Il glioma maligno è un tipo di tumore cerebrale a crescita rapida che richiede un trattamento urgente e attentamente pianificato. L’obiettivo principale della terapia è rallentare la progressione della malattia, alleviare i sintomi e mantenere la migliore qualità di vita possibile il più a lungo possibile.

Perché il trattamento del glioma maligno rappresenta una sfida complessa

I gliomi maligni sono tra i tumori cerebrali più aggressivi che possono svilupparsi negli adulti. Questi tumori hanno origine dalle cellule gliali, che sono le cellule di supporto che normalmente proteggono e nutrono le cellule nervose nel cervello. Quando queste cellule gliali iniziano a crescere in modo incontrollato, formano tumori che possono rapidamente invadere il tessuto cerebrale sano circostante. A differenza di molti altri tumori, i gliomi maligni raramente si diffondono al di fuori del cervello, ma crescono rapidamente al suo interno, rendendoli particolarmente difficili da trattare.^[1][2]

Il trattamento del glioma maligno è altamente personalizzato. L’approccio dipende da diversi fattori, tra cui l’esatta localizzazione del tumore nel cervello, le sue dimensioni, la velocità di crescita e la salute generale e l’età del paziente. Alcuni pazienti possono essere candidati a un trattamento aggressivo che comporta terapie multiple, mentre altri possono beneficiare di un approccio più conservativo focalizzato sulla gestione dei sintomi e sulla qualità della vita.^[3]

I professionisti sanitari riconoscono che i gliomi maligni includono diversi tipi di tumori, come il glioblastoma (la forma più aggressiva), l’astrocitoma anaplastico e l’oligodendroglioma anaplastico. Tutti questi sono considerati tumori di alto grado, il che significa che crescono rapidamente e richiedono attenzione medica immediata. Il trattamento standard combina chirurgia, radioterapia e chemioterapia, ma i ricercatori stanno continuamente esplorando nuove terapie attraverso studi clinici per migliorare i risultati per i pazienti che affrontano questa malattia difficile.^[3][10]

Trattamento standard: le basi dell’assistenza

Il cardine del trattamento del glioma maligno inizia con la chirurgia. L’obiettivo principale dell’intervento è rimuovere la maggior quantità possibile di tumore senza danneggiare le strutture cerebrali vitali. Questa procedura è chiamata resezione totale macroscopica. I chirurghi utilizzano tecniche di imaging avanzate durante l’operazione per identificare i confini del tumore e preservare il tessuto cerebrale normale. Gli studi hanno dimostrato che rimuovere una porzione più grande del tumore può portare a risultati migliori e una sopravvivenza più lunga. Tuttavia, poiché i gliomi maligni spesso hanno estensioni microscopiche che si diffondono nel tessuto cerebrale circostante, la sola chirurgia non può eliminare completamente la malattia.^[9][13]

Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti ricevono tipicamente la radioterapia. Questo trattamento utilizza fasci di energia ad alta intensità per distruggere le cellule tumorali rimanenti che non hanno potuto essere rimosse durante la chirurgia. Le radiazioni sono dirette con precisione verso l’area in cui si trovava il tumore, più un margine di tessuto cerebrale circostante, per colpire le cellule tumorali invisibili che potrebbero essersi diffuse. L’approccio standard è chiamato radioterapia a campo coinvolto, e la dose totale è solitamente tra 6.000 e 6.500 cGy, somministrata nell’arco di circa sei settimane. È stato dimostrato che la radioterapia migliora i tassi di sopravvivenza quando viene somministrata dopo l’intervento chirurgico.^[13]

La chemioterapia è un’altra componente critica del trattamento standard per i gliomi maligni. Il farmaco chemioterapico più comunemente utilizzato è la temozolomide, che viene assunta sotto forma di pillola per via orale. I pazienti di solito assumono temozolomide contemporaneamente alla radioterapia e poi continuano ad assumerla per diversi mesi successivi. Questo farmaco funziona danneggiando il DNA all’interno delle cellule tumorali, impedendo loro di dividersi e crescere. La ricerca ha dimostrato che l’aggiunta di temozolomide alla chirurgia e alla radioterapia può prolungare la sopravvivenza per molti pazienti con glioma maligno, in particolare quelli con glioblastoma.^[9][13]

Altre opzioni chemioterapiche includono farmaci nitrosurea come la carmustina (chiamata anche BCNU) o un regime di combinazione noto come PCV-3, che include procarbazina, lomustina (CCNU) e vincristina. Questi farmaci possono essere utilizzati al posto o in aggiunta alla temozolomide, a seconda del tipo specifico di tumore e dei fattori individuali del paziente. Gli oligodendrogliomi anaplastici, per esempio, spesso rispondono particolarmente bene alla chemioterapia, specialmente quando il tumore presenta determinate caratteristiche genetiche.^[13]

La durata del trattamento varia da paziente a paziente, ma il corso tipico include la chirurgia seguita da circa sei settimane di radioterapia e chemioterapia combinate, poi ulteriori sei-dodici mesi di sola chemioterapia. Durante questo periodo, i pazienti vengono sottoposti a scansioni cerebrali regolari, di solito ogni due o tre mesi, per verificare segni di crescita tumorale. Vengono anche eseguiti frequentemente esami del sangue per monitorare gli effetti collaterali della chemioterapia, in particolare cambiamenti nei valori delle cellule ematiche che potrebbero aumentare il rischio di infezioni o sanguinamenti.^[9]

Alcuni pazienti possono ricevere trattamenti aggiuntivi come parte dell’assistenza standard. I wafer di carmustina, noti anche come wafer Gliadel, sono piccoli dischetti biodegradabili che possono essere posizionati direttamente nella cavità lasciata dopo la rimozione del tumore. Questi wafer rilasciano lentamente la chemioterapia direttamente nel tessuto cerebrale circostante nell’arco di diverse settimane, potenzialmente prolungando la sopravvivenza di alcuni mesi. Un’altra opzione di trattamento approvata sono i campi di trattamento tumorale, un dispositivo che fornisce campi elettrici a bassa intensità al cuoio capelluto. I pazienti indossano questo dispositivo per la maggior parte della giornata e gli studi suggeriscono che può modestamente migliorare la sopravvivenza quando combinato con la chemioterapia standard.^[18]

Terapie innovative in fase di sperimentazione negli studi clinici

Poiché i trattamenti standard per il glioma maligno offrono un controllo limitato a lungo termine della malattia, i ricercatori in tutto il mondo stanno attivamente testando nuovi approcci negli studi clinici. Questi studi rappresentano una speranza per risultati migliori e stanno esplorando terapie che funzionano in modi fondamentalmente diversi rispetto alla chemioterapia e alla radioterapia tradizionali.

Una delle aree di ricerca più promettenti riguarda le terapie mirate che attaccano specifiche mutazioni genetiche presenti in alcuni gliomi maligni. Gli scienziati hanno scoperto che alcuni tumori cerebrali presentano mutazioni nei geni chiamati IDH1 o IDH2. Queste mutazioni modificano il modo in cui le cellule tumorali processano l’energia e crescono. Diversi farmaci chiamati inibitori IDH sono ora in fase di sperimentazione negli studi clinici. Questi medicinali sono progettati per bloccare la proteina anomala prodotta dai geni IDH mutati, potenzialmente rallentando la crescita tumorale con meno effetti collaterali rispetto alla chemioterapia tradizionale. I primi risultati degli studi di Fase I e Fase II hanno dimostrato che gli inibitori IDH possono essere ben tollerati e possono rimandare la necessità di trattamenti più aggressivi in alcuni pazienti.^[20]

Un’altra strada emozionante della ricerca si concentra sull’immunoterapia, che sfrutta il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro. Diversi approcci immunoterapici sono in fase di studio per i gliomi maligni. Una strategia utilizza gli inibitori dei checkpoint, farmaci che rimuovono i “freni” dalle cellule immunitarie, permettendo loro di riconoscere e attaccare le cellule tumorali in modo più efficace. Sebbene gli inibitori dei checkpoint abbiano mostrato un successo notevole nel trattamento di alcuni altri tumori, la loro efficacia contro i tumori cerebrali è stata finora più limitata, e gli studi continuano a esplorare modi per renderli più efficaci in questa malattia.^[12]

Le terapie con vaccini rappresentano un altro approccio immunoterapico in fase di sperimentazione negli studi clinici. Questi vaccini sperimentali sono progettati per addestrare il sistema immunitario a riconoscere proteine specifiche presenti sulla superficie delle cellule di glioma. Quando il vaccino viene somministrato, stimola le cellule immunitarie del paziente a cercare e distruggere le cellule tumorali che portano quelle proteine. Alcuni studi sui vaccini hanno mostrato risultati preliminari promettenti, con alcuni pazienti che hanno sperimentato tempi di sopravvivenza più lunghi, anche se è necessaria molta più ricerca per determinare quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente da questo approccio.

La terapia con virus oncolitici è una strategia di trattamento innovativa che utilizza virus geneticamente modificati per attaccare le cellule tumorali. I ricercatori hanno ingegnerizzato virus, come il virus herpes simplex modificato, che possono infettare e uccidere le cellule tumorali lasciando intatto il tessuto cerebrale sano. Quando il virus distrugge una cellula tumorale, rilascia nuove particelle virali che possono poi infettare le cellule tumorali vicine, diffondendo la distruzione in tutto il tumore. Inoltre, mentre il virus uccide le cellule tumorali, rilascia proteine specifiche del tumore che possono innescare una risposta immunitaria, creando effettivamente un effetto vaccino personalizzato. Gli studi clinici sui virus oncolitici sono condotti in centri oncologici specializzati e gli studi di fase iniziale stanno valutando la sicurezza e l’efficacia di diverse costruzioni virali.^[14]

I ricercatori stanno anche esplorando trattamenti che prendono di mira l’apporto di sangue del tumore. I gliomi maligni spesso stimolano la crescita di nuovi vasi sanguigni per alimentare la loro rapida espansione. I farmaci chiamati agenti anti-angiogenici, come il bevacizumab, funzionano bloccando i segnali che i tumori usano per creare nuovi vasi sanguigni. Il bevacizumab è già approvato per il trattamento del glioblastoma ricorrente in molti paesi e gli studi stanno indagando se funziona meglio quando combinato con altri trattamenti o utilizzato in diverse fasi della malattia.^[12]

Gli studi clinici stanno anche esaminando le terapie di combinazione che utilizzano insieme più approcci terapeutici. Per esempio, alcuni studi stanno testando se l’aggiunta di un inibitore IDH alla chemioterapia standard migliora i risultati, o se la combinazione di immunoterapia con radioterapia rende il sistema immunitario più efficace nel riconoscere le cellule tumorali. Gli studi di Fase III, che confrontano nuovi trattamenti direttamente con l’attuale assistenza standard in grandi gruppi di pazienti, sono critici per determinare se questi approcci innovativi offrono davvero risultati migliori.

L’idoneità agli studi clinici dipende da molti fattori, tra cui il tipo specifico di tumore, se è di nuova diagnosi o è tornato dopo un trattamento precedente, l’età e la salute generale del paziente e la disponibilità di studi presso centri di trattamento vicini. Gli studi clinici sono condotti nei principali centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. I pazienti interessati a partecipare dovrebbero discutere le opzioni con il proprio team sanitario, che può aiutare a identificare gli studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi.^[20]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Resezione totale macroscopica per rimuovere la maggior quantità possibile di tumore
  • L’obiettivo chirurgico è la massima rimozione del tumore preservando la funzione cerebrale
  • Tecniche di imaging avanzate utilizzate durante la chirurgia per identificare i confini del tumore
  • I wafer di carmustina possono essere posizionati nella cavità chirurgica per somministrare chemioterapia locale
• Radioterapia
  • Radioterapia a campo coinvolto mirata all’area tumorale e al tessuto circostante
  • Dose standard di 6.000-6.500 cGy somministrata nell’arco di circa sei settimane
  • La radioterapia stereotassica può essere utilizzata in alcuni casi per un trattamento focalizzato
• Chemioterapia
  • Temozolomide assunta per via orale durante e dopo la radioterapia
  • Farmaci nitrosurea inclusa la carmustina (BCNU)
  • Regime PCV-3 che combina procarbazina, lomustina (CCNU) e vincristina
  • Il trattamento tipicamente continua per sei-dodici mesi dopo la radioterapia
• Terapia mirata
  • Inibitori IDH mirati ai tumori con mutazioni IDH1 o IDH2
  • Agenti anti-angiogenici come il bevacizumab che bloccano la crescita dei vasi sanguigni tumorali
  • Farmaci che mirano a vie molecolari specifiche coinvolte nella crescita tumorale
• Immunoterapia
  • Inibitori dei checkpoint che attivano il sistema immunitario contro le cellule tumorali
  • Terapie vaccinali progettate per addestrare il sistema immunitario a riconoscere le proteine tumorali
  • Terapia con virus oncolitici che utilizza virus modificati per distruggere le cellule tumorali
• Terapia basata su dispositivi
  • Dispositivo a campi di trattamento tumorale che fornisce campi elettrici al cuoio capelluto
  • Indossato per la maggior parte della giornata per interrompere la divisione cellulare tumorale
  • Utilizzato in combinazione con la chemioterapia per il glioblastoma di nuova diagnosi