L’encefalopatia epatica è una complicanza grave della malattia epatica che colpisce il cervello quando le tossine si accumulano nel flusso sanguigno. Questa condizione può causare confusione, cambiamenti di personalità e problemi di movimento, e senza un trattamento adeguato, può diventare pericolosa per la vita.

Comprendere l’Encefalopatia Epatica

L’encefalopatia epatica si verifica quando il fegato smette di funzionare correttamente e non può più pulire le tossine dal sangue come dovrebbe. Il fegato agisce come un filtro, rimuovendo costantemente le sostanze nocive dal sangue prima che possano raggiungere altri organi, specialmente il cervello. Quando il fegato diventa danneggiato o malato, queste tossine—in particolare l’ammoniaca prodotta nell’intestino—cominciano ad accumularsi nel flusso sanguigno. Alla fine, queste tossine attraversano la barriera e raggiungono il cervello, interferendo con il suo normale funzionamento e causando una serie di problemi mentali, emotivi e fisici.^[1]

Questa condizione si sviluppa tipicamente nelle persone con malattia epatica avanzata, specialmente in quelle con cirrosi, che è una grave cicatrizzazione del fegato che distrugge la sua struttura normale. Tuttavia, l’encefalopatia epatica può verificarsi anche in persone con insufficienza epatica acuta—una perdita improvvisa e rapida della funzione epatica che si verifica nell’arco di giorni o settimane. In alcuni casi, si sviluppa quando il sangue bypassa il fegato attraverso connessioni anomale tra i vasi sanguigni, una situazione chiamata shunt portosistemico. Quando il sangue aggira il fegato invece di attraversarlo, le tossine non vengono mai filtrate.^[2]

I cambiamenti cerebrali nell’encefalopatia epatica possono variare da appena percettibili a gravi. Alcune persone sperimentano solo difficoltà sottili con la memoria o la concentrazione che i familiari potrebbero inizialmente non riconoscere. Altri sviluppano confusione evidente, cambiamenti di personalità o addirittura cadono in coma. La condizione è considerata una diagnosi di esclusione, il che significa che i medici devono escludere altre possibili cause di disfunzione cerebrale prima di confermare l’encefalopatia epatica.^[3]

Quanto è Comune l’Encefalopatia Epatica?

L’encefalopatia epatica è una complicanza frequente per le persone che vivono con malattia epatica cronica. La ricerca mostra che tra il 30% e il 40% delle persone con cirrosi svilupperà encefalopatia epatica ad un certo punto durante la loro malattia. I numeri sono ancora più alti quando si considerano le forme sottili della condizione che potrebbero non produrre sintomi evidenti—fino al 70% delle persone con cirrosi mostra alcuni segni di disfunzione cerebrale quando testato attentamente.^[7]

Negli Stati Uniti, milioni di persone hanno qualche forma di malattia epatica, con stime che suggeriscono che fino a 4,5 milioni di americani hanno malattia epatica cronica. Tra quelli con cirrosi—la forma più grave di malattia epatica cronica—fino all’80% potrebbe eventualmente sviluppare qualche forma di encefalopatia epatica.^[4]

Fino a 8 persone su 10 con cirrosi sperimenteranno sintomi di encefalopatia epatica ad un certo punto, e circa la metà di questi individui svilupperà casi gravi che richiedono intervento medico. La condizione è anche comunemente osservata in persone che si sottopongono a determinate procedure mediche, come lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)—una procedura per ridurre la pressione nei vasi sanguigni del fegato. Dopo il posizionamento del TIPS, l’incidenza dell’encefalopatia epatica varia dal 30% al 50%.^[17]

Lo sviluppo di encefalopatia epatica abbastanza grave da richiedere ospedalizzazione è associato a tassi di sopravvivenza scarsi. Gli studi mostrano che le persone ospedalizzate per encefalopatia epatica hanno una probabilità di sopravvivenza di solo il 42% a un anno e il 23% a tre anni. Circa il 30% dei pazienti che muoiono per malattia epatica in fase terminale sperimentano encefalopatia significativa che si avvicina al coma.^[7]

Quali Sono le Cause dell’Encefalopatia Epatica?

La causa principale dell’encefalopatia epatica è la disfunzione epatica che consente alle sostanze tossiche di accumularsi nel sangue e raggiungere il cervello. La più importante di queste tossine è l’ammoniaca. In circostanze normali, i batteri nell’intestino producono ammoniaca mentre scompongono proteine e altri nutrienti. Questa ammoniaca viaggia attraverso il flusso sanguigno fino al fegato, che la converte in sostanze meno dannose che possono essere eliminate dal corpo.^[8]

Quando il fegato è gravemente danneggiato o malato, si verificano due problemi. Primo, il numero ridotto di cellule epatiche funzionali non può elaborare efficacemente l’ammoniaca. Secondo, il sangue che dovrebbe fluire attraverso il fegato per la disintossicazione può invece bypassarlo attraverso connessioni anomale dei vasi sanguigni. Questo significa che l’ammoniaca e altre neurotossine continuano a circolare nel sangue e alla fine attraversano il cervello. Nel cervello, l’ammoniaca influisce negativamente sulle cellule chiamate astrociti, che supportano le cellule nervose. Questo interrompe la normale chimica cerebrale, cambia i livelli di pH, altera i segnali elettrici e disturba l’equilibrio di minerali e sostanze chimiche importanti necessarie per la funzione cerebrale.^[8]

Un’altra sostanza che si accumula nell’encefalopatia epatica è il manganese, un metallo che normalmente verrebbe filtrato dal fegato. Gli studi di risonanza magnetica mostrano che i depositi di manganese si formano in un’area cerebrale chiamata globo pallido. Questi depositi di manganese potrebbero essere responsabili dei cambiamenti strutturali nelle cellule cerebrali che sono caratteristici dell’encefalopatia epatica.^[9]

Le malattie epatiche sottostanti più comuni che portano all’encefalopatia epatica includono la cirrosi da varie cause, infezioni croniche da epatite virale (in particolare l’epatite C), malattia epatica correlata all’alcol e steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH)—grave infiammazione epatica causata dall’accumulo di grasso in eccesso. Anche le malattie epatiche autoimmuni e l’insufficienza epatica acuta da lesioni, virus o overdose di farmaci possono causare encefalopatia epatica.^[2]

Fattori di Rischio per Sviluppare l’Encefalopatia Epatica

Mentre avere una malattia epatica è il fattore di rischio fondamentale, diverse situazioni specifiche aumentano notevolmente la probabilità che qualcuno sviluppi l’encefalopatia epatica. Comprendere questi fattori scatenanti è cruciale perché molti possono essere prevenuti o trattati se riconosciuti precocemente.^[3]

Le infezioni sono il fattore scatenante più frequente dell’encefalopatia epatica. Le infezioni più comuni includono la peritonite batterica spontanea (infezione del liquido nell’addome), infezioni delle vie urinarie, polmonite e varie forme di infezioni del sangue. Quando il corpo combatte un’infezione, rilascia sostanze che possono peggiorare la funzione cerebrale nelle persone con malattia epatica. Inoltre, le infezioni aumentano la produzione di ammoniaca e altre tossine.^[8]

Il sanguinamento gastrointestinale è un altro importante fattore di rischio. Quando il sangue si raccoglie nello stomaco o nell’intestino, i batteri scompongono le proteine del sangue in ammoniaca, che viene poi assorbita ed entra nel flusso sanguigno. Le persone con cirrosi hanno spesso vasi sanguigni ingrossati e fragili nell’esofago o nello stomaco che possono rompersi e causare sanguinamento significativo.^[14]

La disidratazione e gli squilibri elettrolitici scatenano frequentemente l’encefalopatia epatica. Questo può risultare dall’uso eccessivo di diuretici (pillole per l’acqua), dalla rimozione di grandi volumi di liquido addominale, dal vomito o dalla diarrea. Quando il corpo diventa disidratato, le concentrazioni di tossine aumentano nel sangue. Gli squilibri di sodio, potassio, magnesio e altri elettroliti interrompono anche la funzione cerebrale.^[3]

I farmaci che deprimono la funzione cerebrale—in particolare gli antidolorifici oppioidi, i sedativi e i sonniferi—possono precipitare o peggiorare l’encefalopatia epatica. Le persone con malattia epatica sono estremamente sensibili a questi farmaci perché i loro fegati danneggiati non possono scomporre efficacemente i farmaci, portando all’accumulo nel flusso sanguigno. Non assumere i farmaci prescritti come indicato, specialmente il lattulosio o la rifaximina (farmaci usati per prevenire l’encefalopatia epatica), è un altro fattore scatenante comune.^[14]

Anche i fattori dietetici giocano un ruolo. Consumare quantità eccessive di proteine in un singolo pasto può temporaneamente sopraffare la capacità di un fegato danneggiato di elaborare l’ammoniaca. Tuttavia, questo non significa che le persone con malattia epatica debbano evitare le proteine—un’adeguata assunzione di proteine è effettivamente essenziale. Inoltre, la stitichezza consente più tempo ai batteri di produrre ammoniaca nell’intestino, aumentando l’assorbimento.^[22]

Anche le procedure mediche possono scatenare l’encefalopatia epatica. La procedura TIPS, sebbene utile per controllare le complicanze della malattia epatica come il sanguinamento e l’accumulo di liquidi, crea un bypass intenzionale intorno al fegato. Questo aumenta significativamente il rischio di encefalopatia epatica perché il sangue fluisce direttamente nella circolazione senza essere disintossicato. Le procedure chirurgiche, specialmente quelle che creano bypass simili, comportano rischi simili.^[17]

Sintomi e Come Influenzano la Vita Quotidiana

L’encefalopatia epatica produce una vasta gamma di sintomi che possono influenzare il pensiero, le emozioni, il comportamento, la coscienza e la coordinazione fisica. I sintomi variano notevolmente da persona a persona e possono cambiare nel tempo, a volte migliorando o peggiorando a seconda della salute generale e della presenza di fattori scatenanti.^[1]

Nelle fasi più precoci, i sintomi possono essere così sottili che solo la persona che li sperimenta o i loro familiari più stretti notano i cambiamenti. Questi segni precoci includono lieve dimenticanza, difficoltà di concentrazione, tempi di reazione rallentati, problemi con semplici problemi matematici come addizioni o sottrazioni, e cambiamenti nei modelli di sonno come dormire durante il giorno ed essere svegli di notte. Anche i cambiamenti d’umore sono comuni, inclusa ansia inspiegabile, irritabilità o periodi di felicità inappropriata.^[1]

Man mano che l’encefalopatia epatica progredisce, i sintomi diventano più evidenti. Le persone possono mostrare chiari cambiamenti di personalità, comportandosi in modi che sembrano fuori carattere o inappropriati per la situazione. Possono diventare letargiche e apatiche, mostrando poco interesse nelle attività che prima godevano. La confusione peggiora, e possono diventare disorientati nel tempo—incapaci di identificare correttamente il giorno, il mese o l’anno. Il linguaggio può diventare indistinto e la scrittura a mano si deteriora man mano che il controllo motorio fine soffre.^[12]

Nelle fasi più gravi, il pensiero diventa marcatamente lento e i movimenti diventano pigri. Il disorientamento si estende allo spazio—le persone non possono identificare dove si trovano o riconoscere luoghi familiari. La sonnolenza si approfondisce e la consapevolezza generale dell’ambiente circostante diminuisce significativamente. La confusione può progredire verso il delirio o grave perdita di memoria. Un segno caratteristico in questa fase è l’asterixis, chiamato anche “tremor flapping”—movimenti involontari a scatti delle mani quando i polsi sono estesi, come se la persona stesse cercando di sostenere un vassoio invisibile ma perdesse ripetutamente il tono muscolare.^[8]

I sintomi fisici accompagnano i cambiamenti mentali. I problemi di coordinazione rendono difficile camminare e le persone possono avere problemi con l’equilibrio. Alcuni individui sviluppano un odore distintivo del respiro descritto come muschiato o dolce. Possono verificarsi tremori e contrazioni muscolari involontarie. I modelli di sonno spesso diventano completamente invertiti, con le persone che dormono per la maggior parte del giorno e rimangono sveglie per tutta la notte.^[18]

Nei casi più gravi, l’encefalopatia epatica porta alla completa perdita di coscienza e al coma. A questo punto, la persona non può essere svegliata e richiede cure mediche intensive. Senza trattamento, l’encefalopatia epatica grave può progredire verso la morte.^[1]

Questi sintomi hanno effetti profondi sulla vita quotidiana. Anche l’encefalopatia epatica lieve compromette la capacità di guidare in sicurezza, lavorare efficacemente, gestire i farmaci o gestire questioni finanziarie. Le relazioni soffrono quando la personalità e il comportamento cambiano. I familiari spesso diventano assistenti a tempo pieno, il che crea stress emotivo e oneri finanziari. La natura imprevedibile della condizione—con sintomi che possono andare e venire in episodi—rende difficile la pianificazione e crea preoccupazione costante.^[19]

Stadiazione e Classificazione

Gli operatori sanitari utilizzano sistemi di classificazione per classificare la gravità dell’encefalopatia epatica. Il sistema più ampiamente utilizzato sono i Criteri West Haven, che dividono l’encefalopatia epatica in cinque stadi dal Grado 0 al Grado 4. Questi gradi aiutano i medici a comunicare sulla gravità della condizione, guidare le decisioni terapeutiche e monitorare se un paziente sta migliorando o peggiorando.^[1]

Il Grado 0, chiamato anche encefalopatia epatica minima o encefalopatia epatica coperta, coinvolge cambiamenti sottili nella memoria, concentrazione e tempo di reazione che potrebbero essere rilevati solo attraverso test neuropsicologici specializzati. La persona e i suoi contatti stretti potrebbero notare cambiamenti minori, ma osservatori casuali non lo farebbero. Nonostante la natura sottile, anche questa fase precoce influisce sulla qualità della vita e sulla capacità di eseguire compiti complessi come guidare.^[11]

L’encefalopatia epatica di Grado 1 coinvolge sintomi lievi ma più evidenti tra cui confusione o dimenticanza lieve, sbalzi d’umore tra euforia e ansia, difficoltà con calcoli semplici, problemi con compiti che richiedono controllo motorio fine come scrivere, e modelli di sonno invertiti. I sintomi in questa fase possono ancora essere liquidati come stress o stanchezza da persone non familiari con la malattia epatica.^[12]

Il Grado 2 porta chiari cambiamenti di personalità, comportamenti inappropriati che sono fuori carattere, letargia e mancanza di interesse nell’ambiente circostante, disorientamento su quale giorno o anno sia, e linguaggio indistinto. In questa fase, i sintomi sono evidenti a chiunque interagisca con la persona e l’individuo di solito richiede assistenza nelle attività quotidiane.^[1]

Il Grado 3 è grave, con pensiero marcatamente lento e movimenti pigri, disorientamento sulla posizione, sonnolenza estrema con perdita della consapevolezza generale, confusione grave che si avvicina al delirio o completa perdita di memoria, e movimenti involontari tra cui asterixis. Le persone in questa fase necessitano di supervisione costante e trattamento medico immediato.^[12]

Il Grado 4 rappresenta la completa perdita di coscienza o coma, richiedendo cure intensive e trattamento di emergenza. Senza un intervento aggressivo, questa fase può essere fatale.^[1]

L’encefalopatia epatica è anche classificata per tipo. Il Tipo A si verifica con insufficienza epatica acuta—perdita improvvisa e rapida della funzione epatica. Il Tipo B si verifica quando il sangue bypassa il fegato attraverso shunt portosistemici senza malattia epatica sottostante, il che è raro. Il Tipo C si verifica in persone con cirrosi ed è la forma più comune. Il Tipo C può essere ulteriormente diviso in episodico (che si verifica in episodi distinti), ricorrente (episodi multipli nell’arco di sei mesi) o persistente (i sintomi non si risolvono mai completamente).^[2]

Come l’Encefalopatia Epatica Colpisce il Cervello

I cambiamenti che si verificano nel cervello durante l’encefalopatia epatica coinvolgono complesse interruzioni alla normale chimica cerebrale, struttura e funzione. Comprendere questi processi aiuta a spiegare perché i sintomi sono così vari e perché gli approcci terapeutici mirano a meccanismi multipli.^[3]

L’ammoniaca gioca un ruolo centrale nella disfunzione cerebrale. Quando l’ammoniaca entra nel cervello a livelli elevati, colpisce principalmente gli astrociti—cellule a forma di stella che supportano e proteggono le cellule nervose. L’ammoniaca causa gonfiore e malfunzionamento degli astrociti. Questo gonfiore, chiamato edema cerebrale quando grave, è più prominente nell’insufficienza epatica acuta che nella malattia epatica cronica. Gli astrociti malfunzionanti non possono più regolare adeguatamente l’ambiente chimico del cervello, portando a squilibri nei neurotrasmettitori—i messaggeri chimici che le cellule nervose usano per comunicare tra loro.^[9]

L’ammoniaca altera anche l’espressione di vari geni nelle cellule cerebrali, cambiando come queste cellule producono proteine e svolgono le loro funzioni normali. Influisce sui livelli di pH nel cervello, rendendo l’ambiente più acido o alcalino di quanto dovrebbe essere. L’interruzione dei potenziali di membrana—cariche elettriche attraverso le membrane cellulari che sono essenziali per la trasmissione del segnale nervoso—interferisce con la normale attività cerebrale. Gli equilibri elettrolitici, in particolare di sodio e potassio, diventano disturbati, compromettendo ulteriormente la funzione delle cellule nervose.^[8]

L’accumulo di manganese causa cambiamenti diversi ma ugualmente importanti. I depositi di manganese si formano preferenzialmente nel globo pallido, una struttura profonda nel cervello coinvolta nel controllo del movimento. Questi depositi sono visibili sulle scansioni di risonanza magnetica come macchie luminose. L’accumulo di manganese contribuisce ai problemi di movimento osservati nell’encefalopatia epatica e può causare cambiamenti strutturali agli astrociti che sono caratteristici di questa condizione.^[9]

Un altro fattore importante è l’interruzione dell’asse intestino-fegato-cervello. Nella malattia epatica avanzata, l’equilibrio dei batteri nell’intestino cambia, con un aumento dei batteri dannosi e una diminuzione di quelli benefici. Questo squilibrio, chiamato disbiosi, porta ad un aumento della permeabilità intestinale—a volte chiamato “intestino permeabile”—che consente ai batteri e ai loro prodotti tossici di attraversare dall’intestino nel flusso sanguigno. Queste sostanze scatenano l’infiammazione in tutto il corpo e contribuiscono alla disfunzione cerebrale. L’asse intestino-fegato-cervello compromesso è associato ai problemi neurocognitivi caratteristici dell’encefalopatia epatica.^[8]

Gli studi di imaging che utilizzano la tomografia ad emissione di positroni hanno confermato che i livelli di ammoniaca sono elevati nei cervelli delle persone con encefalopatia epatica. Questi stessi studi mostrano cambiamenti nel modo in cui il cervello utilizza l’energia e metabolizza varie sostanze. Anche i modelli di flusso sanguigno nel cervello cambiano, con alcune aree che ricevono meno flusso sanguigno del normale mentre altre possono riceverne di più.^[9]

La combinazione di tutti questi cambiamenti—accumulo di sostanze tossiche, squilibri dei neurotrasmettitori, alterazione dell’espressione genica, disturbi elettrolitici, infiammazione e danno strutturale—produce i diversi sintomi dell’encefalopatia epatica. Questa complessità è il motivo per cui il trattamento spesso richiede approcci multipli piuttosto che un singolo intervento.^[3]

Strategie di Prevenzione

Sebbene l’encefalopatia epatica non possa sempre essere prevenuta, specialmente nelle persone con malattia epatica avanzata, diverse strategie possono ridurre il rischio di sviluppare episodi o aiutare a prevenire che i casi lievi diventino gravi. La prevenzione si concentra sul mantenimento della salute del fegato, evitando i fattori scatenanti e seguendo i piani di trattamento prescritti.^[5]

La strategia di prevenzione più fondamentale è proteggere la salute del fegato prima che si sviluppi la cirrosi. Questo significa evitare il consumo eccessivo di alcol, che è una delle principali cause di malattia epatica. Le persone che bevono dovrebbero farlo con moderazione o, idealmente, per niente se hanno una malattia epatica. Mantenere un peso sano attraverso una nutrizione equilibrata e un’attività fisica regolare aiuta a prevenire che la malattia del fegato grasso progredisca verso condizioni più gravi. Anche la gestione dei problemi di salute sottostanti come il diabete e il colesterolo alto protegge il fegato.^[20]

La vaccinazione fornisce protezione contro le infezioni virali che danneggiano il fegato. Sono disponibili vaccini per l’epatite A e l’epatite B, e tutti dovrebbero essere vaccinati secondo i programmi raccomandati. Non esiste un vaccino per l’epatite C, ma l’infezione può essere efficacemente curata con moderni farmaci antivirali. Chiunque sia a rischio dovrebbe essere testato e trattato se infetto.^[6]

Per le persone già diagnosticate con cirrosi, una gestione attenta dei farmaci è essenziale. Assumere i farmaci prescritti esattamente come indicato, in particolare il lattulosio e la rifaximina, riduce significativamente il rischio di episodi di encefalopatia epatica. Il lattulosio funziona acidificando il colon, il che riduce la produzione e l’assorbimento di ammoniaca. La rifaximina è un antibiotico che diminuisce i batteri produttori di ammoniaca nell’intestino. Gli studi mostrano che questi farmaci prevengono gravi complicanze correlate al fegato e riducono la mortalità quando assunti in modo coerente.^[15]

Evitare certi farmaci è altrettanto importante. Le persone con malattia epatica non dovrebbero assumere sedativi, sonniferi o forti antidolorifici a meno che non sia assolutamente necessario e prescritto da un medico che sia a conoscenza della loro condizione epatica. Anche i farmaci comuni da banco come il paracetamolo devono essere usati con cautela e a dosi ridotte per evitare ulteriori danni al fegato.^[14]

Prevenire e trattare tempestivamente le infezioni è cruciale. Le persone con cirrosi dovrebbero essere attente ai segni di infezione come febbre, aumento del dolore addominale, peggioramento della confusione o minzione dolorosa. Coloro che hanno ascite (liquido nell’addome) potrebbero aver bisogno di assumere antibiotici preventivi, come raccomandato dal loro medico, per ridurre il rischio di peritonite batterica spontanea—uno dei fattori scatenanti più comuni dell’encefalopatia epatica.^[8]

Mantenere movimenti intestinali regolari aiuta a prevenire l’accumulo di ammoniaca. Avere almeno due o tre movimenti intestinali morbidi al giorno è ideale per le persone a rischio di encefalopatia epatica. Questo può richiedere l’assunzione di lassativi o l’aumento della fibra alimentare. La stitichezza dovrebbe essere affrontata prontamente.^[20]

Le strategie nutrizionali giocano un ruolo importante. Contrariamente ai consigli superati, le persone con malattia epatica non dovrebbero limitare l’assunzione di proteine. Un’adeguata assunzione di proteine—circa 1,2-1,5 grammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno—è essenziale per prevenire la malnutrizione, che peggiora i risultati. Le proteine dovrebbero provenire da fonti varie, con proteine vegetali e proteine del latte spesso meglio tollerate rispetto alla carne rossa. Mangiare pasti più piccoli e più frequenti piuttosto che pasti abbondanti aiuta il fegato danneggiato a gestire meglio l’elaborazione dei nutrienti. Uno spuntino serale è particolarmente benefico.^[22]

Il follow-up medico regolare consente ai medici di monitorare la funzione epatica, regolare i farmaci e identificare precocemente i problemi quando sono più facili da trattare. Le persone con cirrosi dovrebbero mantenere tutti gli appuntamenti programmati e segnalare prontamente sintomi nuovi o in peggioramento.^[5]