L’infezione da complesso Mycobacterium avium è causata da batteri comunemente presenti nell’acqua, nel suolo, nella polvere e nel cibo che ci circonda, eppure la maggior parte delle persone sane non si ammala mai nonostante l’esposizione a questi microrganismi diffusi ovunque.

Che cos’è il complesso Mycobacterium avium?

Il complesso Mycobacterium avium, spesso abbreviato in MAC, si riferisce a un gruppo di batteri che appartengono a una categoria più ampia di organismi noti come micobatteri non tubercolari, o NTM. Questi batteri sono distinti da quelli che causano la tubercolosi, anche se condividono alcune caratteristiche simili. Il nome “complesso” esiste perché il gruppo include diverse specie batteriche difficili da distinguere senza test genetici specializzati. I due membri principali sono Mycobacterium avium e Mycobacterium intracellulare, e nella pratica clinica vengono spesso raggruppati insieme perché distinguerli non cambia l’approccio terapeutico dei medici.^[1]

Il MAC è la causa più comune di infezioni da micobatteri non tubercolari in tutto il mondo. Sebbene questi batteri siano stati riconosciuti da circa un secolo—identificati per la prima volta nei polli nel 1933—i casi umani sono stati identificati decenni dopo. I batteri crescono lentamente in laboratorio, richiedendo tipicamente da dieci a venti giorni per sviluppare colonie mature. Prosperano a temperature comprese tra 28°C e 38,5°C, il che rende la temperatura corporea umana un ambiente ideale quando le condizioni permettono all’infezione di instaurarsi.^[1]

I batteri sono classificati come bacilli acido-resistenti, il che significa che trattengono alcune colorazioni utilizzate nell’identificazione di laboratorio. Appaiono come organismi a forma di bastoncino al microscopio e non formano spore né si muovono indipendentemente. I batteri MAC sono anche non cromogenici, il che significa che non producono pigmento colorato quando crescono in laboratorio, anche se le colonie più vecchie possono diventare gialle nel tempo.^[1]

Epidemiologia: Chi contrae le infezioni da MAC?

Le infezioni da MAC vengono diagnosticate con sempre maggiore frequenza in tutto il mondo, anche se questo aumento può in parte riflettere una migliore consapevolezza medica e strumenti diagnostici migliorati come le scansioni TC ad alta risoluzione. Il sistema respiratorio è la sede più comune di infezione, il che significa che i polmoni sopportano il peso maggiore della malattia legata al MAC. Tuttavia, il MAC può anche colpire i linfonodi, in particolare nei bambini, e può diffondersi in tutto il corpo nelle persone con sistemi immunitari gravemente indeboliti.^[1][3]

Alcune popolazioni affrontano rischi più elevati rispetto ad altre. Le persone che vivono con HIV e AIDS rappresentano un gruppo particolarmente vulnerabile. Prima che i moderni trattamenti antiretrovirali diventassero disponibili, fino al 50% delle persone con AIDS sviluppava infezioni da MAC, specialmente quando il loro conteggio delle cellule CD4—una misura della forza del sistema immunitario—scendeva al di sotto di 50 cellule per millimetro cubo. Il MAC quasi mai causa malattia nelle persone con conteggi di CD4 superiori a 100 cellule per millimetro cubo. L’infezione diventa tipicamente una preoccupazione solo dopo che l’HIV è progredito verso l’AIDS e il sistema immunitario è gravemente compromesso.^[2][4]

Tra le persone senza HIV, la malattia polmonare da MAC tende a colpire individui con condizioni respiratorie preesistenti. Coloro che soffrono di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), bronchiectasie (una condizione in cui le vie aeree diventano danneggiate e allargate), fibrosi cistica o tubercolosi pregressa affrontano rischi elevati. Gli adulti di mezza età e gli anziani sono più comunemente colpiti, e alcune caratteristiche fisiche possono aumentare la suscettibilità, tra cui corporatura magra, anomalie della parete toracica come scoliosi o pectus excavatum, e basso peso corporeo. Il fumo pesante e il consumo eccessivo di alcol contribuiscono anch’essi a un rischio più elevato.^[3][10]

Nei bambini di età inferiore ai cinque anni, il MAC causa più comunemente linfonodi gonfi nell’area del collo, una condizione chiamata linfoadenite. Questa presentazione differisce notevolmente dalle infezioni polmonari osservate negli adulti e viene generalmente trattata diversamente, spesso con la rimozione chirurgica dei linfonodi colpiti piuttosto che con antibiotici a lungo termine.^[3]

Cause e trasmissione

I batteri MAC vivono naturalmente nell’ambiente e si trovano in acqua dolce e salata, sistemi idraulici domestici inclusi approvvigionamenti idrici e bagni, vasche idromassaggio, goccioline d’acqua nebulizzate, polvere domestica, suolo, uccelli, animali da fattoria e persino componenti delle sigarette come tabacco, filtri e carta. Poiché questi organismi sono così diffusi, evitare completamente l’esposizione è praticamente impossibile.^[1][5]

Le vie primarie di trasmissione sono attraverso l’inalazione di aria contaminata o goccioline d’acqua, e attraverso l’ingestione di acqua o cibo contaminati. Una volta inalati, i batteri entrano nel tratto respiratorio e possono attraversare il rivestimento protettivo delle vie aeree. Se ingeriti, possono muoversi attraverso il rivestimento del tratto gastrointestinale. Da questi punti di ingresso, i batteri MAC infettano le cellule immunitarie a riposo chiamate macrofagi e possono viaggiare attraverso il sistema linfatico ai linfonodi vicini.^[3]

Una fonte di esposizione particolarmente interessante riguarda le vasche idromassaggio. I batteri MAC possono colonizzare i sistemi idrici delle vasche idromassaggio e diventare aerotrasportati nel vapore e nella nebbia che questi dispositivi producono. Le persone che usano regolarmente vasche idromassaggio possono sviluppare un tipo specifico di reazione chiamata polmonite da ipersensibilità, a volte indicata come “polmone da vasca idromassaggio”, che rappresenta la risposta di tipo allergico del corpo all’esposizione al MAC piuttosto che un’infezione tipica.^[3]

L’esposizione ambientale durante il giardinaggio presenta un’altra potenziale via. I batteri MAC prosperano nel pacciame e nel suolo, che possono facilmente diventare aerotrasportati quando vengono disturbati. Le persone che lavorano estensivamente con il suolo da giardino, spargono pacciame o si impegnano in attività all’aperto simili possono affrontare un’esposizione aumentata. Semplici precauzioni come bagnare il suolo prima di lavorarlo e indossare mascherine durante il giardinaggio possono ridurre questo rischio.^[11]

È fondamentale capire che il MAC non è contagioso da persona a persona. A differenza della tubercolosi, che può diffondersi attraverso uno stretto contatto con individui infetti, le infezioni da MAC derivano dall’esposizione ambientale. Questo significa che i familiari e gli amici di qualcuno con MAC non devono preoccuparsi di contrarre l’infezione attraverso il contatto casuale.^[9]

Fattori di rischio

Comprendere chi è maggiormente a rischio di sviluppare la malattia da MAC aiuta sia nella prevenzione che nella diagnosi precoce. Il fattore di rischio più significativo è avere un sistema immunitario indebolito. Le persone che vivono con HIV/AIDS rappresentano il gruppo a più alto rischio, in particolare quando i conteggi di CD4 scendono al di sotto di 50 cellule per millimetro cubo. Altre condizioni immunocompromettenti includono sindromi da immunodeficienza primaria, tumori del sangue come la leucemia a cellule capellute e l’uso di farmaci immunosoppressori dopo trapianti di organi, midollo osseo o cellule staminali.^[3][12]

La malattia polmonare preesistente aumenta significativamente il rischio anche nelle persone con sistemi immunitari altrimenti normali. Le condizioni che danneggiano o alterano la struttura delle vie aeree—come bronchiectasie, BPCO, fibrosi cistica, tubercolosi pregressa e cancro ai polmoni—creano ambienti in cui i batteri MAC possono stabilire più facilmente le infezioni. La relazione tra bronchiectasie e MAC presenta quello che i medici a volte chiamano uno scenario “è nato prima l’uovo o la gallina”: le vie aeree danneggiate possono permettere al MAC di attecchire, oppure l’infezione cronica da MAC può causare danni alle vie aeree che portano alle bronchiectasie. Spesso è difficile determinare quale sia venuto prima.^[10][11]

Diversi fattori demografici e di stile di vita svolgono anch’essi ruoli importanti. Gli adulti di mezza età e gli anziani sviluppano infezioni polmonari da MAC più frequentemente rispetto alle persone più giovani, anche se i bambini sotto i cinque anni affrontano rischi più elevati per la forma linfadenopatica dell’infezione. Gli uomini sembrano avere un rischio leggermente più elevato rispetto alle donne per alcuni tipi di malattia da MAC, in particolare la forma cavitaria più grave. Essere sottopeso o avere un basso indice di massa corporea aumenta la vulnerabilità, così come lo stato nutrizionale scarso. Caratteristiche fisiche come corporatura magra, deformità della parete toracica incluse scoliosi o pectus excavatum (torace incavato) e alcune caratteristiche del tessuto connettivo possono predisporre gli individui all’infezione.^[10][13]

Anche i fattori comportamentali contano. Il fumo pesante danneggia il tessuto polmonare e compromette le difese immunitarie del sistema respiratorio, creando opportunità per il MAC di stabilire l’infezione. Il consumo eccessivo di alcol indebolisce similmente la funzione immunitaria. L’uso regolare di vasche idromassaggio, in particolare quelle che non sono adeguatamente mantenute, aumenta l’esposizione ai batteri MAC nebulizzati. Le persone che lavorano estensivamente con suolo, pacciame o in ambienti polverosi affrontano rischi di esposizione elevati.^[3][10]

Alcuni fattori medici possono indicare una malattia progressiva e una maggiore necessità di trattamento. Avere cavità visibili nei polmoni sugli studi di imaging, risultati positivi quando i campioni di espettorato vengono colorati per i batteri acido-resistenti, malattia estesa che coinvolge più lobi polmonari, infezione cronica con il fungo aspergillosi insieme al MAC, presenza di consolidamento (aree in cui il tessuto polmonare si riempie di materiale piuttosto che di aria), marcatori infiammatori elevati negli esami del sangue e bassi livelli di albumina nel sangue suggeriscono tutti una malattia più aggressiva.^[13][15]

Sintomi e presentazione clinica

Le infezioni da MAC possono colpire il corpo in modi diversi a seconda di dove i batteri si stabiliscono e della forza del sistema immunitario della persona colpita. Quando il MAC è confinato in un’area, si parla di infezione localizzata. Quando si diffonde in tutto il corpo, viene chiamata infezione disseminata o DMAC.^[2]

Le infezioni polmonari, la forma più comune di malattia da MAC, si sviluppano tipicamente lentamente nel corso di mesi o addirittura anni. Le persone spesso sperimentano una tosse produttiva cronica che produce muco o un fluido denso chiamato espettorato. Si sviluppa mancanza di respiro o difficoltà respiratorie, in particolare durante l’attività fisica, man mano che la funzione polmonare diminuisce. La fatica diventa persistente e non migliora con il riposo. La perdita di peso si verifica gradualmente, spesso accompagnata da diminuzione dell’appetito. Alcune persone sviluppano sudorazioni notturne o febbri di basso grado. Quando i medici ascoltano il torace con uno stetoscopio, possono sentire suoni anomali chiamati ronchi o crepitii che indicano infiammazione delle vie aeree e accumulo di muco.^[3][10]

I sintomi della malattia polmonare da MAC spesso assomigliano ad altre condizioni respiratorie come polmonite, bronchite cronica o persino tubercolosi, il che può ritardare la diagnosi corretta. Questa somiglianza con altre malattie significa che test diagnostici specifici sono essenziali per identificare accuratamente il MAC.^[12]

Quando il MAC si diffonde in tutto il corpo—cosa che accade più spesso nelle persone con sistemi immunitari gravemente compromessi, in particolare quelle con AIDS avanzata—il quadro sintomatico cambia. Il MAC disseminato causa tipicamente febbri alte o brividi che vanno e vengono, sudorazioni notturne abbondanti, fatica grave che rende difficili le normali attività, perdita di peso significativa, dolore addominale persistente e diarrea, e linfonodi gonfi che possono essere percepiti nel collo, nelle ascelle o nell’inguine. Gli esami del sangue possono rivelare anemia (basso numero di globuli rossi), che contribuisce alla fatica e alla debolezza. Senza trattamento, il MAC disseminato può portare a gravi complicazioni tra cui infezioni del sangue, epatite (infiammazione del fegato) e polmonite.^[2][4]

Nei bambini, il MAC si presenta più comunemente come linfoadenite—linfonodi gonfi, a volte dolorosi, di solito nell’area del collo. Queste ghiandole gonfie possono essere visibili o facilmente percepite, e tipicamente si sviluppano su un lato piuttosto che colpire entrambi i lati in modo uguale. Questa forma di MAC raramente causa i gravi sintomi sistemici osservati con la malattia disseminata.^[3]

Il polmone da vasca idromassaggio, la forma di malattia correlata al MAC di tipo polmonite da ipersensibilità, causa sintomi in qualche modo diversi. Le persone tipicamente sviluppano mancanza di respiro, tosse e fatica dopo l’uso regolare della vasca idromassaggio. I sintomi possono migliorare quando l’esposizione si ferma e peggiorare con la rinnovata esposizione, fornendo un importante indizio per la diagnosi.^[3]

Strategie di prevenzione

Dato quanto sono diffusi i batteri MAC nell’ambiente, prevenire completamente l’esposizione non è realistico. Tuttavia, diverse strategie possono ridurre il rischio, in particolare per le persone che sono più vulnerabili allo sviluppo della malattia da MAC.^[2]

Per le persone che vivono con l’HIV, la strategia di prevenzione più efficace è iniziare presto la terapia antiretrovirale (ART) e mantenere un buon controllo dell’infezione da HIV. Questo previene la caduta del conteggio di CD4 a livelli pericolosi dove il MAC diventa una seria minaccia. Quando l’HIV è ben controllato con i moderni farmaci antiretrovirali, il rischio di sviluppare MAC diminuisce drasticamente. Le persone che hanno l’HIV e i cui conteggi di CD4 sono già scesi al di sotto di determinate soglie possono beneficiare di antibiotici preventivi, tipicamente azitromicina o claritromicina, assunti regolarmente per prevenire l’infezione da MAC prima che inizi.^[2][4]

Per le persone con malattie polmonari sottostanti come bronchiectasie o BPCO, mantenere la migliore salute polmonare possibile diventa cruciale. Questo include lavorare con gli operatori sanitari per ottimizzare il trattamento della condizione sottostante, evitare il fumo e l’esposizione al fumo passivo e praticare una buona igiene respiratoria. Il monitoraggio regolare da parte degli operatori sanitari consente il rilevamento precoce di eventuali cambiamenti che potrebbero indicare lo sviluppo di un’infezione.^[11]

Le tecniche di pulizia delle vie aeree rappresentano una strategia preventiva e gestionale importante per le persone con bronchiectasie o altre condizioni che causano accumulo di muco. Queste tecniche aiutano a rimuovere il muco carico di batteri dalle vie aeree prima che le infezioni possano stabilirsi. Esistono vari metodi, inclusi esercizi di respirazione specifici, dispositivi che creano vibrazioni o pressione positiva per sciogliere il muco e fisioterapia toracica. L’esercizio fisico regolare, il mantenimento di un peso sano e la gestione dello stress supportano anche la salute polmonare generale e la funzione immunitaria.^[9][11]

Le precauzioni ambientali possono ridurre il rischio di esposizione, anche se la loro efficacia non è completamente provata. Per le persone ad alto rischio, alcuni esperti suggeriscono di bagnare il suolo prima del giardinaggio per impedire che la polvere diventi aerotrasportata, indossare mascherine quando si lavora con suolo o pacciame, garantire la corretta manutenzione e pulizia delle vasche idromassaggio e di altri elementi d’acqua, evitare di respirare il vapore o la nebbia delle vasche idromassaggio ed essere cauti intorno ai cantieri edili o ad altre aree in cui i livelli di polvere sono elevati. Sebbene queste misure richiedano uno sforzo extra, possono fornire tranquillità e potenzialmente ridurre l’esposizione, in particolare per gli individui immunocompromessi.^[11]

Attualmente non esiste alcun vaccino disponibile per prevenire le infezioni da MAC, a differenza della tubercolosi. Questo rende le strategie preventive comportamentali e mediche tanto più importanti per gli individui a rischio.^[2]

Come cambia il corpo: fisiopatologia

Comprendere come il MAC colpisce il corpo aiuta a spiegare sia i sintomi che gli approcci terapeutici. Quando i batteri MAC entrano nel tratto respiratorio attraverso l’inalazione o nel tratto digestivo attraverso l’ingestione, devono prima attraversare le barriere protettive delle membrane mucose. Questi batteri hanno sviluppato strategie per muoversi attraverso queste barriere e infettare le cellule immunitarie chiamate macrofagi che normalmente aiutano a difendersi dalle infezioni.^[3]

Paradossalmente, i macrofagi, che sono progettati per inglobare e distruggere i batteri, diventano rifugi per gli organismi MAC. Una volta all’interno dei macrofagi, i batteri MAC possono sopravvivere e moltiplicarsi, protetti da molti dei meccanismi di difesa del corpo. Questi macrofagi infetti viaggiano poi attraverso i tessuti e i vasi linfatici, potenzialmente diffondendo l’infezione ai linfonodi e oltre. Nelle persone con sistemi immunitari sani, altre risposte immunitarie alla fine contengono questo processo. Negli individui immunocompromessi, i batteri possono continuare a diffondersi senza controllo.^[3]

Nei polmoni, l’infezione cronica da MAC innesca infiammazione nelle vie aeree e nel tessuto circostante. Questa infiammazione, combinata con la presenza fisica di batteri e cellule infette, può danneggiare le pareti delle vie aeree. Nel tempo, questo danno può portare a cambiamenti permanenti nella struttura delle vie aeree, comprese le bronchiectasie—l’allargamento e la cicatrizzazione anomali delle vie aeree che le rendono meno efficaci nel liberare il muco. L’accumulo di muco crea un ambiente in cui più batteri possono crescere, potenzialmente creando un ciclo auto-rinforzante di infezione e danno.^[10]

La formazione di cavità—spazi vuoti all’interno del tessuto polmonare—rappresenta una malattia grave. Queste cavità si sviluppano quando l’infiammazione e la distruzione tissutale creano tasche che si riempiono di liquido, detriti e batteri. La malattia cavitaria indica un’infezione più aggressiva, richiede generalmente un trattamento più intensivo e ha una prognosi peggiore. Le cavità stesse possono ospitare un gran numero di batteri che sono difficili da raggiungere per gli antibiotici, rendendo il trattamento più impegnativo.^[13]

Nell’infezione disseminata da MAC, i batteri si diffondono attraverso il flusso sanguigno a più organi. Si accumulano particolarmente nel midollo osseo, fegato, milza e linfonodi in tutto il corpo. Nel midollo osseo, l’infezione da MAC interferisce con la normale produzione di cellule del sangue, portando ad anemia e potenzialmente influenzando anche i globuli bianchi e le piastrine. Il coinvolgimento di fegato e milza causa l’ingrossamento e la sensibilità di questi organi e può interrompere le loro normali funzioni. In tutto il corpo, i macrofagi infetti si accumulano nei tessuti, formando piccoli gruppi chiamati granulomi che rappresentano il tentativo del corpo di circoscrivere l’infezione.^[3]

La natura a crescita lenta dei batteri MAC influenza la progressione della malattia. A differenza dei batteri a rapida divisione che causano infezioni acute con sintomi improvvisi e gravi, il MAC si moltiplica lentamente. Questo significa che le infezioni tipicamente si sviluppano gradualmente nel corso di mesi o anni piuttosto che di giorni o settimane. Influisce anche sul trattamento, poiché gli antibiotici funzionano meglio contro i batteri in attiva divisione—il tasso di crescita lento significa che il trattamento deve continuare per periodi prolungati, spesso un anno o più, per garantire che tutti i batteri vengano eliminati.^[1]

Il polmone da vasca idromassaggio coinvolge un meccanismo del tutto diverso. Piuttosto che una vera infezione, questa condizione rappresenta una reazione di ipersensibilità—essenzialmente una risposta immunitaria di tipo allergico all’inalazione ripetuta di batteri MAC dagli aerosol della vasca idromassaggio. Il sistema immunitario reagisce eccessivamente agli antigeni batterici, causando infiammazione nei piccoli sacchi d’aria dei polmoni senza che i batteri stabiliscano effettivamente un’infezione persistente. I sintomi migliorano quando l’esposizione si ferma, il che distingue questa condizione dall’infezione polmonare da MAC tipica.^[3]