rischio per l’HFpEF comprendono caratteristiche demografiche, condizioni mediche e scelte di stile di vita.^[1]

L’età rappresenta uno dei fattori di rischio più significativi per l’HFpEF. Il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca aumenta progressivamente con l’età avanzata, e l’HFpEF in particolare colpisce i pazienti più anziani più comunemente rispetto a quelli più giovani. L’irrigidimento naturale del muscolo cardiaco che si verifica con l’invecchiamento contribuisce a questo rischio aumentato. Avere più di sessantacinque anni colloca gli individui in una categoria di rischio particolarmente elevata per lo sviluppo di questa condizione.^[1]^[2]

Il genere gioca un ruolo importante nel rischio di HFpEF, con il sesso femminile identificato come un fattore di rischio significativo. Le donne sviluppano l’HFpEF più frequentemente rispetto agli uomini, e questa differenza di genere distingue l’HFpEF da altre forme di insufficienza cardiaca. Le ragioni di questa differenza non sono completamente comprese ma possono riguardare il modo in cui i cuori delle donne rispondono all’invecchiamento e ad altri stress in modo diverso rispetto ai cuori degli uomini.^[1]

⚠️ Importante

L’ipertensione si distingue come un fattore di rischio eccezionalmente forte per l’HFpEF, con l’ottanta-novanta percento dei pazienti con questa condizione che hanno la pressione alta. Questa connessione schiacciante rende il controllo della pressione sanguigna una delle strategie più importanti per prevenire l’HFpEF. Se hai la pressione alta, lavorare con il tuo medico per gestirla efficacemente potrebbe ridurre significativamente il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca.

La sindrome metabolica, un insieme di condizioni che include pressione alta, glicemia alta, eccesso di grasso corporeo intorno alla vita e livelli anormali di colesterolo, aumenta significativamente il rischio di HFpEF. L’obesità in particolare è stata identificata come un importante fattore di rischio, con un indice di massa corporea più elevato direttamente associato a una maggiore probabilità di sviluppare la condizione. La relazione tra obesità e HFpEF probabilmente coinvolge molteplici meccanismi, incluso l’aumento dello stress sul cuore e l’infiammazione.^[1]

Il diabete e la disfunzione renale rappresentano ulteriori fattori di rischio metabolici che contribuiscono sostanzialmente allo sviluppo dell’HFpEF. Queste condizioni influenzano la struttura e la funzione del cuore attraverso varie vie, inclusi cambiamenti nel modo in cui le cellule del muscolo cardiaco funzionano e aumenti dell’infiammazione in tutto il corpo. Le persone con malattia renale cronica affrontano un rischio elevato di sviluppare HFpEF man mano che la loro funzione renale diminuisce.^[1]^[7]

I fattori legati allo stile di vita influenzano significativamente anche il rischio di HFpEF. L’uso di prodotti del tabacco, cocaina o alcol aumenta la probabilità di sviluppare la condizione. Condurre uno stile di vita sedentario o inattivo senza attività fisica regolare aumenta il rischio, così come il consumo di cibi ad alto contenuto di sale e grassi. Una storia di infarto o una malattia coronarica esistente aumenta sostanzialmente la probabilità di sviluppare HFpEF. Anche la storia familiare è importante, con parenti che hanno sperimentato insufficienza cardiaca che aumentano il rischio individuale.^[18]

Sintomi

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata produce sintomi che risultano dall’incapacità del cuore di pompare abbastanza sangue per soddisfare i bisogni del corpo e dall’accumulo di sangue e liquidi che si verifica quando il cuore rigido non può riempirsi correttamente. Questi sintomi possono avere un impatto significativo sulla vita quotidiana di una persona e sulla capacità di svolgere attività di routine.^[2]

La mancanza di respiro, chiamata medicalmente dispnea, rappresenta uno dei sintomi più comuni e preoccupanti dell’HFpEF. Questa difficoltà respiratoria tipicamente peggiora con l’attività fisica o lo sforzo, un modello chiamato dispnea da sforzo. I pazienti possono trovarsi a diventare senza fiato quando salgono le scale, camminano per distanze o svolgono compiti domestici che in precedenza non causavano difficoltà. Man mano che la condizione progredisce, la mancanza di respiro può verificarsi con sempre meno attività, colpendo alla fine anche movimenti semplici.^[3]^[9]

Molte persone con HFpEF sperimentano difficoltà respiratorie che peggiorano quando si sdraiano, un sintomo chiamato ortopnea. Questo si verifica perché sdraiarsi consente ai liquidi che si sono accumulati nelle gambe durante il giorno di ridistribuirsi verso il petto e i polmoni, rendendo la respirazione più difficile. I pazienti spesso hanno bisogno di dormire sostenuti da più cuscini o su una poltrona reclinabile per respirare comodamente. Alcune persone si svegliano improvvisamente di notte ansimando per aria, un’esperienza spaventosa nota come dispnea parossistica notturna.^[3]^[9]

L’affaticamento e la debolezza rappresentano un altro importante gruppo di sintomi nell’HFpEF. Poiché il cuore non può pompare sangue sufficiente per soddisfare i bisogni del corpo, i muscoli e gli organi ricevono meno ossigeno e nutrienti di quanto necessario per una funzione ottimale. Questo porta a una persistente sensazione di stanchezza che non migliora con il riposo. Le persone con HFpEF spesso descrivono di sentirsi esauste dopo uno sforzo minimo e di non avere l’energia per completare le loro normali attività quotidiane.^[3]^[9]

L’accumulo di liquidi, o edema, colpisce comunemente i pazienti con HFpEF. L’aumento della pressione all’interno del cuore rigido si trasmette all’indietro attraverso il sistema circolatorio, causando la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni nei tessuti circostanti. Questo tipicamente produce gonfiore alle caviglie, alle gambe e ai piedi, che può peggiorare durante il giorno e migliorare leggermente durante la notte quando le gambe sono sollevate. Nei casi più gravi, il liquido può accumularsi nell’addome, creando una sensazione di gonfiore o durezza nella pancia. L’aumento di peso spesso accompagna questa ritenzione di liquidi.^[3]^[9]

Ulteriori sintomi dell’HFpEF includono battiti cardiaci irregolari o rapidi, chiamati palpitazioni, che i pazienti possono percepire come svolazzamento o martellamento nel petto. Alcune persone sviluppano dolore o disagio al petto. Può svilupparsi una tosse secca e persistente, in particolare quando si è sdraiati, quando il liquido si accumula nei polmoni. Si verificano comunemente cambiamenti nei modelli di minzione, con i pazienti che hanno bisogno di urinare frequentemente di notte. Possono svilupparsi perdita di appetito e nausea quando il liquido si accumula nel sistema digestivo.^[18]

⚠️ Importante

La gravità dei sintomi nell’HFpEF può variare considerevolmente da persona a persona e persino nella stessa persona nel tempo. Alcuni individui sperimentano sintomi lievi o nessuno per periodi, il che non significa che l’insufficienza cardiaca si sia risolta. I sintomi spesso peggiorano gradualmente, e talvolta fattori di stress fisiologici come infezioni o picchi di pressione sanguigna possono causare un peggioramento improvviso. È importante segnalare qualsiasi cambiamento nei sintomi al proprio medico, poiché questo aiuta a guidare gli aggiustamenti del trattamento.

Prevenzione

Poiché i trattamenti farmacologici per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata hanno storicamente mostrato un successo limitato nel migliorare i risultati, la prevenzione assume un’importanza eccezionale per questa condizione. L’enfasi sulla prevenzione si concentra sul controllo dei fattori di rischio e delle condizioni mediche che portano allo sviluppo dell’HFpEF. Un approccio completo alla prevenzione può ridurre significativamente la probabilità di sviluppare questa malattia impegnativa.^[16]

Il controllo della pressione sanguigna rappresenta forse la misura preventiva più critica per l’HFpEF. Dato che l’ottanta-novanta percento delle persone con HFpEF hanno ipertensione, mantenere la pressione sanguigna entro intervalli sani attraverso modifiche dello stile di vita e farmaci quando necessario rappresenta una pietra angolare della prevenzione. Il monitoraggio regolare della pressione sanguigna e la stretta collaborazione con gli operatori sanitari per adeguare il trattamento secondo necessità aiuta a proteggere il cuore dall’irrigidimento e dall’ispessimento che la pressione alta causa nel tempo.^[1]^[3]

Mantenere una dieta sana fornisce benefici sostanziali per la prevenzione dell’HFpEF. Un modello alimentare equilibrato dovrebbe includere molta frutta e verdura, con l’obiettivo di almeno cinque porzioni al giorno. I pasti dovrebbero essere basati su cibi amidacei come patate, pane, riso o pasta e dovrebbero includere moderate quantità di prodotti lattiero-caseari o alternative. Includere fagioli, legumi, pesce, uova, carne e altre fonti proteiche aiuta a garantire un’alimentazione adeguata. Criticamente importante per la salute del cuore è limitare l’assunzione di grassi saturi, sale e zucchero. Ridurre in particolare il consumo di sale aiuta a controllare la pressione sanguigna e ridurre la ritenzione di liquidi.^[15]

L’attività fisica regolare rappresenta un’altra componente vitale della prevenzione dell’HFpEF. L’esercizio aiuta a controllare il peso, abbassare la pressione sanguigna, migliorare il controllo della glicemia e rafforzare il sistema cardiovascolare. Sia le attività di resistenza come camminare, nuotare o andare in bicicletta sia l’allenamento di resistenza con pesi o fasce elastiche forniscono benefici. Anche l’attività fisica moderata, accumulata durante il giorno, contribuisce alla salute del cuore e riduce il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca.^[16]

La gestione del peso svolge un ruolo importante nella prevenzione, in particolare dato lo status dell’obesità come fattore di rischio significativo per l’HFpEF. Raggiungere e mantenere un indice di massa corporea sano attraverso un’alimentazione equilibrata e attività fisica regolare riduce lo stress sul cuore e aiuta a controllare altri fattori di rischio come pressione alta, diabete e colesterolo alto. Per gli individui in sovrappeso o obesi, anche una modesta perdita di peso può fornire benefici significativi per la salute.^[16]

La cessazione del fumo è essenziale per chiunque utilizzi prodotti del tabacco. Il fumo danneggia i vasi sanguigni, aumenta la pressione sanguigna, riduce l’apporto di ossigeno ai tessuti e aumenta il rischio di malattie cardiache attraverso molteplici meccanismi. Smettere di fumare a qualsiasi età fornisce benefici per la salute e riduce il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca. Gli operatori sanitari possono offrire supporto e farmaci per aiutare le persone a smettere con successo.^[15]

Controllare i livelli di zucchero nel sangue è fondamentale per le persone con diabete o prediabete. La glicemia alta danneggia i vasi sanguigni e il muscolo cardiaco nel tempo, contribuendo al rischio di insufficienza cardiaca. Lavorare con gli operatori sanitari per mantenere la glicemia entro intervalli target attraverso dieta, esercizio e farmaci quando necessario aiuta a proteggere il cuore. Allo stesso modo, gestire i livelli di colesterolo attraverso un’alimentazione sana, esercizio e farmaci se prescritti aiuta a prevenire la malattia coronarica, che può portare all’HFpEF.^[16]

Limitare il consumo di alcol rappresenta un’altra importante misura preventiva. Sebbene un’assunzione moderata di alcol possa essere accettabile per alcune persone, il consumo eccessivo può danneggiare il cuore e dovrebbe essere evitato. Le raccomandazioni attuali suggeriscono di non superare le quattordici unità alcoliche a settimana. Per gli individui i cui problemi cardiaci sono direttamente correlati all’uso di alcol, potrebbe essere necessaria un’astinenza completa.^[15]

La vaccinazione svolge un ruolo nella prevenzione dell’HFpEF proteggendo dalle infezioni che possono stressare il cuore. La vaccinazione annuale contro l’influenza e la vaccinazione pneumococcica aiutano a prevenire le infezioni respiratorie che potrebbero scatenare insufficienza cardiaca in individui vulnerabili o peggiorare condizioni cardiache esistenti. Questi vaccini sono particolarmente importanti per gli anziani e le persone con condizioni di salute croniche.^[15]

Fisiopatologia

Comprendere come l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata si sviluppa a livello fisiologico aiuta a spiegare perché i pazienti sperimentano i loro sintomi e perché la condizione si rivela difficile da trattare. L’HFpEF coinvolge cambiamenti complessi nel modo in cui il muscolo cardiaco funziona, nel modo in cui il sangue scorre attraverso il cuore e la circolazione e nel modo in cui diverse parti del sistema cardiovascolare rispondono allo stress.^[1]

Il problema fondamentale nell’HFpEF coinvolge anomalie nel modo in cui la camera inferiore sinistra del cuore, il ventricolo sinistro, si riempie di sangue durante la diastole. A differenza dei cuori sani in cui il ventricolo si rilassa facilmente e si riempie prontamente di sangue, il ventricolo sinistro nell’HFpEF diventa rigido e rigido. Questa rigidità deriva da anomalie sia nel rilassamento ventricolare attivo sia nella compliance ventricolare passiva. Quando il ventricolo non può rilassarsi correttamente o allungarsi per accogliere il sangue, si riempie in modo incompleto, lasciando meno sangue disponibile da pompare verso il corpo ad ogni battito cardiaco.^[3]^[9]

A livello cellulare, si verificano profondi cambiamenti nel muscolo cardiaco dei pazienti con HFpEF. Le singole cellule del muscolo cardiaco, chiamate miociti cardiaci, diventano più spesse e più corte rispetto ai miociti normali. Inoltre, la quantità di collagene, una proteina strutturale che fornisce rigidità, aumenta significativamente nel tessuto cardiaco. Questi cambiamenti rendono il muscolo cardiaco più rigido e meno in grado di rilassarsi, contribuendo direttamente ai problemi di riempimento che caratterizzano l’HFpEF. La ricerca ha anche mostrato riduzioni nel numero di piccoli vasi sanguigni, chiamati capillari, che forniscono il muscolo cardiaco stesso.^[1]

La rigidità del ventricolo porta a pressioni elevate all’interno della camera cardiaca durante la fase di riempimento. Poiché il ventricolo rigido resiste al riempimento, sono necessarie pressioni più elevate per spingere il sangue al suo interno. Queste pressioni elevate non rimangono confinate al ventricolo sinistro ma si trasmettono all’indietro attraverso la camera superiore sinistra del cuore, l’atrio sinistro, e nei vasi sanguigni dei polmoni, noti come vene polmonari. Questa trasmissione all’indietro della pressione causa la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni polmonari negli spazi aerei dei polmoni, riducendo la compliance polmonare e creando la sensazione di mancanza di respiro che affligge i pazienti con HFpEF.^[3]^[9]

La fisiopatologia dell’HFpEF si estende oltre semplici problemi con la rigidità e il rilassamento del muscolo cardiaco. Indagini recenti hanno rivelato un processo patologico più complesso ed eterogeneo di quanto precedentemente riconosciuto. Molteplici anomalie contribuiscono alla sindrome, inclusi deterioramenti sia nella riserva diastolica che sistolica, il che significa che il cuore non può rispondere adeguatamente quando stressato dall’esercizio o da altre richieste. L’incompetenza cronotropa, un’incapacità di aumentare la frequenza cardiaca in modo appropriato con l’esercizio, limita la gittata cardiaca. La disfunzione dell’atrio sinistro compromette la sua capacità di aiutare a riempire il ventricolo. L’ipertensione polmonare, o pressione alta nelle arterie polmonari, si sviluppa comunemente. Una dilatazione vascolare compromessa e la disfunzione endoteliale, il che significa che i vasi sanguigni non possono dilatarsi correttamente, limitano il flusso sanguigno ai muscoli e agli organi.^[1]

È importante notare che molte di queste anomalie appaiono solo quando il sistema circolatorio affronta stress dall’esercizio o da altre richieste. A riposo, il cuore può funzionare ragionevolmente bene, motivo per cui la frazione di eiezione, la percentuale di sangue pompata ad ogni battito cardiaco, rimane preservata o normale in questa condizione. Una frazione di eiezione normale è superiore al cinquantacinque percento, il che significa che più del cinquantacinque percento del sangue nel ventricolo sinistro viene pompato ad ogni battito cardiaco. Nell’HFpEF, la frazione di eiezione tipicamente misura il cinquanta percento o superiore, indicando che il ventricolo può contrarsi e pompare efficacemente. Tuttavia, poiché meno sangue riempie il ventricolo rigido in primo luogo, anche una frazione di eiezione normale risulta in meno sangue totale pompato verso il corpo.^[4]^[5]

La combinazione di ridotta compliance polmonare dall’accumulo di liquidi e ridotta gittata cardiaca da riempimento inadeguato crea i sintomi che i pazienti sperimentano. Quando il cuore non può fornire abbastanza sangue ricco di ossigeno per soddisfare i bisogni del corpo, specialmente durante l’attività, i pazienti si sentono senza fiato e affaticati. Fattori di stress fisiologici, come una crisi ipertensiva o un’infezione, possono sopraffare i limitati meccanismi compensatori del cuore e risultare in un edema polmonare improvviso e grave, dove i polmoni si riempiono rapidamente di liquido.^[3]^[9]

L’HFpEF è sempre più riconosciuta come una malattia altamente eterogenea con diversi modelli o fenotipi guidati da varie condizioni cardiache e non cardiache. La specifica combinazione di anomalie e fattori contribuenti varia considerevolmente tra i pazienti, il che probabilmente spiega perché gli studi clinici che testano singoli farmaci hanno generalmente fallito nel mostrare forti benefici in tutti i pazienti con HFpEF. Alcuni pazienti possono avere problemi prevalentemente con la rigidità del muscolo cardiaco, mentre altri hanno problemi più significativi con la funzione dei vasi sanguigni, malattie polmonari, disfunzione renale o complicazioni correlate all’obesità. Questa eterogeneità rende sia la diagnosi che il trattamento dell’HFpEF particolarmente impegnativi.^[1]^[11]

Diagnosi

Diagnosticare l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata richiede un’attenta combinazione di osservazione clinica, esami del sangue e studi di imaging, poiché questa condizione spesso si presenta con sintomi simili ad altre malattie mentre la funzione di pompaggio del cuore appare normale.^[1]

Chi dovrebbe sottoporsi ai test diagnostici

Se ti ritrovi sempre più a corto di fiato durante attività quotidiane come salire le scale o camminare per brevi distanze, o se ti svegli di notte sentendoti senza respiro, questi potrebbero essere segnali che richiedono una valutazione medica. Dovresti considerare di sottoporti ai test diagnostici se avverti sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca come affaticamento, debolezza, difficoltà respiratorie, mancanza di respiro quando sei sdraiato, improvvisa mancanza di respiro durante la notte, o gonfiore alle caviglie, alle gambe o all’addome.^[3]

Alcuni gruppi di persone sono a rischio più elevato e dovrebbero prestare particolare attenzione a questi segnali di allarme. Gli adulti anziani, specialmente le donne, affrontano un rischio maggiore di sviluppare HFpEF. Se hai pressione alta, obesità, diabete, malattie renali o sindrome metabolica, appartieni a una categoria ad alto rischio. In effetti, tra l’80 e il 90 percento dei pazienti con HFpEF hanno ipertensione, rendendola uno dei fattori di rischio più forti per questa condizione.^[1]

⚠️ Importante

Fino al 15 percento dei pazienti con HFpEF può avere livelli normali di alcuni marcatori cardiaci nel sangue a riposo, e gli studi di imaging cardiaco a riposo potrebbero non mostrare tutte le anomalie. Se continui a manifestare sintomi nonostante i test iniziali normali, discuti con il tuo medico la possibilità di test basati sull’esercizio fisico o di una valutazione più completa.^[12]

Esame clinico e anamnesi

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un’anamnesi approfondita e un esame fisico. Il tuo medico ti farà domande dettagliate sui tuoi sintomi, quando si verificano, cosa li migliora o peggiora, e come influenzano le tue attività quotidiane. Durante l’esame fisico, il medico cercherà segni specifici che suggeriscono insufficienza cardiaca, tra cui l’ascolto di un terzo tono cardiaco S3, il controllo della distensione venosa giugulare (gonfiore delle vene del collo) e la palpazione di un impulso apicale spostato.^[3]

Esami del sangue

Uno degli esami del sangue più importanti nella diagnosi di HFpEF misura i peptidi natriuretici. Questi sono ormoni rilasciati dal cuore quando è sotto stress. I due tipi principali misurati sono il peptide natriuretico cerebrale (BNP) e il pro-peptide natriuretico cerebrale N-terminale (NT-proBNP). Livelli elevati di questi marcatori suggeriscono che il cuore sta avendo difficoltà e supportano una diagnosi di insufficienza cardiaca. I medici dovrebbero ottenere un livello di BNP o NT-proBNP per i pazienti con possibile insufficienza cardiaca se la diagnosi è incerta.^[3]

Tuttavia, è importante capire che questi esami del sangue non sono perfetti. Alcuni pazienti con HFpEF hanno livelli normali di peptidi natriuretici, specialmente quando misurati a riposo. Inoltre, questi marcatori possono essere elevati in altre condizioni, quindi devono essere interpretati nel contesto del tuo quadro clinico complessivo.^[7]

Ecocardiografia

Il test più importante per confermare l’HFpEF è un ecocardiogramma, chiamato anche ecografia cardiaca. Questo test non invasivo utilizza onde sonore per creare immagini in movimento del tuo cuore, consentendo ai medici di vedere quanto bene le tue camere cardiache si riempiono di sangue e con quale efficacia lo pompano fuori. I pazienti con sospetta insufficienza cardiaca dovrebbero essere indirizzati per un’ecocardiografia transtoracica bidimensionale per confermare la diagnosi.^[3]

La frazione di eiezione è una misurazione cruciale che indica quale percentuale di sangue nel ventricolo sinistro viene pompata fuori ad ogni battito cardiaco. Una frazione di eiezione normale è superiore al 55 percento. L’HFpEF viene diagnosticata quando la frazione di eiezione è pari o superiore al 50 percento, ma il paziente presenta ancora segni e sintomi di insufficienza cardiaca.^[5]

L’ecocardiogramma valuta anche la funzione diastolica, che si riferisce a quanto bene il cuore si rilassa e si riempie di sangue tra un battito e l’altro. Il test misura vari indicatori di disfunzione diastolica, incluso un rapporto elevato chiamato E/e’, aumento della massa ventricolare sinistra e ingrandimento dell’atrio sinistro.^[12]

Test diagnostici aggiuntivi

Il tuo medico potrebbe prescrivere altri test per escludere diverse condizioni o per comprendere meglio la funzione del tuo cuore. Un elettrocardiogramma (ECG o EKG) registra l’attività elettrica del tuo cuore e può rilevare problemi di ritmo, evidenze di precedenti infarti o segni di ingrandimento cardiaco. Una radiografia del torace può mostrare se il tuo cuore è ingrandito o se c’è fluido nei polmoni.^[2]

Quando la diagnosi rimane poco chiara dopo i test iniziali, potrebbero essere necessarie procedure più avanzate. Il test da sforzo combinato con l’ecocardiografia può rivelare anomalie che appaiono solo quando il cuore sta lavorando di più. In alcuni casi, potrebbe essere raccomandato il cateterismo cardiaco con misurazione delle pressioni all’interno del cuore.^[12]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

La prognosi dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata è paragonabile a quella dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. I pazienti con HFpEF sono ricoverati circa 1,4 volte all’anno e hanno un tasso di mortalità di circa il 15 percento all’anno. Diversi fattori possono peggiorare le prospettive, tra cui livelli più elevati di peptide natriuretico cerebrale nel sangue, età avanzata, storia di precedente infarto miocardico e funzione diastolica più gravemente ridotta.^[3]^[11]

Trattamento

Quando una persona riceve una diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sull’alleviare i sintomi fastidiosi come la difficoltà respiratoria e il gonfiore, migliorare la funzionalità quotidiana e la qualità della vita, e prevenire i ricoveri ospedalieri. Gli approcci terapeutici devono essere altamente personalizzati perché l’HFpEF non è una singola malattia ma piuttosto una sindrome con molte cause diverse e fattori che vi contribuiscono.^[1]^[2]^[3]

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento standard dell’HFpEF si concentra sulla gestione dei sintomi e sull’affrontare le condizioni mediche che contribuiscono alla sindrome. I diuretici, comunemente noti come pillole dell’acqua, rimangono i farmaci più costantemente utili per l’HFpEF. Questi medicinali funzionano aiutando i reni a rimuovere il liquido in eccesso dal corpo, riducendo così l’accumulo di liquidi nei polmoni, nell’addome e nelle gambe che causa gonfiore e difficoltà respiratorie. I pazienti che manifestano sintomi di sovraccarico di liquidi dovrebbero ricevere una terapia diuretica, con la dose regolata in base ai cambiamenti di peso e al sollievo dei sintomi.^[3]^[9]

Il controllo della pressione sanguigna rappresenta un altro componente critico della terapia standard. L’ipertensione colpisce dall’80 al 90 percento dei pazienti con HFpEF e contribuisce in modo significativo all’irrigidimento del muscolo cardiaco. Quando è presente la pressione alta, deve essere trattata secondo le linee guida basate sull’evidenza per l’ipertensione. Possono essere utilizzate varie classi di farmaci per la pressione sanguigna, anche se i medici devono bilanciare un controllo efficace della pressione con il rischio di abbassare troppo la pressione sanguigna.^[1]^[3]

⚠️ Importante

Diversi farmaci comunemente usati in altri tipi di insufficienza cardiaca dovrebbero essere evitati nell’HFpEF a meno che non siano specificamente necessari per altre condizioni. Gli studi clinici hanno sollevato preoccupazioni sugli effetti avversi dei nitrati, di alcuni antagonisti dell’aldosterone come lo spironolattone e di specifici bloccanti del recettore dell’angiotensina. Inoltre, la digossina dovrebbe essere evitata nei pazienti di 65 anni o più che hanno HFpEF a causa di potenziali effetti dannosi.^[3]^[9]

Per i pazienti con fibrillazione atriale, un comune problema del ritmo cardiaco nell’HFpEF, il trattamento comporta tipicamente una strategia di controllo della frequenza per evitare che il cuore batta troppo velocemente, insieme a farmaci anticoagulanti appropriati per prevenire l’ictus. Quando la malattia coronarica coesiste con l’HFpEF, le procedure di rivascolarizzazione come l’inserimento di stent o il bypass chirurgico dovrebbero essere considerate per i pazienti che hanno indicazioni appropriate.^[3]^[9]

Le linee guida recenti raccomandano ora gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2), una classe più recente di farmaci originariamente sviluppati per il diabete, come un’importante opzione di trattamento. Questi farmaci sono emersi come i primi agenti farmacologici a mostrare un beneficio significativo in tutto lo spettro dell’insufficienza cardiaca, compresa l’HFpEF. Funzionano attraverso molteplici meccanismi oltre agli effetti di riduzione dello zucchero nel sangue, tra cui il miglioramento del modo in cui i reni gestiscono il sodio e la riduzione dell’infiammazione e dello stress sul muscolo cardiaco.^[7]^[11]

Modifiche dello stile di vita

Oltre ai farmaci, i cambiamenti dello stile di vita svolgono un ruolo cruciale nella gestione dell’HFpEF. L’allenamento fisico, in particolare una combinazione di attività di resistenza e di forza, si è dimostrato utile per migliorare i sintomi e la qualità della vita. I pazienti con HFpEF dovrebbero essere indirizzati a programmi di riabilitazione cardiaca basati sull’esercizio supervisionato quando disponibili.^[3]^[9]

Le modifiche dietetiche, specialmente la limitazione dell’assunzione di sodio, possono aiutare a ridurre la ritenzione di liquidi e ad alleviare la difficoltà respiratoria. La gestione del peso è particolarmente importante, poiché l’obesità rappresenta sia un fattore di rischio per lo sviluppo dell’HFpEF che un contributore al peggioramento dei sintomi. Per i pazienti in sovrappeso, anche una modesta perdita di peso può migliorare come si sentono e funzionano.^[16]

Terapie innovative negli studi clinici

Poiché i trattamenti standard per l’HFpEF hanno storicamente offerto benefici limitati oltre al controllo dei sintomi, i ricercatori hanno attivamente indagato nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. La svolta più significativa nella ricerca sull’HFpEF negli ultimi anni riguarda gli inibitori SGLT2, che sono ora passati da terapia sperimentale a terapia raccomandata. Molteplici studi clinici di Fase III hanno dimostrato che questi farmaci riducono i ricoveri per insufficienza cardiaca e migliorano la qualità della vita nei pazienti con HFpEF.^[7]^[11]

Gli investigatori clinici continuano a studiare gli inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), un farmaco combinato che blocca un sistema ormonale che causa la costrizione dei vasi sanguigni prevenendo contemporaneamente la degradazione di peptidi benefici che promuovono il rilassamento dei vasi sanguigni. Mentre questi farmaci si sono dimostrati altamente efficaci per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, il loro ruolo nell’HFpEF rimane oggetto di indagine.^[7]

I ricercatori stanno esplorando approcci innovativi che prendono di mira i processi fondamentali che rendono il muscolo cardiaco rigido nell’HFpEF. Alcune terapie sperimentali mirano a prevenire o invertire i cambiamenti strutturali a livello cellulare. Gli studi stanno anche testando dispositivi che creano una piccola apertura tra i lati sinistro e destro del cuore per ridurre l’accumulo di pressione durante l’esercizio.^[1]^[11]

⚠️ Importante

La partecipazione agli studi clinici offre un potenziale accesso a nuove terapie promettenti prima che diventino ampiamente disponibili. Tuttavia, i pazienti dovrebbero comprendere che i trattamenti sperimentali comportano incertezze sull’efficacia e sui potenziali effetti collaterali. Gli studi clinici includono un rigoroso monitoraggio della sicurezza e i partecipanti possono ritirarsi in qualsiasi momento. Discutere i rischi e i benefici con gli operatori sanitari aiuta i pazienti a prendere decisioni informate sulla partecipazione agli studi.^[6]

Prognosi e convivenza con la malattia

Prognosi

Comprendere cosa aspettarsi quando si convive con l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata può sembrare opprimente, ma avere informazioni chiare aiuta i pazienti e le famiglie a prepararsi per il percorso che li attende. La prognosi per l’HFpEF è paragonabile a quella dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, il che significa che entrambe le forme comportano rischi e sfide simili.^[2]

Gli studi dimostrano che le persone con questa condizione vengono ricoverate in ospedale circa 1,4 volte all’anno, e il tasso di mortalità raggiunge approssimativamente il quindici percento all’anno. Queste statistiche riflettono la natura seria della malattia e sottolineano perché le cure mediche continue rimangono così importanti.^[11]

Diversi fattori possono peggiorare la prognosi per le persone che convivono con l’HFpEF. Livelli più elevati di peptide natriuretico cerebrale, una sostanza rilasciata quando il cuore è sotto stress, indicano prospettive peggiori. Allo stesso modo, l’età più avanzata rende la condizione più difficile da gestire. Una storia di infarto del miocardio, comunemente noto come attacco cardiaco, e una ridotta funzione diastolica contribuiscono anch’essi a risultati peggiori.^[3]

⚠️ Importante

Sebbene le statistiche riguardanti l’HFpEF possano sembrare scoraggianti, rappresentano medie su grandi gruppi di pazienti. I risultati individuali variano significativamente in base a quanto bene viene gestita la condizione, quanto attentamente vengono seguiti i piani di trattamento e alla presenza di altre condizioni di salute. Lavorare a stretto contatto con gli operatori sanitari e mantenere i cambiamenti nello stile di vita raccomandati può influenzare positivamente le vostre prospettive personali.

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata tocca quasi ogni aspetto della routine quotidiana di una persona, dalle attività fisiche più semplici alle complesse interazioni sociali ed emotive. Le attività fisiche che una volta sembravano senza sforzo possono diventare impegnative. Il sintomo più comune, la mancanza di respiro, limita ciò che le persone possono fare comodamente. Salire le scale, portare la spesa, pulire la casa o giocare con i nipoti può richiedere frequenti pause di riposo.^[3]

La stanchezza rappresenta un’altra limitazione importante. A differenza della normale stanchezza che migliora con il riposo, la fatica associata all’HFpEF deriva da un’inadeguata fornitura di ossigeno e nutrienti ai tessuti del corpo. Questo esaurimento persistente rende difficile completare le attività quotidiane, mantenere un’occupazione o partecipare ad attività sociali.^[3]

I disturbi del sonno affliggono molte persone con HFpEF. I pazienti possono sperimentare episodi improvvisi di grave mancanza di respiro che li svegliano dal sonno, spesso accompagnati da sentimenti di panico e ansia. Inoltre, la necessità di urinare frequentemente durante la notte frammenta ulteriormente il sonno.^[3]

Il gonfiore visibile, chiamato edema, appare tipicamente nelle caviglie, nelle gambe e nell’addome. Questo gonfiore può rendere le scarpe strette, causare vestiti che non calzano bene e creare disagio fisico. L’aumento di peso da ritenzione di liquidi avviene rapidamente, a volte diversi chili in pochi giorni.^[3]

Sostegno per la famiglia

I membri della famiglia e le persone care svolgono un ruolo cruciale nel sostenere qualcuno con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Gli studi clinici rappresentano opportunità importanti perché storicamente, numerosi studi non hanno trovato farmaci efficaci per il trattamento di questa condizione, ad eccezione dei diuretici. Partecipare agli studi di ricerca può dare ai pazienti accesso a nuovi trattamenti in fase di sviluppo e test.^[3]

Le famiglie possono assistere in diversi modi pratici durante il processo di ricerca e decisione dello studio. Aiutare a ricercare gli studi disponibili, prendere appunti durante le discussioni con i medici e porre domande sui potenziali rischi e benefici garantisce un processo decisionale informato. Una volta iscritti in uno studio, il supporto logistico diventa prezioso, fornendo trasporto e accompagnando il paziente agli appuntamenti.^[6]

Il supporto emotivo si rivela ugualmente importante. La decisione di partecipare a uno studio clinico può scatenare ansia per l’ignoto. I membri della famiglia possono ascoltare le preoccupazioni, aiutare a valutare i potenziali benefici rispetto ai rischi e sostenere qualunque decisione il paziente alla fine prenda.^[6]

Studi clinici

Attualmente sono in corso 10 studi clinici che stanno testando diversi approcci terapeutici per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Questi studi rappresentano un importante passo avanti nella ricerca di terapie efficaci per questa complessa condizione cardiovascolare.

Panoramica degli studi disponibili

Gli studi clinici attualmente disponibili coprono un ampio spettro di approcci terapeutici, dalle terapie ormonali e metaboliche agli interventi farmacologici mirati e ai trattamenti per le comorbidità psicologiche. È particolarmente interessante notare la diversità geografica degli studi, che coinvolgono pazienti in numerosi paesi europei tra cui Germania, Spagna, Polonia, Italia, Paesi Bassi, Belgio, Bulgaria, Repubblica Ceca, Ungheria, Danimarca e Svezia.

Tra gli approcci terapeutici più promettenti emergono gli inibitori SGLT-2 (come empagliflozin e dapagliflozin), che stanno dimostrando potenziali benefici non solo nel controllo glicemico ma anche nella funzione cardiovascolare. Altri studi esplorano farmaci con meccanismi d’azione innovativi, come la tovinontrina (inibitore della fosfodiesterasi tipo 9) e il glucagone, oltre a terapie più consolidate come gli antagonisti dell’aldosterone (spironolattone ed eplerenone).

Esempi di studi specifici

Uno studio condotto in Germania si concentra sugli effetti del glucagone sulla capacità fisica nei pazienti con HFpEF e steatosi epatica. Il trattamento prevede l’uso di glucagone somministrato come infusione continua sottocutanea per comprendere come questo ormone influenzi il consumo massimo di ossigeno del corpo durante l’esercizio.

In Spagna, uno studio sta indagando l’impatto della dapagliflozin (un inibitore SGLT2) sull’HFpEF, esplorando come il farmaco influenzi la funzione e la struttura del cuore nel tempo, utilizzando tecniche di imaging avanzate come la risonanza magnetica e l’ecocardiografia.

Un altro studio interessante in Polonia si concentra sugli effetti della sertralina su ansia e depressione nei pazienti con HFpEF, riconoscendo l’importanza di trattare le comorbidità psicologiche che spesso accompagnano questa condizione.

In Danimarca, i ricercatori stanno studiando la colchicina per valutare i suoi potenziali effetti antinfiammatori nell’HFpEF, mentre in Svezia uno studio confronta l’efficacia dello spironolattone e dell’eplerenone nel ridurre i ricoveri ospedalieri e prevenire i decessi per cause correlate al cuore.

Criteri di ammissibilità

La maggior parte degli studi include criteri di inclusione che richiedono una frazione di eiezione del 40-50% o superiore, sintomi di insufficienza cardiaca classificati secondo la classificazione NYHA (tipicamente classe II-IV), e livelli elevati di peptidi natriuretici come marcatori di stress cardiaco. Questi criteri garantiscono che vengano arruolati pazienti con una diagnosi ben definita di HFpEF.

Per i pazienti interessati a partecipare a questi studi, è importante discutere con il proprio cardiologo l’idoneità e i potenziali benefici e rischi. La partecipazione a uno studio clinico può offrire accesso a trattamenti innovativi e contribuire al progresso della conoscenza medica su questa condizione ancora difficile da trattare.