La diagnosi della glomerulonefrite membranoproliferativa richiede un esame attento e test specializzati per identificare l’infiammazione nelle unità filtranti del rene e determinare la causa sottostante di questa malattia non comune.

Capire quando cercare una valutazione diagnostica

Le persone che dovrebbero prendere in considerazione l’esecuzione di test diagnostici per la glomerulonefrite membranoproliferativa, o MPGN, in genere notano per prima cosa cambiamenti nelle loro urine o sperimentano gonfiore nel corpo. Questo disturbo renale colpisce principalmente bambini e giovani adulti, anche se può verificarsi a qualsiasi età. I bambini di età compresa tra 2 e 15 anni sono particolarmente vulnerabili alle forme primarie di questa malattia, mentre le forme secondarie tendono a colpire gli adulti di età superiore ai 30 anni.^[1][2]

È consigliabile richiedere una valutazione medica se notate sangue nelle urine, che possono apparire scure, torbide, color cola o color tè. Anche le urine torbide o una diminuzione notevole della quantità di urina prodotta sono segnali di allarme. Molte persone si preoccupano per la prima volta quando sviluppano gonfiore, in particolare alle gambe e alle caviglie, anche se può interessare qualsiasi parte del corpo. Questo gonfiore si verifica perché i reni danneggiati lasciano fuoriuscire proteine nelle urine, causando la fuoriuscita di liquidi dai vasi sanguigni nei tessuti corporei.^[1]

Alcune persone sperimentano cambiamenti nello stato mentale, come diminuzione della vigilanza o della concentrazione, che si verificano quando i prodotti di scarto azotati si accumulano nel sangue. La pressione alta è un altro riscontro comune che può richiedere ulteriori indagini. È importante sapere che non tutti coloro che hanno la MPGN presentano sintomi evidenti. Alcune persone scoprono di avere la condizione solo quando gli esami delle urine di routine rivelano anomalie, come proteine o sangue nelle urine.^[1][5]

Metodi diagnostici classici per la MPGN

La diagnosi della glomerulonefrite membranoproliferativa comporta diversi livelli di test perché la condizione influisce sul funzionamento dei minuscoli filtri del rene, chiamati glomeruli. Il vostro medico inizia con un esame fisico per cercare segni di eccesso di liquidi nel corpo. Controllerà la presenza di gonfiore, ascolterà il cuore e i polmoni con lo stetoscopio per individuare suoni anomali e misurerà la pressione sanguigna, che è spesso elevata nelle persone con MPGN.^[1]

Esami del sangue

Gli esami del sangue sono essenziali per valutare la funzione renale e identificare pattern specifici che indicano la MPGN. Un test del BUN (azoto ureico nel sangue) e della creatinina misura i prodotti di scarto che i reni normalmente filtrano. Quando questi livelli sono elevati, segnalano che i reni non stanno funzionando come dovrebbero. Il livello di creatinina sierica può essere normale nelle fasi iniziali o elevato se la funzione renale è già diminuita.^[1][5]

Una delle caratteristiche più distintive della MPGN è rappresentata dai bassi livelli di alcune proteine nel sangue chiamate complemento. I livelli di complemento nel sangue vengono testati perché l’ipocomplementemia, ovvero un basso livello di complemento, è presente in circa il 75 percento delle persone con questa condizione. Il pattern specifico di anomalia del complemento aiuta i medici a classificare il tipo di MPGN. Nella MPGN mediata da immunoglobuline o complessi immunitari, viene attivata la via classica del complemento, quindi il C3 è normale o leggermente diminuito mentre il C4 è tipicamente diminuito. Nella MPGN mediata dal complemento, viene attivata la via alternativa del complemento, il che significa che il C3 è diminuito ma il C4 è normale.^[2][5]

Durante il processo diagnostico viene spesso eseguito un emocromo completo per verificare la presenza di anemia o altre anomalie del sangue. Ulteriori esami del sangue specializzati aiutano a identificare le cause sottostanti. Ad esempio, i test per i virus dell’epatite B e C sono importanti perché le infezioni virali croniche possono scatenare una MPGN secondaria. Il test per malattie autoimmuni come il lupus, lo screening per alcuni tumori e il controllo di anticorpi anomali aiutano tutti a determinare se la MPGN è primaria (che si verifica da sola) o secondaria (causata da un’altra condizione).^[4][5]

Più recentemente è stato sviluppato un esame del sangue per gli anticorpi contro il recettore della fosfolipasi A2, talvolta chiamati anticorpi anti-PLA2R. Sebbene questo test sia più comunemente associato a un’altra condizione renale chiamata nefropatia membranosa, la comprensione dei pattern anticorpali aiuta i medici a distinguere tra diversi tipi di malattia renale.^[16]

Esami delle urine

L’analisi delle urine è uno strumento diagnostico semplice ma potente che esamina il contenuto delle urine. Nella MPGN, il sedimento urinario rivela tipicamente ematuria, il che significa che sono presenti globuli rossi nelle urine. Al microscopio, questi globuli rossi appaiono spesso dismorfici, cioè hanno una forma anomala, e possono essere osservati cilindri di globuli rossi. Questi cilindri sono strutture cilindriche formate nei tubuli renali e sono un segno di infiammazione renale.^[5]

La proteinuria, ovvero la presenza di proteine nelle urine, è un altro riscontro caratteristico. La quantità di proteine che fuoriescono nelle urine varia notevolmente da persona a persona. Alcuni hanno solo una proteinuria lieve, mentre altri hanno una proteinuria di entità nefrosica, il che significa che più di 3 grammi di proteine vengono persi in 24 ore. Quando i livelli di proteine sono così alti, le persone sviluppano spesso la sindrome nefrosica, una condizione caratterizzata da bassi livelli di proteine nel sangue, colesterolo alto e gonfiore significativo in tutto il corpo. Una raccolta delle urine delle 24 ore o un rapporto proteine/creatinina nelle urine spot aiuta a quantificare esattamente quante proteine vengono perse.^[1][5]

Biopsia renale

La diagnosi definitiva di MPGN richiede una biopsia renale. Questa procedura comporta il prelievo di un piccolo campione di tessuto renale, di solito utilizzando un ago inserito attraverso la pelle in anestesia locale. Il campione di tessuto viene quindi esaminato con vari tipi di microscopi per identificare pattern specifici di danno e depositi.^[5]

Al microscopio ottico, la MPGN mostra tre caratteristiche peculiari: proliferazione di cellule mesangiali ed endoteliali insieme all’espansione della matrice mesangiale; ispessimento delle pareti capillari periferiche; e un pattern distintivo in cui la parete capillare appare avere un doppio contorno, spesso descritto come un aspetto a “binario del tram”. Questo accade perché le cellule mesangiali si posizionano tra le cellule endoteliali e la membrana basale.^[2][4]

La microscopia a immunofluorescenza esamina come gli anticorpi e le proteine del complemento sono depositati nel tessuto renale. Questo è fondamentale per classificare la MPGN nei suoi diversi tipi. La classificazione moderna preferita divide la MPGN in base a ciò che è depositato: la MPGN mediata da immunoglobuline/complessi immunitari mostra depositi sia di immunoglobuline che di complemento; la MPGN mediata dal complemento mostra principalmente depositi di complemento C3 con poche o nessuna immunoglobulina; e la MPGN senza depositi di immunoglobuline o complemento non mostra né l’una né l’altra.^[4][5]

La microscopia elettronica fornisce informazioni ancora più dettagliate rivelando dove si trovano i depositi densi. Storicamente, i medici utilizzavano i risultati della microscopia elettronica per classificare la MPGN nei tipi I, II e III in base alla posizione dei depositi. Il tipo I mostra depositi subendoteliali, il tipo II (chiamato anche malattia da depositi densi) mostra materiale estremamente denso in tutta la membrana basale e il tipo III mostra depositi sia subepiteliali che subendoteliali. Tuttavia, la classificazione attuale si concentra maggiormente sul pattern di immunofluorescenza e sul meccanismo della malattia piuttosto che solo sulla posizione dei depositi.^[5][6]

Test diagnostici aggiuntivi

Una volta diagnosticata la MPGN, i medici eseguono test aggiuntivi per cercare le cause sottostanti, poiché la maggior parte dei casi è secondaria a un’altra condizione. Queste indagini potrebbero includere radiografie del torace per verificare la presenza di infezioni o tumori, test di funzionalità epatica se si sospetta l’epatite e vari test di screening per malattie autoimmuni. In alcuni casi, i medici possono cercare proteine anomale nel sangue o nelle urine che suggeriscono condizioni come il mieloma multiplo o altri disturbi delle plasmacellule.^[4][6]

Per i pazienti con malattia da depositi densi, un sottotipo di MPGN mediata dal complemento, gli esami oculistici sono importanti. Questi individui hanno un’incidenza più alta di anomalie oculari, tra cui drusen (depositi nella retina), alterazioni del pigmento retinico e problemi di vista. Il rilevamento precoce di questi cambiamenti consente il monitoraggio e un potenziale intervento per preservare la vista.^[5]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con MPGN vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici, in genere vengono sottoposti a una serie completa di test diagnostici per stabilire la loro idoneità. Gli studi clinici che indagano nuovi trattamenti per la MPGN richiedono un’accurata documentazione della gravità della malattia, della funzione renale e del tipo specifico di MPGN presente.^[7]

I risultati della biopsia renale sono fondamentali per l’ingresso nello studio. La maggior parte degli studi richiede la conferma della MPGN tramite biopsia e la classificazione basata sui risultati dell’immunofluorescenza. Il pattern dei depositi—se mediato da immunoglobuline, mediato dal complemento o senza depositi—determina quale studio clinico potrebbe essere appropriato. Alcuni studi mirano specificamente alla malattia mediata dal complemento, ad esempio, perché il meccanismo del danno differisce dalle forme mediate da complessi immunitari.^[5][7]

La valutazione della funzione renale di base è essenziale. Gli studi utilizzano tipicamente il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) per misurare quanto bene i reni stanno filtrando il sangue. Questo calcolo, basato sulla creatinina sierica, età, sesso e talvolta razza, fornisce un modo standardizzato per classificare la malattia renale. Alcuni studi accettano solo pazienti con eGFR sopra o sotto determinate soglie. Ad esempio, i pazienti con malattia renale molto avanzata (eGFR inferiore a 30 mL/min/1,73 m²) possono essere esclusi da alcuni studi perché i loro reni sono troppo danneggiati per mostrare una risposta significativa ai trattamenti sperimentali.^[7][14]

La misurazione della proteinuria è un altro criterio standard. Molti studi richiedono che i pazienti abbiano una proteinuria superiore a 3 grammi al giorno o una proteinuria di entità nefrosica per essere idonei. Questo garantisce che i pazienti arruolati abbiano una malattia attiva che potrebbe rispondere al trattamento. Le misurazioni seriali della proteinuria durante lo studio aiutano i ricercatori a determinare se il trattamento sperimentale sta riducendo la perdita di proteine.^[7][14]

Il test del complemento serve sia come criterio di ingresso che come strumento di monitoraggio negli studi. I ricercatori misurano C3, C4 di base e talvolta fattori del complemento più specializzati. Per gli studi che testano inibitori del complemento, possono essere richiesti bassi livelli di complemento per l’ingresso, e le misurazioni seriali monitorano se il farmaco modula con successo l’attività del complemento.^[5]

Test aggiuntivi dipendono dall’obiettivo dello studio. Gli studi che indagano trattamenti immunosoppressivi richiedono spesso emocromi completi e test di funzionalità epatica per garantire che i pazienti possano tollerare in sicurezza il farmaco. I ricercatori possono testare anticorpi specifici o marcatori genetici che predicono la risposta al trattamento. Alcuni studi escludono pazienti con infezioni attive o determinate condizioni sottostanti che potrebbero confondere i risultati o rappresentare rischi per la sicurezza.^[7]

Il monitoraggio durante gli studi clinici comporta test diagnostici ripetuti a intervalli specificati. I pazienti forniscono tipicamente campioni di urina e campioni di sangue a ogni visita. Le biopsie renali possono essere ripetute per valutare se il trattamento sperimentale riduce l’infiammazione o i depositi nel tessuto renale. Studi di imaging e altri test specializzati monitorano sia gli effetti benefici che i potenziali effetti collaterali del trattamento in fase di studio.^[7]