L’emorragia subaracnoidea è un tipo raro ma potenzialmente mortale di ictus che si verifica quando il sangue si riversa nello spazio che circonda il cervello, causando sintomi improvvisi e gravi che richiedono immediata attenzione medica.

Comprendere l’emorragia subaracnoidea

Un’emorragia subaracnoidea, spesso abbreviata in ESA, si verifica quando si ha un sanguinamento in un’area molto specifica intorno al cervello. Il vostro cervello è protetto da tre sottili strati di tessuto chiamati meningi, che sono membrane che si trovano tra il cranio e il tessuto cerebrale. Lo strato più esterno è chiamato dura madre, lo strato intermedio è l’aracnoide e lo strato più vicino al cervello è la pia madre. Quando il sangue fuoriesce nello spazio tra lo strato aracnoide e la pia madre, questo viene chiamato emorragia subaracnoidea.^[1][3]

Questa condizione è considerata un’emergenza medica perché il sangue che si riversa in questo spazio ristretto si accumula e crea pressione sul cervello. Quando questa pressione aumenta, può interferire con il normale funzionamento del cervello. Il sangue che si mescola con il liquido che ammortizza il cervello e il midollo spinale può causare ulteriori problemi e, senza un trattamento rapido, può portare a danni cerebrali permanenti o alla morte.^[1][5]

L’emorragia subaracnoidea è classificata come un tipo di ictus, specificamente un ictus emorragico, il che significa che coinvolge un sanguinamento piuttosto che un blocco nei vasi sanguigni. Nel complesso, circa il venti per cento di tutti gli ictus sono emorragici, con l’emorragia subaracnoidea e un altro tipo chiamato emorragia intracerebrale che rappresentano ciascuno circa il dieci per cento dei casi di ictus.^[2]

Quanto è comune l’emorragia subaracnoidea?

L’emorragia subaracnoidea è relativamente rara rispetto ad altri tipi di ictus. Negli Stati Uniti, circa dieci-quattordici persone su ogni centomila sperimentano un’emorragia subaracnoidea ogni anno, il che si traduce in circa trentamila casi annuali.^[3][4] Nel Regno Unito, l’incidenza è simile, con circa otto casi per centomila persone nella popolazione.^[13]

A livello globale, il peso dell’emorragia subaracnoidea varia per regione. L’incidenza standardizzata per età in tutto il mondo è di circa otto-nove casi per centomila persone, con circa settecentomila nuovi casi e trecentocinquantamila decessi riportati annualmente. Alcuni paesi, in particolare la Finlandia e il Giappone, registrano tassi molto più elevati di quindici-venticinque casi per centomila persone. Al contrario, la maggior parte delle regioni, tra cui Nord America, Europa e Medio Oriente, riportano tassi più bassi di cinque-dieci casi per centomila.^[4]

L’emorragia subaracnoidea può colpire chiunque, ma si verifica più comunemente nelle persone di età compresa tra i quaranta e i sessant’anni. La condizione è più comune nelle donne che negli uomini, con le donne che hanno un rischio circa 1,6 volte superiore. La ricerca mostra anche che le persone di colore hanno un rischio più elevato rispetto alle persone bianche.^[3][4][13]

Quali sono le cause dell’emorragia subaracnoidea?

La stragrande maggioranza delle emorragie subaracnoidee si verifica quando un rigonfiamento nella parete di un vaso sanguigno nel cervello si rompe. Questo rigonfiamento è chiamato aneurisma cerebrale, specificamente un aneurisma sacculare o “a bacca” a causa della sua forma. Circa l’ottanta-ottantacinque per cento di tutte le emorragie subaracnoidee non traumatiche sono causate da un aneurisma cerebrale rotto.^[2][4][6]

Gli aneurismi cerebrali sono rigonfiamenti anormali a forma di sacca che si sviluppano nelle aree deboli delle pareti arteriose. La maggior parte degli aneurismi si trova nella parte anteriore del sistema di afflusso sanguigno del cervello, in quella che i medici chiamano circolazione anteriore del Circolo di Willis. Questo è un anello di arterie alla base del cervello. Gli aneurismi nella parte posteriore del cervello, nelle arterie vertebrali e basilari, sono meno comuni e rappresentano solo circa il dodici per cento di tutti gli aneurismi cerebrali.^[13]

Non è sempre chiaro cosa causi la formazione di un aneurisma cerebrale in primo luogo. Alcune persone nascono con essi, mentre altre li sviluppano più avanti nella vita. Molte persone che hanno un aneurisma cerebrale non sperimentano mai alcun sintomo correlato a meno che non si rompa. Nella maggior parte dei casi, una persona non sa di avere un aneurisma fino a quando non causa un sanguinamento.^[5][6]

Un’altra causa meno comune di emorragia subaracnoidea è una malformazione arterovenosa, o MAV. Si tratta di un groviglio anormale e aggrovigliato di vasi sanguigni che collega in modo errato un’arteria e una vena nel cervello. Le MAV si formano accidentalmente prima della nascita e il sanguinamento da una MAV si verifica più spesso tra i dieci e i trent’anni. Le MAV possono comparire in diverse generazioni della stessa famiglia e sono più comuni negli uomini.^[5]

L’emorragia subaracnoidea può anche derivare da un grave trauma cranico. Quando il sanguinamento è causato da lesioni, colpisce più comunemente le persone anziane che sono cadute e hanno battuto la testa. Tra i giovani, gli incidenti stradali sono la lesione più comune che porta all’emorragia subaracnoidea.^[3]

In circa il quindici-venti per cento dei pazienti che si presentano con emorragia subaracnoidea, non viene trovata alcuna lesione vascolare come un aneurisma o una MAV negli studi di imaging iniziali. Questi casi possono essere causati da altre condizioni di salute che colpiscono i vasi sanguigni.^[2]

Fattori di rischio per l’emorragia subaracnoidea

Diversi fattori possono aumentare la probabilità di una persona di sperimentare un’emorragia subaracnoidea. Alcuni di questi fattori di rischio si riferiscono all’avere un aneurisma esistente, mentre altri coinvolgono scelte di vita e alcune condizioni mediche.^[3]

Avere un aneurisma non rotto in qualsiasi parte del corpo, in particolare nel cervello, è un fattore di rischio significativo. Il rischio di rottura di un aneurisma varia in base alle sue dimensioni e posizione. Gli aneurismi che hanno un diametro di sette millimetri o più grandi hanno maggiori probabilità di rompersi. Gli aneurismi situati nei sistemi di circolazione anteriore e posteriore del cervello comportano un rischio maggiore di rottura rispetto a quelli nell’arteria cerebrale media.^[4][5]

La pressione alta, chiamata anche ipertensione, è un fattore di rischio importante sia per la formazione di aneurismi che per la loro rottura. Mantenere la pressione sanguigna sotto controllo è uno dei modi più importanti per ridurre il rischio.^[3][4]

Il fumo di sigaretta aumenta significativamente il rischio di emorragia subaracnoidea. Il fumo danneggia le pareti dei vasi sanguigni e rende gli aneurismi più propensi a formarsi e rompersi. Anche l’uso di cocaina e metanfetamina aumenta il rischio, così come il consumo eccessivo di alcol.^[3][4]

Alcune condizioni genetiche ed ereditarie predispongono le persone allo sviluppo di aneurismi cerebrali. Queste includono la malattia policistica renale autosomica dominante, la sindrome di Ehlers-Danlos di tipo IV, la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi di tipo 1 e la displasia fibromuscolare. Le persone con una forte storia familiare di aneurismi, il che significa che almeno un parente di primo grado come un genitore o un fratello ha avuto un aneurisma intracranico, sono anche a rischio più elevato.^[3][13]

L’uso di farmaci anticoagulanti come il warfarin può aumentare il rischio di sanguinamento se un aneurisma si rompe. Inoltre, avere una storia di un precedente aneurisma cerebrale rotto aumenta la probabilità di sperimentare un’altra emorragia subaracnoidea.^[3]

La prevalenza di aneurismi intracranici non rotti nella popolazione generale è stimata al tre-cinque per cento, con tassi più elevati negli individui che hanno ipertensione, fumano o hanno una storia familiare di rottura di aneurismi. Circa il venti per cento dei pazienti che hanno avuto un’emorragia subaracnoidea ha aneurismi multipli.^[4][5]

Riconoscere i sintomi

Il sintomo distintivo di un’emorragia subaracnoidea è un mal di testa improvviso ed estremamente doloroso che molte persone descrivono come il peggior mal di testa della loro vita. Questo viene spesso chiamato cefalea a rombo di tuono perché arriva improvvisamente e intensamente come un tuono. Il mal di testa inizia in una frazione di secondo e diventa molto doloroso immediatamente, a differenza dei tipici mal di testa che si sviluppano gradualmente.^[1][3][6]

Insieme al mal di testa improvviso e grave, le persone che sperimentano un’emorragia subaracnoidea possono avere diversi altri sintomi. Nausea e vomito sono molto comuni. Spesso si sviluppa rigidità del collo o dolore al collo perché il sangue può diffondersi nell’area intorno al midollo spinale, irritando i nervi e causando disagio. Alcune persone diventano molto sensibili alla luce intensa, una condizione chiamata fotofobia.^[1][6][10]

I sintomi neurologici possono includere cambiamenti nella coscienza e nello stato di vigilanza. Alcune persone possono perdere brevemente conoscenza o svenire. Altri possono sentirsi assonnati, confusi o sperimentare cambiamenti di umore e personalità, inclusa irritabilità. Possono verificarsi problemi visivi come visione offuscata, punti ciechi o visione doppia. Può verificarsi anche abbassamento di un lato del viso, linguaggio confuso o debolezza su un lato del corpo.^[1][3][6]

In alcuni casi possono verificarsi convulsioni o tremori incontrollabili. I pazienti con un’emorragia subaracnoidea grave possono presentarsi in stato di coma. La presenza di deficit neurologici come debolezza o problemi di linguaggio aumenta il grado di gravità dell’emorragia e influisce sulla prognosi per il recupero.^[2][6]

Un’emorragia subaracnoidea può verificarsi in qualsiasi momento, ma può essere più probabile quando una persona sta facendo qualcosa che aumenta temporaneamente la pressione sanguigna, come tossire, andare in bagno, sollevare qualcosa di pesante o fare sesso.^[6]

A volte, una persona può sperimentare una piccola emorragia subaracnoidea con solo alcuni di questi sintomi, in particolare un forte mal di testa che inizia improvvisamente. I sintomi possono migliorare da soli, ma questo può essere un segnale di avvertimento critico chiamato cefalea sentinella. Le persone che hanno una piccola emorragia subaracnoidea possono avere una seconda emorragia più grave entro la settimana successiva se non ricevono cure mediche.^[5]

Prevenire l’emorragia subaracnoidea

Sebbene non sia sempre possibile prevenire un’emorragia subaracnoidea, specialmente quando è causata da un aneurisma congenito o da fattori sconosciuti, ci sono diversi passaggi importanti che le persone possono compiere per ridurre il loro rischio.^[3]

La misura preventiva più importante è controllare la pressione sanguigna. La pressione alta aumenta significativamente il rischio sia di formazione di aneurismi che di causarne la rottura. Il monitoraggio regolare della pressione sanguigna e il seguire i consigli medici per mantenerla entro un intervallo sano possono fare una differenza sostanziale.^[3]

Smettere di fumare è cruciale. Il fumo di sigaretta è uno dei fattori di rischio modificabili più forti per l’emorragia subaracnoidea. Il fumo danneggia le pareti dei vasi sanguigni e rende gli aneurismi più propensi a svilupparsi e rompersi. Smettere di fumare a qualsiasi età può aiutare a ridurre il rischio.^[3]

Anche evitare o limitare il consumo di alcol è importante. Il bere eccessivo può contribuire alla pressione alta e aumentare il rischio di sanguinamento. Allo stesso modo, evitare l’uso di cocaina e metanfetamina è essenziale, poiché queste sostanze possono causare improvvisi picchi di pressione sanguigna e aumentare drammaticamente il rischio di rottura dell’aneurisma.^[3]

Rimanere ben idratati è una misura semplice ma utile. Mantenere una buona idratazione supporta la salute vascolare generale e può aiutare a ridurre il rischio.^[18]

Per le persone che hanno un aneurisma cerebrale non rotto conosciuto, il follow-up medico regolare è essenziale. I fornitori di assistenza sanitaria possono monitorare l’aneurisma nel tempo e raccomandare un trattamento preventivo se cresce o mostra segni di aumento del rischio di rottura. In alcuni casi, i medici possono raccomandare un intervento chirurgico o una procedura endovascolare per riparare un aneurisma prima che si rompa.^[6]

Le persone con una storia familiare di aneurismi cerebrali o alcune condizioni genetiche che aumentano il rischio dovrebbero discutere le opzioni di screening con i loro fornitori di assistenza sanitaria. Sebbene lo screening di routine per gli aneurismi cerebrali non sia raccomandato per la popolazione generale, può essere appropriato per coloro con molteplici fattori di rischio o una forte storia familiare.^[13]

Come l’emorragia subaracnoidea colpisce il corpo

Quando si verifica un’emorragia subaracnoidea, innesca una cascata complessa di eventi che colpiscono sia il cervello che l’intero corpo. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare perché la condizione è così grave e perché sono necessarie cure mediche intensive.^[2][13]

L’episodio di sanguinamento iniziale causa un danno meccanico immediato al cervello. Mentre il sangue si riversa nello spazio subaracnoideo, aumenta la pressione che circonda il cervello, una condizione chiamata aumento della pressione intracranica. Questa pressione può comprimere il tessuto cerebrale e interferire con la normale funzione cerebrale. Il sangue si mescola anche con il liquido cerebrospinale, il fluido chiaro che normalmente ammortizza il cervello e il midollo spinale.^[1][5]

Nelle ore e nei giorni successivi al sanguinamento iniziale, il sangue coagulato intorno al cervello causa irritazione chimica. Questa irritazione può causare lo spasmo delle arterie del cervello, una condizione chiamata vasospasmo. Quando i vasi sanguigni si restringono a causa dello spasmo, il flusso sanguigno verso parti del cervello diminuisce, il che può causare ulteriori danni cerebrali chiamati ischemia cerebrale ritardata. Questa complicazione è una delle principali cause di esiti sfavorevoli dopo l’emorragia subaracnoidea.^[1][5][13]

Il sanguinamento può anche causare un accumulo di liquido cerebrospinale nei ventricoli del cervello, gli spazi cavi che normalmente contengono questo fluido. Quando il fluido non può drenare correttamente, si accumula e causa una condizione chiamata idrocefalo. Questo aumenta ulteriormente la pressione sul cervello e può peggiorare i sintomi.^[6][12]

L’emorragia subaracnoidea non è solo un problema cerebrale; colpisce più sistemi di organi in tutto il corpo. Lo stress improvviso sul corpo può causare problemi cardiaci, inclusi ritmi cardiaci anormali e cambiamenti nella funzione cardiaca. Possono svilupparsi complicazioni polmonari e la funzione epatica può essere influenzata. Questi effetti sistemici si verificano perché il danno cerebrale innesca risposte infiammatorie e di stress diffuse.^[12][13]

Alcuni pazienti sviluppano una complicazione aggiuntiva chiamata sindrome di Terson, che comporta un sanguinamento nell’occhio che si verifica contemporaneamente all’emorragia cerebrale. Circa l’ottanta per cento dei pazienti che sviluppano la sindrome di Terson hanno bisogno di visite di follow-up regolari con uno specialista degli occhi, anche se la maggior parte non richiede un trattamento aggiuntivo per il sanguinamento oculare.^[2]

La gravità del danno cerebrale e l’entità delle complicazioni dipendono da diversi fattori, tra cui la posizione del sanguinamento, la quantità di sangue, la rapidità con cui viene avviato il trattamento e se si verificano complicazioni come vasospasmo o nuovo sanguinamento. Alcune parti del cervello possono essere più direttamente danneggiate, portando a problemi specifici con il movimento, la sensazione, il linguaggio, la memoria, il pensiero o le emozioni.^[5][12]